高血壓與腎上腺的關系

1、 一、解剖：一、解剖： 腎上腺左右各一，分別位于左右腎上方、脊腎上腺左右各一，分別位于左右腎上方、脊 柱兩旁，相當于第一腰椎水平。每一腎上腺長柱兩旁，相當于第一腰椎水平。每一腎上腺長 46cm、寬、寬23cm、厚、厚0.30.6cm、重、重46g。 二、組織學二、組織學 皮質：由外皮質：由外內內 球狀帶：鹽皮質激素球狀帶：鹽皮質激素 束狀帶：糖皮質激素束狀帶：糖皮質激素 網(wǎng)狀帶：氮皮質激素網(wǎng)狀帶：氮皮質激素 髓質：分泌兒茶酚胺。人主要為腎上腺素（髓質：分泌兒茶酚胺。人主要為腎上腺素（85%） 三、腎上腺皮質激素生物合成的調控三、腎上腺皮質激素生物合成的調控 1、糖皮質激素：、糖皮質激素： 下丘

2、腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺皮質軸腎上腺皮質軸 嚴重的刺激可興奮嚴重的刺激可興奮acth-腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素 的分泌。的分泌。 下丘腦以上中樞神經(jīng)部位也參與調節(jié)下丘腦以上中樞神經(jīng)部位也參與調節(jié) 分泌有明顯的晝夜節(jié)律性變化分泌有明顯的晝夜節(jié)律性變化 反饋調節(jié)反饋調節(jié) crh + - acth + f 2、鹽皮質激素生物合成的調控、鹽皮質激素生物合成的調控 腎素血管緊張素系統(tǒng)（腎素血管緊張素系統(tǒng)（pas) 血容量血容量、腎動脈壓、腎動脈壓、致密斑鈉負荷、致密斑鈉負荷、低血鈉等、低血鈉等 腎小球旁器腎小球旁器 腎素分泌腎素分泌 血管緊張素原（肝臟）血管緊張素原（肝臟）血管緊張素血管緊張素血管

3、緊張素血管緊張素 腎上腺腎上腺醛固酮分泌醛固酮分泌腎臟潴鈉腎臟潴鈉血容量擴張血容量擴張腎動腎動 脈壓力或容量脈壓力或容量抑制腎素分泌抑制腎素分泌 2、鹽皮質激素生物合成的調控、鹽皮質激素生物合成的調控 電介質：電介質： 鉀離子：直接作用球狀帶鉀離子：直接作用球狀帶aldo 鈉離子：通過調節(jié)腎小球旁器細胞合成來影響鈉離子：通過調節(jié)腎小球旁器細胞合成來影響aldo合成合成 高鈉飲食高鈉飲食血容量血容量腎素合成腎素合成 aldo 低鈉飲食低鈉飲食血容量血容量腎素合成腎素合成 aldo acth：次要，使：次要，使aldo分泌分泌 心鈉素（心鈉素（anp） 多巴胺和血清素多巴胺和血清素 腎上腺與高血壓

4、疾病腎上腺與高血壓疾病 皮質醇增多癥皮質醇增多癥 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 先天性腎上腺皮質增生先天性腎上腺皮質增生 皮質醇增多癥皮質醇增多癥 一、概述一、概述 1912年由年由harvery cushing 首先報道，是首先報道，是 由多種病因引起的以高皮質醇為特征的臨床綜由多種病因引起的以高皮質醇為特征的臨床綜 合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質外觀、向心合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質外觀、向心 性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病、性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病、 骨質疏松等。骨質疏松等。 二、病因 （一）（一）acthacth依賴性依賴性cu

5、shingcushing綜合征綜合征 1 1、 cushingcushing病：垂體分泌?。捍贵w分泌acthacth過多腎上腺皮質增生。占過多腎上腺皮質增生。占65-75%65-75% 垂體垂體acth acth 腺瘤：最多見腺瘤：最多見 微腺瘤：微腺瘤： 10mm10mm，多見，多見，90%90% 大腺瘤：大腺瘤： 10mm , 10mm , 少見少見 垂體垂體acth acth 細胞癌：細胞癌： 垂體垂體acth acth 細胞增生：細胞增生：0-14%0-14% 2 2、異源性、異源性acthacth綜合征：垂體以外腫瘤分泌綜合征：垂體以外腫瘤分泌acthacth過多腎上腺皮質增生過多腎

6、上腺皮質增生 、肺癌：、肺癌：50%50%，燕麥細胞或小細胞肺癌，燕麥細胞或小細胞肺癌 、胸腺癌：、胸腺癌：10%10% 、胰腺或胰島細胞癌：、胰腺或胰島細胞癌：10%10% 、其他：嗜鉻細胞癌、甲狀腺髓樣癌、支氣管腺癌等、其他：嗜鉻細胞癌、甲狀腺髓樣癌、支氣管腺癌等 二、病因 （二）二）acthacth非依賴性非依賴性cushingcushing綜合征綜合征 1 1、腎上腺皮質腺瘤：、腎上腺皮質腺瘤：15-20%15-20%，多為單側、生長較慢、，多為單側、生長較慢、 體積較小、直徑多為體積較小、直徑多為2-4cm.2-4cm. 2 2、腎上腺皮質癌：、腎上腺皮質癌：5%5%，生長較快、多數(shù)

