危重患者搶救技術(shù)護理應(yīng)急預(yù)案

1、培訓(xùn)內(nèi)容 危重患者的護理工作流 危重患者搶救技術(shù)規(guī)范 危重患者護理應(yīng)急預(yù)案 危重病人危重病人 置于搶救室置于搶救室 心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停 安置適宜臥位，測量生命體征安置適宜臥位，測量生命體征 尸體料理尸體料理 電話聯(lián)系殯儀館電話聯(lián)系殯儀館 通知本科醫(yī)護人員通知本科醫(yī)護人員 CPRCPR 根據(jù)病情需要給予適當(dāng)?shù)奶幚砀鶕?jù)病情需要給予適當(dāng)?shù)奶幚? :吸氧、吸吸氧、吸 痰、心電監(jiān)護痰、心電監(jiān)護 死亡死亡 ICUICU 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥 制定護理計劃制定護理計劃, ,解決病人現(xiàn)存或潛在護理問題解決病人現(xiàn)存或潛在護理問題 嚴(yán)密觀察病人病情變化嚴(yán)密觀察病人

2、病情變化, ,有異常及時通知醫(yī)師有異常及時通知醫(yī)師 配合醫(yī)師做好搶救工作配合醫(yī)師做好搶救工作 及時做好護理記錄及時做好護理記錄 1. 氧氣吸入技術(shù)（中心供氧裝置） 2. 經(jīng)鼻口腔吸痰技術(shù) 3. 徒手心肺復(fù)蘇技術(shù) 4. 洗胃技術(shù) 5.人工呼吸機的使用方法 6. 床邊心電監(jiān)護儀使用技術(shù) 7. 中心靜脈壓測定 8. 輸液泵/微量注射泵使用 9. 氣道內(nèi)吸引 10. 胸外心臟非同步直流電除顫（成年人） 11.止血 一、評估和觀察要點一、評估和觀察要點 （一）評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作（一）評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作 程度及缺氧程度。程度及缺氧程度。 （二）評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、

3、鼻中隔偏曲（二）評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲 或分泌物阻塞等?；蚍置谖镒枞?。 （三）動態(tài)評估氧療效果。（三）動態(tài)評估氧療效果。 二、操作要點二、操作要點 （一）核對醫(yī)囑，選擇適合的吸氧方式。（一）核對醫(yī)囑，選擇適合的吸氧方式。 （二）正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接密。（二）正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接密。 （三）根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。（三）根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。 （四）用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、（四）用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、 氧飽和度及缺氧程度改善情況等。氧飽和度及缺氧程度改善情況等。 三、指導(dǎo)要點三、指導(dǎo)要點 （一）向患者解釋用氧目的，以取得合作。（一）向患

4、者解釋用氧目的，以取得合作。 （二）告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，（二）告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量， 注意用氧安全。注意用氧安全。 （三）根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。（三）根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。 四、注意事項四、注意事項 （一）保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。（一）保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。 （二）保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞（二）保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞 或扭曲?；蚺で?。 （三）面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情（三）面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情 況。況。 （四）吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停（四）吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停 氧時先

5、取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧氣流量表。氧時先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧氣流量表。 （五）（五）注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給 氧時注意防火、防油、防熱、防震。氧時注意防火、防油、防熱、防震。 （六）新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時（六）新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時 間。間。 一、評估和觀察要點一、評估和觀察要點 （一）評估患者病情、意識、生命體征、合（一）評估患者病情、意識、生命體征、合 作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。 （二）評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。（二）評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。 （三）評估呼吸機

6、參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、（三）評估呼吸機參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、 操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。 二、操作要點二、操作要點 （一）（一）連接吸引器，調(diào)節(jié)負(fù)壓（成人連接吸引器，調(diào)節(jié)負(fù)壓（成人0.02 0.04MpaC）。）。 （二）檢查患者口腔，取下活動義齒。（二）檢查患者口腔，取下活動義齒。 （三）連接吸痰管，潤滑沖洗吸痰管前端。（三）連接吸痰管，潤滑沖洗吸痰管前端。 （四）一手返折吸痰管末端，另一手（戴手套或（四）一手返折吸痰管末端，另一手（戴手套或 持鉗）夾住吸痰管前持鉗）夾住吸痰管前13，將吸痰管插入口咽，將吸痰管插入口咽 部，然后放松吸痰管末端、邊旋轉(zhuǎn)，邊上提吸部，然

7、后放松吸痰管末端、邊旋轉(zhuǎn)，邊上提吸 痰管進行吸痰，吸痰管退出后應(yīng)用生理鹽水沖痰管進行吸痰，吸痰管退出后應(yīng)用生理鹽水沖 洗，以免堵塞。洗，以免堵塞。 （五）口腔吸痰困難時，可由鼻腔插管到咽部、（五）口腔吸痰困難時，可由鼻腔插管到咽部、 氣管，將分泌物吸盡；為昏迷患者吸痰時可使氣管，將分泌物吸盡；為昏迷患者吸痰時可使 用壓舌板或口咽氣道，幫助其張口，吸痰方法用壓舌板或口咽氣道，幫助其張口，吸痰方法 同清醒患者，吸痰畢取下壓舌板和口咽氣道。同清醒患者，吸痰畢取下壓舌板和口咽氣道。 對有顱底骨折或鼻中隔偏曲的患者不宜從對有顱底骨折或鼻中隔偏曲的患者不宜從 鼻腔吸引。鼻腔吸引。 （六）吸痰完畢，用生理鹽

8、水將負(fù)壓吸引管沖洗（六）吸痰完畢，用生理鹽水將負(fù)壓吸引管沖洗 干凈，清潔患者口鼻，將病人取舒適體位。干凈，清潔患者口鼻，將病人取舒適體位。 （七）整理用物、洗手。（七）整理用物、洗手。 （八）經(jīng)氣管插管氣管切開吸痰。（八）經(jīng)氣管插管氣管切開吸痰。 1.吸入高濃度氧吸入高濃度氧12分鐘，防止吸痰造成低氧分鐘，防止吸痰造成低氧 血癥。血癥。 2.斷開呼吸機與氣管導(dǎo)管連接處，將呼吸機接斷開呼吸機與氣管導(dǎo)管連接處，將呼吸機接 頭放在無菌紗布上，并輕輕返折吸引導(dǎo)管前端，頭放在無菌紗布上，并輕輕返折吸引導(dǎo)管前端， 戴手套的手迅速將吸痰管沿氣管導(dǎo)管插入，邊戴手套的手迅速將吸痰管沿氣管導(dǎo)管插入，邊 上提、邊旋

