有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床路徑

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒基本診療路徑（試行）一、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者（二）診斷依據(jù)1. 有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史2. 臨床表現(xiàn)（三大癥候群）毒蕈堿樣癥狀： 主要是副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體 分泌增加，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉、大便失禁；瞳孔 縮小、視力模糊；呼吸道分泌物增加，咳嗽、咳痰、呼吸困難、嚴(yán)重 時(shí)肺水腫。由于支配汗腺的交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)多汗。煙堿樣癥狀：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過(guò)度興奮，引起肌肉震顫、肌肉痙攣、肌 力減退、肌肉麻痹。 心率和血壓的變化取決于副交感神經(jīng)和腎上腺髓 質(zhì)相對(duì)興奮的程度。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：初期表現(xiàn)為過(guò)度興奮性癥狀

2、，頭痛頭暈、失 眠、煩躁不安，后期表現(xiàn)為抑制性癥狀，嗜睡、乏力、精神恍惚、驚 厥、昏迷。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，瞳孔不等大等。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定：是診斷有機(jī)磷中毒及判定其中毒 程度的重要指標(biāo)。（2）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定 , 是中毒接觸的標(biāo)志 。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合診斷依據(jù)中的全部條件。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1. 維持呼吸循環(huán)功能。2. 立即給予足量的抗毒藥物。3. 盡量徹底清除毒物。4. 對(duì)癥綜合治療措施。（五）治療方案的選擇及依據(jù)

3、1. 中毒程度評(píng)估分級(jí) 輕度：非特異性癥狀和輕度毒蕈堿樣癥狀，膽堿酯酶活性降至 70-50%。中度：典型毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀，膽堿酯酶活性降至 50-30%。重度：除上述臨床表現(xiàn)外， 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和呼吸循環(huán)衰 竭的表現(xiàn)，膽堿酯酶活性降至 30%以下。2. 維持呼吸循環(huán)功能出現(xiàn)呼吸衰竭者給予尼可剎米 0.375g 靜脈注射，然后用尼可剎 米 1.875g 加入生理鹽水 500ml 維持點(diǎn)滴，有條件者可行氣管插管呼 吸機(jī)輔助呼吸； 出現(xiàn)血壓下降休克， 經(jīng)快速補(bǔ)液后血壓仍不能維持正 常者，給予多巴胺 15-25ug/min/Kg 體重靜脈注射，出現(xiàn)心功能不全 給予速尿20-40mg靜脈注

4、射，心率超過(guò)150次/分，可給予西地蘭0.4mg 加入 5%葡萄糖 40ml 靜脈注射。3. 立即給予足量的抗毒藥物（ 1 ）阿托品 輕度中毒：阿托品12mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，必要時(shí)1 2小時(shí)重復(fù)1次，一日34次。 中度中毒：阿托品24mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，每半小時(shí)重復(fù) 1 次，直到阿托品化，病情好轉(zhuǎn)后酌情減量。 重度中毒：阿托品510mg靜脈注射，每15分鐘半小時(shí) 重復(fù) 1 次，直到阿托品化，病情好轉(zhuǎn)后酌情減量。若出現(xiàn)阿托品中毒 的表現(xiàn)需停藥觀察。（2）氯解磷定 輕度中毒：氯解磷定0.250. 5g，肌內(nèi)注射或靜脈注射，必 要時(shí) 2 小時(shí)重復(fù) 1 次。 中度中毒：氯解磷定0.50.75g

5、，靜脈滴入，每12小時(shí)重 復(fù) 1 次，待肌肉震顫及抽搐緩解， 膽堿酯酶活性恢復(fù)好轉(zhuǎn)后酌情減量。 重度中毒：氯解磷定0.751.0g，靜脈滴入，每半小時(shí)重復(fù)1次，病情好轉(zhuǎn)后酌情減量，每日總量不超過(guò)10g。4. 盡量徹底清除毒物?？捎?5%碳酸氫鈉、清水或肥皂水清洗被 污染的皮膚、毛發(fā)；經(jīng)消化道中毒者可用 2%碳酸氫鈉（敵百蟲(chóng)中毒 除外）或清水徹底洗胃。5. 對(duì)癥綜合治療措施。 合并水、 電解質(zhì)平衡紊亂者注意補(bǔ)充水和 電解質(zhì)； 合并肺部感染者可給予抗生素治療 （抗生素的選擇具體詳見(jiàn) 肺部感染章節(jié)）。不能進(jìn)食者給予鼻飼，靜脈輸注葡萄糖和復(fù)方氨基 酸補(bǔ)充能量。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 3-14 天（七）住院

