血透室工作制度內(nèi)容

1、一、工作人員管理制度 （2009 年制定， 2014 年第 3 次修訂 ） 1、血液凈化中心主任職責 （ 1）負責全面管理和質量控制工作， 對透析質量負責。 （2）依據(jù)血液凈化規(guī)范化要求制定并實施血液凈化中心的管理 規(guī)程。 （3）負責血液凈化中心人員安排和責任劃分。 （4）負責血液凈化中心的培訓、教學和科研工作，組織業(yè)務學 習、技術考核等。 （5）定期查房，解決臨床疑難問題。 （6）監(jiān)督及評估患者的透析質量，做好持續(xù)性質量改進工作。 （7）負責新技術的引進和開展。 （8）負責統(tǒng)計匯總透析登記相關資料并提供報告。 2、血液凈化中心醫(yī)生職責 （1）在血液凈化中心主任的領導下，全面負責血液凈化中心的

2、 日常醫(yī)療、教學和科研工作。 （2）負責患者透析方案的制定和調整，遵循個體化透析方案。 （3）經(jīng)常巡視患者，及時處理各種并發(fā)癥。 （4）積極開展各種血液凈化新技術、新療法。 5）負責透析技術操作前患者及家屬的溝通工作，填寫知情同 （6）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理等有關制度。 （7）認真記錄并保管好病歷資料。 （8）貫徹持續(xù)質量改進，定期分析評估患者透析質量，不斷提 高透析效果。 （9）負責進修及新進入醫(yī)師的培訓和帶教工作。 （10 ）加強國內(nèi)外透析指南的規(guī)范學習， 重視和積極參與科研工 作。 3、血液凈化中心護士長職責 （1）負責血液凈化中心各項規(guī)章制度的執(zhí)行、組織實施。 （2）協(xié)助血液凈化中心主任

3、開展日常管理工作。 （3）負責各項透析護理操作規(guī)程的制定和技術培訓。 （4）負責透析醫(yī)療用品的登記和管理。 （5）負責血液凈化中心的感染控制和管理。 （6）負責各種報表（如患者賬單、工作量、各種護理記錄）的 匯總。 （7）負責定期組織護理人員進行業(yè)務學習。 （8）負責護理人員（含護工）工作安排。 （9）負責定期組織對患者及家屬的科普宣教工作。 （10）負責護理科研的組織協(xié)調及進修帶教工作。 4、血液凈化中心護士職責 （1）在血液凈化中心主任和護士長的指導下進行工作。 （2）認真學習血液透析技術原理和操作規(guī)程，加強操作技能訓 練。 （3）嚴格執(zhí)行血液凈化中心各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。 （4）認真執(zhí)

4、行透析醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯發(fā)生。 （5）熟練掌握各種透析并發(fā)癥的護理和處理。 （6）透析過程中定期巡視患者，了解病員透析反應，發(fā)現(xiàn)問題 要及時處理或向醫(yī)生匯報。 （ 7）認真觀察機器運轉情況， 及時做好透析記錄。 （8）加強對患者透析知識的宣教及病員心理護理工作。 （9）積極參加各種學術活動， 做好透析質量持續(xù)改進。 （10）認真做好有關資料的登記工作。 5、血液凈化中心工程師職責 （1）在血液凈化中心主任和護士長領導下開展工作。 （ 2）負責血液透析機的日常維護， 每日巡視透析機的工作情況。 （3）協(xié)助實施和監(jiān)督機器的消毒和除鈣。 （4）定期對機器進行保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并做好

5、記錄，保 證透析機正常運轉。 （5）負責水處理系統(tǒng)的維護：根據(jù)設備的要求定期對水處理系 統(tǒng)進行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。 （6）負責定期進行透析用水及透析也得檢測，每日檢查透析用 水的電導度、氯含量，每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)， 每 3 個月進行一次內(nèi)毒素檢測并記錄， 保留原始資料和記錄， 確 保其符合質量要求。 （7）負責對護理人員進行有關透析機、透析用水工作原理的培 訓。 （8）加強業(yè)務學習，及時了解和掌握透析技術和設備新進展。 6、血液凈化中心護工職責 （ 1）在護士長的指導下， 負責本中心的清潔衛(wèi)生工作。 （2）定時打掃衛(wèi)生，保持血液凈化中心環(huán)境（門窗、地面、桌 椅

6、、走廊、廁所及浴室）整潔，定期消毒。 （3）負責開水供應，做好給病員熱飯、買飯、喂飯、倒水等工 作。 （4）及時外送各種檢查申請單、檢驗標本及領送物品，并根據(jù) 需要接送患者。 4 5）做好生活垃圾及醫(yī)療垃圾的規(guī)范處理工作。 6）積極參加各種規(guī)定的專業(yè)培訓， 保證考試合格。 8）認真完成護士（長）交辦的其他工作。 二、工作制度 （2009 年制定， 2014 年第 3 次修訂 ） 1、凡需血透治療的患者，須經(jīng)有關科室提出申請，并經(jīng)血透室 專科醫(yī)生會診后方可執(zhí)行。 2、患者接受血透治療前，?？漆t(yī)生應對患者進行全面檢查，決 定治療方案。 3、長期治療的患者，在每次治療前專科醫(yī)生應詢問前次治療的 反應