7、體積較大、，生長較快、多數(shù)體積較大、 直徑常直徑常6cm6cm、易早期轉移。、易早期轉移。 3 3、腎上腺皮質結節(jié)樣增生、腎上腺皮質結節(jié)樣增生 二、病因 （三）其他特殊類型的（三）其他特殊類型的cushingcushing綜合征綜合征 1 1、醫(yī)源性、醫(yī)源性cushingcushing綜合征：綜合征： 服用外源性糖皮質激素史，劑量服用外源性糖皮質激素史，劑量30-40mg30-40mg24h24h，持續(xù)，持續(xù)3-43-4月。月。 甲減或肝病者服用正常人的半量即可產(chǎn)生甲減或肝病者服用正常人的半量即可產(chǎn)生 相當劑量的長效激素更易引起相當劑量的長效激素更易引起 局部應用地塞米松也可產(chǎn)生局部應用地塞米

8、松也可產(chǎn)生 主要表現(xiàn)：向心性肥胖、紫紋。主要表現(xiàn)：向心性肥胖、紫紋。 高血壓、痤瘡、多毛等不明顯。高血壓、痤瘡、多毛等不明顯。 二、病因 2 2、周期性皮質醇增多癥：、周期性皮質醇增多癥： 病因：下丘腦病變、垂體微腺瘤、空泡蝶鞍、支氣管小細病因：下丘腦病變、垂體微腺瘤、空泡蝶鞍、支氣管小細 胞型未分化癌。胞型未分化癌。 機理：下丘腦垂體腎上腺軸調節(jié)紊亂，原發(fā)灶周期性機理：下丘腦垂體腎上腺軸調節(jié)紊亂，原發(fā)灶周期性 分泌分泌acthacth。 診斷：出現(xiàn)兩個以上周期發(fā)作才可診斷。診斷：出現(xiàn)兩個以上周期發(fā)作才可診斷。 三、高血壓機理 1、皮質醇加強去甲腎上腺素對心血管的收縮作用、皮質醇加強去甲腎上腺

9、素對心血管的收縮作用 2、中間代謝產(chǎn)物如、中間代謝產(chǎn)物如11-去氧皮質酮、皮質酮及去氧皮質酮、皮質酮及18-羥去氧羥去氧 皮質酮分泌皮質酮分泌鈉、水潴留鈉、水潴留 3、皮質醇可加強心肌收縮力，提高搏出量和左心指數(shù)、皮質醇可加強心肌收縮力，提高搏出量和左心指數(shù) 4、促進肝臟制造血管緊張素原、促進肝臟制造血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊血管緊 張素張素 bp 5、廣泛小動脈硬化，可能是高血壓的后果，也可加重高、廣泛小動脈硬化，可能是高血壓的后果，也可加重高 血壓血壓 6、庫欣病患者的高血壓還可能與、庫欣病患者的高血壓還可能與acth和阿黑促皮素原和阿黑促皮素原 （pomc）衍生的肽類有關）衍

10、生的肽類有關 四、臨床表現(xiàn) （一）脂代謝紊亂與向心性肥胖（一）脂代謝紊亂與向心性肥胖 1、機理：、機理：(1)f脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂胰島素抵抗胰島素抵抗高胰島高胰島 素血癥素血癥 (2) f拮抗胰島素作用拮抗胰島素作用胰島素抵抗胰島素抵抗高胰高胰 島素血癥島素血癥 (3)f 增加食欲增加食欲 體重體重 胰島素促進脂肪合成胰島素促進脂肪合成,尤其臉和軀干尤其臉和軀干(對胰島素敏感對胰島素敏感) 脂肪重新分布脂肪重新分布向心性肥胖。向心性肥胖。 2、表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、懸垂腹、鎖骨上窩脂肪墊。、表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、懸垂腹、鎖骨上窩脂肪墊。 四、臨床表現(xiàn) （二）蛋白質代謝障礙（二）蛋白質代謝

11、障礙 1、蛋白質分解加速、合成減少、蛋白質分解加速、合成減少肌肉萎縮無力肌肉萎縮無力 2、皮膚變薄、皮膚變薄可見皮下毛細血管可見皮下毛細血管 3、皮膚彈力纖維斷裂、皮膚彈力纖維斷裂寬大紫紋寬大紫紋 4、骨質疏松、骨質疏松腰背疼痛、脊椎畸形、身材變矮腰背疼痛、脊椎畸形、身材變矮 （三）糖代謝異常：（三）糖代謝異常：igt、糖尿病、糖尿病 機理機理（1）高皮質醇血癥）高皮質醇血癥糖異生增加糖異生增加 （2）高皮質醇血癥對抗胰島素降血糖高皮質醇血癥對抗胰島素降血糖血糖血糖 （3） cushingcushing綜合征綜合征胰腺病變胰腺病變胰島素分泌胰島素分泌 四、臨床表現(xiàn) （四）高血壓、低血鉀與堿中毒

12、（四）高血壓、低血鉀與堿中毒 1 1、機理：、機理：f f可潴鈉排鉀可潴鈉排鉀高血壓、低血鉀氫離子高血壓、低血鉀氫離子 排泄排泄 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 2 2、特點：、特點： cushingcushing綜合征：高血壓輕綜合征：高血壓輕- -中度中度 輕度低血鉀性堿中毒輕度低血鉀性堿中毒 異源性異源性acthacth綜合征和腎上腺皮質癌：低血鉀性綜合征和腎上腺皮質癌：低血鉀性 堿中毒明顯堿中毒明顯 （五）骨質疏松（五）骨質疏松 1 1、機理：、機理：f f 降低骨膠原轉化降低骨膠原轉化 2 2、表現(xiàn)：腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、表現(xiàn)：腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、 身材變矮。

