超說明書用藥

1、超說明書用藥案例安維?。?avastin ，貝伐珠單抗注射液，又名阿瓦斯?。┦侨鹗苛_氏制藥全資子公司基因泰克公司（ genentech ）研發(fā)生產(chǎn)的一種抗腫瘤藥物，通過抑制人類血管內(nèi)皮生長因子的生物學(xué)活性而發(fā)揮作用。2004 年，美國食品和藥品管理局（ fda ）批準(zhǔn)安維汀在美國上市。2010 年 5 月，安維汀經(jīng)中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（時(shí)稱 “國家食品藥品監(jiān)督管理局 ”，下稱 “國家食藥監(jiān)局 ”）批準(zhǔn)上市，用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療。在過去數(shù)年的臨床使用中，不少醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，將安維汀用于老年性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼科疾病的治療，效果良好，且價(jià)格相對低廉，因而被廣泛使用。但無論是美國或

2、中國的藥監(jiān)部門，均未批準(zhǔn)安維汀對眼科的適應(yīng)證。2010 年 9 月 6 日和 8 日，共有兩批 116 名患者到上海市第一人民醫(yī)院眼科接受安維汀注射。有 61 名患者出現(xiàn)眼部紅腫、視力模糊等癥狀。此事件被認(rèn)為是超適應(yīng)證用藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的典型案例，被媒體稱為上海 “眼藥門 ”事件。同年 9 月 22 日，上海市藥監(jiān)局發(fā)布通報(bào)稱，經(jīng)過羅氏公司總部和上海藥品鑒定機(jī)構(gòu)分別對查獲的 4 瓶藥品進(jìn)行鑒定，確定造成這次不良反應(yīng)事件的安維汀為假藥。 2012 年 6 月，上海市第一人民醫(yī)院副院長和眼科主任告知公眾，造成 “眼藥門 ”事件的假藥是不法分子以生理鹽水灌裝入瓶，再用所購包裝材料進(jìn)行包裝制成，并非真

3、正的安維汀。此后，這些假藥被銷售給上海瑞安腫瘤診所，其中一部分又經(jīng)該診所銷售給了上海市第一人民醫(yī)院，用于眼科患者注射，從而導(dǎo)致了不良反應(yīng)事件的發(fā)生。雖然安維汀最后被證實(shí)并非 “眼藥門 ”的罪魁禍?zhǔn)祝@起事件的發(fā)生，使超說明書用藥問題進(jìn)入中國公眾視野。點(diǎn)評(píng)超說明書用藥也就是醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)生超適應(yīng)證用藥，即超出藥品使用說明書明示的適應(yīng)證范圍使用藥物。在 2012 年 6 月召開的第二屆合理用藥大會(huì)上發(fā)布的報(bào)告指出，全球有 21% 已批準(zhǔn)藥物存在超說明書用藥情況。其中，在成人用藥中占 7.5% 40% ，在兒科用藥中的比例高達(dá) 50% 90% 。在醫(yī)療實(shí)踐工作中，超出藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證、劑量、給

4、藥途徑使用藥品的現(xiàn)象常有發(fā)生，但目前對此現(xiàn)象還沒有明確的法規(guī)。如何界定超說明書使用藥品的合理性，是一個(gè)難題。在醫(yī)療界，藥品說明書之外用藥被認(rèn)為有其合理性，甚至大部分醫(yī)生不關(guān)心藥品說明書，反而認(rèn)為用藥的最終決定權(quán)在醫(yī)生。但實(shí)際上，超藥品說明書用藥存在著巨大的法律風(fēng)險(xiǎn)。在法律界，藥品說明書被認(rèn)為是 “診療規(guī)范 ”，可以用以衡量醫(yī)生用藥行為的合規(guī)性。實(shí)際上，也已經(jīng)發(fā)生很多例醫(yī)生超說明書用藥導(dǎo)致賠償?shù)陌咐?。顯然，這種認(rèn)識(shí)的差異，在實(shí)踐中給醫(yī)務(wù)人員帶來了重大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。醫(yī)療習(xí)慣和法律規(guī)則存在著固有沖突。先有醫(yī)療行為，才有醫(yī)療法律規(guī)范，但有時(shí)，可能會(huì)遇到醫(yī)療界的習(xí)慣規(guī)范和法律規(guī)范沖突的情況。就超說明書用藥

