菜鳥(niǎo)學(xué)呼吸機(jī)

1、 菜鳥(niǎo)學(xué)呼吸機(jī)（個(gè)人總結(jié)） 想起當(dāng)時(shí)初到省醫(yī)ICU進(jìn)修的時(shí)候，對(duì)著病房里面一臺(tái)臺(tái)的呼吸機(jī)，看著呼 吸機(jī)面板上的一大堆英文字母及數(shù)字，還有各種曲線，因以前從來(lái)沒(méi)接觸過(guò)呼吸機(jī)，故茫茫 然不知所云，不知從何處下手，好比初夜時(shí)不知從何處下手一樣。曾經(jīng)也看過(guò)那些厚厚的關(guān) 于呼吸機(jī)使用的專著， 但里面的內(nèi)容實(shí)在深?yuàn)W， 對(duì)于我這種初學(xué)呼吸機(jī)的人來(lái)說(shuō)，實(shí)在沒(méi)那 種耐性一頁(yè)頁(yè)看下去。 也曾見(jiàn)過(guò)我院一位專家，把一個(gè)上了呼吸機(jī)的嚴(yán)重心衰患者的PEEP關(guān)閉了， 還自以為是正確的， 這時(shí)，我感覺(jué)到學(xué)點(diǎn)呼吸機(jī)知識(shí)是多么的重要，雖不能像呼吸科醫(yī)生那 樣把呼吸機(jī)運(yùn)用得爐火純青，但也不至于像那位專家那樣，所以只有靜下心來(lái)，找一

2、些關(guān)于 呼吸機(jī)的資料看。現(xiàn)在結(jié)合自己看過(guò)的資料， 寫(xiě)下總結(jié)因是參考一些資料，故有些內(nèi)容 和某些資料雷同。因?yàn)槭浅鯇W(xué)的菜鳥(niǎo)，所以寫(xiě)的都是一些很基礎(chǔ)的東西，希望高手們不要見(jiàn) 笑。同時(shí)，初學(xué)者未免錯(cuò)漏百出，希望高手們批評(píng)指正。 其實(shí)呼吸機(jī)和平時(shí)使用的電視機(jī)電腦一樣，也是一臺(tái)機(jī)器，我們就當(dāng)它是一 臺(tái)家用電器使用。 首先，應(yīng)該找到呼吸機(jī)的電源線插頭和電源主開(kāi)關(guān)。 其次，找到呼吸機(jī)的氧氣管路和空氣管路，沒(méi)有空氣壓縮機(jī)的呼吸機(jī)只找氧氣管路 呼吸機(jī)送 就行。在使用呼吸機(jī)前，氧氣和空氣管路一定要與高壓的氧氣源和空氣源相連接， 出的氣體就來(lái)自高壓氣源，要注意檢查高壓氣源的壓力表，保持壓力在正常工作范圍 （0.3-

3、0.5Mpa ）。 管道在病 ,空氣 37攝 而先經(jīng)過(guò)呼 為了達(dá)到和正 濕潤(rùn)、加 然后，連接呼吸機(jī)的外管道。呼吸機(jī)的管道分為吸氣支和呼氣支兩部分， 人端通過(guò)“ Y”型管與病人的氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管相連。 我們知道，正常人在吸入空氣時(shí)，空氣會(huì)先經(jīng)過(guò)鼻、咽、喉（即上呼吸道）， 在上呼吸道會(huì)被過(guò)濾、濕潤(rùn)、加溫或冷卻，到達(dá)隆突時(shí)空氣濕度基本飽和，溫度達(dá)到 氏度左右，但對(duì)于氣管插管或氣管切開(kāi)的病人來(lái)說(shuō)，吸入氣都不經(jīng)過(guò)上呼吸道， 吸機(jī)的外管道，再進(jìn)入氣管，所以呼吸機(jī)的外管道相當(dāng)于正常人的上呼吸道，: 常解剖結(jié)構(gòu)一樣的功能，我們?nèi)藶榈卦黾右恍┡浼?，使呼吸機(jī)外管道也具有過(guò)濾、 溫或冷卻的功能，所以在吸氣管道