9、轉(zhuǎn)，吸盡痰液。上提、邊旋轉(zhuǎn)，吸盡痰液。 3.吸痰完畢，立即連接呼吸機進行通氣，吸高吸痰完畢，立即連接呼吸機進行通氣，吸高 濃度氧，待血氧升至正常水平，再調(diào)節(jié)氧氣至濃度氧，待血氧升至正常水平，再調(diào)節(jié)氧氣至 原來水平。原來水平。 三、指導(dǎo)要點三、指導(dǎo)要點 （一）告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配（一）告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配 合。合。 （二）吸痰過程中，鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸，（二）吸痰過程中，鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸， 進行有效咳嗽和咳痰。進行有效咳嗽和咳痰。 四、注意事項四、注意事項 （一）按照無菌操作原則，插管動作輕柔、敏（一）按照無菌操作原則，插管動作輕柔、敏 捷。捷。 （二）（二）吸痰前

10、后應(yīng)高流量吸氧，吸痰時間吸痰前后應(yīng)高流量吸氧，吸痰時間 不超過不超過15秒，如痰液較多，需要再次吸秒，如痰液較多，需要再次吸 痰，應(yīng)間隔痰，應(yīng)間隔35分鐘分鐘。 （三）如患者痰液粘稠，可以配合翻身扣背，（三）如患者痰液粘稠，可以配合翻身扣背， 霧化吸入，如患者發(fā)生缺氧癥狀如：紫紺、心霧化吸入，如患者發(fā)生缺氧癥狀如：紫紺、心 率減慢等癥狀時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后率減慢等癥狀時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后 再吸。再吸。 （四）觀察并記錄患者痰液性狀、顏色、量。（四）觀察并記錄患者痰液性狀、顏色、量。 一、評估和觀察要點一、評估和觀察要點 （一）確認(rèn)現(xiàn)場環(huán)境安全。（一）確認(rèn)現(xiàn)場環(huán)境安全。 （二）確

11、認(rèn)患者無意識、無運動、（二）確認(rèn)患者無意識、無運動、 無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無呼吸）。無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無呼吸）。 二、操作要點二、操作要點 （一）立即呼救、同時（一）立即呼救、同時檢查脈搏，檢查脈搏， 時間時間5s以上以上10s以下以下，尋求幫尋求幫 助，記錄時間。助，記錄時間。 （二）患者仰臥在堅實表面（二）患者仰臥在堅實表面 （地面或墊板）。（地面或墊板）。 （三）暴露胸腹部，松開腰帶（三）暴露胸腹部，松開腰帶。 （四）開始胸外按壓，術(shù)者將（四）開始胸外按壓，術(shù)者將 一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中 心，另一手掌根部重疊放于其手背上，兩手心

12、，另一手掌根部重疊放于其手背上，兩手 手指交鎖，手指離開胸壁，保持雙臂伸直，手指交鎖，手指離開胸壁，保持雙臂伸直， 垂直按壓，使垂直按壓，使胸骨下陷至少胸骨下陷至少5cm，每次，每次 按壓后使胸廓完全反彈，放松時手掌按壓后使胸廓完全反彈，放松時手掌 不能離開胸壁，按壓頻率至少不能離開胸壁，按壓頻率至少100次次 /min。 （五）清理呼吸道，開放氣道（有三種方法：仰頭抬頦（五）清理呼吸道，開放氣道（有三種方法：仰頭抬頦 法、仰頭抬頜法、仰面托頸法），法、仰頭抬頜法、仰面托頸法），簡易呼吸器連接簡易呼吸器連接 氧氣，調(diào)節(jié)氧流量氧氣，調(diào)節(jié)氧流量8-10L/min（有氧情況下），（有氧情況下）， 一

13、手以一手以“EC”手法使面罩與患者面部緊密銜接，手法使面罩與患者面部緊密銜接， 另一手?jǐn)D壓球囊每次送氣另一手?jǐn)D壓球囊每次送氣400-600ml/次，使胸次，使胸 廓抬舉，頻率為廓抬舉，頻率為10-12次次/min。 （六）按壓和通氣比（六）按壓和通氣比30：2 （七）反復(fù)（七）反復(fù)5個循環(huán)后，進行復(fù)蘇效果評估，如未成功個循環(huán)后，進行復(fù)蘇效果評估，如未成功 則繼續(xù)進行則繼續(xù)進行CPR，評估時間不超過，評估時間不超過10s。 三、指導(dǎo)要點三、指導(dǎo)要點 （一）安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配（一）安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配 合治療合治療 （二）與家屬溝通，獲得理解和支持。（二）與家屬溝

14、通，獲得理解和支持。 四、注意事項四、注意事項 （一）按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少（一）按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少 中斷，如需安插人工氣道或除顫時，中斷不應(yīng)中斷，如需安插人工氣道或除顫時，中斷不應(yīng) 超過超過10s。 （二）（二）成人使用成人使用12L的簡易呼吸器，如氣的簡易呼吸器，如氣 道開放，無漏氣，道開放，無漏氣，1L簡易呼吸器擠壓簡易呼吸器擠壓 1/22/3，2L簡易呼吸器擠壓簡易呼吸器擠壓1/3。 （三）人工通氣時，避免過度通氣。（三）人工通氣時，避免過度通氣。 （四）如患者沒有人工氣道，吹氣時稍停按（四）如患者沒有人工氣道，吹氣時稍停按 壓，如患者插有人工氣道，吹氣

15、時可不暫停壓，如患者插有人工氣道，吹氣時可不暫停 按壓。按壓。 （二）評估患者為口服毒物（二）評估患者為口服毒物 中毒，分析攝入毒物的種類、中毒，分析攝入毒物的種類、 劑量、時間，詢問是否曾經(jīng)劑量、時間，詢問是否曾經(jīng) 嘔吐以及入院前是否采取其嘔吐以及入院前是否采取其 他處理措施，并詢問既往是他處理措施，并詢問既往是 否有胃部疾病史及心臟病史否有胃部疾病史及心臟病史。 一、評估和觀察要點一、評估和觀察要點 （一）評估患者生命體征、意識狀態(tài)、合作（一）評估患者生命體征、意識狀態(tài)、合作 程度、有無洗胃禁忌證，檢查口鼻腔皮膚及程度、有無洗胃禁忌證，檢查口鼻腔皮膚及 黏膜有無損傷、炎癥或其他情況。黏膜有

16、無損傷、炎癥或其他情況。 二、操作要點二、操作要點 （一）備齊用物，配置洗胃液，溫度為（一）備齊用物，配置洗胃液，溫度為3538，連，連 接洗胃機、打開電源并試運轉(zhuǎn)。接洗胃機、打開電源并試運轉(zhuǎn)。 （二）患者平臥，頭偏向一側(cè)或取左側(cè)臥位。（二）患者平臥，頭偏向一側(cè)或取左側(cè)臥位。 （三）測量應(yīng)插入的胃管長度，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管（三）測量應(yīng)插入的胃管長度，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管 緩慢送入胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，固定胃管。緩慢送入胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，固定胃管。 （四）遵醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢。（四）遵醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢。 （五）（五）連接胃管，每次灌洗胃液連接胃管，每次灌洗胃液300500ml,反反 復(fù)沖洗至吸出