6、期間檢查項(xiàng)目入院后第 1-3 天1. 必需的檢查項(xiàng)目（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）血膽堿脂酶、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜；（3）心電圖、胸片；2. 選擇檢查項(xiàng)目有條件行血?dú)夥治?、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）等； 若鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件限制，部分檢查項(xiàng)目可在上級(jí)醫(yī)院完成。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 癥狀明顯緩解。2. 臨床穩(wěn)定 24小時(shí)以上。（九）變異及原因分析1. 存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2. 病情嚴(yán)重，以及需要呼吸支持者，可考慮轉(zhuǎn)診。二、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件1. 輕、中度中毒不必轉(zhuǎn)診，就地早期，規(guī)則進(jìn)行搶救治療。2.

7、 重度中毒者應(yīng)書(shū)面通知家屬， 如有可能應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有重癥監(jiān)護(hù) 條件的二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行救治。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1. 落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好接診準(zhǔn)備。2. 向家屬說(shuō)明病情、 轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問(wèn)題并簽署 知情同意書(shū)。3. 生命體征穩(wěn)定者需先進(jìn)行毒物清除， 經(jīng)消化道中毒者先徹底洗 胃，建立靜脈通道給予阿托品、解磷定后再轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送過(guò)程中繼續(xù)給 予阿托品、解磷定治療。4. 生命體征不穩(wěn)定者， 先穩(wěn)定生命體征， 心跳呼吸停止者行心肺 復(fù)蘇，呼吸衰竭者開(kāi)放氣道，清除呼吸道分泌物，有條件者建立人工 氣道，給予筒易呼吸器或呼吸機(jī)輔助呼吸， 建立靜脈通道給予阿托品、 解磷定后再

8、轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送過(guò)程中繼續(xù)給予阿托品、解磷定治療。10 / 10 下載文檔可編輯5. 到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治 經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療后，生命體征穩(wěn)定，神志清楚，無(wú)呼吸肌麻痹及 呼吸困難者，可考慮回轉(zhuǎn)治療。治療方案：1. 按上級(jí)醫(yī)院出院囑托劑量繼續(xù)給予阿托品治療， 癥狀消失或膽 堿脂酶正常后，逐漸減量至停藥。2. 合并肺部感染未愈者依上級(jí)醫(yī)院出院囑托給予抗生素治療。3. 給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒基本診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào):住院日期：年 月曰 出院日期：

9、年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房主進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程評(píng)估輔助檢查的結(jié)果要度分級(jí)病情評(píng)估，根據(jù)患者病情診上級(jí)醫(yī)師查房調(diào)整治療方案，處理可能療明確診斷，決定診治方案發(fā)生的并發(fā)癥工開(kāi)化驗(yàn)單觀察藥物不良反應(yīng)作完成病歷書(shū)寫(xiě)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：口有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)重 一三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 一三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)點(diǎn)八、氧療病情）醫(yī)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）氧療囑吸痰（必要時(shí)）心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)阿托品、氯解磷定（必要時(shí)）有誤吸及肺部感染證據(jù)者給予抗吸痰（必要時(shí)）生素治療輸液臨時(shí)醫(yī)囑：洗胃（經(jīng)

10、消化道中毒）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)膽堿脂酶、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜心電圖、胸片心血?dú)夥治觥⒀?、D-二聚體（必要時(shí)）、阿托品氯解磷定（必要時(shí)）有誤吸及肺部感染證據(jù)者給予抗生素治療輸液根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥治療復(fù)杳血常規(guī)、膽堿脂酶異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù) 理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況洗胃靜脈取血，用藥指導(dǎo)協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢杳觀察患者般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.轉(zhuǎn)診記無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：時(shí)住院第3-14天出院前1-3天間（出院日）錄1.2.1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療效果口確定出院日期及出院后治療方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口完成出院小結(jié)口向患者交待出院后注意事項(xiàng)口預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口基本同前口根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)需要，復(fù)查膽堿脂酶出院醫(yī)囑：口門(mén)診隨診主 要 護(hù) 理 工 作口觀察患者般情況口觀察療效、各種