7、，飲食及用藥情況，測體重、血壓及有關體檢后下達醫(yī) 囑。 5 4、危重患者進行治療時，經(jīng)治醫(yī)生與?？漆t(yī)生均需在場監(jiān)護， 認真記錄病情變化，治療后?？漆t(yī)生向經(jīng)治醫(yī)生交代病情觀 察中的注意事項。 5、對門診治療的患者必須嚴格管理，指導他們的飲食、用藥， 建立完整的門診病歷，以保證治療的連續(xù)性。 6、認真執(zhí)行查對制度， 解決疑難病例的治療問題。 7、護士必須精通本職業(yè)務，能獨立處理常見并發(fā)癥。各項操作 必須嚴格遵守無菌技術原則，掌握機器的使用及簡單故障的 排除。 8、每臺機器均應建立使用檔案， 并做好維修記錄。 9、認真做好血透室的衛(wèi)生整理、定期消毒，非本室工作人員未 經(jīng)允許不準進入， 工作人員進入透

8、析室要更換工作鞋。 10 、血透室應備常規(guī)的急救設備及藥品，定期檢查，隨時補充。 11 、透析記錄應完整、準確、妥善保管，建立資料管理制度，防 止丟失。 三、質量控制制度 以患者至上為宗旨，熱忱為患者服務，不斷提高服務質量； 1. 嚴格按照血液凈化的無菌操作規(guī)程進行操作； 2. 進入科室應保持安靜，室內(nèi)定期進行消毒、做空氣培養(yǎng)并消 毒；進入血液凈化中心應更衣、換鞋、戴帽子、口罩并嚴格 7 洗手； 3. 對透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測； 4. 堅持崗位責任制，醫(yī)師、護士、技師不得擅離職守，積極巡 視透析室，密切觀察患者的病情，認真記錄、發(fā)現(xiàn)異常情況 及時處理； 5. 醫(yī)師嚴格掌握血液透析治療的適應癥

9、和禁忌癥，積極收治病 人，組織血液透析治療的實施和對危重病人的搶救； 6. 醫(yī)師在透析前后應認真檢查病人，并做好醫(yī)療文件的書寫， 填寫特殊報表，做好交接班工作； 7. 認真執(zhí)行各項護理工作制度和操作規(guī)程，準確及時的完成各 項護理工作及技術操作， 并認真做好各種登記和記錄； 8. 嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑應三查七對，護士完成當日工 作需認真復查，并做好次日的工作準備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報 告； 9. 定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進行； 10. 加強學術交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對新技 術的開展應做到有指征、有把握、有準備； 11. 愛護公物，室內(nèi)器械、物品均由專人負責，不得

10、外借、挪用， 如有特殊情況需及時請示； 12. 制定用水、用電緊急工作預案，定期對血液透析機及相關設 備進行檢查、維修，確保透析病人的安全； 13. 做好透析患者的整體化護理，加強心理護理和飲食管理，積 極進行健康教育， 維護血液凈化中心秩序， 為患者創(chuàng)造清潔、 整齊、安靜、舒適的治療環(huán)境。 四、消毒隔離制度 （2010 年制定 ） 1、血透工作人員進入血透室更換血透室工作衣，對患者進行治 療或者護理操作時應當遵循醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范 2、血透患者在透析前做乙肝、丙肝、 HIV 感染相關檢查，每半 年復查 1 次。乙肝、丙肝、 HIV 感染患者應在隔離透析治療 間（區(qū)）分機透析、專機專透。血

11、透機不能混用。 3、血液透析室設置在清潔、安靜的區(qū)域，保持通風良好，每日 至少通風 2 次，每次不少于 30min ，通風不良可采用動態(tài)空 氣消毒。 4、普通透析治療區(qū)每次透析結束應濕式清掃，加清潔劑或清水 拖掃。被患者血液污染，用紙或布先將血液擦凈丟棄，再用 含有效氯 250-500mg/L 消毒液擦拭，拖把用 250-500mg/L 消毒液浸泡 30min ，清洗干凈晾干備用。設備設施表面、物 體表面進行濕式擦拭， 無血液污染用清水擦拭， 被血液污染， 用紙或廢布先將血液擦凈丟棄， 再用含有效氯 250 500mg/L 消毒液擦拭消毒。 5、隔離透析治療區(qū)每次透析結束應用含有效氯 500m

12、g/L 消毒液 擦拭。床單、被套、枕套等一人一用一更換。設備設施表面、 物體表面用含有效氯 500mg/L 消毒液擦拭消毒。 30 分鐘后 用清水擦拭。 6、每次透析治療結束后對透析機進行有效的水路消毒。 7、每月對透析液進行監(jiān)測，細菌菌落總數(shù)必須 200cfu/ml ，透 10 析液的內(nèi)毒素檢測至少每 3月 1 次，內(nèi)毒素不能超過 2FU/ml ， 透析液的細菌、內(nèi)毒素檢測每臺透析機至少每年檢測 1 次。 11 五、（衛(wèi)生清潔）消毒管理制度 （2014 年制定 ） 1、布局合理，設普通患者血液凈化間、隔離患者血液凈化間。 治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室應分 開設置。 2、建

