藥理學(xué)第2版22抗心律失常課件

1、藥理學(xué)第2版22抗心律失常1 第22章抗心律失常藥 (anti-arrhythmia drugs) 藥理學(xué)第2版22抗心律失常2 Cardiac electrical activity 藥理學(xué)第2版22抗心律失常3 射頻導(dǎo)管消融射頻導(dǎo)管消融 藥理學(xué)第2版22抗心律失常4 在心肌細胞電活動異常時，可出現(xiàn)在心肌細胞電活動異常時，可出現(xiàn) 心率或心率或 心律的變化，發(fā)生緩慢型或快心律的變化，發(fā)生緩慢型或快 速型心律失常。速型心律失常。 抗心律失常藥多作用于心肌細胞膜抗心律失常藥多作用于心肌細胞膜 的離子通道，改變心肌的自律性、傳導(dǎo)性，的離子通道，改變心肌的自律性、傳導(dǎo)性， 而恢復(fù)心臟的正常節(jié)律。而恢復(fù)

2、心臟的正常節(jié)律。 在此所介紹的抗心律失常藥主要在此所介紹的抗心律失常藥主要 用于治療快速型心律失常。用于治療快速型心律失常。 藥理學(xué)第2版22抗心律失常5 常用常用異丙腎上腺素異丙腎上腺素或或阿托品治療阿托品治療。 緩慢型緩慢型( (心率心率6060次次/ /分分), ), 如：竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯如：竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯 快速型快速型( (心率心率100100次次/ /分分), ), 室早、房早、室速、房速室早、房早、室速、房速 心房纖顫、心房撲動、心房纖顫、心房撲動、 陣發(fā)性室上性心動過速等陣發(fā)性室上性心動過速等 心律失常種類 藥理學(xué)第2版22抗心律失常6 第一節(jié)心律失常的電生

3、理學(xué)基礎(chǔ) 一、正常心肌電生理一、正常心肌電生理 （一）心肌細胞膜電位（一）心肌細胞膜電位 藥理學(xué)第2版22抗心律失常7 Heterogeneous APs in heart 藥理學(xué)第2版22抗心律失常8 Ion channels and AP 0 1 2 3 4 INa ICa IKr IKs IK1 IK1 ITo INa-Ca Ito1Ito2 藥理學(xué)第2版22抗心律失常9 自律細胞:4相緩慢自動除極 4 4相相 NaNa+ +、CaCa2+ 2+內(nèi)向電流 內(nèi)向電流 K K+ +外向電流衰減外向電流衰減 1 1、自律性、自律性 藥理學(xué)第2版22抗心律失常10 心臟的工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的工

4、作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)C C AP AP特點：膜電位負值較大特點：膜電位負值較大 （-80-80-90-90），）， 除極速率快，振幅大，除極速率快，振幅大， 傳導(dǎo)速度也快，傳導(dǎo)速度也快， 其除極由其除極由NaNa+ +電流介導(dǎo)電流介導(dǎo) 2 2、快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動、快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動 快反應(yīng)快反應(yīng)C C： 藥理學(xué)第2版22抗心律失常11 2 2、快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動、快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動 慢反應(yīng)慢反應(yīng)C C： 竇房結(jié)竇房結(jié)和和房室結(jié)細胞房室結(jié)細胞 APAP特點：膜電位負值較小特點：膜電位負值較小 （-40-40-70-70），）， 除極慢，振幅小，傳導(dǎo)也慢，除極慢，振幅小，傳導(dǎo)也慢， 除極由除極由

5、L-L-型型CaCa2+ 2+電流介導(dǎo) 電流介導(dǎo) 藥理學(xué)第2版22抗心律失常12 非自律細胞病變時： 心肌缺血缺氧時心肌缺血缺氧時 使膜電位使膜電位-60mV-60mV時，時， 快反應(yīng)細胞也表現(xiàn)出慢反應(yīng)活動 藥理學(xué)第2版22抗心律失常13 膜反應(yīng)性是指膜電位水平與 其所激發(fā)的0相最大上升速率 （Vmax）之間的關(guān)系。 膜反應(yīng)性 是決定傳導(dǎo)速度的重要因素 3、膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度 藥理學(xué)第2版22抗心律失常14 V/s 600 300 -100-75-50mV 正正 常常 膜反應(yīng)曲線膜反應(yīng)曲線 奎奎 尼尼 丁丁 藥理學(xué)第2版22抗心律失常15 4 4、不應(yīng)期（與興奮性） 有效有效不應(yīng)期不應(yīng)期（ef