13、身材變矮。 四、臨床表現(xiàn) （六）性腺功能紊亂（六）性腺功能紊亂 1、機理：抑制下丘腦、機理：抑制下丘腦-垂體的促性腺激素分泌垂體的促性腺激素分泌 2、表現(xiàn)：、表現(xiàn)： 女性：月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、排卵不正常女性：月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、排卵不正常受孕受孕 男性：性功能減退、陽痿、陰莖萎縮、睪丸縮小男性：性功能減退、陽痿、陰莖萎縮、睪丸縮小 （七）造血與血液系統(tǒng)改變（七）造血與血液系統(tǒng)改變 1、表現(xiàn)：、表現(xiàn)：rbc、hb 、wbcwbc、中性粒細胞、中性粒細胞 淋巴細胞淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、嗜酸性粒細胞 2、機理：、機理：f可刺激骨髓造血可刺激骨髓造血 rbc 、wbcwbc f促促淋巴細胞凋亡淋巴細胞凋亡、

14、嗜酸性粒細胞再分布、嗜酸性粒細胞再分布 四、臨床表現(xiàn) （八）感染（八）感染 毛囊炎、牙周炎、結核播散、泌尿系感染、體癬等毛囊炎、牙周炎、結核播散、泌尿系感染、體癬等 （九）精神障礙（九）精神障礙 1、表現(xiàn)：欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、表現(xiàn)：欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、 少數(shù)精神分裂癥樣表現(xiàn)。少數(shù)精神分裂癥樣表現(xiàn)。 2、機理、機理 （1）糖皮質激素可調節(jié)情感、認知和成癮行為）糖皮質激素可調節(jié)情感、認知和成癮行為 （2）患者海馬有可逆性損害）患者海馬有可逆性損害 （3）過早出現(xiàn)大腦皮質萎縮）過早出現(xiàn)大腦皮質萎縮 五、診斷 （一）診斷篩選（一）診斷篩選 1 1、24h24h尿

15、游離皮質醇：尿游離皮質醇： 339.36nmol339.36nmol24h24h，高度可疑，高度可疑 551.8nmol551.8nmol24h24h，診斷意義，診斷意義 2 2、血皮質醇：早期晝夜節(jié)律消失，單次測定意義不可靠、血皮質醇：早期晝夜節(jié)律消失，單次測定意義不可靠 3 3、1mg1mg地塞米松抑制試驗：地塞米松抑制試驗： 血皮質醇血皮質醇5g5gd ld l正常正常 血皮質醇血皮質醇5-10g5-10gdldl可疑可疑 血皮質醇血皮質醇10g10gdldl有診斷意義有診斷意義 （二）病因診斷 1 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 支持雙側腎上腺增生（庫欣病）：支持雙側腎上腺增生（庫欣?。?發(fā)

16、展慢發(fā)展慢 蛋白分解癥狀明顯如骨質疏松、多血質、寬大紫紋蛋白分解癥狀明顯如骨質疏松、多血質、寬大紫紋 皮膚色素沉著皮膚色素沉著 能被大劑量地塞米松抑制能被大劑量地塞米松抑制 支持腎上腺腺瘤診斷支持腎上腺腺瘤診斷 女性多見女性多見 病程短病程短 肥胖較勻稱、多血質、紫紋相對較輕肥胖較勻稱、多血質、紫紋相對較輕 皮膚色素較病前淡皮膚色素較病前淡 不能被大劑量地塞米松抑制不能被大劑量地塞米松抑制 支持腎上腺惡性腫瘤的診斷支持腎上腺惡性腫瘤的診斷 7 7歲多見，發(fā)病快，早期即有轉移。腹部可捫及包塊，歲多見，發(fā)病快，早期即有轉移。腹部可捫及包塊， 庫欣綜合征的臨床癥狀不明顯，惡性程度低的患者臨床表庫欣綜

17、合征的臨床癥狀不明顯，惡性程度低的患者臨床表 現(xiàn)類似腺瘤。男性化癥狀較顯著，堿中毒、低血鉀，腎上現(xiàn)類似腺瘤。男性化癥狀較顯著，堿中毒、低血鉀，腎上 腺皮質激素分泌不受腺皮質激素分泌不受acthacth興奮。興奮。 支持異位支持異位acthacth分泌綜合征：分泌綜合征： 病情發(fā)展快病情發(fā)展快 皮膚色素深皮膚色素深 x x線可顯示肺部腫塊線可顯示肺部腫塊 低血鉀低血鉀 堿中毒堿中毒 2 2、實驗室檢查對病因診斷的意義、實驗室檢查對病因診斷的意義 acth acth測定測定 病名病名 acthacth水平水平 腎上腺癌腎上腺癌 腎上腺腺瘤腎上腺腺瘤 n or n or 腎上腺增生（庫欣?。┠I上腺增

18、生（庫欣?。?異位異位acthacth綜合征綜合征 66.06pmol66.06pmoll l 小劑量地塞米松抑制試驗（小劑量地塞米松抑制試驗（2mg2mg2 2天）天） 單純性肥胖：抑制率單純性肥胖：抑制率50%50% 庫欣綜合征：不能被抑制庫欣綜合征：不能被抑制 大劑量地塞米松抑制試驗（大劑量地塞米松抑制試驗（8mg8mg2 2天）天） 庫欣病：抑制率庫欣?。阂种坡?0%50% 腎上腺腺瘤或癌：抑制率腎上腺腺瘤或癌：抑制率50%50% acthacth試驗：試驗： 方法：方法：acth 25 mg acth 25 mg 靜脈點滴靜脈點滴8h8h2 2天天 結果判斷：結果判斷： 24h24h