17、液體澄清無味為止復(fù)沖洗至吸出液體澄清無味為止。 （六）洗胃完畢，拔管并記錄。（六）洗胃完畢，拔管并記錄。 三、注意事項三、注意事項 （一）插管動作要輕柔，勿損傷食管及誤入（一）插管動作要輕柔，勿損傷食管及誤入 氣管。氣管。 （二）當(dāng)中毒性質(zhì)不明時，抽出胃內(nèi)容物送（二）當(dāng)中毒性質(zhì)不明時，抽出胃內(nèi)容物送 檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒 物性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。物性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。 （三）洗胃時，密切觀察患者生命體征的變（三）洗胃時，密切觀察患者生命體征的變 化、注意洗胃液出入量的平衡、排出液的顏化、注意洗胃液出入量的平衡、排出液的顏 色、氣

18、味、性質(zhì)，并記錄，一旦排出液呈血色、氣味、性質(zhì)，并記錄，一旦排出液呈血 性或患者感覺腹痛、血壓下降，應(yīng)立即停止性或患者感覺腹痛、血壓下降，應(yīng)立即停止 洗胃，及時通知醫(yī)生予以處理。洗胃，及時通知醫(yī)生予以處理。 （四）（四）強酸、強堿及腐蝕性藥物中毒時強酸、強堿及腐蝕性藥物中毒時 禁忌洗胃禁忌洗胃；胃癌、食道阻塞、胃底食道靜；胃癌、食道阻塞、胃底食道靜 脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃。脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃。 （五）保證洗胃機性能處于良好備用狀態(tài)。（五）保證洗胃機性能處于良好備用狀態(tài)。 二、人工呼吸機報警的常見原因及二、人工呼吸機報警的常見原因及 處理方法高壓報警（提示氣道阻力增加，肺順處理方

19、法高壓報警（提示氣道阻力增加，肺順 應(yīng)性下降，人工氣道或管道出現(xiàn)問題）常見原應(yīng)性下降，人工氣道或管道出現(xiàn)問題）常見原 因有：患者煩躁；分泌物過多、氣管插管或氣因有：患者煩躁；分泌物過多、氣管插管或氣 管切開管移位；呼吸機管道內(nèi)積水過多、管道管切開管移位；呼吸機管道內(nèi)積水過多、管道 打折、受壓；患者出現(xiàn)病情變化，如呼吸急促、打折、受壓；患者出現(xiàn)病情變化，如呼吸急促、 氣道峰壓增高、心率增快，考慮有并發(fā)癥的發(fā)氣道峰壓增高、心率增快，考慮有并發(fā)癥的發(fā) 生。生。 處理方法：檢查患者的呼吸與呼吸機是否同處理方法：檢查患者的呼吸與呼吸機是否同 步，對癥處理，吸痰，調(diào)整呼吸機的機械臂步，對癥處理，吸痰，調(diào)整

20、呼吸機的機械臂 以免管路牽拉氣管插管或氣管切開管；清除以免管路牽拉氣管插管或氣管切開管；清除 管路內(nèi)的積水，檢查管路，解除管路打折原管路內(nèi)的積水，檢查管路，解除管路打折原 因；對出現(xiàn)的并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)生進行處理。因；對出現(xiàn)的并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)生進行處理。 低壓報警原因：氣囊漏氣、氣囊充氣不足造低壓報警原因：氣囊漏氣、氣囊充氣不足造 成；呼吸機管道破裂、斷開或接頭連接不緊成；呼吸機管道破裂、斷開或接頭連接不緊 造成漏氣。造成漏氣。 處理方法：給氣囊重新充氣；氣囊破裂者給處理方法：給氣囊重新充氣；氣囊破裂者給 予更換氣管內(nèi)套管；仔細檢查管路，將各接予更換氣管內(nèi)套管；仔細檢查管路，將各接 頭接緊；如發(fā)生管

21、路破裂，更換新管路。頭接緊；如發(fā)生管路破裂，更換新管路。 三、人工呼吸機的使用過程中的觀察護理三、人工呼吸機的使用過程中的觀察護理 （一）注意觀察患者的胸部活動，呼吸音的強弱，（一）注意觀察患者的胸部活動，呼吸音的強弱， 呼吸頻率與呼吸比，潮氣量及每分鐘通氣量是呼吸頻率與呼吸比，潮氣量及每分鐘通氣量是 否合適。否合適。 （二）觀察病情變化，如神志、皮膚顏色、心率（二）觀察病情變化，如神志、皮膚顏色、心率 及心律、血壓和尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處及心律、血壓和尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處 理。理。 （三）定時做血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機各（三）定時做血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機各 參數(shù)。參數(shù)。

22、（四）定時翻身、拍背，及時吸痰（吸痰前后按（四）定時翻身、拍背，及時吸痰（吸痰前后按 純氧鍵，啟動吸純氧純氧鍵，啟動吸純氧2分鐘），保持呼吸道通暢，分鐘），保持呼吸道通暢， 氣道濕化液溫度不宜過高，以免燙傷呼吸道氣道濕化液溫度不宜過高，以免燙傷呼吸道。 （五）防止氣管插管或氣管切開管與呼吸機（五）防止氣管插管或氣管切開管與呼吸機 意外脫開。意外脫開。 （六）停用呼吸機應(yīng)在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥作用消（六）停用呼吸機應(yīng)在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥作用消 失，呼吸循環(huán)指標(biāo)正常，密切觀察下進行，失，呼吸循環(huán)指標(biāo)正常，密切觀察下進行， 停用呼吸機后繼續(xù)給氧。停用呼吸機后繼續(xù)給氧。 四、人工呼吸機的操作流程四、人工呼吸機的操作

23、流程 準(zhǔn)備：準(zhǔn)備： 護士：洗手，戴口罩。護士：洗手，戴口罩。 患者：已經(jīng)建立人工氣道。患者：已經(jīng)建立人工氣道。 環(huán)境：整潔，有電源及插座。環(huán)境：整潔，有電源及插座。 用物：呼吸機、消毒好的管路、濕化器、濾用物：呼吸機、消毒好的管路、濕化器、濾 紙、無菌蒸餾水、模擬肺、簡易呼吸器、連紙、無菌蒸餾水、模擬肺、簡易呼吸器、連 接管、聽診器、記錄單等，必要時備接管、聽診器、記錄單等，必要時備50ml50ml注注 射器、氧氣筒、氧氣減壓表、扳手、電源轉(zhuǎn)射器、氧氣筒、氧氣減壓表、扳手、電源轉(zhuǎn) 換器。換器。 流程：流程： 使用呼吸機前的準(zhǔn)備：將用物攜至床旁，使用呼吸機前的準(zhǔn)備：將用物攜至床旁， 向患者解釋；