4、上會(huì)裝上過(guò)濾器、加溫濕化器（或人工鼻）。 濕化方法：1、濕化器：濕化器溫度需達(dá) 35-37攝氏度，相對(duì)濕度大于 75%但溫 度超過(guò)41攝氏度會(huì)造成氣道損傷。 2、人工鼻：插在呼吸系統(tǒng)和氣管插管之間，但無(wú)效腔可 增加到150毫升，故可增加患者呼吸功。 注意一: 吸氣過(guò)濾器一定要安裝在機(jī)器端，然后再連接加溫濕化器。 注意一： 千萬(wàn)要注意插好電源后打開(kāi)，不然 加溫濕化器通常都有單獨(dú)的電源線和電源開(kāi)關(guān)， 進(jìn)入病人氣管內(nèi)的氣體可就是又干又冷的。 V .、 : - 注意二： 定要插上專門(mén)的溫度計(jì)， 不然那里就 加溫濕化器上可能會(huì)有個(gè)小溫度計(jì)的插口， 漏氣了。 注意四： Y”型管與病人 如果不使用加溫濕化器

5、而使用人工鼻的話，人工鼻一定要安裝在 的氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管之間。 由于呼吸機(jī)外管道暴露在室溫下， 溫度低于體溫， 因此加溫后及病人呼出的氣體會(huì) 在管道上形成冷凝水。 處理冷凝水常用的方法有兩種： 一種是使用集水瓶， 通常要放置在病 人與呼吸機(jī)之間的最低點(diǎn) （當(dāng)然也沒(méi)這么絕對(duì)， 只要明顯比病人低就行了， 這樣冷凝水就不 會(huì)倒灌入病人氣管內(nèi)） 。另一種是使用帶加熱絲的管道， 但在呼氣管道末端也會(huì)有一個(gè)較大 的集水瓶。注意：管道內(nèi)和集水瓶?jī)?nèi)的冷凝水都應(yīng)及時(shí)清除，否則會(huì)增加管道阻力。 初學(xué)者應(yīng)將呼吸機(jī)外管道反復(fù)安裝幾次， 越熟練越好。 多數(shù) ICU 的呼吸機(jī)外管道都 是由護(hù)士連接好放在那里待用的，

6、 但我還是覺(jué)得作為醫(yī)生也應(yīng)熟悉怎樣連接， 以備不時(shí)之需， 萬(wàn)一和你值班的護(hù)士也是菜鳥(niǎo)，而那時(shí)剛好呼吸機(jī)管路有問(wèn)題了，你自己也會(huì)連接。 還有，氣管插管有個(gè)氣囊，氣囊壓力應(yīng)在 25-30cmH2O （指南上是25-30cmH2O , 但有的資料是小于 25cmH2O ），我們一般用注射器往里面注氣 7-10ml 就行， 不需常規(guī)定 期放氣，但需常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊壓，但很多基層醫(yī)院缺乏儀器監(jiān)測(cè)。 做好以上這些后， 就開(kāi)始對(duì)呼吸機(jī)的控制面板進(jìn)行操作， 先選擇呼吸模式， 然后調(diào) 整該呼吸模式的參數(shù)。所以以下內(nèi)容得學(xué)習(xí)下。 機(jī)械通氣有 3 個(gè)環(huán)節(jié)： 1、吸氣的開(kāi)始：即觸發(fā)； 2、送氣：在送氣環(huán)節(jié)，呼吸機(jī)必須完成

7、送氣的量化指標(biāo)，即完成送氣目標(biāo)， 這一目標(biāo)用容量（潮氣量）或壓力來(lái)衡量，即容量控制或壓力控制； 3、吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換：即切換。 觸發(fā) ：有 2 種。 1、強(qiáng)制觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)） ：是呼吸機(jī)根據(jù)設(shè)置的呼吸頻率強(qiáng)制啟動(dòng)通氣，比如， 如果呼吸頻率設(shè)置為 20次/分，那呼吸機(jī)每隔 3秒鐘就開(kāi)放吸氣閥， 啟動(dòng)送氣 1次，即觸發(fā) 1 次，即時(shí)間觸發(fā)，無(wú)論病人是否需要通氣，都會(huì)強(qiáng)制進(jìn)行。 2、 同步觸發(fā) ：呼吸機(jī)主動(dòng)探測(cè)病人開(kāi)始吸氣的信號(hào)，一旦發(fā)現(xiàn)這種信號(hào)， 即開(kāi)放 吸氣閥，開(kāi)始送氣，呼吸機(jī)的觸發(fā)與病人吸氣動(dòng)作的開(kāi)始相同步。分兩種： 流量觸發(fā) ：在呼氣末，吸氣閥和呼氣閥并非完全關(guān)閉，而是由一股連續(xù)氣流從 吸氣