19、尿尿17-oh17-oh顯著顯著達達3-73-7倍倍皮質增生皮質增生 17-oh17-oh輕度輕度，約，約2 2倍倍腎上腺皮質腺瘤腎上腺皮質腺瘤 17-oh17-oh不變不變腎上腺皮質癌和異位腎上腺皮質癌和異位acthacth綜合征綜合征 3 3、圖象診斷、圖象診斷 b b超：腎上腺腺瘤大多超：腎上腺腺瘤大多1.5cm1.5cm。為。為b b超可檢出范圍。超可檢出范圍。 價廉、無損傷性、可反復檢查。應為首選。價廉、無損傷性、可反復檢查。應為首選。 13i 13i碘膽固醇掃描：能顯示腺瘤部位和功能 碘膽固醇掃描：能顯示腺瘤部位和功能 腺瘤：腺瘤側顯影，對側往往不顯影腺瘤：腺瘤側顯影，對側往往不顯

20、影 圖象界限不如圖象界限不如ctct清晰，可省略。清晰，可省略。 ctct：分辨率高：分辨率高 雙腎上腺腺瘤檢出率近乎雙腎上腺腺瘤檢出率近乎100%100%， 垂體微腺瘤檢出率約垂體微腺瘤檢出率約36-50%36-50%，直徑，直徑5mm5mm常難以分辨。常難以分辨。 （4 4）mrimri：垂體微腺瘤檢出率約：垂體微腺瘤檢出率約50-60%50-60% 六、治療六、治療 1、作用于垂體的治療：、作用于垂體的治療： 蝶鞍明顯增大蝶鞍明顯增大經(jīng)顱手術經(jīng)顱手術 垂體微腺瘤垂體微腺瘤經(jīng)蝶手術：治愈率經(jīng)蝶手術：治愈率80-90% 垂體放射治療：垂體放射治療： 適應癥：無法定位的垂體微腺瘤、適應癥：無法

21、定位的垂體微腺瘤、 因各種原因不能施行垂體手術的大腺瘤因各種原因不能施行垂體手術的大腺瘤 大腺瘤手術后的放療大腺瘤手術后的放療 方法：方法： 垂體外照射：深度垂體外照射：深度線、線、60鈷、直線加速器（效佳）鈷、直線加速器（效佳） 鞍內同位素植入內照射垂體：釔鞍內同位素植入內照射垂體：釔90、金、金198、氡粒子、氡粒子 2、作用于腎上腺的治療：、作用于腎上腺的治療： 手術切除腎上腺腺瘤或癌手術切除腎上腺腺瘤或癌 應用阻礙腎上腺皮質激素合成的藥物應用阻礙腎上腺皮質激素合成的藥物: 對氨苯二乙氯乙烷對氨苯二乙氯乙烷(o,pddd) ： 2-6gd、分、分 3次服次服 甲吡酮：甲吡酮：1-2 gd

22、、分、分 4次服次服 氨基導眠能：氨基導眠能：0.75-1.0 gd、分、分3- 4次服。腺瘤效好次服。腺瘤效好 酮康唑：酮康唑：0.2-1.8 gd0.6-0.8 gd（維持量）、（維持量）、 注意肝毒性。注意肝毒性。 3 3、作用于整體神經(jīng)系統(tǒng)的治療、作用于整體神經(jīng)系統(tǒng)的治療 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 賽庚啶賽庚啶 抗血清素作用，使抗血清素作用，使crh-acthcrh-acth分泌分泌 12-24mg 12-24mgd d 溴隱停：多巴能制劑、能抑制溴隱停：多巴能制劑、能抑制crh-acthcrh-acth分泌分泌 用量大于泌乳素瘤的治療用量大于泌乳素瘤的治療 4 4、以上方法的聯(lián)合應用、以上方

23、法的聯(lián)合應用 嗜鉻細胞瘤 一、概述一、概述 是腎上腺髓質、交感神經(jīng)節(jié)以及其他任何腎上腺是腎上腺髓質、交感神經(jīng)節(jié)以及其他任何腎上腺 素能系統(tǒng)的嗜鉻組織產(chǎn)生過多兒茶酚胺的腫瘤。素能系統(tǒng)的嗜鉻組織產(chǎn)生過多兒茶酚胺的腫瘤。 占初診高血壓病人的占初診高血壓病人的0.1%0.5%，8090為為 良性。發(fā)病高峰年齡為良性。發(fā)病高峰年齡為4050歲。歲。 98%位于腹腔內，位于腹腔內，8085%來源于腎上腺髓質，來源于腎上腺髓質， 絕大多數(shù)單個腺瘤，右側多于左側。絕大多數(shù)單個腺瘤，右側多于左側。 10%在腎上腺外（主要分布于腹膜后腹主動脈前，在腎上腺外（主要分布于腹膜后腹主動脈前， 左右腰椎旁間隙），左右腰椎

24、旁間隙），10%雙側，雙側，10%惡性。惡性。 二、產(chǎn)生高血壓機理二、產(chǎn)生高血壓機理 1、腎上腺素作用于心肌、腎上腺素作用于心肌心搏出量心搏出量收縮壓收縮壓 2、去甲腎上腺素使周圍血管收縮（通過、去甲腎上腺素使周圍血管收縮（通過受體）受體） 血壓血壓 三、診斷三、診斷 1、五個、五個“h” 2、實驗室檢查、實驗室檢查 3、藥理學試驗、藥理學試驗 4、定位診斷、定位診斷 1、五個、五個“h” 高血壓（陣發(fā)性高血壓（陣發(fā)性1/2、持續(xù)性、持續(xù)性1/2） 頭痛頭痛 多汗多汗 代謝增高：低熱、代謝增高：低熱、hr（腎上腺外腫瘤無）（腎上腺外腫瘤無）心悸心悸 高血糖高血糖 高血壓特點：血壓波動明顯，伴或