6、fective refractoryeffective refractory period,ERP) period,ERP) ERPERP說明說明: : NaNa+ +通道重新開放的最短時間通道重新開放的最短時間 ERP/ APDERP/ APD大大 意味著心肌不起反應(yīng)時間延長意味著心肌不起反應(yīng)時間延長 藥理學(xué)第2版22抗心律失常16 不應(yīng)期與動作電位時間不應(yīng)期與動作電位時間 +20 0 -20 -40 -60 -80 -100 1 2 30 動作電位時間動作電位時間 絕對不應(yīng)期絕對不應(yīng)期 有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 相對不應(yīng)期相對不應(yīng)期 (ERP) (APD) 藥理學(xué)第2版22抗心律失常17 第二

7、節(jié)心律失常發(fā)生機制 （一）沖動形成障礙（一）沖動形成障礙 （二）沖動傳導(dǎo)障礙（二）沖動傳導(dǎo)障礙 藥理學(xué)第2版22抗心律失常18 （一）（一）沖動形成障礙沖動形成障礙 1. 1. 異位節(jié)律點自律性增高異位節(jié)律點自律性增高 交感活性增高時交感活性增高時 低血鉀、心肌低血鉀、心肌C C受機械牽張時受機械牽張時 缺血、缺氧時缺血、缺氧時 第二節(jié)心律失常發(fā)生的機制 藥理學(xué)第2版22抗心律失常19 特點特點：頻率較快，振幅較小，呈振蕩：頻率較快，振幅較小，呈振蕩 性波動，膜電位不穩(wěn)定，易促發(fā)異常性波動，膜電位不穩(wěn)定，易促發(fā)異常 沖動發(fā)放，發(fā)生心律失常沖動發(fā)放，發(fā)生心律失常 （一）（一）沖動形成障礙沖動形成

8、障礙 2.2.后除極后除極 分為分為: :早后除極早后除極( (EADEAD) )遲后除極遲后除極( (DADDAD) ) （afterdepolarizationafterdepolarization） 在一個AP后，產(chǎn)生一個提前的除極化 藥理學(xué)第2版22抗心律失常20 mV mV t (s) 2 2 3 3 早后除極（早后除極（early afterdepolarization, EAD)與觸發(fā)活動與觸發(fā)活動 誘發(fā)因素：誘發(fā)因素：APDAPD過長、過長、 c c外低鉀、鈉鈣通道激動、外低鉀、鈉鈣通道激動、 原因：原因：CaCa2+ 2+內(nèi)流 內(nèi)流 藥理學(xué)第2版22抗心律失常21 mV mV

9、 t (s) 4 4 4 4 遲后除極遲后除極 （delayed afterdepolarization, DAD） 觸發(fā)活動觸發(fā)活動 原因：胞內(nèi)原因：胞內(nèi)CaCa2+ 2+ NaNa+ +短暫內(nèi)短暫內(nèi) 流流 誘發(fā)因素：誘發(fā)因素： 強心苷中毒、強心苷中毒、 心肌缺血、心肌缺血、 細胞外高鈣。細胞外高鈣。 藥理學(xué)第2版22抗心律失常22 （二）二）沖動傳導(dǎo)障礙 1 1單純性傳導(dǎo)障礙單純性傳導(dǎo)障礙 2 2折返折返 （reentryreentry） 指一次沖動下傳后，又可 順著另一環(huán)路折回再次興奮原 已興奮過的心肌 藥理學(xué)第2版22抗心律失常23 正常沖動傳導(dǎo)正常沖動傳導(dǎo) 單向阻單向阻 滯區(qū)滯區(qū) 浦