8、閥送出，經(jīng)過(guò)呼吸管路后， 從呼氣閥排出。這股持續(xù)氣流就叫基礎(chǔ)氣流。如果病人不吸 氣，從呼氣閥排出的基礎(chǔ)氣流流量不變， 如果病人吸氣， 呼氣閥排出的氣流就會(huì)比吸氣閥送 出的氣流有所降低， 減少的幅度達(dá)到觸發(fā)閾值時(shí)， 呼吸機(jī)被觸發(fā)， 在完全開(kāi)放吸氣閥的同時(shí) 關(guān)閉呼氣閥，送氣開(kāi)始。此觸發(fā)應(yīng)用較多（原因見(jiàn)后面）。 壓力觸發(fā) ：每到呼吸末，吸氣閥和呼氣閥都處于關(guān)閉狀態(tài)，如果病人做吸氣動(dòng) 作，呼吸機(jī)管路內(nèi)壓力就會(huì)降低， 降低到觸發(fā)閾值時(shí)， 這種吸氣努力信號(hào)就會(huì)被呼吸機(jī)探測(cè) 到，從而觸發(fā)呼吸機(jī)，開(kāi)放吸氣閥，開(kāi)始送氣。 由于壓力觸發(fā)時(shí)，病人需要在盲管中吸氣，并直到形成一定的負(fù)壓值，呼吸機(jī)才 會(huì)送氣， 因而采用

9、壓力觸發(fā)時(shí)， 病人觸發(fā)呼吸機(jī)所需要的呼吸功更高， 而流量觸發(fā)恰恰相反。 常用壓力觸發(fā)值為一0.5 1.5cmH2O,流量觸發(fā)值為2-5升/分。病人呼吸窘迫、急促時(shí)， 應(yīng)調(diào)高觸發(fā)的絕對(duì)值，避免呼吸頻率過(guò)快；病人吸氣肌力較弱時(shí)， 調(diào)低觸發(fā)絕對(duì)值，保證病 人吸氣肌得到有效休息的同時(shí)保證吸氣的同步性。 切換 ：指吸氣結(jié)束并轉(zhuǎn)換為呼氣的過(guò)程，該環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)有賴于吸氣閥關(guān)閉及同 時(shí)發(fā)生的呼氣閥的開(kāi)放。呼吸切換的依據(jù)包括時(shí)間、容量、流量及壓力。 1 、時(shí)間切換：通過(guò)規(guī)定吸氣時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)，一旦達(dá)到規(guī)定吸氣時(shí)間，即發(fā)生切換。 2、容量切換：通過(guò)規(guī)定送氣容量（吸氣潮氣量）來(lái)實(shí)現(xiàn)，一旦達(dá)到規(guī)定的容量，就發(fā)生切換。 3、

10、壓力切換：預(yù)先設(shè)置一定的氣道壓力值，一旦氣路內(nèi)壓力達(dá)到該預(yù)設(shè)值，就會(huì) 發(fā)生切換。 4、流量切換：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)壓力送氣時(shí)，起始流量很高（峰流量），管路內(nèi)壓力 達(dá)到預(yù)設(shè)壓力時(shí)，為了保證管路壓力不會(huì)超出設(shè)定壓力，流量必然逐漸降低，當(dāng)流量降低到 某一數(shù)值時(shí)，即關(guān)閉吸氣閥，開(kāi)放呼氣閥，完成切換。通常以峰流量的某個(gè)百分比值作為流 量切換的量化指標(biāo)，多采用峰流量的5%-25%乍為流量切換的指標(biāo)。 呼氣靈敏度（Esens）:在吸氣過(guò)程中當(dāng)流速減至峰流速值的25%右時(shí)呼氣閥打 開(kāi)，病人呼氣開(kāi)始時(shí)無(wú)阻力感覺(jué)（此時(shí)吸氣轉(zhuǎn)為呼氣），僅在自主模式起作用（后面有提到）。 PB840呼吸機(jī)有此設(shè)置。 送氣：有容控和壓控。