24、正確安裝濕化濾紙，連接呼吸向患者解釋；正確安裝濕化濾紙，連接呼吸 機管道各部件，連接模擬肺；連接電源、氧機管道各部件，連接模擬肺；連接電源、氧 源、壓縮空氣（或開壓縮機開關(guān)），確保氣源、壓縮空氣（或開壓縮機開關(guān)），確保氣 源壓力在規(guī)定范圍；開啟呼吸機主機開關(guān)及源壓力在規(guī)定范圍；開啟呼吸機主機開關(guān)及 顯示器開關(guān)；按檢測程序進行檢測；調(diào)至待顯示器開關(guān)；按檢測程序進行檢測；調(diào)至待 機狀態(tài)，向濕化器內(nèi)加無菌蒸餾水至刻度。機狀態(tài)，向濕化器內(nèi)加無菌蒸餾水至刻度。 停用呼吸機：遵醫(yī)囑檢查患者是否符合脫停用呼吸機：遵醫(yī)囑檢查患者是否符合脫 機指征；做好解釋和指導(dǎo)；準(zhǔn)備好合適的給機指征；做好解釋和指導(dǎo)；準(zhǔn)備好合

25、適的給 氧裝置，充分吸痰，妥善處理患者氣道，撤氧裝置，充分吸痰，妥善處理患者氣道，撤 去呼吸機，調(diào)至待機狀態(tài)；觀察患者病情，去呼吸機，調(diào)至待機狀態(tài)；觀察患者病情， 確認(rèn)病情平穩(wěn)；先關(guān)濕化器開關(guān)、呼吸機顯確認(rèn)病情平穩(wěn)；先關(guān)濕化器開關(guān)、呼吸機顯 示器和主機開掛，再關(guān)空壓機和關(guān)氧氣，最示器和主機開掛，再關(guān)空壓機和關(guān)氧氣，最 后切斷電源；安置患者；記錄。后切斷電源；安置患者；記錄。 終末處理：確認(rèn)患者短時間內(nèi)不再需要使終末處理：確認(rèn)患者短時間內(nèi)不再需要使 用呼吸機后，呼吸機管路拆除后應(yīng)及時消毒用呼吸機后，呼吸機管路拆除后應(yīng)及時消毒 處理，消毒完畢，安裝好使之處于備用狀態(tài)。處理，消毒完畢，安裝好使之處于

26、備用狀態(tài)。 使用呼吸機：遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：通使用呼吸機：遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：通 氣模式、潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度、氣模式、潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度、 觸發(fā)靈敏度等；再次向患者解釋，檢查患者觸發(fā)靈敏度等；再次向患者解釋，檢查患者 的人工氣道情況（氣囊是否充氣）；取下模的人工氣道情況（氣囊是否充氣）；取下模 擬肺，將呼吸機與患者的人工氣道相連；聽擬肺，將呼吸機與患者的人工氣道相連；聽 診兩肺呼吸音，檢查通氣效果，檢測有關(guān)參診兩肺呼吸音，檢查通氣效果，檢測有關(guān)參 數(shù)；記錄有關(guān)參數(shù)；觀察患者的脈搏、血氧數(shù)；記錄有關(guān)參數(shù)；觀察患者的脈搏、血氧 飽和度、呼吸同步情況，必要時吸痰或遵醫(yī)飽和度、

27、呼吸同步情況，必要時吸痰或遵醫(yī) 囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；30分鐘后做血氣分析，遵醫(yī)分鐘后做血氣分析，遵醫(yī) 囑調(diào)整有關(guān)參數(shù)，記錄。囑調(diào)整有關(guān)參數(shù)，記錄。 五、人工呼吸機的注意事項五、人工呼吸機的注意事項 （一）使用呼吸機期間，患者床旁應(yīng)備有簡（一）使用呼吸機期間，患者床旁應(yīng)備有簡 易呼吸器、吸引器、吸氧裝置，并且性能良易呼吸器、吸引器、吸氧裝置，并且性能良 好好 （二）使用呼吸機期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體（二）使用呼吸機期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體 征的變化，加強氣道的管理，保持呼吸道通征的變化，加強氣道的管理，保持呼吸道通 暢，遵醫(yī)囑定時做血氣分析，防止機械通氣暢，遵醫(yī)囑定時做血氣分析，防止機械通氣

28、 并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的發(fā)生。 （三）及時正確處理呼吸機報警。（三）及時正確處理呼吸機報警。 （四）加強呼吸機的管理：調(diào)節(jié)呼吸機懸（四）加強呼吸機的管理：調(diào)節(jié)呼吸機懸 背（支架）或給患者翻身時，應(yīng)妥善固定背（支架）或給患者翻身時，應(yīng)妥善固定 好人工氣道，防止因管道牽拉造成氣管插好人工氣道，防止因管道牽拉造成氣管插 管或套管脫出，導(dǎo)致患者窒息；長期使用管或套管脫出，導(dǎo)致患者窒息；長期使用 呼吸機的患者，應(yīng)每日更換濕化液，每周呼吸機的患者，應(yīng)每日更換濕化液，每周 更換呼吸機管道或按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)更換呼吸機管道或按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí) 行；及時添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使之保持行；及時添加濕化罐內(nèi)蒸餾水

29、，使之保持 在所需刻度處；保持集水杯在管道的最低在所需刻度處；保持集水杯在管道的最低 位，及時傾倒集水杯和管道內(nèi)的冷凝水。位，及時傾倒集水杯和管道內(nèi)的冷凝水。 六、人工呼吸機的清潔、保養(yǎng)、消毒六、人工呼吸機的清潔、保養(yǎng)、消毒 （一）呼吸機專人保管，定期維修。（一）呼吸機專人保管，定期維修。 （二）呼吸機的清潔和消毒方法：（二）呼吸機的清潔和消毒方法： 需要清潔的呼吸機部件：按呼吸機說明書需要清潔的呼吸機部件：按呼吸機說明書 的要求，有些部件僅需清潔，而有的允許清的要求，有些部件僅需清潔，而有的允許清 潔，這些部件主要包括以下幾種。潔，這些部件主要包括以下幾種。 呼吸機的主機外殼和壓縮泵的外殼，