13、立建全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒、嚴格監(jiān)測； 透析器、管路應一次性使用。 3、工作人員入透析室必須衣帽整齊，更換鞋、衣、褲、戴口罩。 按標準預防的原則進行個人防護。 4、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及透析管理規(guī)定。無菌物品一經(jīng) 打開，超過 24 小時必須重新滅菌。 5、血液凈化間每日終未消毒，每周大掃除一次，每月進行環(huán)境 衛(wèi)生學監(jiān)測。 6、患者穿刺針、透析器、透析管一次性使用。 7、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間進行，固定床位、專機透 析、采取相應的消毒隔離措施， 急診患者應專機透析。 8、HBSAG （ +）、 HCV （+）患者透析后，必須進行嚴格的消毒 處理，然后再按常規(guī)處理。 9、

14、發(fā)現(xiàn)透析管壁不光滑， 靜脈網(wǎng)有破縫， 必須更換 12 六、感染（管理）防控制度 （2015 年修訂 ） 1. 感染管理防控小組成員：朱維平、趙婷婷、姚麗娜、徐明香、 徐穎菲。 2. 血液透析室應劃分清潔區(qū)、 半污染區(qū)、污染區(qū)。 3. 病人血透前必須檢查 HBV 、 HCV 、HIV 等指標，結果存檔， 并根據(jù)結果安排 HBV 陽性病人和 HBV 陰性病人分室血透。 4. 開設 HBV 陽性患者專室，有 HBV 陽性患者專用設備和護理 人員。 5. 維持性透析患者應每三月監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功，每半年監(jiān)測 HBV 、HCV 、HIV 等指標。 6. 病人的床單、被單等應做到一人一用一更換。換下的床單

15、、 被套等應套專用袋， 袋外做好標記后送洗衣房先消毒后清洗。 每次透析結束， 對透析單元內(nèi)所有的物品表面用 500mg/L 有 效氯擦拭。 7. 室內(nèi)空氣每班進行通風，每日紫外線消毒早晚兩次。物體表 面、地面應用 500mg/L （陽性室用 1500mg/L ）有效氯消毒 劑擦拭消毒。每月進行空氣培養(yǎng)一次并記錄。 8. 一次性使用的透析器、管路不得重復使用 13 9. 預沖后的一次性管路及透析器應在 4h 內(nèi)使用，否則要重新預 沖，隔日使用應重新消毒。 10. 預防血管導管相關感染管理措施： 1) 工作人員在施行血管穿刺時必須嚴格執(zhí)行無菌操作， 戴工 作帽、口罩、一次性無菌手套。 2) 血管導

16、管插入口皮膚每次用碘伏消毒， 并覆蓋紗布， 發(fā)現(xiàn) 污垢或有血液滲出時必須及時更換。 3) 減少深靜脈留置導管留置時間，最長一般不超過一個月。 4) 對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的病人，及時做血常規(guī)及血培養(yǎng)， 及時采取措施。 11 水處理系統(tǒng)監(jiān)測 1) 每月對反滲水進出口及置換液進行內(nèi)毒素的監(jiān)測，內(nèi)毒素 含量應 2ug/L 。 2) 每日進行透析用水的總氯、余氯測定并記錄。 3) 每日進行軟化水的硬度測定并記錄。 4) 每月用 0.3% 0.5% 的過氧乙酸對水處理系統(tǒng)、水箱、供 水管路進行終末消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題時應及時處理并做 好記錄，保證水處理系統(tǒng)正常運轉。 5) 反滲機和供水管路每次消毒和沖洗后

17、應測定消毒液殘余 14 量，確保治療安全。 6) 水處理系統(tǒng)每天夜間定時自動沖洗及再生。 7) 檢查結果超過標準值時， 立即復查并及時處理。 8) 當懷疑或確定病人治療時有熱原性物質引起不適或菌血 癥時應立即查找原因，進行微生物監(jiān)測，及時采取相應措 施。 9) 新水處理系統(tǒng)在使用前必須進行調試及微生物檢測，合格 后方可使用 10) 水處理系統(tǒng)改裝時，需進行消毒，使用前必須進行微 生物檢測及調試，合格后方可使用。 12透析機系統(tǒng)監(jiān)測管理 1) 每月對透析用水進行微生物監(jiān)測 , 其透析液入口細菌菌落 數(shù)應 200CFU/ML ，登記并保留檢驗記錄。 2) 每日治療結束對透析機進行化學消毒。 。 3

18、) 透析機水路中消毒液殘余量必須小于允許值 (過氧乙酸 3ppm, 游離氯 0.5mg/L) 。 4) 機器表面及旁路每班用 500mg/L 有效氯擦拭。 5) 每月對透析機進行保養(yǎng)一次。 13.醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸不同病人和進行不同 15 操作間必須洗手或更換手套并用手消毒劑消毒。 14.醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護措施： 1）凡有可能被病人的血液、體液噴濺到或滴到時，應穿好隔 離衣，戴好口罩、 防護眼鏡、 手套（必要時可戴雙層手套） 鞋套。 2）醫(yī)務人員應在室內(nèi)光線明亮的情況下進行操作，使用針 頭、刀片等銳器時，手應始終保持在針頭刀片等銳器后， 避免損傷，一旦發(fā)生銳器損傷，應按醫(yī)務人

