醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：膽道疾病

1、膽膽 道道 疾疾 病病 膽道系統(tǒng)解剖生理概要：膽道系統(tǒng)解剖生理概要： l（一）膽管系統(tǒng) ：膽內(nèi)膽管經(jīng)多級(jí)匯合成左、右肝管。 左肝管長(zhǎng)約為15cm，右肝管長(zhǎng)約為1cm，兩者直徑 均約為03cm。左、右肝管在肝門處匯合成肝總管， 長(zhǎng)約35cm ,直徑約為0406cm， 其與膽囊管匯 合即成膽總管，長(zhǎng)約79cm，直徑約為0608cm。 在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動(dòng)脈右側(cè)下 行，經(jīng)十二指腸球部后方，胰頭后面的膽總管溝，斜行 進(jìn)入十二指腸第二段后內(nèi)側(cè)壁，70的人在此處與胰管 匯合成膨大的壺腹（Vater壺腹），共同開口于十二指 腸乳頭，口徑約09cm，此匯合處有括約肌圍繞（稱 Oddi括約肌

2、）可控制膽汁、胰液的排出 。 膽管解剖膽管解剖 膽囊管開口解剖變異膽囊管開口解剖變異 膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)解剖生理概要 l（二）膽囊呈梨形長(zhǎng)79cm，寬2535cm，其容積 為3050ml，分為底、體、頸三部。 膽囊管長(zhǎng)24cm， 直徑約03cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特 （Heister)氏瓣，有調(diào)節(jié)膽汁出入作用。 膽囊動(dòng)脈來(lái)自右 肝動(dòng)脈，靜脈直接由膽囊床引流入肝內(nèi)門靜脈。 l（三）膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角 （Calot 三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。 l（四）膽囊和膽管的生理在正常情況下，肝細(xì)胞每日可分 泌膽汁600-1000ml 。其中除水分

3、外，主要含有膽鹽、膽 色素、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽等。膽 汁在膽囊內(nèi)可被濃縮510倍，供消化時(shí)用。膽鹽的回吸 收大部分在回腸，然后再次進(jìn)入肝臟被利用，形成膽鹽的 腸肝循環(huán)。 膽囊生理膽囊生理 l濃縮功能:濃縮膽汁510倍。 l排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經(jīng)收縮 l分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊粘膜。 膽囊管梗阻時(shí)呈白膽汁、膽囊積液。 l膽囊排空 與進(jìn)食的種類和量有關(guān) 小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮 刺激迷走神經(jīng)時(shí)膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使 膽汁排入腸道 刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮 膽管生理膽管生理 l輸送

4、膽汁: 膽管有蠕動(dòng)作用4次/min l貯存與濃縮膽汁: 易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收， 主動(dòng)分泌水、電解質(zhì)，碳酸氫鈉以中和胃酸 l易受利膽劑刺激(利膽) 尤在膽囊切除后表現(xiàn)出明顯的代償 l分泌粘液 保護(hù)膽管粘膜免受膽汁侵蝕。 膽汁成分與作用膽汁成分與作用 l成分: 水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋 白質(zhì)和電解質(zhì)。PH 6.08.8 l膽汁的分泌: 肝臟分泌8001200ml/d 迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽 促進(jìn)膽汁分泌。 l膽汁的作用: 乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收 刺激腸蠕動(dòng)和肝細(xì)胞分泌膽汁 抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成

5、中和胃酸 膽汁代謝膽汁代謝 l膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進(jìn)食時(shí)隨 膽汁排至腸道，90%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟， 稱為腸肝循環(huán)。 l正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微 膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多， 膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。 l大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽 紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的 膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。 膽道疾病的特殊檢查膽道疾病的特殊檢查 l超聲檢查 1.診斷膽道結(jié)石：2mm以上結(jié)石，準(zhǔn)確率95% 2.鑒別黃疸：準(zhǔn)確率93%-96% 3.診斷其他膽道疾病 4.手術(shù)中超聲檢查 5.超聲引導(dǎo)下穿刺，造影，引流，