30、用清呼吸機的主機外殼和壓縮泵的外殼，用清 潔的軟濕擦布輕擦凈即可，每日潔的軟濕擦布輕擦凈即可，每日1次或隔日次或隔日1 次必要時用消毒液如含氯消毒液浸泡過的軟次必要時用消毒液如含氯消毒液浸泡過的軟 布擦洗。布擦洗。 空氣過濾網(wǎng)，包括空氣壓縮泵和呼吸機主機空氣過濾網(wǎng)，包括空氣壓縮泵和呼吸機主機 中可清洗的空氣濾網(wǎng)。具體清潔方法為：將中可清洗的空氣濾網(wǎng)。具體清潔方法為：將 過濾網(wǎng)從機器中取出，用清水洗凈表面塵埃過濾網(wǎng)從機器中取出，用清水洗凈表面塵埃 后，再用力甩干或烘干；或者用吸塵器吸盡后，再用力甩干或烘干；或者用吸塵器吸盡 灰塵，然后放回原位，一般每周清潔二次，灰塵，然后放回原位，一般每周清潔二

31、次， 無需常規(guī)消毒。無需常規(guī)消毒。 流量傳感器為呼吸機的特殊電子零件，不能流量傳感器為呼吸機的特殊電子零件，不能 用水沖洗也不能用消毒液浸泡，以免損壞其用水沖洗也不能用消毒液浸泡，以免損壞其 性能，因而只能用性能，因而只能用75%的酒精浸泡的酒精浸泡1小時后取小時后取 出，并自然晾干，切忌用力甩干或烘干。出，并自然晾干，切忌用力甩干或烘干。 溫控傳感器探頭的金屬部分用清潔的軟濕溫控傳感器探頭的金屬部分用清潔的軟濕 擦布輕輕擦凈，不能用消毒液浸泡，以免影擦布輕輕擦凈，不能用消毒液浸泡，以免影 響加熱功能和降低其感溫的準(zhǔn)確性。響加熱功能和降低其感溫的準(zhǔn)確性。 需要消毒的呼吸機部件：凡是連接于患者需

32、要消毒的呼吸機部件：凡是連接于患者 與呼吸機之間的各螺紋管、連接管、接頭、與呼吸機之間的各螺紋管、連接管、接頭、 濕化器、霧化器和呼氣瓣等均進行消毒處理。濕化器、霧化器和呼氣瓣等均進行消毒處理。 一、評估和觀察要點一、評估和觀察要點 （一）評估患者病情、生命體征、意識狀態(tài)、合（一）評估患者病情、生命體征、意識狀態(tài)、合 作程度及胸部皮膚情況。作程度及胸部皮膚情況。 （二）觀察并記錄心率和心律變化。（二）觀察并記錄心率和心律變化。 （三）觀察心電圖波形變化，及時處理異常情況。（三）觀察心電圖波形變化，及時處理異常情況。 二、操作要點二、操作要點 （一）根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，（一）根據(jù)患者

33、病情，取平臥位或半臥位， 清潔患者胸部粘電極處皮膚，將電極片貼于清潔患者胸部粘電極處皮膚，將電極片貼于 胸部正確位置，避開除顫部位（右鎖骨中線胸部正確位置，避開除顫部位（右鎖骨中線 第二肋骨間，左鎖骨中線第五肋間）第二肋骨間，左鎖骨中線第五肋間） （二）選擇恰當(dāng)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測（二）選擇恰當(dāng)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測 指標(biāo)的報警界限。指標(biāo)的報警界限。 三、指導(dǎo)要點三、指導(dǎo)要點 （一）告知患者心電監(jiān)測目的，配合事項，?。ㄒ唬└嬷颊咝碾姳O(jiān)測目的，配合事項，取 得合作。得合作。 （二）指導(dǎo)患者不要自行移動或者摘除電極片，（二）指導(dǎo)患者不要自行移動或者摘除電極片， 皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)

34、及時向醫(yī)護皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)及時向醫(yī)護 人員說明。人員說明。 四、注意事項四、注意事項 （一）放置電極片時，應(yīng)避開傷口、瘢痕、中（一）放置電極片時，應(yīng)避開傷口、瘢痕、中 心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板的放心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板的放 置部位。置部位。 （二）密切監(jiān)測患者異常心電波形，排除各（二）密切監(jiān)測患者異常心電波形，排除各 種干擾和電極脫落，及時通知醫(yī)生處理；帶種干擾和電極脫落，及時通知醫(yī)生處理；帶 有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。 （三）定期更換電極片及其粘貼位置。（三）定期更換電極片及其粘貼位置。 （四）心電監(jiān)護不

35、具有診斷意義，如需更詳（四）心電監(jiān)護不具有診斷意義，如需更詳 細了解心電圖變化，需做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。細了解心電圖變化，需做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。 一、評估和觀察要點一、評估和觀察要點 （一）評估患者的病情，生命體征、合作程（一）評估患者的病情，生命體征、合作程 度，體位及凝血狀況。度，體位及凝血狀況。 （二）評估患者中心靜脈是否通暢、置管深（二）評估患者中心靜脈是否通暢、置管深 度、穿刺部位的皮膚情況。度、穿刺部位的皮膚情況。 二、操作要點二、操作要點 密閉式測壓法密閉式測壓法 （一）備齊用物，配置肝素鹽水，加壓袋充氣加（一）備齊用物，配置肝素鹽水，加壓袋充氣加 壓至壓至300 mmHg左右，注意排

36、盡管道內(nèi)氣體。左右，注意排盡管道內(nèi)氣體。 （二）操作前先連接測壓系統(tǒng)，用壓力導(dǎo)線連接（二）操作前先連接測壓系統(tǒng)，用壓力導(dǎo)線連接 壓力套裝與監(jiān)護儀，設(shè)定壓力套裝與監(jiān)護儀，設(shè)定CVP監(jiān)測的數(shù)據(jù)與波監(jiān)測的數(shù)據(jù)與波 形的參數(shù)。形的參數(shù)。 （三）連接壓力套裝與中心靜脈導(dǎo)管，與置入最（三）連接壓力套裝與中心靜脈導(dǎo)管，與置入最 遠端的一腔遠端的一腔(標(biāo)有標(biāo)有“distal”的一腔的一腔)相連接。相連接。 （四）患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四（四）患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四 肋間（右心房水平），校正零點，測壓，記錄肋間（右心房水平），校正零點，測壓，記錄。 開放式測壓法開放式測壓法 （一）用一

37、次性輸血器與刻有（一）用一次性輸血器與刻有cmH2O的標(biāo)尺一的標(biāo)尺一 起固定在立式輸液架上。起固定在立式輸液架上。 （二）標(biāo)尺零點與右心房處于同一水平，調(diào)節(jié)三（二）標(biāo)尺零點與右心房處于同一水平，調(diào)節(jié)三 通開關(guān)，將連接管內(nèi)充滿液體，排凈空氣，一通開關(guān)，將連接管內(nèi)充滿液體，排凈空氣，一 端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導(dǎo)管。端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導(dǎo)管。 （三）關(guān)閉輸液器開關(guān)，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，使測壓（三）關(guān)閉輸液器開關(guān)，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，使測壓 管與靜脈導(dǎo)管相通，即可測壓，當(dāng)測壓管內(nèi)的管與靜脈導(dǎo)管相通，即可測壓，當(dāng)測壓管內(nèi)的 液面下降至有輕微波動不再下降時，測壓管內(nèi)液面下降至有輕微波動不再下降時

