心內(nèi)科首次入院記錄模板大全

1、2013 年月日 首次病程記錄患者，女男，歲，因“反復(fù)陣發(fā)性心悸天月年，再發(fā)加重小時天” 于 2013年 月 日 時 分入院，于 2013 年 月 日 時 分查看病人。一、病例特點(diǎn)： 患者近天周月年來反復(fù)無明顯誘因發(fā)作陣發(fā)性心悸，突發(fā)、突止，發(fā) 作時伴胸悶、氣促、乏力、頭暈，有無黑曚、暈厥，持續(xù)時間達(dá)分鐘小時，發(fā)作時自數(shù)脈 搏達(dá) 次/分，跳動節(jié)律整齊，發(fā)作時描記心電圖示陣發(fā)性室上性心動過速，每次發(fā)作間歇時 間不一，早期多可自行按壓眼球嘔吐后終止，近期發(fā)作需要靜推普羅帕酮、胺碘酮、維拉 帕米數(shù)分鐘后終止，患者無發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咯痰，無壓榨樣胸痛，無呼吸困難，無惡 心、嘔吐、返酸、噯氣、腹痛、腹

2、脹等不適。病后一直未行系統(tǒng)診治，今為進(jìn)一步診治收 入院。病程中患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往否認(rèn)有“高 血壓病”史年，血壓最高達(dá) mmH，g 平時口服“厄貝沙坦 150mg， 1 次/ 日，氨氯地平 5mg,1 次/ 日”治療，有“慢性胃炎”史多年，否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染 病史，年因膽囊結(jié)石行過“膽囊切除術(shù)” ，無外傷、輸血史及藥物過敏史，對“青霉素、磺 胺”過敏。預(yù)防接種史不詳。入院查體：T C P次/分 R次/分 BP /mmHg 。發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛 痣、皮下結(jié)節(jié)。全

3、身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染， 結(jié)膜無充血，兩側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏；耳、鼻未見異常；口唇無發(fā)紺，伸舌居 中，咽無充血，兩側(cè)扁桃體不大。頸兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵 抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸動度一致，語顫無增強(qiáng)及減弱，雙肺叩診呈清音，肝濁音界位于右鎖骨中線第 5 肋間，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕啰 音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)外cm,未觸及震顫；心界向左擴(kuò)大不大；心率次 /分，心律齊心齊 （不齊，可聞及早搏 次/分；房顫律，第一心音強(qiáng)弱不等、 快慢不一 ）,各瓣膜（心尖區(qū)、主動脈瓣第一

4、、二、肺動脈瓣、三尖瓣、胸骨左緣第2、3、4 肋間）聽診區(qū)未 /可聞及（ /6 SM、DM ）雜音。 ,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平 坦,未見腸型及蠕動波；腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及；叩診呈鼓音,肝區(qū)無叩擊 痛,雙腎無叩擊痛,移動性濁音陰性；腸鳴音正常存在。肛門、外生殖器外觀未見異常。 脊柱、四肢無畸形,關(guān)節(jié)無紅腫,肌張力正常,活動自如,雙下肢無凹陷性水腫。生理反 射存在,病理反射未引出。輔助檢查：入院心電圖：竇性心律,我院門診心電圖：陣發(fā)性 室上性心動過速，bpm，預(yù)激綜合征。二、擬診討論 : 診斷依據(jù)： 1、男女性,歲,“反復(fù)陣發(fā)性心悸 4年”病史； 2、入院查 體未見明顯異常

5、； 3、門診心電圖：陣發(fā)性室上速， 163bpm。入院診斷： 1、陣發(fā)性室上性心動過速。鑒別診斷： 1、房性心動過速 患者表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸，發(fā)作有“溫醒”現(xiàn)象，終止 有“冷卻”現(xiàn)象，心電圖及心內(nèi)電生理檢查可明確診斷。2、心房顫動 患者表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣促等，查體第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀，心電圖可明確診斷。3、室性心動過速 患者表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣促、黑曚、暈厥，可有冠心病、高血壓、風(fēng)心 病、心衰等病史，發(fā)作心電圖示 QRS 波寬大畸形，頻率在 150-250次/分，有房室分離，室 性融合波或心室奪獲。李艷 心內(nèi)科ABC-14三、診療計(jì)劃： 1、完善相關(guān)檢查如血脂、血糖、肝 -腎功能、胸片及心臟超