6、活檢 膽道疾病的特殊檢查膽道疾病的特殊檢查 lX線檢查 1腹部平片：膽囊結(jié)石中約1020為陽(yáng)性 。 2口服法膽囊造影 ：診斷準(zhǔn)確率達(dá)95。 3靜脈法膽道造影 ： 4經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC） ：有膽汁性腹膜 炎、內(nèi)出血、膽管炎等并發(fā)癥。 5纖維內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 6術(shù)中膽道造影：對(duì)術(shù)前膽道疾病未明確診斷者， 本法是一極好的補(bǔ)充。 7CT，MRI檢查,磁共振膽胰管造影（MRCP) 膽道 術(shù)后 殘余 結(jié)石 膽道疾病的特殊檢查膽道疾病的特殊檢查 l核素掃描檢查 l膽道鏡檢查：術(shù)中，術(shù)后 l十二指腸引流 膽道疾病的分類膽道疾病的分類 l膽道先天性畸形 l膽石病 l膽道感染 l膽道腫瘤

7、 膽道先天性畸形膽道先天性畸形 l先天性膽道閉鎖：發(fā)生于新生兒，85%-90%發(fā) 生于肝外，女性多于男性。黃疸，營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育不 良，肝脾腫大是典型表現(xiàn)。手術(shù)方式：膽腸吻合， 肝移植（出生2個(gè)月內(nèi)手術(shù)） l先天性膽管擴(kuò)張征：男女比1：34，癌變率 10%，成人20%，成人合并結(jié)石可高達(dá)50%。典 型表現(xiàn)為腹痛，腹部包塊和黃疸。治療：完全囊 腫切除，膽腸Rouxeny吻合術(shù)。 先天性膽管擴(kuò)張征：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的三先天性膽管擴(kuò)張征：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的三 維成像，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張與狹窄并存維成像，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張與狹窄并存 顯示大囊腫，術(shù)中造影。顯示大囊腫，術(shù)中造影。 膽石病概述膽石病概述 膽石?。╟holelith

8、iasis）是指膽道系統(tǒng)（包 括膽囊與膽管）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病，其 種類和成分不完全相同，臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石是 否引起膽道感染，膽道梗阻以及梗阻的部位與程 度。 1膽囊結(jié)石成因膽囊結(jié)石成因 （1）正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定 的膠態(tài)離子團(tuán)中。一般膽固醇與膽鹽之比為1：201：30之間， 當(dāng)比例低于1：13 時(shí)，膽固醇便沉淀析出， 形成結(jié)石。多次妊娠 者與老年人易患此病。又如肝功受損者，膽酸分泌減少也易形成 結(jié)石。先天性溶血病人，因長(zhǎng)期大量紅細(xì)胞破壞，可產(chǎn)生膽色素 性結(jié)石。 （2）膽系感染 ：從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏 芽胞桿菌、放線菌等， 細(xì)菌感染

9、在結(jié)石形成上有著重要作用。 細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細(xì)胞等可成為結(jié)石 的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。 （3）其他如膽汁的瘀滯、膽汁pH過(guò)低、維生素A缺乏等，也都是 結(jié)石形成的原因之一。 2膽管結(jié)石成因膽管結(jié)石成因 （1）繼發(fā)于膽囊結(jié)石系某些原因膽囊結(jié)石下移至膽總管， 稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石。多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長(zhǎng)、 膽囊管擴(kuò)張、結(jié)石較小的病例中。其發(fā)生率為14。 （2）原發(fā)性膽管結(jié)石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄 生蟲感染、尤蛔蟲感染有關(guān)。當(dāng)膽道感染時(shí)，大腸桿菌 產(chǎn)生葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可將膽汁中結(jié)合 膽紅素（直應(yīng)）水解成游離膽紅素（間應(yīng)），后者