19、員銳器損傷 處置 SOP 處理。 3）使用后的銳器應立即放入銳器盒，一次性醫(yī)療廢物應置于 黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，帶血的一次性醫(yī)療廢棄物應置于雙層 黃色醫(yī)療廢棄物袋內(nèi)，貼上醫(yī)療廢棄物標貼，并簽名簽時 間，扎緊后送至醫(yī)療廢棄物收集處并稱重，填寫醫(yī)療廢棄 物三聯(lián)單。生活垃圾應置于黑色垃圾袋內(nèi)后送。 4）放入醫(yī)療廢物袋或銳器盒內(nèi)的醫(yī)療廢物嚴禁取出，銳器盒 裝滿（ 3/4 ）銳器后必須旋緊盒蓋（按我院制定的醫(yī)療廢 物處置 SOP 操作）。 16 5) 離開工作區(qū)域前應脫去個人防護用品，并應立即洗手 6) 工作人員應定期作肝功能， HBV 、HCV 檢測，檢測陰性 的人員進行免疫保護，并建立健康記錄檔案。 1

20、5紫外線空氣消毒 1) 方法：空氣消毒：1.5w/立方米，30 分鐘； 2) 溫度： 20 40。 3) 濕度：60 ， 60需適當延長照射時間。 4) 空氣培養(yǎng)：采樣高度，與地面垂直高度 80-150cm 。 5) 布點方法：室內(nèi)面積 30m 2，設一對角線，取 3 點，即中 心一點， 兩端各距墻 1 米處取一點。室內(nèi)西南北中 5 點， 其中東西南北各距墻 1 米。 6) 采樣方法：用 9cm 直徑普通培養(yǎng)瓊脂平板放在采樣點暴 露 5 分鐘后送檢培養(yǎng)(用手指平提皿蓋，將蓋邊緣斜擱培 養(yǎng)皿邊緣上)。 16. T 表的消毒方法 1) 用 500mg/L 有效氯浸泡，撈出后將體溫表用冷開水沖 洗晾

21、干、甩下備用。肛表與口腔表應放入不同容器內(nèi) 消毒，并須全部浸入消毒液內(nèi)。 2) 浸泡消毒液每日更換，盛器每周總消毒一次 17 17. 氧氣瓶的清潔消毒方法： 瓶體清水沖干凈后，陰性房間以 500mg/L 有效氯消毒液 浸泡 30 分鐘，陽性房間以 1500mg/L 有效氯消毒液浸泡 1 小時，用反滲水沖洗干凈后，用無菌紗布擦干備用；流 量表外殼陰性房間以 500mg/L 有效氯擦拭，陽性房間以 1500mg/L 有效氯擦拭， 后放入治療盤內(nèi)備用。 18. 吸氧時氧氣濕化瓶內(nèi)必須盛無菌蒸餾水。 19. 發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者，一定要首先排除傳染性疾病，必要時隔離 透析，并上報醫(yī)院感染管理科。 20. 血壓

22、袖帶每周清潔消毒，被血液、體液污染后應立即清洗 消毒（ 500mg/L 有效氯浸泡 30min 后，清洗晾干備用） ， 干燥保存 . 21. 公用聽診器、手電筒、電話每日用 75% 酒精擦拭消毒。 22. 抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過2h 不得 使用； 各種溶媒最好采用小包裝， 啟封抽吸后超過 24h 不 得使用。 23. 碘酒、乙醇應密封、避光保存，每周更換 2 次，容器每周 滅菌 2 次。 24. 滅菌后的無菌敷料儲槽桶開啟后 24 小時內(nèi)使用。無菌器 械干罐應開啟 4 小時內(nèi)使用， 提倡使用小包裝無菌敷料和 18器械。 25. 治療車上物品應排放有序， 上層為清潔區(qū)， 下層

23、為污染區(qū)； 進入病室的治療車、 換藥車配有快速手消毒劑。 19 七、醫(yī)院感染及傳染病檢測和報告制度 （2013 年制定 ） 血液透析室發(fā)生經(jīng)血液透析導致的醫(yī)院感染應當按照 醫(yī)院 感染管理辦法及有關規(guī)定進行報告： 1、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時， 應當于 12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行 政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。縣級 衛(wèi)生行政部門接到報告后， 應當于 24 小時內(nèi)逐級上報至衛(wèi)生 行政部門。 （1）5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； （ 2） 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 2、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相 關信息報告管理工作規(guī)范 （試行）的要求，在 2 小時內(nèi)向所 在地縣

24、級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制 機構報告。所在地的縣級衛(wèi)生行政部門確認后，應當在 2 小 時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。省級衛(wèi)生行政部門進行 調查，確認發(fā)生以下情形的， 應當在 2 小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。 （ 1） 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； （ 2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； （3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。 20 八、醫(yī)療廢物管理制度 一、醫(yī)療廢物收集管理 （一）放入包裝（容器）內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷 性廢物不得取出。 （二）包裝（容器）的外表面被感染性廢物污染時，應當對被 污染處增加二層包裝。 （三）醫(yī)療廢物不得露天存放，避免陽