25、不伴體位性低血壓高血壓特點：血壓波動明顯，伴或不伴體位性低血壓 發(fā)作時伴頭痛、出汗、心悸、臉色蒼白、發(fā)作時伴頭痛、出汗、心悸、臉色蒼白、 惡心、胸痛或腹痛。惡心、胸痛或腹痛。 高血壓與低血壓交替高血壓與低血壓交替 2、實驗室檢查、實驗室檢查 確診確診 可疑可疑 否定否定 血血ca 200ug 20051 50 24h尿尿vma 15mg/24h尿尿 157 6 24h尿尿ca 20000ng/24h 2000500 500 期間注意飲食，停降壓藥期間注意飲食，停降壓藥1周。周。 3、藥理學試驗、藥理學試驗 激發(fā)試驗：冷加壓試驗激發(fā)試驗：冷加壓試驗 胰高糖素試驗胰高糖素試驗 酪胺激發(fā)試驗酪胺激發(fā)

26、試驗 胃復安興奮試驗胃復安興奮試驗 阻滯試驗：可樂停抑制試驗阻滯試驗：可樂停抑制試驗 立其丁試驗立其丁試驗 激發(fā)試驗激發(fā)試驗 適于陣發(fā)性高血壓型的間歇期適于陣發(fā)性高血壓型的間歇期 bp170/100mmhg不宜做不宜做 試驗前降壓藥至少停用試驗前降壓藥至少停用1周，鎮(zhèn)靜劑至少停用周，鎮(zhèn)靜劑至少停用 24h 試驗前先做冷加壓試驗試驗前先做冷加壓試驗 冷加壓試驗冷加壓試驗 目的：了解血管反應性目的：了解血管反應性 方法：方法：1、臥床休息半小時、臥床休息半小時 2、每、每15min測血壓一次，至血壓平穩(wěn)測血壓一次，至血壓平穩(wěn) 3、左手（至腕關節(jié)）浸入、左手（至腕關節(jié)）浸入4度冰水中度冰水中1min

27、后取出。后取出。 4、自左手浸入冰水中開始，于、自左手浸入冰水中開始，于15s、30s、60s、2min、5min、 20min各測血壓一次。各測血壓一次。 結果：正常人：血壓波動結果：正常人：血壓波動40mmhg 原發(fā)性高血壓：血壓上升程度藥物激發(fā)試驗原發(fā)性高血壓：血壓上升程度藥物激發(fā)試驗 嗜鉻細胞瘤：最高血壓低于發(fā)作時或藥物激發(fā)試驗中的血壓水平嗜鉻細胞瘤：最高血壓低于發(fā)作時或藥物激發(fā)試驗中的血壓水平 注意事項：血壓注意事項：血壓160/100mmhg禁忌做。禁忌做。 a、胰高糖素試驗、胰高糖素試驗 原理：胰高糖素可刺激瘤體分泌原理：胰高糖素可刺激瘤體分泌ca 方法：胰高糖素方法：胰高糖素0

28、.51.0mg iv 觀察：觀察：ca：注藥后：注藥后3分鐘較注藥前的分鐘較注藥前的ca升高升高3倍以上倍以上 或注射后或注射后ca濃度濃度2000pg/ml可確診可確診 bp: 注藥后最高注藥后最高bp較冷加壓試驗最高較冷加壓試驗最高bp高出高出 20/15mmhg提示本病提示本病 b、酪胺激發(fā)試驗、酪胺激發(fā)試驗 原理：可促使儲存的原理：可促使儲存的ca釋放釋放bp 方法：酪胺方法：酪胺1mg iv 結果：結果：sbp20mmhg，提示嗜鉻細胞瘤，提示嗜鉻細胞瘤 c、胃復安興奮試驗、胃復安興奮試驗 機機 理：促進理：促進ca釋放釋放 適應癥：適應癥：bp160/100mmhg以下時用以下時用

29、 方方 法：胃復安法：胃復安 先先1mg iv，無反應，無反應10mg iv 結結 果：果： bp、p、血漿、血漿 ca。 阻滯試驗阻滯試驗 bp170/100110mmhg時做時做 a、立其丁試驗：、立其丁試驗： 陽性：注藥后陽性：注藥后2分鐘內分鐘內bp35/25mmhg, 且持續(xù)且持續(xù)35分鐘。分鐘。 正常人：正常人：sbp 30mmhg 原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓： sbp 30mmhg b、可樂停抑制試驗（美國常用）、可樂停抑制試驗（美國常用） 原理：減少原理：減少c.n.s神經(jīng)遞質神經(jīng)遞質ca的產(chǎn)量，可使嗜的產(chǎn)量，可使嗜 鉻細胞瘤及其他高血壓病人鉻細胞瘤及其他高血壓病人bp，但不，

30、但不 能減少嗜鉻細胞瘤瘤體能減少嗜鉻細胞瘤瘤體ca的分泌量，的分泌量， 故嗜鉻細胞瘤患者血、尿中的故嗜鉻細胞瘤患者血、尿中的ca量并量并 無明顯減少。無明顯減少。 方法：可樂停方法：可樂停0.3mg口服，測基礎及用藥后口服，測基礎及用藥后23h 血血ca。 結果結果 口口 服服 可樂?？蓸吠?.3mg 3h bp ca 神經(jīng)源性高血壓神經(jīng)源性高血壓 500pg/ml 或或50%以上以上 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 不變不變 500pg/ml 4、定位診斷、定位診斷 ct：國外報告準確率達：國外報告準確率達90%，國內，國內80.6% b超：費用低、可首選。超：費用低、可首選。 131i-mibg閃爍