10、氏纖維末梢正常沖動傳導(dǎo)、單向阻滯和折返形成浦氏纖維末梢正常沖動傳導(dǎo)、單向阻滯和折返形成 1 C C A A B B 2 單向阻滯和折返單向阻滯和折返 C C A A B B 藥理學(xué)第2版22抗心律失常24 鄰近細胞鄰近細胞ERPERP長長 短不一引起折返短不一引起折返 正常沖動傳導(dǎo)正常沖動傳導(dǎo) 1 C C A A B B 1 C C A A B B 單次折返單次折返1 1次早搏；多次折返次早搏；多次折返心動過速心動過速 ERPERP短短 藥理學(xué)第2版22抗心律失常25 解剖性折返解剖性折返 1 1）存在解剖學(xué)環(huán)路存在解剖學(xué)環(huán)路 2 2）環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致）環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致 3 3

11、）環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位）環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位 表現(xiàn)：陣發(fā)性室上性心動過速 心房纖顫、心房撲動 如預(yù)激綜合征如預(yù)激綜合征（Wolff-parkinson-Wolff-parkinson- White syndrome,WPW White syndrome,WPW) ) 藥理學(xué)第2版22抗心律失常26 房室結(jié)房室結(jié) 竇房結(jié)竇房結(jié) 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征(WPW) 右心房右心房 左心房左心房 右心室右心室 左心室左心室 房室束房室束 浦氏纖維浦氏纖維浦氏纖維浦氏纖維 左束支左束支右束支右束支 房室旁房室旁 路路 (肯氏束肯氏束 ) 藥理學(xué)第2版22抗心律失常27 功能性折返：功能性折返： 如急

12、性心肌梗死后細胞間耦聯(lián)如急性心肌梗死后細胞間耦聯(lián) （cell-cell couplingcell-cell coupling）改改 變變 -折返型室速折返型室速 （三）（三）基因缺陷 p p212 212 Q-TQ-T間期延長綜合征（間期延長綜合征（long Q-Tlong Q-T syndrome,LQTS) syndrome,LQTS) 突變基因突變基因：3 3# #-SCN5A-SCN5A基因基因心肌鈉通道心肌鈉通道 7 7# #- HERG- HERG基因基因-I-Ikr kr通道 通道 1111# #-KVLQT1-KVLQT1基因基因-I-IKS KS通道 通道 藥理學(xué)第2版22抗

13、心律失常28 （四）（四）離子靶點假說 當某種通道的功能或表達異常當某種通道的功能或表達異常 時，通道間的平衡被打破，將出現(xiàn)時，通道間的平衡被打破，將出現(xiàn) 心率失常心率失常 I INa Na,I ,Ica ca,I ,Ikr kr,I ,Iks ks,I ,Ikur kur,I ,IkM3 kM3,I ,Ito to,I ,Ik1 k1 等與心率失常發(fā)生、發(fā)展及消除關(guān)系密切等與心率失常發(fā)生、發(fā)展及消除關(guān)系密切 藥理學(xué)第2版22抗心律失常29 第二節(jié)第二節(jié)抗心律失常藥物分類 一、抗心律失常的基本作用機制一、抗心律失常的基本作用機制 針對起源異常針對起源異常 ： 1 1、 降低自律性：降低自律性：

14、 2 2、 減少后除極減少后除極: : 針對傳導(dǎo)異常：針對傳導(dǎo)異常： 3 3、 消除折返消除折返 藥理學(xué)第2版22抗心律失常30 1 1） 減慢減慢4 4相自動除極速率相自動除極速率：抑制 快反應(yīng)細胞4相Na+內(nèi)流或抑制慢反 應(yīng)細胞4相Ca2+內(nèi)流- 自律性 2 2） 增大最大舒張電位增大最大舒張電位：促進3相 K+外流-增加最大舒張電位-使 其遠離閾電位-自律性 1 1、 降低自律性：降低自律性： 藥理學(xué)第2版22抗心律失常31 3） 提高動作電位的發(fā)生閾值提高動作電位的發(fā)生閾值 （上移閾電位）：鈉通道或鈣通（上移閾電位）：鈉通道或鈣通 道阻滯藥。道阻滯藥。 4）延長延長APD：可延長心動周