25、光直射，暫存時間不超 過 2 天。 （四）盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、 容器外表面應當有警示標 識，在每個包裝物、容器上應貼上中文標簽，中文標簽的內(nèi)容包 括:醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。 （五）醫(yī)療廢物應日產(chǎn)日潔，每天運送工作結束后，應當對運 送工具及時進行清潔和消毒。 （六）醫(yī)療廢物應該統(tǒng)一回收處理， 回收單位必須具備衛(wèi)生部 門審定的相關資質。 嚴禁買賣醫(yī)療廢物， 一旦發(fā)現(xiàn)將按有關法規(guī) 給予嚴肅處理。 七）垃圾分類處理 1. 垃圾分為生活垃圾、醫(yī)療廢物。 21 2. 醫(yī)療廢物分類 :感染性醫(yī)療廢物、損傷性醫(yī)療廢物、病理性 醫(yī)療廢物、化學性醫(yī)療廢物、藥物性醫(yī)療廢物。 3.

26、 廢物收集 黑色袋：生活垃圾 黃色袋：醫(yī)療垃圾 銳器盒：針頭 要求垃圾袋堅韌耐用，不滲漏。 二、相關人員管理 （一）護士。負責對醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類收集方法進行分 類，將醫(yī)療廢物分別置于符合要求的容器或包裝袋內(nèi)， 不能混合 收集；在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝（容器）進行認 真檢查，確保無破損、滲漏和其他缺陷。 （二）保潔員。每天及時清理醫(yī)療廢物與生活垃圾，當盛裝 的醫(yī)療廢物達到包裝袋（容器）的 3/4 時，應當使用有效的封口 方式，使包裝袋（容器）的封口嚴密；在包裝外貼上中文標簽， 標簽內(nèi)容包括科室、日期、種類、數(shù)量等。 （三）運送人員。運送前檢查包裝袋是否完整、封口，確定 無滲漏及

27、破損后方可進行運送； 運送醫(yī)療廢物時應防止包裝和容 器破損造成醫(yī)療廢物的流失、 泄漏和擴散， 并防止醫(yī)療廢物直接 接觸身體； 運送人員每日將醫(yī)療垃圾稱重并與護士核對填寫二聯(lián) 單后，按照規(guī)定的運送時間 （避開人群高峰 ）、運送路線 （避開人群 集中的通道 ） ，將醫(yī)療廢物收集運送至暫存地。 22 （四）轉運人員。每天的醫(yī)療廢物在轉運交接過程中與醫(yī)療 廢物集中處置單位填好轉運二聯(lián)單并簽名， 方可轉出。 且登記資 料需保存 3 年。 九、工作人員手衛(wèi)生制度 （2014 年修訂 ） 1、工作人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。 2、工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時 應戴手

28、套，離開透析單元時，應脫下手套。 3、工作人員在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手， 操作時應戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、 抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理 或清洗透析機。 4、在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗 手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。 5、以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護 裝備后；開始操作前或結束操作后；從同一患者污染部位移 動到清潔部位時；接觸患者黏膜，破損皮膚及傷口前后；接 觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被 污染的物品后。 23 十、患者登記及病歷管理制度 （2014 年修

29、訂 ） 1、透析病歷檔案保存至少 2 年以上。 2、首次透析患者要填寫首次病歷， 全面了解患者的病史和現(xiàn)狀， 做出疾病及并發(fā)癥的診斷。 3、透析病歷應包括透析記錄、 化驗記錄、 用藥記錄。 4、建立電子病歷。 5、首次透析患者需簽署透析器使用知情同意書。 6、對于輸血及與血液透析相關的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對患者履 行告知手續(xù)，并簽署知情同意書。 24 十一、接診制度 （2014 年制定 ） 1、以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務，不斷提高服務質量 2、建立規(guī)范合理的透析接診流程。 3、實行患者實名制管理，包括有效證件號碼、聯(lián)系電話、住址、 工作單位等。 4、初診血液透析患者要認真詢問病史，進行

30、乙肝、丙肝及艾滋 病感染的相關檢查。 5、對于發(fā)燒的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進 行密切觀察， 必要時隔離透析， 并上報醫(yī)院有關部門。 6、常規(guī)進行血液透析的患者應該每半年進行一次有關乙肝、丙 肝病毒及艾滋病等感染的檢查。 7、詳細詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細的透析計劃。 8、建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、 25 化驗記錄、用藥記錄等。 9、嚴格醫(yī)療文書管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、 搶奪、竊取病歷。 10 、建立良好的醫(yī)患溝通渠道， 對于與血液透析相關的有創(chuàng)操作， 按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，并簽署知情同意書。 11 、按照衛(wèi)生部的相關要求，

31、 完成血液凈化病例信息登記工作并 進行網(wǎng)絡直報。 十二、水處理間制度 （2014 年制定 ） 1、水處理間應該保持干燥，水、電分開。每半年應對水處理系 統(tǒng)進行技術參數(shù)校對，此項工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專 職工程技術人員完成。 2、水處理設備應該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、 生產(chǎn)許可證等。每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案， 記錄水處理設備的運行狀態(tài)， 包括設備使用的反滲水產(chǎn)水量、 水質電導度和各工作點的壓力范圍等。 3、水處理設備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠 家要求或根據(jù)水質檢測結果進行更換。 4、每天應對水處理設備進行維護與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證 透析供水。 5