31、掃描： 閃爍掃描： 該試劑為神經(jīng)原阻滯劑，其結構與去甲腎上腺素近該試劑為神經(jīng)原阻滯劑，其結構與去甲腎上腺素近 似，易被嗜鉻細胞瘤攝取，不能被正常嗜鉻組織攝取。似，易被嗜鉻細胞瘤攝取，不能被正常嗜鉻組織攝取。 所以能定位所以能定位+定性，能使定性，能使ct不能顯示的小腫瘤、多發(fā)不能顯示的小腫瘤、多發(fā) 性嗜鉻細胞瘤、惡性轉移病灶及嗜鉻細胞增生癥顯影。性嗜鉻細胞瘤、惡性轉移病灶及嗜鉻細胞增生癥顯影。 此法特異而靈敏，準確率在此法特異而靈敏，準確率在90%以上，安全、可以上，安全、可 重復檢查。重復檢查。 4、定位診斷、定位診斷 mri檢查：能發(fā)現(xiàn)檢查：能發(fā)現(xiàn)12cm的腎上腺腫塊的腎上腺腫塊 敏感性極

32、高，幾達敏感性極高，幾達100% 不需注射造影劑不需注射造影劑 根據(jù)強度的不同可區(qū)別腎上腺皮質根據(jù)強度的不同可區(qū)別腎上腺皮質 腺瘤及腎上腺髓質的腫瘤腺瘤及腎上腺髓質的腫瘤 腔靜脈插管在不同水平采血測腔靜脈插管在不同水平采血測ca： 適于血適于血ca水平高，但其他定位檢查陰性水平高，但其他定位檢查陰性 者，有助于腫瘤定位。者，有助于腫瘤定位。 四、治療四、治療 內科治療：適于控制癥狀、內科治療：適于控制癥狀、 術前準備、術前準備、 手術不耐、手術不耐、 不能摘除的腫瘤、不能摘除的腫瘤、 惡性嗜鉻細胞瘤術后復發(fā)者。惡性嗜鉻細胞瘤術后復發(fā)者。 苯芐胺：苯芐胺：1、 、2阻滯劑、半衰期長 阻滯劑、半衰

33、期長 10mg bid20mg bid100mg/d 哌唑嗪：哌唑嗪：1阻滯劑、半衰期短阻滯劑、半衰期短 0.5mg 610mg/d 硝苯吡定：硝苯吡定：ca釋放依賴于釋放依賴于ca流入瘤細胞流入瘤細胞 受體阻滯劑：適于有心動過速和心律不齊者。受體阻滯劑：適于有心動過速和心律不齊者。 用此藥前必須先用此藥前必須先 用用阻滯劑阻滯劑bp 心得安心得安 10mg40mg/d 卡托普利：少數(shù)有效，與血管緊張素介導交感神經(jīng)末梢卡托普利：少數(shù)有效，與血管緊張素介導交感神經(jīng)末梢ca的釋放的釋放 有關。有關。 適用于：嗜鉻細胞瘤并發(fā)左心衰，可單獨用或與適用于：嗜鉻細胞瘤并發(fā)左心衰，可單獨用或與受受 體阻滯劑

34、交替使用。體阻滯劑交替使用。 發(fā)作期的處理發(fā)作期的處理 給給o2 立其丁立其丁 15mg iv 立其丁立其丁 2040mg+5%g.s 500ml ivgtt 或硝普鈉或硝普鈉 0.1+5%g.s 250500ml ivgtt. 監(jiān)測監(jiān)測bp 心律失常者：心律失常者： 心動過速或頻發(fā)早搏：心動過速或頻發(fā)早搏：阻滯劑基礎上加用阻滯劑基礎上加用阻滯劑阻滯劑 室性心律失常：利多卡因室性心律失常：利多卡因 低血壓：立其丁低血壓：立其丁 ivgtt + 補液擴容，必要時輸血。補液擴容，必要時輸血。 對癥：心衰、高血壓腦病、腦血管意外、肺部感染等對癥：心衰、高血壓腦病、腦血管意外、肺部感染等 手術治療手術

35、治療 腫瘤切除嗜鉻細胞瘤的首選治療 因為：藥物難以長期控制嗜鉻細胞瘤的高血壓 惡性占10% 雙側增生：一側切除，另一側次全切除 有效者術后一月內高血壓及代謝紊亂等癥狀完 全消失。 僅少數(shù)因持久高血壓引起心血管并發(fā)癥而不能 完全恢復。 原發(fā)性醛固酮增多癥 一、定義一、定義 由于腎上腺皮質本身病變、分泌過多的醛由于腎上腺皮質本身病變、分泌過多的醛 固酮、致水、鈉潴留、血容量擴張。腎素、血固酮、致水、鈉潴留、血容量擴張。腎素、血 管緊張素系統(tǒng)受抑制。稱原醛。管緊張素系統(tǒng)受抑制。稱原醛。 二、病因二、病因 1、腎上腺醛固酮瘤：占、腎上腺醛固酮瘤：占60%85%。多為單側性、。多為單側性、 直直 徑徑3

36、cm、平均、平均1.8cm。 2、特發(fā)性醛固酮增多癥（、特發(fā)性醛固酮增多癥（iha）：占）：占30%。雙側球狀。雙側球狀 帶增生帶增生. 發(fā)生機理：發(fā)生機理： cns某些血清素能神經(jīng)原的活性異常某些血清素能神經(jīng)原的活性異常刺激垂刺激垂 體產(chǎn)生體產(chǎn)生asf、-lph、-msh腎上腺皮腎上腺皮 質球狀帶增生質球狀帶增生分泌醛固酮分泌醛固酮。 是是at2依賴性的、球狀帶對依賴性的、球狀帶對at2過分敏感。過分敏感。 3、原發(fā)性腎上腺皮質增生：、原發(fā)性腎上腺皮質增生：1%。單或雙側增生。單或雙側增生 4、糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥：、糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥： 1%。 是一種常染色體顯性病。