38、，測壓管內(nèi) 液體凹面所對的刻度數(shù)字，即為中心靜脈壓。液體凹面所對的刻度數(shù)字，即為中心靜脈壓。 （四）測壓完畢，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，關(guān)閉測壓（四）測壓完畢，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，關(guān)閉測壓 管，重新使靜脈導(dǎo)管與輸液管相通繼續(xù)輸液，管，重新使靜脈導(dǎo)管與輸液管相通繼續(xù)輸液， 保持靜脈導(dǎo)管通暢。保持靜脈導(dǎo)管通暢。 （五）洗手，記錄中心靜脈壓。（五）洗手，記錄中心靜脈壓。 三、指導(dǎo)要點三、指導(dǎo)要點 告知患者監(jiān)測中心靜脈壓目的、方法和注意事項，告知患者監(jiān)測中心靜脈壓目的、方法和注意事項， 取得患者配合。取得患者配合。 四、注意事項四、注意事項 （一）避免打折扭曲，保持測壓管道的通暢。（一）避免打折扭曲，保持測壓管道的通暢

39、。 （二）每天檢查穿刺部位皮膚有無紅腫、膿性分（二）每天檢查穿刺部位皮膚有無紅腫、膿性分 泌物，每天更換敷料、管路、壓力套裝和沖洗泌物，每天更換敷料、管路、壓力套裝和沖洗 液。液。 （三）選擇標(biāo)準(zhǔn)的測壓零點，傳感器置于腋中線（三）選擇標(biāo)準(zhǔn)的測壓零點，傳感器置于腋中線 第四肋間與右心房同一水平，每次測壓前均應(yīng)第四肋間與右心房同一水平，每次測壓前均應(yīng) 校正壓力傳感器零點。校正壓力傳感器零點。 （四）中心靜脈測壓通路應(yīng)避免輸注血管活性（四）中心靜脈測壓通路應(yīng)避免輸注血管活性 藥物，防止引起血壓波動，操作過程中注意預(yù)藥物，防止引起血壓波動，操作過程中注意預(yù) 防空氣栓塞。防空氣栓塞。 （五）注意影響（五

40、）注意影響中心靜脈壓數(shù)值的因素，如中心靜脈壓數(shù)值的因素，如 患者的體位、機械通氣、腹內(nèi)壓、咳嗽、患者的體位、機械通氣、腹內(nèi)壓、咳嗽、 嘔吐、躁動等，應(yīng)在安靜嘔吐、躁動等，應(yīng)在安靜10-15分鐘后再分鐘后再 測測。 （六）觀察有無心律失常、出血和血腫、氣胸、（六）觀察有無心律失常、出血和血腫、氣胸、 血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，股靜脈插管時，注血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，股靜脈插管時，注 意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等 下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。 一、評估和觀察要點一、評估和觀察要點 （一）評估患者病情、意識、自理能力及合作（一）評估患者病

41、情、意識、自理能力及合作 程度。程度。 （二）了解患者過敏史、用藥史、藥物的作用（二）了解患者過敏史、用藥史、藥物的作用 和副作用及藥物配伍禁忌，觀察用藥后反應(yīng)。和副作用及藥物配伍禁忌，觀察用藥后反應(yīng)。 （三）評估輸液泵（三）評估輸液泵/微量注射泵功能。微量注射泵功能。 二、操作要點二、操作要點 （一）備好靜脈輸液通路。（一）備好靜脈輸液通路。 （二）核對醫(yī)囑和患者，準(zhǔn)備藥液，注明藥（二）核對醫(yī)囑和患者，準(zhǔn)備藥液，注明藥 名、濃度、劑量、速度。名、濃度、劑量、速度。 （三）連接輸液泵（三）連接輸液泵/微量泵的輔助導(dǎo)管，排氣微量泵的輔助導(dǎo)管，排氣 后安裝到輸液泵后安裝到輸液泵/微量泵上。微量泵上

42、。 （四）固定輸液泵（四）固定輸液泵/微量泵。微量泵。 （五）遵醫(yī)囑設(shè)置輸注速度、量。（五）遵醫(yī)囑設(shè)置輸注速度、量。 （六）連接靜脈通路，啟動輸液泵（六）連接靜脈通路，啟動輸液泵/微量泵，微量泵， 記錄。記錄。 （七）更換藥液時，應(yīng)先夾閉靜脈通道，暫（七）更換藥液時，應(yīng)先夾閉靜脈通道，暫 停微量泵輸注，取出注射器，更換完畢后，停微量泵輸注，取出注射器，更換完畢后， 放回微量泵，復(fù)查注射程序無誤后，再啟動放回微量泵，復(fù)查注射程序無誤后，再啟動 微量泵開始注射。微量泵開始注射。 三、指導(dǎo)要點三、指導(dǎo)要點 （一）指導(dǎo)患者應(yīng)用輸液泵（一）指導(dǎo)患者應(yīng)用輸液泵/微量泵的目的、微量泵的目的、 方法及注意事項

43、。方法及注意事項。 （二）告知患者輸液泵（二）告知患者輸液泵/微量泵使用過程中不可微量泵使用過程中不可 自行調(diào)節(jié)。自行調(diào)節(jié)。 （三）告知患者出現(xiàn)任何異常情況及時通知護士（三）告知患者出現(xiàn)任何異常情況及時通知護士。 四、注意事項四、注意事項 （一）需避光的藥液，應(yīng)用避光注射器抽取藥液，（一）需避光的藥液，應(yīng)用避光注射器抽取藥液， 并使用避光泵管。并使用避光泵管。 （二）使用中，如需更改輸液速度，則先按停止（二）使用中，如需更改輸液速度，則先按停止 鍵，重新設(shè)置后再按啟動鍵；更換藥液時，應(yīng)鍵，重新設(shè)置后再按啟動鍵；更換藥液時，應(yīng) 暫停輸注，更換完畢復(fù)查無誤后，再按啟動鍵。暫停輸注，更換完畢復(fù)查無誤

44、后，再按啟動鍵。 （三）（三）持續(xù)使用時，每持續(xù)使用時，每24h更換微量泵管道更換微量泵管道 及注射器及注射器。 （四）依據(jù)產(chǎn)品使用說明書制定輸液泵預(yù)防性維（四）依據(jù)產(chǎn)品使用說明書制定輸液泵預(yù)防性維 護周期。護周期。 一、評估和觀察要點一、評估和觀察要點 （一）評估患者病情、意識、生命體征、合（一）評估患者病情、意識、生命體征、合 作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。 （二）評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。（二）評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。 （三）評估呼吸機參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、（三）評估呼吸機參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、 操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。操作環(huán)境及用