32、、做好維護保養(yǎng)記錄。 26 十三、透析液配置室制度 （2014 年制定 ） 1、室內(nèi)保持清潔，每班用紫外線消毒一次，并做好記錄。 2、使用的容器材質符合中華人民共和國藥典，國家/行業(yè)標準對 藥用塑料容器的規(guī)定。 3、濃縮液配制桶容量刻度標記明顯，配制桶及容器外部每次使 用前進行沖洗，保持外部清潔。 4、配制桶、容器內(nèi)部每次使用前應用反滲水沖洗，每周對配制 桶、容器進行消毒，消毒后應監(jiān)測容器的消毒液殘余濃度， 消毒時桶外掛“消毒中”警示牌。 5、配制透析液時，嚴格遵守“三查七對”，按要求進行準確配制， 進行雙人核對，并做好記錄。 6、濃縮 B 液配制超過 24 小時不得使用。 27 十四、透析用

33、水的質量監(jiān)測制度 (2014 年制定 ) 1、純水的 pH 應維持在 5 7 的正常范圍。 2、細菌培養(yǎng)應每月 1 次，要求細菌數(shù) 200 cfu/ml ；采樣部位 為反滲水輸水管路的末端。 3、內(nèi)毒素檢測至少每 3 個月 1 次，要求內(nèi)毒素 2 FU/ml ；采 樣部位為反滲水輸水管路的末端。 4、化學污染物情況至少每年測定 1 次，軟水硬度及游離氯檢測 至少每周進行 1 次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥 業(yè)標準血液透析和相關治療用水 ( YY0572-2005 )的要求， 并參考 2008 年 AAMI 標準。 28 十五、透析液的質量監(jiān)測制度 （2014 年制定 ） 1、購買的濃縮

34、透析液和透析粉劑必須有國家食品藥品監(jiān)督管理 局頒發(fā)的注冊證。 2、從廠家購買透析粉劑由透析中心自行溶解配置，配制濃縮透 析液 B 液 （主要含碳酸氫鹽 ）應現(xiàn)用現(xiàn)配，必須有專人負責， 并且有人員進行核查，并簽字登記。 3、透析液的溶質濃度每月至少測定一次，細菌培養(yǎng)每月至少測 定一次。每 3 個月進行內(nèi)毒素檢測一次。采樣位置應該在透 析機與透析器連接位置， 細菌不得超過 200cfu/ml ，內(nèi)毒素應 該在 2EU/ml 以內(nèi)，如超過標準必須立即消毒水處理系統(tǒng)。 29 十六、透析機使用，維修及保養(yǎng)制度 （2014 年制定 ） 1、血液透析機的操作必須由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員完成； 2、使用前，須檢查

35、所使用的透析液是否正確； 3、透析機自檢通過前，不得與患者連接，建議不打開無菌耗材 的包裝； 4、透析機參數(shù)的設定由有經(jīng)驗的血液透析醫(yī)生制定和更改； 5、每次治療時，在患者的透析治療記錄單上記錄機器編號和使 用情況； 6、透析機每次使用后水洗，每日使用后消毒 . 7、消毒液濃度和接觸時間應符合說明書推薦要求，如需更改， 30 應在有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生和臨床工程人員共同協(xié)商后更改，并 在機器使用檔案上留有記錄并簽字。 8、機器在自檢過程中或治療過程中出現(xiàn)異常，要注意觀察，及 時發(fā)現(xiàn)，不能排除的要及時與技師聯(lián)系，必要的時候，應更 換備機或提前下機；臨床工程人員每次維修或排除故障后， 要及時登記記錄，包

36、括設備型號、編號、故障現(xiàn)象、時間及 排除方法； 9、每年對透析用水做化學污染物的監(jiān)測，并記錄采樣時的電導 度值，日常使用是發(fā)生電導度值突然上升，或電導度上升超 過采樣時電導度值兩倍以上時，分析查找原因，及時干預， 必要時可復查透析用水的化學污染物指標； 10 、每半年查一次設備使用時間記錄，對超過 5000 小時的要進 行例行保養(yǎng)； 11 、每季度監(jiān)測透析用水和透析液的生物學污染情況 （細菌培養(yǎng) 和內(nèi)毒素監(jiān)測），發(fā)現(xiàn)問題及時干預解決； 12、每月為機器電源通風口做除塵，必要時可縮短除塵周期； 13 、每在前一日的治療后， 在水處理設備樹脂罐出口采樣， 監(jiān)測 水硬度，必要時縮短再生周期； 14