11、1、容量控制通氣（VCV :是以潮氣量為送氣目標(biāo)，比如，設(shè)置潮氣量為500ml, 呼吸機(jī)就會(huì)將500ml為送氣目標(biāo)，達(dá)到目標(biāo)后，轉(zhuǎn)為呼氣。 如圖: 基本控制參數(shù)：潮氣量（6-12ml/kg ）、送氣流速（或峰流量）。 只有在容控方式下才需要控制流速： 恒流速：以不變流速向容積相對(duì)恒定的容器內(nèi)持續(xù)吹入氣體，其內(nèi)壓力不斷升高 當(dāng)送氣結(jié)束轉(zhuǎn)為呼氣之前的一剎那， 壓力達(dá)到最高點(diǎn)，即峰壓。氣道峰壓可能對(duì)肺組織造成 損傷。一般選30 L/min 。 遞減流速：避免峰壓對(duì)肺組織損傷，一般選60L/min 。 按需流量：若呼吸機(jī)有按需氣流功能，可根據(jù)病人需要，提供額外氣流量。 管路順應(yīng)性補(bǔ)償。 VCV勺特點(diǎn)：

12、不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，潮氣量保持恒定。但在呼吸 系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高時(shí)，吸氣峰壓也升高。不管病人呼吸能力如何，吸氣峰流 速保持恒定。根據(jù)臨床需要可以選擇流速波型，包括方波、減速波、正弦波等。但在病人呼 吸需求增加時(shí)，可能會(huì)造成病人與呼吸機(jī)的不同步。VCV勺吸氣時(shí)間取決于吸氣流速、流 速波型和潮氣量以及是否設(shè)定吸氣平臺(tái)時(shí)間。VCV寸阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎 陷，而對(duì)阻力低的肺泡則充氣過(guò)度甚至發(fā)生高容損傷。 2、壓力控制通氣（PCV :以達(dá)到設(shè)定的吸氣壓力為目標(biāo)，一般采用時(shí)間切換， 即達(dá)到吸氣時(shí)間后吸氣切換為呼氣。 如圖： 疽: （勖 V * 孔/ 12 v 40 IE

13、M 1皿）珥 一 7之4 G *fl訶12 k 194 S斶 4 /a r m 024 giiais H4-4空力悅制逝 基本控制參數(shù)：吸氣壓力 （15-30cmH2O、吸氣時(shí)間或吸呼時(shí)間比 （1 : 1.51 : 2）。 PCV的特點(diǎn)是：不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，氣道壓力恒定。而潮氣量 是不恒定的，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。吸氣流速是 可以變化的，流速的大小主要取決于設(shè)定壓力、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。病人需求增 加時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)增加輸送的流速和潮氣量，因此可以改善病人與呼吸機(jī)的同步性。PCV的流 速波型始終為減速波。吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。壓控（PC

14、V是定壓型，壓力克服 了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到適當(dāng)?shù)某錃?，而使肺?nèi)分流獲得改善。 3、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC 壓控具有壓力平穩(wěn)的優(yōu)點(diǎn)和潮氣量不穩(wěn)定的缺點(diǎn)，容控具有潮氣量穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)和壓 力不穩(wěn)定尤其是峰壓較高的缺點(diǎn)，PRVC是用壓力控制的方法送氣，避免了容控的峰壓，以 設(shè)定容量為目標(biāo)，保持容量的相對(duì)穩(wěn)定。 基本控制參數(shù)：目標(biāo)容量、吸氣時(shí)間或吸呼時(shí)間比。 呼吸模式：分控制通氣和自主呼吸。 一、控制通氣：對(duì)通氣三個(gè)環(huán)節(jié)（觸發(fā)、送氣、切換）進(jìn)行機(jī)械控制的呼吸。 1完全控制通氣（CMV :對(duì)機(jī)械通氣的三個(gè)環(huán)節(jié)全部進(jìn)行控制，用于自主呼吸很 弱或消失病人。 觸發(fā)：時(shí)間觸發(fā) 送氣：壓力/時(shí)

15、間控制或容量控制 切換：時(shí)間切換或容量切換 2、輔助控制通氣（A/C）:允許病人主動(dòng)觸發(fā)，但病人在設(shè)定的呼吸間隔內(nèi)不觸發(fā) 時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換為強(qiáng)制觸發(fā)。用于自主呼吸較弱的病人。比如，設(shè)定頻率20次/分，意 味每3秒送氣1次，在該時(shí)間段內(nèi)，若病人有1次以上主動(dòng)觸發(fā)，呼吸機(jī)會(huì)按照病人主動(dòng)觸 發(fā)，進(jìn)行同步送氣，若病人沒(méi)主動(dòng)觸發(fā)， 呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)為強(qiáng)制觸發(fā)并送氣。因此實(shí)際頻率 至少20次。 如圖： 輔助控制通氣 觸發(fā)：主動(dòng)觸發(fā)或強(qiáng)制觸發(fā) 送氣：壓力/時(shí)間控制或容量控制 切換：時(shí)間切換或容量切換，也可流量切換 參數(shù)設(shè)置： 容量控制A-C：潮氣量、吸氣流速/流速波形、通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEER氧濃 壓