15、期，可延長心動周期， 從而減慢自動起搏從而減慢自動起搏 1 1、 降低自律性：降低自律性： 藥理學(xué)第2版22抗心律失常32 早后除極：早后除極：CaCa2+ 2+內(nèi)流 內(nèi)流所致所致 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 遲后除極：遲后除極：C C內(nèi)內(nèi)CaCa2+ 2+過多和短暫 過多和短暫 NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 + Na+ Na+ +通道阻滯藥通道阻滯藥 2 2、 減少后除極減少后除極 藥理學(xué)第2版22抗心律失常33 3 3、消除折返 1 1） 改變傳導(dǎo)性改變傳導(dǎo)性 a.a.增強膜反應(yīng)性加快傳導(dǎo)增強膜反應(yīng)性加快傳導(dǎo) 取消單向阻滯取消單向阻滯 如：苯妥英鈉如：苯妥英鈉: : 促促K K+ + 外

16、流外流- - - 最大舒張電位負值加大最大舒張電位負值加大-與與 閾電位距閾電位距 離離-傳導(dǎo)傳導(dǎo)； 針對傳導(dǎo)異常針對傳導(dǎo)異常 藥理學(xué)第2版22抗心律失常34 b. b.減弱膜反應(yīng)性而減慢減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)傳導(dǎo) 使單向傳導(dǎo)阻滯使單向傳導(dǎo)阻滯 雙向阻滯，雙向阻滯， 從而終止折返激動。從而終止折返激動。 如：如： 奎尼?。阂种瓶岫。阂种芅aNa+ +內(nèi)流內(nèi)流- V Vmax max- -傳導(dǎo)傳導(dǎo) 3、消除折返 1 1） 改變傳導(dǎo)性，改變傳導(dǎo)性， 針對傳導(dǎo)異常針對傳導(dǎo)異常 藥理學(xué)第2版22抗心律失常35 2 2）延長延長ERPERP消除折返消除折返 a.a.ERPERPAPDAPD絕對延長絕對

17、延長 b.ERPb.ERPAPDAPD相對延長相對延長 c.c.促使鄰近細胞促使鄰近細胞ERPERP的不一的不一 3、消除折返 （長短不一）（長短不一）趨向均一趨向均一 藥理學(xué)第2版22抗心律失常36 二、抗心律失常藥物的分類抗心律失常藥物的分類 類類鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥 aa類類 適度適度阻滯鈉通道阻滯鈉通道: : 奎尼丁、普魯卡因胺奎尼丁、普魯卡因胺 bb類類 輕度輕度阻滯鈉通道阻滯鈉通道: : 利多卡因、苯妥英鈉利多卡因、苯妥英鈉 cc類類 明顯明顯阻滯鈉通道阻滯鈉通道: : 氟卡尼、普羅帕酮氟卡尼、普羅帕酮 Vaughan WilliamsVaughan Williams分類法分類

18、法 藥理學(xué)第2版22抗心律失常37 類：類：腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 代表藥代表藥: :普萘洛爾。普萘洛爾。 類：類：延長延長APDAPD藥藥 代表藥代表藥: :胺碘酮。胺碘酮。 類：類：鈣拮抗藥鈣拮抗藥 代表藥代表藥: :維拉帕米。維拉帕米。 藥理學(xué)第2版22抗心律失常38 第三節(jié)常用抗心律失常藥 類類鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥 aa類藥類藥適度適度(-)(-)NaNa+ +通道通道, ,(-)(-)K K+ +和和CaCa2+ 2+通道 通道 0 0相相NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流-傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度 4 4相相NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流-自律性自律性 鈉通道失活后恢復(fù)開放所需的時間鈉通道失