10、再與 膽汁中鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即 成為膽色素鈣結(jié)石。 3.膽石病成因膽石病成因 1年齡因素 膽石癥發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，可能由于膽 汁中膽固醇含量增加所致。 2遺傳因素 有膽結(jié)石家族史的成員易患膽結(jié)石。 3性別及生育因素 女性比男性高出二倍，50歲以前更明顯。 多產(chǎn) 比未產(chǎn)的高； 服用避孕藥婦女比未服用藥婦女患膽結(jié)石 高2倍。 4肥胖因素 肥胖人更易患膽結(jié)石，與膽固醇合成、分泌增加有 關(guān)。 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)50的明顯肥胖病人患有膽結(jié)石。 5飲食因素 膽結(jié)石形成與飲食中缺乏纖維素有關(guān)，這就增加了 膽酸如去氧膽酸在膽汁中含量增加，常食蔬菜的人很少患膽結(jié) 石，高膽固醇飲食能增加

11、膽道中膽固醇含量。 6血清因素 在一些低HDL及高甘油三酯人群中，最易患膽固醇 性及色素性結(jié)石。 膽結(jié)石分類膽結(jié)石分類 l1膽固醇結(jié)石含膽固醇為主，多呈橢圓形（單發(fā)者） 或多面形（多發(fā)者），表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，淡灰色， 質(zhì)硬，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結(jié) 石多在膽囊內(nèi)。 l2膽色素性結(jié)石以膽紅素為主要成分，多為泥沙樣， 質(zhì)軟而脆，有的如泥團(tuán)狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅 色。大小不等，因含鈣少，X線平片上多不顯影。多在 肝內(nèi)、外膽管中。 l3混合性結(jié)石由膽固醇、膽色素和鈣鹽等間隔而成。 外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍園，呈深 綠或棕色，切面呈環(huán)層狀。因含鈣質(zhì)較多，在X線

12、平片 上有時(shí)顯影（即稱陽(yáng)性結(jié)石）。多在膽囊內(nèi)亦可見于膽 管中。 膽石病臨床表現(xiàn)膽石病臨床表現(xiàn) l 取決于膽石的大小、性質(zhì)、動(dòng)態(tài)、所在部位和并 發(fā)癥。 l主要癥狀為腹痛，發(fā)熱，黃疸（Charcot三聯(lián)癥） l約8090的膽囊癌病例伴有膽囊結(jié)石，而在 膽石病中，膽囊癌發(fā)病率為137，膽管 癌發(fā)生率為45。結(jié)石與癌的因果關(guān)系尚無(wú)定 論 膽石病治療（非手術(shù)治療）膽石病治療（非手術(shù)治療） （一）飲食控制 （二）溶石藥物治療 1鵝去氧膽酸（CDCA） 對(duì)非肥胖患者1215mg（kgd）， 如肥胖患者，因膽道內(nèi)膽固醇含量增加，則為1820mg （kgd），如有腹瀉等副作用，則劑量為每天500mg， 至少 三

13、個(gè)月。 2熊去氧膽酸（UDCA） 劑量為810mg（kgd），如病人 顯著肥胖則劑量需加大。 （三）增進(jìn)膽汁排泌 硫酸鎂 （四）消除膽絞痛 可用解痙劑如硝酸甘油脂06mg，或阿托 品05mg，每34小時(shí)肌肉注射，并用非那根25mg肌肉注 射可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛藥如度冷丁50100mg 肌肉注射 。 膽石病治療（手術(shù)治療）膽石病治療（手術(shù)治療） l主要的手術(shù)適應(yīng)證包括： l膽管結(jié)石伴嚴(yán)重梗阻、感染、中毒性休克或有肝臟并 發(fā)癥者； l長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的梗阻和感染，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者； lX線造影發(fā)現(xiàn)膽道有機(jī)械性梗阻（狹窄或結(jié)石嵌頓） 者； l伴有下列嚴(yán)重膽囊病變者：較大膽囊結(jié)石、癥狀發(fā)作 頻繁、膽囊管