16、力控制A-C:吸氣壓力、吸氣時(shí)間、通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEER氧濃度 3、同步間歇指令通氣（SIMV）:呼吸機(jī)仍以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行正壓通氣，但強(qiáng)制通 氣與病人的自主呼吸用力同步，在兩次強(qiáng)制通氣之間允許病人進(jìn)行自主呼吸。自主呼吸與控 制通氣相結(jié)合，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周 期之間允許病人自主呼吸。在病人沒(méi)有自主呼吸時(shí)，SIMV與CV A/C和IMV一樣，病人獲 得的都是VIMB（呼吸機(jī)啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣）。病人有自主呼吸時(shí)，SIMV相當(dāng)于PIMB（病人觸 發(fā)的強(qiáng)制通氣）+自主呼吸。適用病情較輕，不需要每次呼吸都給以控制呼吸的病人。 如圖： 同步間歇指令通氣

17、IURITAN I BENNETT 卩也 00 帕3010比 Gt盃 SIMV與A/C的區(qū)別： 開(kāi)始時(shí)候，還真搞不明白 SIMV與A/C的差別，但經(jīng)過(guò)查閱有關(guān)資料后，終于悟出 兩者區(qū)別所在： （1）SIMV模式并非每次觸發(fā)都給以控制呼吸，每個(gè)既定時(shí)間段內(nèi)僅給以一次控制呼 吸，比如，SIMV呼吸頻率設(shè)為10次/分，意味每6秒鐘給予1次控制呼吸，且在此 6秒鐘 內(nèi)僅給予1次控制呼吸，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)將1次控制呼吸的時(shí)間段分為2個(gè)片段，其一為觸發(fā) 窗，其二為強(qiáng)制窗，發(fā)生在觸發(fā)窗的第一次主動(dòng)觸發(fā)就會(huì)給予該時(shí)間段的控制呼吸，若觸發(fā) 窗結(jié)束，病人仍無(wú)自主呼吸觸發(fā)，在整個(gè)觸發(fā)窗內(nèi)都沒(méi)出現(xiàn)主動(dòng)觸發(fā)，在進(jìn)入強(qiáng)制窗的

18、第一 時(shí)間，即給予強(qiáng)制觸發(fā)，呼吸機(jī)即輸送一次強(qiáng)制通氣VIMB,完成本時(shí)間段的控制通氣。 （2）再如，A/C和SIMV都會(huì)設(shè)定一個(gè)最低的呼吸頻率，假設(shè)這個(gè)呼吸頻率為12 次/分。在病人沒(méi)有自主呼吸時(shí)，A/C和SIMV的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人12次/分的VIMB 在病人有自主呼吸觸發(fā)時(shí)，A/C模式是只要病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，也就是 說(shuō)，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為22次/分時(shí)，這22次都是強(qiáng)制通氣，但都應(yīng)該是病 人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣 PIMB而SIMV模式下，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為22次/分時(shí)， 這 22 次里只有 12 次（也就是設(shè)定的那個(gè)最低的呼吸頻率， 但也是病人自主呼

19、吸觸發(fā)的， 即 病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣 PIMB）是強(qiáng)制通氣，其余10次則是病人的自主呼吸。因此說(shuō)A/C比SIMV 對(duì)病人的支持程度要強(qiáng)一些。A/C和SIMV病人在有自主呼吸時(shí)只要病人的呼吸頻率超過(guò)設(shè) 定的最低呼吸頻率，在A/C時(shí)就都會(huì)是PIMB,而在SIMV就都是PIMB+SPONT還舉例說(shuō)，呼 吸機(jī)上顯示都是 20次/分，設(shè)定的最低頻率都是10次/分。A/C模式這20次都是PIMB,也 就是說(shuō)都是 A（Assisted Ventilation） ，沒(méi)有 C（Controlled ventilation） 。因?yàn)榍懊嬲f(shuō)過(guò) 的節(jié)律，所以 20 次/分時(shí)的呼吸周期是 3秒，而最低頻率 10次/分的周