19、活后恢復(fù)開放所需的時間- ERPERP及及APD APD 藥理學(xué)第2版22抗心律失常39 奎尼丁奎尼丁 （quinidinequinidine） （ aa類類 廣譜抗心律失常藥）廣譜抗心律失常藥） 【來源來源 】 藥理學(xué)第2版22抗心律失常40 奎尼丁奎尼丁（quinidinequinidine） 【藥理作用藥理作用】 膜穩(wěn)定作用膜穩(wěn)定作用 (-)(-)I INa Na (-) (-) I Ikr kr (-) (-) I Ica(L) ca(L) 抗膽堿作用抗膽堿作用：阻斷：阻斷M-M-受體；受體； 阻斷阻斷 受體受體，擴血管，擴血管低血壓低血壓 藥理學(xué)第2版22抗心律失常41 奎尼?。?/p>

20、丁（quinidinequinidine） 1 1、 降低自律性：降低自律性： 治療量治療量 ：心房肌、心室肌、普肯耶心房肌、心室肌、普肯耶f f 自律性自律性 對對正常竇房結(jié)正常竇房結(jié)： 不明顯不明顯；（抗膽堿作用）（抗膽堿作用） 竇房結(jié)功能不全時：竇房結(jié)功能不全時：明顯抑制明顯抑制 中毒量：中毒量：增加增加4 4相去極斜率相去極斜率自律性自律性 藥理學(xué)第2版22抗心律失常42 抑制快鈉通道抑制快鈉通道NaNa+ + 內(nèi)流 內(nèi)流 動作電位振幅動作電位振幅0 0相去極速度相去極速度 傳導(dǎo)傳導(dǎo) 單向阻滯變?yōu)殡p單向阻滯變?yōu)殡p 向阻滯向阻滯 消除折返；消除折返； 但其抗膽堿作用可但其抗膽堿作用可 加

21、快房室結(jié)的傳導(dǎo)，治療心房纖顫和心房加快房室結(jié)的傳導(dǎo)，治療心房纖顫和心房 撲動時，常先用強心苷類藥物，防止室率過快。撲動時，常先用強心苷類藥物，防止室率過快。 2 2、 減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo) （心房肌、心室肌、普肯耶纖維）（心房肌、心室肌、普肯耶纖維） 藥理學(xué)第2版22抗心律失常43 (-)(-)3 3相相K K+ +外流，延長外流，延長心房、心室、普肯心房、心室、普肯 耶耶f f的的APDAPD 和和ERP ERP 。 心電圖上：心電圖上：Q-TQ-T間期延長間期延長； (-) (-) NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流-膜的去極化能力膜的去極化能力 -ERP-ERP； (-)(-) K K+ +外流外流 -

22、膜的復(fù)極化延緩膜的復(fù)極化延緩 -APD-APD 3 3延長不應(yīng)期延長不應(yīng)期 藥理學(xué)第2版22抗心律失常44 但但（）（） NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 （）（） K K+ + 外流 外流 -ERP-ERPAPD APD -ERP/APD-ERP/APD比值大比值大 （絕對延長）（絕對延長） 此外，該藥還可減少此外，該藥還可減少CaCa2+ 2+內(nèi)流，具有負性肌力作用。 內(nèi)流，具有負性肌力作用。 藥理學(xué)第2版22抗心律失常45 奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響 0 1 2 3 4 20 0 -20 -40 -60 -80

23、-100 A 動作電位時相動作電位時相 QS TB 相應(yīng)的心電圖相應(yīng)的心電圖 R ERP C ERP/APD ERP/APD 比值比值 APD ：給藥前給藥前 給藥后給藥后 藥理學(xué)第2版22抗心律失常46 1.1.結(jié)性、房性、室上性和室性心律失常結(jié)性、房性、室上性和室性心律失常 2.2.心房纖顫及心房撲動心房纖顫及心房撲動-電轉(zhuǎn)律術(shù)后電轉(zhuǎn)律術(shù)后防防 止復(fù)發(fā)止復(fù)發(fā) 奎尼丁奎尼丁 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 廣譜廣譜, , 轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防 藥理學(xué)第2版22抗心律失常47 輕者輕者：聽力減退、耳鳴、視力模糊、聽力減退、耳鳴、視力模糊、 胃腸不適胃腸不適 重者重者：復(fù)視、神志不清、譫妄、復(fù)視、神志不清