14、結(jié)石嵌頓造成積水積膿、急性化膿性及壞 疽性膽囊炎、或穿孔伴有彌漫性腹膜炎等。 膽道感染膽道感染 l急性膽囊炎 急性結(jié)石性膽囊炎 急性非結(jié)石性膽囊炎 l慢性 膽囊炎 l急性梗阻性化膿性膽管炎 l原發(fā)性硬化性膽管炎 l膽道蛔蟲病 1急性膽囊炎的病理變化急性膽囊炎的病理變化 （1）單純性膽囊炎：可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白 細(xì)胞浸潤(rùn)， （2）化膿性膽囊炎：膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附 有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細(xì) 胞浸潤(rùn)，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液，并 可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源 性胰腺炎等并發(fā)癥。此

15、時(shí)膽囊與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清， 手術(shù)難度較大，出血亦多。 （3）壞疽性膽囊炎：膽囊過(guò)分腫大，導(dǎo)致膽囊血運(yùn)障礙，膽囊壁 有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。 （4）膽囊穿孔 ：常在發(fā)病后三天發(fā)生，其發(fā)生率約612，穿 孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺、 膽囊周圍 膿腫， 此時(shí)手術(shù)甚為困難，不得不行膽囊造瘺術(shù)。 2.膽管的病理改變膽管的病理改變 l1急性膽管炎的病理變化：結(jié)石一旦阻塞膽（肝）總 管，膽汁便瘀滯，膽道感染隨之發(fā)生，膽道內(nèi)壓增高、 膽管擴(kuò)張，高壓膽汁自毛細(xì)膽管中溢出、返流入血，引 起梗阻性黃疸。急性膽管炎時(shí)，膽管粘膜充血水腫，膽 汁呈膿性，嚴(yán)重者

16、管腔積膿，管壁上有多數(shù)潰瘍形成， 甚至引起膽道出血。 由于膽汁返流，感染向血流擴(kuò)散， 大量細(xì)菌及內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進(jìn)入血循環(huán)，引起全身中毒 反應(yīng)、敗血癥和多器官損害等。 l2慢性膽管炎的病理變化：急性期過(guò)后，膽管壁潰瘍 為疤痕修復(fù)，纖維組織增生，造成膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄。 狹窄近端膽管更加擴(kuò)張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿色素性結(jié) 石。嚴(yán)重者擴(kuò)張的膽管宛如小腸。由于膽管壁缺乏平滑 肌纖維，擴(kuò)張后難以恢復(fù)到正常管徑。 3.肝臟的病理變化肝臟的病理變化 l 急性膽管炎時(shí)，膽管內(nèi)膿性膽汁常處于相當(dāng)高的壓力 下，易逆流于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素滯留于 肝內(nèi)，部分進(jìn)入血流，造成肝臟感染，通常彌漫性增大、 充血水腫

17、，伴有不同程度的肝壞死，此種壞死可從小葉 中心變性到多發(fā)性肉眼可見的肝膿腫（即所謂膽源性肝 膿腫）。肝嚴(yán)重受損者，可出現(xiàn)肝功能衰竭。 l 慢性病例由于膽管結(jié)石引起的反復(fù)感染，以致膽管炎 性狹窄、近端擴(kuò)張、結(jié)石形成、肝臟瘀膽、灶性壞死、 纖維組織增生，最終出現(xiàn)膽汁性肝硬化、乃至門脈高壓 癥，甚至發(fā)生消化道出血、肝昏迷等。如病變累及一側(cè) 肝臟，則病側(cè)萎縮，對(duì)側(cè)代償增生，肝臟呈不對(duì)稱性腫 大。 急性膽囊炎臨床表現(xiàn)急性膽囊炎臨床表現(xiàn) 腹痛：常因飲食不當(dāng)、飽食或脂餐、過(guò)勞或受寒、或某 些精神因素所引起，多在夜間突然發(fā)作，上腹或右上腹 劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨 下角區(qū)。 絞痛時(shí)可誘