20、期是 6秒，這樣，病 人每次觸發(fā)都在 VIMB之前發(fā)生，因此就都是 A 了。 （3）A/C 模式下，當(dāng)自主呼吸超過(guò)設(shè)定頻率時(shí)，每次送氣都是按預(yù)設(shè)條件實(shí)施，而 在SIMV模式下，超出的那部分呼吸次數(shù)由病人自己完成，呼吸機(jī)充當(dāng)氧存儲(chǔ)器的作用，但 可以在SIMV+PSV模式下對(duì)超出部分利用PSV提供輔助。SIMV+PSV模式：比如我們?cè)O(shè)的頻 率為10次，那么機(jī)器設(shè)的呼吸周期就是6s，一般機(jī)器觸發(fā)窗好像是固定的，比如西門(mén)子呼 吸機(jī)觸發(fā)窗是 25%，那就是在一個(gè)呼吸周期如果最后1.5s 沒(méi)有自主呼吸觸發(fā)的話，那么機(jī) 器就自動(dòng)按預(yù)設(shè)的參數(shù)供氣（容控或壓控），如果有自主呼吸觸發(fā)，同樣機(jī)器還是按預(yù)設(shè)的 參數(shù)供

21、氣（容控或壓控），不同的只是一個(gè)是自主呼吸觸發(fā)，一個(gè)是被動(dòng)呼吸。然后如果患 者在一個(gè)呼吸周期剩余 75%時(shí)間內(nèi)有自主呼吸的話， 機(jī)器就按所設(shè)置的 PS（pressure surport） 給與一定的壓力， 這個(gè)時(shí)候你看到監(jiān)測(cè)的潮氣量則是患者自主呼吸的潮氣量，這個(gè)值可以判 斷患者呼吸肌情況，肺順應(yīng)性。 （4）A/C模式下，如果呼吸機(jī)設(shè)定的頻率高于患者自己的呼吸頻率，則總頻率為設(shè) 定的呼吸機(jī)頻率， 如果設(shè)定的頻率低于自主呼吸頻率， 則總頻率為自己呼吸的頻率。 且無(wú)論 頻率如何，每次輸送的潮氣量或通氣壓力都是按預(yù)設(shè)值完成。A/C 模式結(jié)合了控制和輔助通 氣的特點(diǎn)， 需要設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度和呼吸頻率。

22、 當(dāng)病人呼吸頻率超過(guò)呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)即 切換為輔助通氣，低于設(shè)置頻率時(shí)即為控制通氣。呼吸機(jī)設(shè)置頻率是病人通氣的最低保障。 由于設(shè)置了最低呼吸頻率也就是設(shè)置了最大呼吸周期 （頻率越快， 呼吸周期越短； 頻率越慢， 呼吸周期越長(zhǎng)），在達(dá)到最大呼吸周期時(shí)仍無(wú)自主呼吸觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)就會(huì)給一次VIMB， 而病人的自主呼吸頻率超過(guò)設(shè)置的最低呼吸頻率時(shí)，也就是病人自主的呼吸周期要短于設(shè)置 的最大周期，因此總是在達(dá)到最大呼吸周期前發(fā)生PIMBo這就是說(shuō)，病人在沒(méi)有自主呼吸 的時(shí)候呼吸機(jī)按呼吸周期（時(shí)間）啟動(dòng) VIMB只要病人有自主呼吸觸發(fā)，即發(fā)生PIMB, （5）SIMV模式下，如果設(shè)定頻率高于自主呼吸頻率，

23、總的為呼吸機(jī)設(shè)定頻率，如果 設(shè)定頻率低于自主呼吸頻率，則總頻率為自主呼吸頻率。優(yōu)勢(shì)在于可以在提供一部分輔助通 氣的前提下， 允許自主呼吸的存在， 有助于鍛煉患者的呼吸能力， 這也是它可以作為脫機(jī)模 式的主要原因之一。在 SIMV下會(huì)有三種呼吸形式，A（assiit）. C（co ntrol） .S（spo nt）, 該三種呼吸形式在 PB840呼吸機(jī)上可有顯示。 這里有時(shí)間窗這個(gè)概念， 如果在時(shí)間窗外病人 觸發(fā)了呼吸，那這次呼吸就是S,潮氣量的產(chǎn)生數(shù)值由病人自己的努力加上psv輔助的大小 量共同決定。如果在時(shí)間窗里病人觸發(fā)了呼吸，那這次呼吸是A,潮氣量值就是設(shè)定的值。 如果在時(shí)間窗里病人都沒(méi)觸