24、、譫妄、 精神失常精神失常 奎尼丁奎尼丁 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 奎尼丁奎尼丁 2 2、長用、長用 “金雞納金雞納”反應(yīng)反應(yīng) 1 1、胃腸道反應(yīng)、胃腸道反應(yīng) 藥理學(xué)第2版22抗心律失常48 .心臟毒性心臟毒性(嚴重嚴重) 治療量治療量Q-Tc 50%為中毒癥狀為中毒癥狀 高濃度高濃度竇房阻滯、房室阻滯、竇房阻滯、房室阻滯、 室性心動過速室性心動過速 (普肯耶纖維出現(xiàn)異常自律性普肯耶纖維出現(xiàn)異常自律性) 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 奎尼丁奎尼丁 藥理學(xué)第2版22抗心律失常49 表現(xiàn)表現(xiàn)：患者意識喪失，四肢抽搐，：患者意識喪失，四肢抽搐， 呼吸停止，出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過呼吸停止，出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過

25、速，室顫而死速，室顫而死 原因原因：過量：過量, ,心室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)障礙及心室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)障礙及 Q-TcQ-Tc過度過度尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常 （室顫前室性心動過速（室顫前室性心動過速） 奎尼丁奎尼丁 奎尼丁奎尼丁 . . 奎尼丁暈厥或猝死奎尼丁暈厥或猝死( (偶見偶見) ) 藥理學(xué)第2版22抗心律失常50 aa類類 普魯卡因胺普魯卡因胺 ProcainamideProcainamide （廣譜抗心律失常藥）（廣譜抗心律失常藥） 【藥理作用藥理作用】：特點（與奎尼丁比較）特點（與奎尼丁比較） 1 1 膜穩(wěn)定作用膜穩(wěn)定作用奎尼丁奎尼丁 2 2 抗膽堿作用微弱抗膽堿作用微弱 3 3

26、 阻斷阻斷 受體微弱受體微弱 普魯卡因胺普魯卡因胺 藥理學(xué)第2版22抗心律失常51 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】：廣譜抗心律失常廣譜抗心律失常 1 1 房撲和慢性房顫房撲和慢性房顫: : 奎尼丁奎尼丁 2 2 室性心動過速室性心動過速: : 奎尼丁奎尼丁 3 3 急性心肌梗死，口服可預(yù)防室性心律失急性心肌梗死，口服可預(yù)防室性心律失 常（猝死）的發(fā)生常（猝死）的發(fā)生 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕：較奎尼丁少且輕 長用：長用：紅斑狼瘡樣反應(yīng)紅斑狼瘡樣反應(yīng) 普魯卡因胺普魯卡因胺 藥理學(xué)第2版22抗心律失常52 藥理學(xué)第2版22抗心律失常53 bb類類 利多卡因（利多卡因（ lidocainelido

27、caine） 抑制抑制NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 促進促進K K+ +外流外流 僅作用于希僅作用于希- -浦氏系統(tǒng)浦氏系統(tǒng)( (室性室性) ) 輕度輕度阻滯鈉通道阻滯鈉通道 主要作用于普肯耶纖維主要作用于普肯耶纖維 藥理學(xué)第2版22抗心律失常54 1. 1. 普肯耶纖維自律性普肯耶纖維自律性 促進促進K K+ +外流外流最大舒張電位最大舒張電位 遠離閾電位遠離閾電位自律性自律性 (-)4(-)4相相NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流-自律性自律性 2. 2.相對延長不應(yīng)期相對延長不應(yīng)期- - 取消折返取消折返 促進促進K K+ +外流外流APDAPD (-)2(-)2相少量相少量 利多卡因利多卡因 【藥理作用

28、藥理作用】 利多卡因利多卡因 藥理學(xué)第2版22抗心律失常55 NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流22相平臺期縮短相平臺期縮短 ERPERP 抑制抑制NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 促進促進K K+ +外流外流 ERP ERP APDAPD 利多卡因利多卡因【藥理作用藥理作用】 2.2.相對延長不應(yīng)期相對延長不應(yīng)期- - 取消折返取消折返 促進促進K K+ +外流外流APDAPD ( ( 藥理學(xué)第2版22抗心律失常56 ：給藥前：給藥前 ：給藥后：給藥后 Lidocaine Lidocaine 對心室肌細胞對心室肌細胞APD APD 和和 ERPERP 及心電圖的影響及心電圖的影響 藥理學(xué)第2版22抗心律失常57

