醫(yī)院評審各科分工表(1)

1、 1三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部 2011年版）各科室任務(wù)分解同濟(jì)陳歡老師轉(zhuǎn)，不代表任何官方機(jī)構(gòu)意見！(僅提供給大家參考、借鑒) 衷心希望給大家的評審工作有所幫助。 2目 錄1. 院辦篇.12. 紀(jì)檢監(jiān)察篇 .43. 黨辦篇.44. 人事科篇.55. 醫(yī)務(wù)科篇.66. 護(hù)理部篇.127. 質(zhì)控科篇.168. 院感科篇179. 發(fā)展科篇1910. 醫(yī)?？破?911. 信息科篇2012. 總務(wù)科篇2813. 保衛(wèi)科篇2914. 財務(wù)科篇3015. 核算室篇3316. 藥械科篇3317. 檢驗科篇3518. 病理科篇3719. 放射科篇3820. 介入中心篇3921. 急診科篇3922. 感染科篇4

2、023. 供應(yīng)室篇4124. 血透室篇4125. 兒科篇4226. 手術(shù)室篇4227. 麻醉科篇4328. 高壓氧室篇.4429. 電子胃腸鏡室篇4530. 各臨床科室篇4531. 各臨床醫(yī)技科室篇.48 3（院辦篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。（責(zé)任部門：院辦）三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。（

3、五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責(zé)任部門：院辦）。四、應(yīng)急管理（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（牽頭部門：院辦）。（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。（責(zé)任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門）。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。（責(zé)任部門：控?zé)熮k）六、科研及其成果（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度

4、和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（二）承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（gcp）要求開展臨床試驗。七、投訴管理（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財務(wù)科、門診部）第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務(wù)科）（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診

5、和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項工作一定要在信息科 his 系統(tǒng)建立平臺二、門診流程管理（責(zé)任部門：門診部） 4（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。（五）有

6、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門：急診科）（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（

7、五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財務(wù)科、急診科）（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門：各臨床科室）五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)保科、財務(wù)科、

8、信息科、各臨床醫(yī)技科室）（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻Ａ⒒颊叩暮戏?quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）（三）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面

9、同意手續(xù)。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室） 5（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：各臨床科室）七、投訴管理（一）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序

10、。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財務(wù)科、門診部）八、就診環(huán)境管理（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。（責(zé)任部門：院辦）（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（責(zé)任部門：院辦）二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實施院長負(fù)責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事

11、項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制。（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（責(zé)任部門：信息科）三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦）（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（三）制定中長期

12、發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進(jìn)行定期評價。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達(dá)、落實到全體員工。（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求 6十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務(wù)科）（一）按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會及患者公開信息。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。（紀(jì)檢監(jiān)察篇）第六章 醫(yī)院管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行），尊重、

13、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（責(zé)任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。（責(zé)任部門：黨辦）（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（責(zé)任部門：紀(jì)檢監(jiān)察）（黨辦篇）第二章 醫(yī)院服務(wù)七、投訴管理（一）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責(zé)任部門

14、：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財務(wù)科、門診部）（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：全院各科室）（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部） 7（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）第六章 醫(yī)院管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行），尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（責(zé)任部門：黨

15、辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。（責(zé)任部門：黨辦）（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（責(zé)任部門：紀(jì)檢監(jiān)察）（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：黨辦）十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務(wù)科）（一）按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會及患者公開信息。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。十一、醫(yī)院社會評價（責(zé)

16、任部門：黨辦）（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正（人事科篇）第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二、護(hù)理人力資源管理（責(zé)任部門：人事科、護(hù)理部）（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者

17、特點、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助） 8（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。第六章 醫(yī)院管理四、人力資源管理（責(zé)任部門：人事科）（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)

18、、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科）（四）加強(qiáng)重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。（五）貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。（醫(yī)務(wù)科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計）。（三）臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊（由醫(yī)務(wù)科

19、負(fù)責(zé)統(tǒng)計）與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點?？曝?fù)責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目（責(zé)任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。（五）按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方

20、行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。 9（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責(zé)任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)

21、當(dāng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計）。（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。五、臨床醫(yī)學(xué)教育（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教

22、學(xué)和實習(xí)任務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。六、科研及其成果（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（二）承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（gcp）要求

23、開展臨床試驗。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務(wù)科）（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項工作一定要在信息科 his 系統(tǒng)建立平臺二、門診流程管理（責(zé)任部門：門診部）（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。 10（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知

24、患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門：急診科）（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和

25、手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財務(wù)科、急診科）（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）（四）加強(qiáng)出院患

26、者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門：各臨床科室）五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？?、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。六、患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。（責(zé)任部

27、門：各臨床醫(yī)技科室）（三）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室） 11（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：各臨床科室）七、投訴管理（一）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科

28、、護(hù)理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：全院各科室）（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：門診部、各臨床科室）（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。（責(zé)任部門：院辦）（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責(zé)任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診

29、部）。第三章 患者安全三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者參與醫(yī)療安全（責(zé)任部門：各臨床科室）（一）針對患者疾病診療，為患者及

30、其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 12（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（責(zé)任

31、部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追

32、蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）（六）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。（三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