18、發(fā)心絞痛，心電圖也有相應(yīng)改變， 即所謂“膽心綜合征”。 全身表現(xiàn)：早期可無(wú)發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱， 多在3839間，當(dāng)有化膿性膽囊炎或并發(fā)膽管炎時(shí)， 可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。 消化道癥狀：患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等， 吐物多為胃內(nèi)容物或膽汁。 黃疸：13病人因膽囊周圍肝組織及膽管炎、水腫或梗 阻，可出現(xiàn)不同程度的黃疸。 急性梗阻性化膿膽管炎急性梗阻性化膿膽管炎 （Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC) l腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸是膽總管結(jié)石并急性膽管 炎的典型表現(xiàn)，稱為夏科氏（Charcot)三聯(lián)征。 若膽管梗

19、阻及感染嚴(yán)重、梗阻不能及時(shí)解除，病 情繼續(xù)發(fā)展，很快惡化，中毒癥狀進(jìn)一步加重， 血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜 睡譫妄甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。即在 Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降及精神異常， 稱為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯(lián)征。 膽總管探查的指征膽總管探查的指征 有梗阻性黃疸病史；慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張 10cm 以上、或膽管壁增厚者；膽（肝）總管內(nèi)有 結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等；膽道感染、膽管穿刺抽出的膽 汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘?jiān)龋荒懩覂?nèi)有多 數(shù)細(xì)小結(jié)石，有可能下降至膽總管者；肝膽管結(jié)石； 膽囊與膽總管內(nèi)雖無(wú)結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連， 有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組

20、織增多，肝葉（段）有萎縮 或腫大者；慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬 者； 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病 l是一種常見的膽道寄生蟲病，約占膽道疾病的812， 可發(fā)病于任何年齡、以兒童青年多見、無(wú)性別差異、農(nóng) 村較為多見。處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥、危害甚大， 也是原發(fā)性膽管結(jié)石的原因之一。 l為突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、 坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦， 腹部絞痛時(shí)可向右肩背部放散，但也可突然緩解。腹痛 多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，疼痛過(guò)后， 可如常人安靜或戲耍，或精神萎糜。這種癥狀是膽道蛔 蟲病的特點(diǎn)， 膽道蛔蟲病診斷膽道蛔蟲病診斷 l根據(jù)典型表

21、現(xiàn)結(jié)合：十二指腸引流液鏡檢查有 無(wú)蟲卵；鋇餐檢查可能見到十二指腸內(nèi)蛔蟲陰 影，且此透明影指向十二指腸乳頭處；靜脈膽道 造影，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有蟲體條狀影；B型超聲 波可見膽道內(nèi)典型的蛔蟲聲像圖等。 膽道蛔蟲病治療膽道蛔蟲病治療 1解痙止痛 針刺： 常用藥物有：阿托品、6542等 可 應(yīng)用 杜冷丁、異丙嗪、苯巴比妥等。 2驅(qū)蟲排蟲烏梅丸（湯）和膽道驅(qū)蛔湯加減等作驅(qū)蟲治療有 較好效果。 。也有用阿斯匹林05，3次日和食醋100 150ml，加溫水服， 還可用3350硫酸鎂10ml，3次日。 癥狀消退后，仍須堅(jiān)持利膽排蟲12周，同時(shí)用甲苯咪唑 200mg頓服、或驅(qū)蛔靈、氧氣驅(qū)凈腸道蛔蟲，至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。

22、 3消炎利膽使用抗生素。 同時(shí)給予去氫膽酸、膽酸鈉、消炎 利膽片等。 4維持營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡： 5經(jīng)纖維十二指腸鏡，置于圈套器將蛔蟲體套住后取出，對(duì)嵌頓 在十二指腸乳頭或鉆入膽總管內(nèi)的蛔蟲均可取出 膽道蛔蟲病治療（手術(shù)指征）膽道蛔蟲病治療（手術(shù)指征） l本病合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎，非手術(shù) 治療中病情惡化者； l本病合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、敗血癥、 中毒性休克者； l合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結(jié)石并存者； l非手術(shù)治療57天不能緩解并有病情惡化者。 膽道疾病和膽道手術(shù)常見并發(fā)癥膽道疾病和膽道手術(shù)常見并發(fā)癥 l膽囊穿孔：1015%，死亡率2036% l膽道出血（膽血癥：hem