37、、每日治療前， 在水處理設備活性炭罐出口采樣， 監(jiān)測殘余氯 濃度，殘余氯超標，不得開展治療； 15 、上述監(jiān)測內(nèi)容和項目，應認真執(zhí)行并登記記錄； 31 十七、血液凈化中心庫房管理制度 （2010 年制定 ） 1、庫房室內(nèi)保持清潔、整齊、干燥，防潮濕。非工作人員不得 擅自進入室內(nèi)。 2、物品入庫時，應及時驗收、登記，發(fā)現(xiàn)問題應查明情況及時 更正退換。購進的物品必須具有“生產(chǎn)許可證” 、“衛(wèi)生許可證” 產(chǎn)品合格證。 3、無菌物品和非無菌物品分區(qū)、分類，按要求規(guī)范、妥善放置。 4、物品種類標記明顯，按有效期的先后時間順序放置，做到先 32 入庫先用，后入庫后用，保證質量。 5、庫房物品定人保管，定期

38、檢查物品的有效期，及時補充所需 物品。 十八、設備耗材使用管理制度 （2014 年制定 ） 1、科室各級人員應了解或熟悉科室各種血液凈化設備和監(jiān)護搶 救設備的工作原理和使用方法。 2、儀器設備的操作使用嚴格按照標準操作規(guī)程進行。 3、各種血液凈化治療儀器指定專人管理，做好經(jīng)常性設備維護 工作，發(fā)現(xiàn)故障及時修理， 保證機器設備正常安全運行。 4、每次治療結束后應根據(jù)規(guī)定適當擦拭儀器設備，不留污漬、 33 血跡，離開治療室前，各種儀器應關機、斷電。 5、治療室應保持干凈衛(wèi)生，空氣清新，溫度適宜，耗材庫房應 設有防潮、 空調等設施， 以保證設備和耗材存放質量。 6、領取和接收下送耗材時，要認真核對品

39、名、規(guī)格、數(shù)量，注 意外包裝和效期合格后并應經(jīng)醫(yī)學工程科管理員和保管員兩 人簽字后出庫。 對不符合質量要求的物品， 應給予退換。 7、對庫存耗材細心保管，防止積壓浪費、污染、霉爛、損壞、 失效。各種物品存放合理，整齊美觀，便于記數(shù)、盤點、發(fā) 放，有條件可實行分區(qū)分類、立牌立卡。 8、對庫存耗材物資要定期盤點， 做到帳物相符。 9、做好防火、防爆、防潮、防盜等工作。 10、對損壞、使用期滿或淘汰的儀器設備，以及對過期、變質、 污染和淘汰的耗材，申請報損，須經(jīng)科室主任核實，報器械 科領導批準。 11 、設備耗材一般不外借， 特殊情況下需經(jīng)科室領導同意， 登記 并簽字。 12 、實時了解耗材需求及使

40、用情況， 以勤儉節(jié)約為原則， 保證治 療需要。 34 十九、血液凈化中心搶救制度 （2014 年制定 ） 1、血液凈化中心必須配備功能齊全、性能完好的搶救設備，做 到定品種、定數(shù)量、定位置、定期檢修、專人管理、并及時 檢查、及時消毒、及時保養(yǎng)，保持待機備用狀態(tài)。 35 2、急救車物品定位、定量放置，每周清點登記，保證數(shù)物相符， 隨時使用隨時補充，誰使用誰補充。 3、血液凈化中心工作人員必須熟練掌握搶救技術和程序，熟悉 搶救器材、物品、藥品的位置和使用方法。 4、搶救工作由科主任、主治醫(yī)生、護士長負責制定搶救方案， 組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關要求逐 級上報。 5、參加搶救人員

41、必須分工明確，配合密切，服從指揮，嚴格執(zhí) 行有關規(guī)章制度與操作規(guī)程。 6、護士應嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度， 口頭醫(yī)囑要經(jīng)復述核實后方可執(zhí)行，所有藥品包裝和安瓿必 須在搶救結束經(jīng)二人查對后方可丟棄。 7、及時詳細作好搶救記錄， 準確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。 8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應及時清理、消毒、補充， 以備再用。 二十、血液凈化中心職業(yè)安全制度 （2014 年制定 ） 1、按照人體力學的原理進行護理工作，避免身體的損傷。 2、除按消毒隔離規(guī)定做好消毒隔離工作外， 還應做好以下保護： 36 1）含氯消毒劑應加蓋。 2）接觸消毒劑時應戴手套。 3）皮膚有破損時，在工

42、作時應給予妥善的包扎，或戴手套， 必要時停止護理高危患者。 4）行接觸患者血液、體液及可能接觸患者血液、體液的操作 時戴手套；脫下手套后應洗手。 5）進行各項護理操作、清洗污染了的機器、利器時，應小心 被利器造成的損傷。 6）不在正進行紫外線、臭氧、高濃度含氯制劑消毒的區(qū)域停 留； 7）在有可能暴露于傳染性物質可能出現(xiàn)的工作場所，依據(jù)傳 染性物質的傳播途徑，不得進食食物、飲料，化妝，取下或按 上隱形眼鏡等，不擱置食物或飲料。 8）工作時不穿露出腳背的鞋； 9）不用雙手操作法將針頭套回針帽。 10 ）如被污染針頭扎傷后， 應立即擠出被扎處的血液， 局部用 洗手液水或或清水沖洗 （如污染了粘膜用清