37、是一種常染色體顯性病。 特點：糖皮質激素可抑制醛固酮過量分泌。特點：糖皮質激素可抑制醛固酮過量分泌。 生化特點：生化特點：18-羥及羥及18-氧皮質醇明顯增多。氧皮質醇明顯增多。 5、醛固酮癌：、醛固酮癌：1%。明顯高醛固酮、嚴重低血鉀、堿。明顯高醛固酮、嚴重低血鉀、堿 中毒。中毒。 6、分泌醛固酮的異位腫瘤、分泌醛固酮的異位腫瘤:少見，腎臟、腎上腺殘余組少見，腎臟、腎上腺殘余組 織或卵巢?？椈蚵殉?。 三、原醛產(chǎn)生高血壓機理三、原醛產(chǎn)生高血壓機理 1、醛固酮潴鈉（促進腎臟遠曲小管鈉的重吸收）、醛固酮潴鈉（促進腎臟遠曲小管鈉的重吸收） 鈉潴留鈉潴留細胞外液擴張細胞外液擴張血容量血容量、血管壁、血

38、管壁 內及血循環(huán)鈉內及血循環(huán)鈉高血壓。高血壓。 2、醛固酮加強血管對去甲腎上腺素的反應、醛固酮加強血管對去甲腎上腺素的反應高高 血壓。血壓。 四、提示原醛的線索四、提示原醛的線索 1、高血壓患者有以下情況：、高血壓患者有以下情況： 用一般降壓藥效果不甚顯著。用一般降壓藥效果不甚顯著。 有乏力、甚至肢體麻痹?？蔀樽园l(fā)性的或有乏力、甚至肢體麻痹。可為自發(fā)性的或 小劑量利尿劑或胃腸道功能失調所誘發(fā)的小劑量利尿劑或胃腸道功能失調所誘發(fā)的 多尿、尤其是夜尿增多。多尿、尤其是夜尿增多。 手足搐搦、麻木。手足搐搦、麻木。 ecg檢查發(fā)現(xiàn)低血鉀的圖形檢查發(fā)現(xiàn)低血鉀的圖形 血鉀偏低血鉀偏低 2、極少數(shù)患者無高血

39、壓、因低血鉀表現(xiàn)引起注意、極少數(shù)患者無高血壓、因低血鉀表現(xiàn)引起注意 五、電解質及酸堿平衡檢查五、電解質及酸堿平衡檢查 1、連續(xù)數(shù)次測血及、連續(xù)數(shù)次測血及24小時尿鉀、鈉小時尿鉀、鈉.可發(fā)現(xiàn)：可發(fā)現(xiàn)： 血鉀血鉀3.6mmol/l,低血鉀可為持續(xù)性或間歇性低血鉀可為持續(xù)性或間歇性 血鈉多在正常高限或偏高血鈉多在正常高限或偏高140 mmol/l 24h尿鈉與攝入量相近尿鈉與攝入量相近,說明對醛固酮的潴鈉作用說明對醛固酮的潴鈉作用 呈呈“脫逸脫逸”現(xiàn)象現(xiàn)象. 血鉀血鉀 3 mmol/l 、24h尿鉀尿鉀25 mmol/日，尤日，尤 其是其是30 mmol/日日.表示有低血鉀條件下的高尿鉀表示有低血鉀

40、條件下的高尿鉀. 2、血、血co2cp高于正常、高于正常、hco3 27 mmol/l 3、尿、尿ph呈中性或堿性。呈中性或堿性。 六、醛固酮增多癥的診斷六、醛固酮增多癥的診斷 1、臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、高尿鉀、臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、高尿鉀、 高血醛固酮、低腎素及低血高血醛固酮、低腎素及低血 管緊張素血癥。管緊張素血癥。 2、巰甲丙脯酸試驗：、巰甲丙脯酸試驗：25mg 基礎基礎 服藥后服藥后2h aldo/pra aldo（ng/l） aldo/pra 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 200 15 原原 醛醛 癥癥 400 15 50 3、低鈉刺激試驗： 低鹽3天（鹽10meq/d3天） 第

41、4天：速尿20-40mg iv +立位4h 抽血測pra 如：pra-n pra30ng/h/ml提示原醛 4、安體舒通試驗：、安體舒通試驗： 原理：安體舒通可拮抗原理：安體舒通可拮抗aldo 對腎小管的作用，能起到潴鉀、對腎小管的作用，能起到潴鉀、 排鈉和降低血壓的作用。排鈉和降低血壓的作用。 方法：在普食條件下一周，每日測基礎血壓，于最后方法：在普食條件下一周，每日測基礎血壓，于最后3天每天每 天采血測天采血測k、na、co2cp及記錄及記錄24h尿量、尿量、 尿尿k、na 、 ph，然后仍在上述飲食條件下，每天口服安體舒通，然后仍在上述飲食條件下，每天口服安體舒通 400mg、分、分34

42、次服、再歷時次服、再歷時 2周、每日測血壓，并于周、每日測血壓，并于 每周最后每周最后3天重復上述天重復上述 實驗室檢查。實驗室檢查。 結果：由結果：由aldo 分泌過多引起者：分泌過多引起者：34天尿鉀天尿鉀血鉀血鉀。血。血 壓亦往往有不同程度的壓亦往往有不同程度的（需（需2周以上）。周以上）。 由腎臟疾病引起者：尿鉀、血鉀、血壓無明顯改變由腎臟疾病引起者：尿鉀、血鉀、血壓無明顯改變 臨床意義：臨床意義：a、協(xié)助診斷、協(xié)助診斷 b、預測醛固酮瘤術后療效、預測醛固酮瘤術后療效 c、作術前的準備、作術前的準備 5、acth興奮試驗和地塞米松抑制試驗：興奮試驗和地塞米松抑制試驗： 原醛病人發(fā)病年齡