29、3.3.傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度 -復(fù)雜復(fù)雜 治療濃度無影響治療濃度無影響 細胞外高細胞外高K K+ +時時-傳導(dǎo)傳導(dǎo) 血血PHPH時時 急性心梗首急性心梗首選選 血血K K+ +降低降低-傳導(dǎo)傳導(dǎo) 大量高濃度（大量高濃度（10g/ml10g/ml）傳導(dǎo)）傳導(dǎo) 利多卡因利多卡因 【藥理作用藥理作用】 利多卡因利多卡因 藥理學(xué)第2版22抗心律失常58 各種室性心律失常各種室性心律失常 1 1 室性心律失常室性心律失常-首選首選 2 2 急性心肌梗死急性心肌梗死或或強心苷中毒所致強心苷中毒所致室速室速或或 心室纖顫心室纖顫 利多卡因利多卡因 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 利多卡因利多卡因 藥理學(xué)第2版22抗心律失

30、常59 Ventricular fibrillation心室纖維顫 動 藥理學(xué)第2版22抗心律失常60 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 1 CNS1 CNS：嗜睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚嗜睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚 厥、癲癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑）厥、癲癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑） 2 II III2 II III度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯禁用禁用 3 3 眼震顫眼震顫是利多卡因毒性的早期信號是利多卡因毒性的早期信號 利多卡因利多卡因 利多卡因利多卡因 藥理學(xué)第2版22抗心律失常61 bb類類 苯妥英（phenytoin phenytoin ） 【藥理作用藥理作用】 膜穩(wěn)定作用：僅作用于膜穩(wěn)定作用：

31、僅作用于 希希- -普氏系統(tǒng)普氏系統(tǒng) 1 1 自律性自律性: :促促K K+ +外流外流-普肯耶普肯耶f f自律性自律性 2 2 縮短縮短ERPERP：普肯耶普肯耶f f和心室肌和心室肌 3 3 傳導(dǎo)性：復(fù)雜傳導(dǎo)性：復(fù)雜 用于用于： 室性心律失常（尤洋地黃所致）室性心律失常（尤洋地黃所致） 與強心苷競爭與強心苷競爭NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶恢復(fù)酶活恢復(fù)酶活 性性 藥理學(xué)第2版22抗心律失常62 普羅帕酮（propafenone)propafenone) 僅僅用于：室上性和室性期前收縮、用于：室上性和室性期前收縮、室室 上性和室性心動過速、伴房顫的預(yù)上性和室性心動過速、伴房

32、顫的預(yù) 激綜合征激綜合征 ICIC類類 有弱的有弱的R R阻斷作用；阻斷作用； 減慢心房、心室和普肯耶減慢心房、心室和普肯耶F F的傳導(dǎo)的傳導(dǎo) 延長延長APDAPD、ERPERP 藥理學(xué)第2版22抗心律失常63 氟卡尼氟卡尼 (flecainide)(flecainide) 明顯抑制明顯抑制0 0相，易致心律失常相，易致心律失常 易房室傳阻、加重心衰、Bp 不宜與其他抗心律失常藥合用 普羅帕酮（propafenone)propafenone) 藥理學(xué)第2版22抗心律失常64 （ - -受體阻斷受體阻斷 + + 膜穩(wěn)定作用膜穩(wěn)定作用） 【作用作用】 1 1 降低降低自律性：自律性：竇房結(jié)、房室結(jié)