24、發(fā)呼吸，那機(jī)器按設(shè)定的時(shí)間點(diǎn)送一次氣，這次呼吸是C,氣量 就是設(shè)定的。其實(shí)后面兩種送的氣量是一樣，只是機(jī)器表示的不同，一種是A, 種是Co 參數(shù)設(shè)置： 容量控制 SIMV： 潮氣量 、吸氣流速 、壓力支持、控制頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、 氧濃度 壓力控制SIMV:吸氣壓力、吸氣時(shí)間、壓力支持、控制頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP 氧濃度 二、自主呼吸 ：病人對(duì)通氣三個(gè)環(huán)節(jié)（觸發(fā)、送氣、切換）進(jìn)行自主控制的呼吸。 1 、完全自主呼吸 ：不可能常規(guī)應(yīng)用。 2、輔助自主呼吸：病人在自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)給以一定的吸氣支持。 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP :通過(guò)按需閥或持續(xù)氣流，在氣道內(nèi)形成持續(xù)正壓， 增加肺的

25、閉合容積，就是病人在基礎(chǔ)壓力提高的情況下進(jìn)行的完全自主呼吸，故應(yīng)用CPAP 的病人必須具有正常的呼吸驅(qū)動(dòng)功能?？赏ㄟ^(guò)2種系統(tǒng)實(shí)施：按需閥系統(tǒng)：大多數(shù)呼吸機(jī) 通過(guò)按需閥和呼氣末正壓閥實(shí)現(xiàn)，按需閥為壓力觸發(fā)或流量觸發(fā)，可通過(guò)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)，缺點(diǎn) 為需要病人作吸氣努力打開(kāi)按需閥，使其呼吸功增加。持續(xù)高流量系統(tǒng)：缺乏監(jiān)測(cè)，但可 降低呼吸功。 如圖: 10 cm PEEP H.O 基本控制參數(shù)：僅需設(shè)定CPAP水平（5-15 cmH2O。按需閥系統(tǒng)設(shè)置壓力水平 及觸發(fā)靈敏度，持續(xù)高流量系統(tǒng)設(shè)置氣流閾值和基礎(chǔ)氣流。 優(yōu)點(diǎn)：增加肺功能殘氣量、促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張、減少呼吸功、改善氧合。 缺點(diǎn)：CPAPE力水平過(guò)高，

26、可使肺過(guò)度充氣降低潮氣量，導(dǎo)致通氣不足；當(dāng)病人存 在肺過(guò)度充氣時(shí)，若病人不耐受，可明顯增加吸氣功；如使用按需閥系統(tǒng)，呼氣末正壓閥的 氣流阻力高，增加呼氣做功。 壓力支持通氣（PSV :是一種預(yù)設(shè)壓力、流量切換的輔助通氣模式，對(duì)病人的自 主呼吸給予支持。可作為呼吸較穩(wěn)定病人的一種輔助通氣模式，也可作為撤機(jī)手段。對(duì)于病 人的每次呼吸，壓力支持通氣都能提供與病人吸氣用力協(xié)調(diào)的、由病人啟動(dòng)并由病人來(lái)結(jié)束 的通氣支持。 基本控制參數(shù)：支持壓力值（PS,根據(jù)病人潮氣量或平臺(tái)壓選擇壓力水平，一般 5-12 cmH2O）COPD 15-25 cmH2Q ARDS20-35 cmH2O，流量切換值或呼氣敏感度

27、（Esen） （15%-25% 5升/分），觸發(fā)靈敏度，但要同時(shí)設(shè)置窒息通氣以保證病人安全。 優(yōu)點(diǎn)：呼吸主要由病人自己控制，人機(jī)對(duì)抗少，病人較舒適；壓力支持水平越高, 呼吸機(jī)做功越多，病人做功就越少，隨著PSV壓力支持水平增加， 潮氣量逐漸增加，而呼吸 頻率逐漸降低；應(yīng)用 5-12 cmH20的PSV時(shí)，呼吸機(jī)做功可完全克服氣管插管和按需閥的附 加阻力，減少病人做功； 通過(guò)調(diào)節(jié)PSV壓力支持水平，病人可完全不做功，也可逐漸增加做 功水平，有利于呼吸機(jī)鍛煉；PSVW助于撤機(jī)困難病人盡早撤機(jī)。 缺點(diǎn)：潮氣量不穩(wěn)定。為保證病人安全，應(yīng)設(shè)置備用通氣或窒息通氣。 （3）雙水平氣道正壓通氣（ BIPAP）