45、物準(zhǔn)備情況。 二、操作要點二、操作要點 （一）（一）吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音， 給予純氧吸入給予純氧吸入2分鐘，觀察血氧飽和度分鐘，觀察血氧飽和度 變化，低于變化，低于90%時，應(yīng)暫停吸痰時，應(yīng)暫停吸痰。 （二）調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力（二）調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力0.020.04MPa。 （三）經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進入（三）經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進入 氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。 （四）人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅（四）人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅 速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上 提拉，每次

46、吸痰時間不超過提拉，每次吸痰時間不超過15s。 （五）吸痰管到達適宜深度前避免負(fù)壓，逐（五）吸痰管到達適宜深度前避免負(fù)壓，逐 漸退出的過程中提供負(fù)壓。漸退出的過程中提供負(fù)壓。 （六）吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，觀察患（六）吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，觀察患 者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音， 記錄痰液的性狀、量及顏色。記錄痰液的性狀、量及顏色。 三、指導(dǎo)要點三、指導(dǎo)要點 （一）告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配（一）告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配 合。合。 （二）吸痰過程中，鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸，（二）吸痰過程中，鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸， 進行有效咳嗽和

47、咳痰。進行有效咳嗽和咳痰。 四、注意事項四、注意事項 （一）觀察患者生命體征及呼吸機參數(shù)變化。（一）觀察患者生命體征及呼吸機參數(shù)變化。 （二）（二）遵循無菌原則，每次吸痰時均須更換遵循無菌原則，每次吸痰時均須更換 吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。 （三）吸痰前整理呼吸機管路，傾倒冷凝水。（三）吸痰前整理呼吸機管路，傾倒冷凝水。 （四）掌握適宜的吸痰時間。（四）掌握適宜的吸痰時間。 （五）注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時，（五）注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時， 應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。 （六）（六）選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外

48、徑選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑 應(yīng)應(yīng)氣管插管內(nèi)徑的氣管插管內(nèi)徑的1/2。 胸外心臟非同步直流電除顫（成年人） 一、評估和觀察要點一、評估和觀察要點 （一）評估是否突然發(fā)生意識喪失、抽搐、（一）評估是否突然發(fā)生意識喪失、抽搐、 發(fā)紺、大動脈搏動消失。發(fā)紺、大動脈搏動消失。 （二）了解心電圖狀況以及是否有室顫波。（二）了解心電圖狀況以及是否有室顫波。 二、操作要點二、操作要點 （一）迅速攜除顫儀及導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布至（一）迅速攜除顫儀及導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布至 患者旁，再次確認(rèn)患者處于心臟除顫指征狀態(tài)，患者旁，再次確認(rèn)患者處于心臟除顫指征狀態(tài)， 呼叫尋求幫助，記錄時間。呼叫尋求幫助，記錄時間。

49、 （二）患者去枕仰臥于硬板床上，松解衣物，充（二）患者去枕仰臥于硬板床上，松解衣物，充 分暴露胸壁。分暴露胸壁。 （三）開啟除顫儀手柄電極涂導(dǎo)電膏或?qū)⑸睇}（三）開啟除顫儀手柄電極涂導(dǎo)電膏或?qū)⑸睇} 水紗布放于除顫部位：負(fù)極（水紗布放于除顫部位：負(fù)極（STERNUM）手）手 柄電極放于右鎖骨中線第二肋間；正極柄電極放于右鎖骨中線第二肋間；正極 （APEX）手柄電極應(yīng)放于左腋中線平第五肋）手柄電極應(yīng)放于左腋中線平第五肋 間，兩電極板之間相距間，兩電極板之間相距10cm以上。以上。 （四）選擇除顫能量（四）選擇除顫能量（單相波首次充電至單相波首次充電至 360焦耳，雙相波首次充電至焦耳，雙相波首次

50、充電至200焦耳焦耳），）， 確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式。確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式。 （五）術(shù)者雙臂伸直，以適當(dāng)?shù)膲毫Υ怪毕聣?，（五）術(shù)者雙臂伸直，以適當(dāng)?shù)膲毫Υ怪毕聣海?使電極板緊貼胸壁，再次觀察心電示波，確實使電極板緊貼胸壁，再次觀察心電示波，確實 需要除顫，充電，確認(rèn)周圍無人員直接或間接需要除顫，充電，確認(rèn)周圍無人員直接或間接 與患者接觸，同時術(shù)者身體離開患者床單位。與患者接觸，同時術(shù)者身體離開患者床單位。 （六）雙手同時按壓放電按鈕除顫。（六）雙手同時按壓放電按鈕除顫。 （七）觀察心電示波，了解除顫效果和并發(fā)癥。（七）觀察心電示波，了解除顫效果和并發(fā)癥。 三、注意事項三、注意事項 （

51、一）除顫前確定患者除顫部位無潮濕，無敷（一）除顫前確定患者除顫部位無潮濕，無敷 料，如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開起料，如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開起 搏器部位至少搏器部位至少10cm。 （二）電擊時，任何人不得接觸患者及病床，（二）電擊時，任何人不得接觸患者及病床， 以免觸電。以免觸電。 （三）進行心電圖示波監(jiān)視，觀察生命體征及（三）進行心電圖示波監(jiān)視，觀察生命體征及 肢體活動情況。肢體活動情況。 （四）動作迅速、準(zhǔn)確。（四）動作迅速、準(zhǔn)確。 （五）保持除顫儀完好備用。（五）保持除顫儀完好備用。 一、評估和觀察要點一、評估和觀察要點 （一）評估患者意識狀態(tài)、合作能力。（一）評估患者

52、意識狀態(tài)、合作能力。 （二）了解判斷出血部位、性質(zhì)、出血量。（二）了解判斷出血部位、性質(zhì)、出血量。 （三）評估現(xiàn)場適合止血的物品及條件。（三）評估現(xiàn)場適合止血的物品及條件。 二、操作要點二、操作要點 （一）四肢小動脈、中小靜脈或毛細血管出血應(yīng)（一）四肢小動脈、中小靜脈或毛細血管出血應(yīng) 采用加壓包扎止血法，將無菌敷料加壓覆蓋于采用加壓包扎止血法，將無菌敷料加壓覆蓋于 傷口上控制出血，同時抬高患肢以避免因靜脈傷口上控制出血，同時抬高患肢以避免因靜脈 回流受阻而增加出血，觀察血供情況?；亓魇茏瓒黾映鲅?，觀察血供情況。 （二）頭、面、頸部和四肢的外傷出血應(yīng)采用按（二）頭、面、頸部和四肢的外傷出血應(yīng)采