33、、普竇房結(jié)、房室結(jié)、普f f 2 2 降低兒茶酚胺致遲后除極降低兒茶酚胺致遲后除極 防止自律性防止自律性 3 3 延長延長房室結(jié)房室結(jié)ERPERP 普萘洛爾普萘洛爾 類類 - -受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾 (proprranolol) 藥理學(xué)第2版22抗心律失常65 【應(yīng)用應(yīng)用】 1.1.與交感與交感N N興奮有關(guān)的各種興奮有關(guān)的各種室上性室上性心律失常心律失常 尤以尤以竇性心動過速，最好竇性心動過速，最好 2 2上述原因所致的室性心律失常亦有效上述原因所致的室性心律失常亦有效 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 普萘洛爾普萘洛爾 可致竇過緩、房室傳阻；可致竇過緩、房室傳阻； 誘發(fā)心衰、哮喘；誘發(fā)心衰、

34、哮喘； 高血脂、糖尿病慎用高血脂、糖尿病慎用 普萘洛爾普萘洛爾 藥理學(xué)第2版22抗心律失常66 胺胺胺碘酮 ( amiodarone ( amiodarone 乙胺碘呋酮) ) 類類 特點：特點：起效慢，起效慢， 維持久，維持久， 作用廣泛作用廣泛 不良反應(yīng)多但不重不良反應(yīng)多但不重 1 1 膜穩(wěn)定作用：阻滯鈉、鉀、鈣通道膜穩(wěn)定作用：阻滯鈉、鉀、鈣通道 2 2明顯延長明顯延長APDAPD、ERPERP 3 3阻斷阻斷 - -受體受體 胺碘酮 延長延長APDAPD藥藥 藥理學(xué)第2版22抗心律失常67 胺碘酮（ amiodarone ） 【應(yīng)用應(yīng)用】廣譜廣譜 1.1.房撲房撲，房顫房顫及室上性心動過

35、速較好，及室上性心動過速較好， 尤其尤其對預(yù)激綜合征療效更佳對預(yù)激綜合征療效更佳 2. 2. 室速、室顫、室早療效好室速、室顫、室早療效好 3. 3. 長期長期popo可防止復(fù)發(fā)，可防止復(fù)發(fā)，猝死率猝死率 胺碘酮 藥理學(xué)第2版22抗心律失常68 胺碘酮（amiodaroneamiodarone） 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 1 1心臟抑制：竇過緩，房室傳阻，心臟抑制：竇過緩，房室傳阻， Q-TQ-T長；阿托品無效長；阿托品無效 2 2角膜微結(jié)晶沉淀：停藥消失角膜微結(jié)晶沉淀：停藥消失 3 3甲狀腺機能紊亂：甲亢或甲減甲狀腺機能紊亂：甲亢或甲減 胺碘酮 藥理學(xué)第2版22抗心律失常69 4 4 嚴重：間質(zhì)

36、性肺炎嚴重：間質(zhì)性肺炎 可形成肺可形成肺 纖維化纖維化 ；激素治療；激素治療 5 5 其他其他: :震顫及皮膚對光敏感，震顫及皮膚對光敏感， 局部灰藍色；肝炎局部灰藍色；肝炎 胺碘酮( (amiodarone)amiodarone) 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 藥理學(xué)第2版22抗心律失常70 類類維拉帕米維拉帕米 (Verapamil )(Verapamil ) （戊脈安，異搏定）（戊脈安，異搏定） 【藥理作用藥理作用】阻斷慢鈣通道阻斷慢鈣通道 1.1.自律性自律性: : (-)4(-)4相相CaCa2+ 2+內(nèi)流（缺血的房、室、 內(nèi)流（缺血的房、室、 普普f )f ) 2.2.房室結(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性: : (-)0(-)0相相CaCa2+ 2+內(nèi)流 內(nèi)流 3.3.竇房結(jié)、房室結(jié)竇房結(jié)、房室結(jié) ERPERP 4.4.收縮力收縮力, ,擴張血管擴張血管 維拉帕米 藥理學(xué)第2版22抗心律失常71 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1 1 陣發(fā)性室上性心動過速：陣發(fā)性室上性心動過速：首選首選 2 2 室上性和房室結(jié)折返心律失常好室上性和房室結(jié)折返心律失常好 3 3急性心梗、心肌缺血、心苷中毒急性心梗、心肌缺血、心苷中毒 室早有效室早有效 不宜不宜用于預(yù)