43、小、臨床高血壓、低血鉀癥原醛病人發(fā)病年齡小、臨床高血壓、低血鉀癥 狀較輕、腎上腺狀較輕、腎上腺b超及超及ct檢查正常，而體位試驗時檢查正常，而體位試驗時 血漿血漿aldo水平無明顯水平無明顯，應考慮糖皮質激素可抑制，應考慮糖皮質激素可抑制 性性aldo增多癥?？尚腥缦略囼灒涸龆喟Y?？尚腥缦略囼灒?acth興奮試驗：本病患者在興奮試驗：本病患者在acth靜點后靜點后aldo 地塞米松抑制試驗：地塞米松抑制試驗：2mg/日、數(shù)日后直立血日、數(shù)日后直立血aldo降至降至 正常水平（正常水平（5ng/dl）、高血壓和）、高血壓和 低血鉀在服藥低血鉀在服藥10天內得到改善、天內得到改善、 甚至恢復正常。

44、甚至恢復正常。 6、腎上腺影像檢查：、腎上腺影像檢查： a、同位素碘化膽固醇腎上腺掃描：、同位素碘化膽固醇腎上腺掃描： （131碘碘-19碘化膽固醇掃描顯像）碘化膽固醇掃描顯像） 一側腎上腺放射性濃集一側腎上腺放射性濃集-有腺瘤有腺瘤 兩側均有放射性濃集兩側均有放射性濃集-雙側增生雙側增生 b、b超：無創(chuàng)傷性、無放射性、價格不貴?？勺魇缀Y的超：無創(chuàng)傷性、無放射性、價格不貴。可作首篩的 定性、定位檢查方法，對直徑定性、定位檢查方法，對直徑1cm的腺瘤有的腺瘤有 可能顯示?？赡茱@示。 c、ct：能檢出直徑：能檢出直徑8mm的腫瘤，但偶有直徑的腫瘤，但偶有直徑1cm 的腫瘤、因腹膜后脂肪少、不能和腎

45、上腺形成的腫瘤、因腹膜后脂肪少、不能和腎上腺形成 對比、而未能顯示。對比、而未能顯示。 特醛癥：正?；螂p側彌漫性增大特醛癥：正?；螂p側彌漫性增大 d、mri： 六、治療 （一）腺瘤或癌：（一）腺瘤或癌： 1、盡早手術切除，術前準備約、盡早手術切除，術前準備約34周，每日補周，每日補 鉀鉀36g，安體舒通，安體舒通120240mg。 2、術后血鉀、術后血鉀37天恢復正常天恢復正常 （二）、腎上腺皮質增生：手術效差、趨于藥物治療（二）、腎上腺皮質增生：手術效差、趨于藥物治療 1、安體舒通：、安體舒通：200400mg/d、血壓恢復正常需、血壓恢復正常需48周，血鉀很快得周，血鉀很快得 到糾正。到糾

46、正。 副作用：阻斷睪酮合成和雄激素的外周作用副作用：阻斷睪酮合成和雄激素的外周作用 女性：月經(jīng)紊亂女性：月經(jīng)紊亂 男性：陽痿、乳房發(fā)育男性：陽痿、乳房發(fā)育 2、鈣通道阻斷劑：、鈣通道阻斷劑： 鈣為多種調節(jié)因素刺激鈣為多種調節(jié)因素刺激aldo 產(chǎn)生的最后共同通道產(chǎn)生的最后共同通道抑制抑制aldo 分泌分泌 抑制血管平滑肌收縮抑制血管平滑肌收縮減輕血管阻力減輕血管阻力血壓血壓 對醛固酮瘤和特醛癥療效顯著對醛固酮瘤和特醛癥療效顯著 3、血管緊張素轉換酶抑制劑：對特醛癥有效、血管緊張素轉換酶抑制劑：對特醛癥有效 4、血清素能拮抗劑（賽庚啶）、多巴胺受體增效劑（溴隱停）、血清素能拮抗劑（賽庚啶）、多巴胺

47、受體增效劑（溴隱停） 5、地塞米松：、地塞米松：12mg/日，治療糖皮質激素可抑制日，治療糖皮質激素可抑制 性性aldo 增多癥增多癥 類固醇激素合成途徑類固醇激素合成途徑 膽固醇膽固醇 17羥化酶羥化酶 (dha) 5孕烯醇酮孕烯醇酮 517羥孕烯醇酮羥孕烯醇酮 脫氫異雄酮脫氫異雄酮 5雄烯二醇雄烯二醇 17羥化酶羥化酶 孕酮孕酮 17羥孕酮羥孕酮 4雄烯二酮雄烯二酮 睪睪 酮酮 21羥化羥化 21羥化羥化 脫氧皮質酮（脫氧皮質酮（doc） 脫氧皮質醇（脫氧皮質醇（s） 雌酮雌酮 雌二醇雌二醇 11羥化酶羥化酶 11羥化酶羥化酶 皮質酮（皮質酮（b） 皮質醇（皮質醇（f） 18羥皮質酮羥皮質酮 醛固酮醛固酮 先天性腎上腺皮質增生癥先天性腎上腺皮質增生癥 概況：概況： 由于遺傳缺陷，由于遺傳缺陷，f和和aldo合成受阻合成受阻反