43、水沖洗 ）后，用碘酒消 毒。如果是被 HIV 抗體陽性血液污染，進行上述處理后，還應 立即報告醫(yī)務部值班室，并根據(jù)傷口深淺及被污染體液的量立 即進行預防用藥。 37 二十一、醫(yī)務人員職業(yè)防護制度 一、標準預防 38 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染 性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏 膜，接觸上述物質者必須采取防護措施。 二、預防措施 （一）洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其 污染物品時，不論其是否戴手套，都必須洗手。遇有下述情況必 須立即洗手：摘除手套后、接觸病人前后、可能污染環(huán)境或傳染 其他人時。 （二）戴手套：接觸病人的血液、體液、分泌物、排

44、泄物及 其污染物品時， 接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應戴手套； 對病 人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時應更換手套。 （三）上述物質有可能發(fā)生噴濺時，應戴護目鏡、口罩，并 穿防護衣。 以防止醫(yī)護人員皮膚、 黏膜和衣服的污染。 （四）被上述物質污染的醫(yī)療用品和儀器設備應及時處理， 重復使用的醫(yī)療儀器設備應進行清潔和適當消毒。 （五）污染的床單及時處理，防止病人的皮膚與黏膜微生物 傳播。 （六）銳利器具和針頭應小心處理，以防刺傷。 39 七）醫(yī)護人員進行各項醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒 時應嚴格遵守各項操作規(guī)程。 三、防護要求 （一）基本防護 1.防護對象 在醫(yī)療機構中從事診療活動的醫(yī)務人員。 做

45、好個人防護和公共環(huán) 境的保護， 完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套， 嚴禁工作 人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 2.著裝要求 工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。 3. 防護要求 （ 1）當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜 時應戴手套；在兩個病人之間一定更換手套； 手套不能代替洗手。 （2）用過的針應立即丟入到適當?shù)姆来?、防滲漏的利器收集 箱，禁止回套針帽。不要將針放入已經(jīng)過滿的利器收集箱中；相 關工作完成后， 再脫掉手套； 摘掉手套后或接觸體液后立即洗手。 （ 3）戴口罩和護目鏡可防止病人的體液、血液、分泌物等體 液的傳染性物質飛濺到醫(yī)護人員眼睛、口腔及鼻腔黏膜。 4

46、0 （4）穿隔離衣可防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛 濺的水和大量的傳染性材料， 必要時可在外加塑料圍裙； 脫去隔 離衣后應立即洗手，以免污染其他患者和環(huán)境。 （二）加強防護 1. 防護對象 進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員、 傳染病流行期的發(fā)熱門 診的工作人員、 SARS 病區(qū)的工作人員、 轉運疑似或臨床診斷傳 染病的醫(yī)護人員和司機。 2. 著裝要求 在基本防護的基礎上，可按危險程度使用。 隔離衣：進入傳染病區(qū)時 ; 防護鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時 ; 外科口罩：進入傳染病區(qū)時 ; 手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時 ; 面罩：有可能被病人的體液噴濺時 ;

47、 鞋套：進入傳染病區(qū)時。 （三）嚴密防護 1. 防護對象。進行有創(chuàng)操作、給 SARS 病人進行氣管插管、 氣管切開、吸痰等操作的醫(yī)務人員。 2.要求：在加強防護的基礎上，應使用面罩。 四、職業(yè)接觸 AIDS/HIV 預防 41 一）醫(yī)務人員接觸艾滋病病人時，一般不需要特殊防護； 若接觸可能被血液或體液污染的衣服或物品時應穿工作服、 戴手 套。 （二）當血液或其他體液可能濺起時，要穿塑料防護衣、戴防 護眼鏡和口罩。 （三）醫(yī)務人員特別要注意防止被污染的銳器劃傷或刺傷， 污染的一次性銳器使用后在特定的容器內(nèi)處理， 不再使用。 （四）接觸病人后用手消毒液消毒，特別是手被血液或其他 體液污染時，必須立

48、即洗手，脫手套后需洗手。 （五）醫(yī)務人員如有傷口、皮炎等，不應參加艾滋病病人的 醫(yī)療、護理工作，也不要接觸其污染的儀器、設備。 （六）口腔科、外科的醫(yī)務人員即使對一般病人操作時也要 注意避免被病人的血液或體液污染。 （七）如醫(yī)務人員在工作中不慎將污染物，如血液、體液等 濺入口內(nèi)，要立即吐出，并用水漱口。 五、職業(yè)暴露上報 若醫(yī)務人員不慎發(fā)生職業(yè)暴露，立刻按照標準預防操作規(guī)程 處理暴露區(qū)域后， 通知感控科， 并在院內(nèi)共享感控科文件下填 寫醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記表。 42 二十二、血液凈化中心收費管理制度 為進一步規(guī)范血透室的收費行為，加強收費管理，保障合法 收費，根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳、物價廳等有關收費政策規(guī)定，結合本 院財務管理要求及血透室實際，制定本制度。 第一條、血透室收費管理實行“統(tǒng)一領導，集中管理”的體 制。 第二條、收費堅持合法、 合規(guī)、公開、透明的原則。 第三條、所有收費收據(jù)必須領用財務處統(tǒng)一領取的國家 規(guī)定使用的合法收據(jù)，不得在外自購、自制收據(jù) 收費；所有收入必須及時、全額上交醫(yī)院，納入 血透室統(tǒng)一管理和核