23、obilia) l膽管炎性狹窄 l膽源性肝膿腫 l膽管損傷 膽道腫瘤膽道腫瘤 l膽囊息肉和膽囊腺瘤 l膽囊癌 l膽管癌 膽囊息肉分類膽囊息肉分類 膽固醇息肉：蒂部由血管結(jié)締組織構(gòu)成，表面有少量黏 膜上皮，內(nèi)含大量的泡沫樣細(xì)胞。 炎癥增生性息肉：是指局部組織的一種增生，表面覆蓋 有上皮細(xì)胞，中間有增生的腺體，周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 膽囊腺肌?。褐改懩冶诶w維性增厚，常有淋巴細(xì)胞、漿 細(xì)胞浸潤(rùn)，伴平滑肌細(xì)胞的增生肥大，局限性管壁增厚。 腺瘤樣息肉：量腺體組織。乳頭狀腺瘤的特征是具有樹 枝狀結(jié)締組織核心，被覆高柱狀上皮細(xì)胞，可有一定量 的內(nèi)分泌細(xì)胞（Seritonin細(xì)胞），并伴有一定程度的不 典型增生

24、及原位癌 膽囊息肉手術(shù)指征膽囊息肉手術(shù)指征 l單發(fā)，無(wú)蒂息肉； l息肉直徑大于1cm； l連續(xù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)增大，基底寬大，腺瘤樣息 肉合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚； l50歲以上有癥狀的息肉； l 位于膽囊頸部的息肉樣病變。 膽囊癌概述膽囊癌概述 l原發(fā)性膽囊癌臨床上較為少見， 僅占所有癌總 數(shù)的1左右。由于B超，CT等影像學(xué)檢查的廣 泛開展， 發(fā)現(xiàn)率有所提高。然而膽囊癌的發(fā)病 有明顯的地區(qū)差別。在印度Gupta報(bào)告膽囊癌 在 所有癌中占29，占消化道惡性腫瘤的318 ，而美國(guó)在消化道腫瘤中位于直腸、結(jié)腸、胰 腺和胃后，占消化道腫瘤的3。膽囊癌病人的 女性發(fā)病率高于男性，50歲以上者占90。 膽囊

25、癌的分期膽囊癌的分期 lNevin 分期 l 期：黏膜內(nèi)原位癌 l期：侵犯黏膜和肌層 l期：侵犯膽囊壁全層 l期：侵犯膽囊壁全層及周圍淋巴結(jié) l期：侵犯或轉(zhuǎn)移至肝臟或其他臟器 膽囊癌的臨床表現(xiàn)膽囊癌的臨床表現(xiàn) l 癥狀有中上腹及右上腹疼痛不適、消化不良、 暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等。由于絕大 多數(shù)病人均伴有膽囊結(jié)石，故臨床發(fā)生的疼痛與 結(jié)石性膽囊炎較為相似，在后期，則變成持續(xù)性 鈍痛。黃疸往往是晚期癥狀，并伴有惡病質(zhì)表現(xiàn)。 當(dāng)膽囊管阻塞或癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟或鄰近器官時(shí)， 有時(shí)可在上腹部捫及堅(jiān)硬腫塊。如癌腫侵犯十二 指腸，可出現(xiàn)幽門梗阻癥狀。 膽囊癌診斷膽囊癌診斷 1超聲檢查：B超檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷，可反復(fù)使用，其診斷 準(zhǔn)確率達(dá)75821，應(yīng)為首選檢查方法。 2CT掃描：CT掃描對(duì)膽囊癌的敏感性為50，尤其對(duì) 早期膽囊癌的診斷不如US及EUS。CT影像改變可分三種 類型：壁厚型： 結(jié)節(jié)型： 實(shí)變型 3彩色多普勒血流顯像 4ERCP：有人報(bào)告ERCP對(duì)于能夠顯示出膽囊的膽囊癌 診斷率可達(dá)7090， ： 5細(xì)胞