28、： 指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣 道正壓，高壓力水平（Phigh）和低壓力水平（Row ）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、 高壓水平、低壓水平各自獨(dú)立可調(diào)，利用從Phigh切換至Plow時(shí)功能殘氣量（FRQ的減少， 增加呼出氣量，改善肺泡通氣。 參數(shù)設(shè)置：高壓水平（fgh）、低壓水平（Pow ）即PEER高壓時(shí)間（Tnsp）、呼吸 頻率、觸發(fā)敏感度 一般參數(shù)設(shè)置 ： 一、呼吸頻率（f ） : CMV或 A/C模式按照正常人呼吸頻率設(shè)置，SIMV模式控制呼 吸的頻率應(yīng)小于15次/分（若高于15次/分，則與A/C模式一樣）。 二、吸入氧濃度（ Fi02）： 50-60%，在滿足病人

29、需要情況下，盡可能降低氧濃度。 機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（ 100%以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO、 PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低 FiO2至50鳩下，并設(shè)法維持 SaO90%若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用 PEEP增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或 肌松劑；若適當(dāng)PEEP和MAF可以使SaO90%應(yīng)保持最低的FiO?。 三、呼氣末正壓（PEEP :通過(guò)增加功能殘氣量，可增加肺泡穩(wěn)定性、改善氧 合、延長(zhǎng)氣體交換時(shí)間、增加閉合氣量、保持肺泡在呼氣相的容積、增加小氣道內(nèi)壓力、防 止氣道早閉、提高平均氣道壓力、抵消內(nèi)源性呼氣末正壓，但可升高胸腔內(nèi)壓，導(dǎo)致靜脈回 流減少、左心

30、前負(fù)荷降低。 按壓力-容量曲線下拐點(diǎn)以上 2-3 cmH2O設(shè)置PEEP也可從3-5 cmH2O開(kāi)始，20-30 分后測(cè)PaO2如達(dá)不到預(yù)計(jì)氧合目標(biāo)值，每次增加 2-3cmH2Q逐步提高，最高不超過(guò) 15 cmH2O大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)至少使用3-5 cmH2O的PEEP胸部或上 腹部手術(shù)病人，術(shù)后機(jī)械通氣采用3-5 cmH2O勺PEEP有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。 ARDS可用較大PEEP COPD及哮喘用較小的 PEEP COPD或哮喘等阻塞性通氣障礙的病人，胸部聽(tīng)診同時(shí)逐漸增加 PEEP當(dāng)哮鳴音消 失或減弱時(shí)的PEEP，為合適的PEEP 四、吸呼比（ I ： E） ： 1：

31、1.51 ： 2，吸氣時(shí)間 0.8-1.2 秒。吸氣時(shí)間長(zhǎng)，可 提高平均氣道壓， 改善氧合， 但病人不易耐受， 而且呼氣時(shí)間過(guò)短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓， 加重對(duì)循環(huán)干擾。 五、觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)為-0.5到-1.5 cmH2O流量觸發(fā)為2-5升/分。流量 觸發(fā)比壓力觸發(fā)敏感， 呼吸機(jī)反應(yīng)時(shí)間較短， 更易實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步， 流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明 顯減低患者呼吸功， 故流量觸發(fā)較常用； 但若觸發(fā)敏感度過(guò)高， 會(huì)引起與病人用力無(wú)關(guān)的自 動(dòng)觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過(guò)低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。 六、峰流速 ： 40-60L/min 之間，流速波形常用減速波。容控時(shí)才需要設(shè)置流速， 壓控不需設(shè)置。 七、潮氣量（ VT） ： 6-12ml/kg 。 八、呼吸機(jī)對(duì)氣道壓力的監(jiān)測(cè) ： 如圖: End-expiratory pressure AP B 0 Time (sec) A. PIP. B 1、氣道峰壓（pip）:指呼吸機(jī)送氣過(guò)程中的最高壓力，容量控制通氣時(shí)取決于 肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量