53、用按 壓止血法，將手指或拳頭壓迫傷口近心端的表壓止血法，將手指或拳頭壓迫傷口近心端的表 淺動脈，用力將動脈壓向深部的骨骼上。淺動脈，用力將動脈壓向深部的骨骼上。 （三）四肢大動脈出血或采用加壓包扎后（三）四肢大動脈出血或采用加壓包扎后 不能有效控制的大出血應(yīng)采用止血帶止血法；在不能有效控制的大出血應(yīng)采用止血帶止血法；在 傷口的近心端將止血帶與皮膚之間加襯墊后進傷口的近心端將止血帶與皮膚之間加襯墊后進 行結(jié)扎，上肢結(jié)扎在上臂的上行結(jié)扎，上肢結(jié)扎在上臂的上1/3段，下肢結(jié)扎段，下肢結(jié)扎 在大腿中段，在明顯的部位加上標(biāo)記，注明日在大腿中段，在明顯的部位加上標(biāo)記，注明日 期、時間。期、時間。 （四）血

54、管斷端噴血應(yīng)采用結(jié)扎止血法，用止血（四）血管斷端噴血應(yīng)采用結(jié)扎止血法，用止血 鉗直接夾閉血管的斷端。鉗直接夾閉血管的斷端。 （五）腹股溝、腋窩、鼻腔、宮腔出血以及盲管（五）腹股溝、腋窩、鼻腔、宮腔出血以及盲管 傷、組織缺損等采用填塞止血法，用無菌敷料傷、組織缺損等采用填塞止血法，用無菌敷料 或潔凈的布類填塞傷口，填滿填緊后再選用加或潔凈的布類填塞傷口，填滿填緊后再選用加 壓包扎止血法。壓包扎止血法。 三、指導(dǎo)要點三、指導(dǎo)要點 （一）告知患者止血的目的、方法、操作可（一）告知患者止血的目的、方法、操作可 能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥。能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥。 （二）指導(dǎo)患者配合的方法。（二）指導(dǎo)患者配合的

55、方法。 四、注意事項四、注意事項 （一）條件允許前提下，必須使用無菌敷料，（一）條件允許前提下，必須使用無菌敷料， 在緊急狀態(tài)下，現(xiàn)場任何清潔而合適的物品在緊急狀態(tài)下，現(xiàn)場任何清潔而合適的物品 都可臨時作為止血用物。都可臨時作為止血用物。 （二）使用加壓包扎止血法時，敷料要厚，（二）使用加壓包扎止血法時，敷料要厚， 壓力要適當(dāng)，包扎范圍應(yīng)大，若傷口內(nèi)有碎壓力要適當(dāng)，包扎范圍應(yīng)大，若傷口內(nèi)有碎 骨或異物存在時，不得應(yīng)用此法。骨或異物存在時，不得應(yīng)用此法。 （三）（三）止血帶松緊度以出血停止或遠端摸止血帶松緊度以出血停止或遠端摸 不到動脈搏動為宜；止血帶要做出顯著標(biāo)記不到動脈搏動為宜；止血帶要做出

56、顯著標(biāo)記 （如紅色布條），并注明結(jié)扎止血帶的時間；（如紅色布條），并注明結(jié)扎止血帶的時間； 結(jié)扎時間結(jié)扎時間1h，應(yīng)每，應(yīng)每30min放松放松1次，次， 每次每次3060s；松解時，可用按壓法止血；松解時，可用按壓法止血。 （四）止血帶止血法不適用于前臂及小腿部位的（四）止血帶止血法不適用于前臂及小腿部位的 止血，在緊急情況下可用繃帶、布帶等代替，止血，在緊急情況下可用繃帶、布帶等代替， 但不應(yīng)用繩索、電線或鐵絲等物代替。但不應(yīng)用繩索、電線或鐵絲等物代替。 （五）按壓止血法屬于應(yīng)急措施，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場情（五）按壓止血法屬于應(yīng)急措施，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場情 況及時改用其他止血方法。況及時改用其他止血方法。 2

57、016 危重患者護理應(yīng)急預(yù)案（目錄） 1 2 3 4 急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案 糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)急預(yù)案 氣管切開使用呼吸機患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案 創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案 急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案 一、立即通知醫(yī)生的同時，應(yīng)盡早為患者建立 靜脈通路，補充血容量。盡量使用靜脈留置盡量使用靜脈留置 針或選用大號針頭，必要時建立兩條靜脈針或選用大號針頭，必要時建立兩條靜脈 通路。通路。 二、遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或 706代血漿。如患者繼續(xù)出血，出血1000ml， 心率120次/min，血壓80/50mmHg，且神 志恍惚、四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克， 應(yīng)迅速連接一次性三

58、通接頭，靜脈推注液體。 三、備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù) 壓吸引器等。如為肝硬化食道靜脈曲張破裂 出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血， 同時準(zhǔn)備100：8冰鹽水去甲腎上腺素協(xié)助 洗胃。 四、靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長抑素時，應(yīng) 遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過快而引起 心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。 五、遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在 ，一次灌注250ml，然后吸出，反復(fù)多次， 直至吸出液清澈為止；對于采用冰鹽水洗胃仍 出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素 （100ml冰鹽水內(nèi)加mg去甲腎上腺素）， 30min后抽出，每小時次，可根據(jù)出血程度 的改善，逐漸減少頻度，直至出血停止。 六、

59、嚴(yán)密觀察病情變化：大出血期間每大出血期間每15 30min測量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵測量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵 醫(yī)囑測量生命體征變化，必要時進行心電醫(yī)囑測量生命體征變化，必要時進行心電 血壓監(jiān)護。血壓監(jiān)護。 七、注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、 顏色，同時準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察患者 神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次 出血。 八、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌 物。嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，必要時 給予氧氣吸入。 九、患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并 將下肢略抬高，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室 內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮，及時更換污染的

60、被褥。注意為患者保暖，避免受涼。 十、患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格禁食，出血停止后， 可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸過渡到高糖、低蛋 白、無刺激的少渣食物。注意保持口腔衛(wèi)生，做 好口腔護理。 十一、做好患者的心理護理，大出血時陪伴患者， 使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問， 以減輕他們的恐懼和焦慮心情。 糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)急預(yù)案 一、當(dāng)患者發(fā)生酮癥酸中毒時，患者表現(xiàn)為惡心、 嘔吐、嗜睡或煩躁，呼吸加深，后期血壓下降， 四肢厥冷，重者昏迷。因此應(yīng)立即采取措施，醫(yī) 護配合,爭分奪秒搶救患者。 二、通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路， 補充液體，必要時開通雙通路。 三、吸氧、心電監(jiān)護，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，