5、而言，一旦出現(xiàn)超說明書范圍用藥，醫(yī)院可能被判決承擔(dān)責(zé)任；但另一方面，若一切超說明書用藥行為均被禁止，則某些情況下，患者可能會(huì)因?yàn)闊o法用藥造成重大損失甚至死亡，這有悖于行醫(yī)的職責(zé)，并且也同樣可能會(huì)被認(rèn)為有過錯(cuò)而擔(dān)責(zé)。醫(yī)療實(shí)踐中，超說明書范圍用藥的合理性應(yīng)視具體情形而定，如果一概按違規(guī)而論，最終反而會(huì)傷害到患者的利益。需明確的是，藥品說明書并不等于具備診療規(guī)范的地位。美國fda 非常明確地指出，藥品說明書不能作為對醫(yī)師處方權(quán)的限制。因此，藥品說明書應(yīng)該被視為一項(xiàng)重要的參考文獻(xiàn)。臨床實(shí)踐中之所以有超越說明書范疇用藥的情形，是有其合理性的。首先，有時(shí)，藥品說明書滯后于醫(yī)學(xué)發(fā)展。也有個(gè)別藥品說明書的規(guī)定

6、不是基于藥典規(guī)定，而僅僅是藥品廠家為規(guī)避自身責(zé)任而做出的不合理說明。其次，醫(yī)學(xué)是實(shí)踐的科學(xué)，如果完全不給予醫(yī)師合理處方的權(quán)力，會(huì)大大限制醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)活動(dòng)。如果要求醫(yī)師僅僅僵化地遵循說明書，反而有可能傷害患者利益。雖然超藥品說明書用藥有其合理性，但也必須看到，臨床上確實(shí)有醫(yī)師隨意超越說明書用藥給患者帶來損害的案例。在沒有科學(xué)依據(jù)的情況下擅自改變藥品的計(jì)量和給藥方式，最終造成患者損傷。還有醫(yī)師學(xué)業(yè)不精，在缺乏理論基礎(chǔ)的情況下，僅僅基于某種習(xí)慣或傳統(tǒng)就錯(cuò)誤地應(yīng)用藥物。類似這些違反說明書用藥的情形都是必須嚴(yán)加禁止的。針對醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中存在超說明書用藥決策上的困難，如果能制定出盡可能清晰明確的規(guī)范是

7、最好的。但在當(dāng)前衛(wèi)生行政部門還沒有制定相關(guān)技術(shù)性規(guī)則時(shí)，有一個(gè)行業(yè)認(rèn)可的共識(shí)就非常必要。針對超藥品說明書用藥的不同情形，由廣大醫(yī)師、藥師、法律工作者聯(lián)合起來，在充分醞釀?dòng)懻摰幕A(chǔ)上，先在行業(yè)內(nèi)形成專家共識(shí)，進(jìn)而上升為行業(yè)共識(shí)，期待在條件成熟時(shí)可以成為規(guī)范。共識(shí)一、基本原則1.必須關(guān)注目前在臨床醫(yī)療中存在超藥品說明書用藥的情形。其中部分情形有其必要性和合理依據(jù)支持，但也存在不謹(jǐn)慎應(yīng)用導(dǎo)致患者利益受損的情況。因此，對超說明書用藥的行為應(yīng)當(dāng)予以規(guī)制。2.處方權(quán)作為醫(yī)療權(quán)之一種，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師決定并為之負(fù)責(zé)。3.藥品說明書是醫(yī)師處方的重要依據(jù)但非唯一依據(jù)，藥品說明書本身不作為診療規(guī)范，不成為限制醫(yī)師處方

8、權(quán)之理由，但藥品說明書是重要的用藥指導(dǎo)資料，任何超說明書用藥行為，必須提供依據(jù)證明其合理性。二、超藥品說明書用藥需滿足下列條件1.醫(yī)師超藥品說明書用藥之目的，必須是為患者之健康權(quán)益，而非包括科學(xué)研究目的在內(nèi)的任何其他目的。2.醫(yī)師超藥品說明書用藥應(yīng)事先取得患方的充分知情同意。3.醫(yī)師應(yīng)為超藥品說明書用藥行為提供合理性依據(jù)，下列情形可以作為依據(jù)：3.1.相同化學(xué)名稱藥品的國外或國內(nèi)藥品說明書已經(jīng)標(biāo)注的用法；3.3.已有學(xué)會(huì)組織發(fā)布指南認(rèn)可的 “藥品說明書之外的用法 ”；3.4.經(jīng)多中心大樣本試驗(yàn)證實(shí)的 “藥品說明書之外的用法 ”。4.緊急情況下，為避免不應(yīng)用藥物給患者造成嚴(yán)重后果，超藥品說明書用藥的合理性依據(jù)可以擴(kuò)展至下列情形：4.1.一般科研試驗(yàn)證實(shí)的 “藥品說明書之外的用法 ”；4.2.個(gè)案報(bào)道有效的 “藥品說明書之外的用法。三、下列情形不得作