大量出血患者如何輸血教學(xué)文稿

1、大量出血患者如何輸血學(xué)習(xí)好資料大量輸血方案(Massive Transfusion Protocols MTP)是指在大出血時(shí)，按 照預(yù)先制定的血液成分方案予以輸血，需要婦產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及輸血科醫(yī) 師及血庫共同努力完成輸血協(xié)議。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤前置及植入的發(fā)生率增加，產(chǎn)后出血已成為圍 產(chǎn)期孕婦死亡的主要原則。當(dāng)下對(duì)于大出血的病理機(jī)制研究較多，鑒于早期蛋白C及纖溶途徑的激活，目前止血復(fù)蘇成為新的治療途徑，即早期使用血液制品及止血藥物，而不 是晶體液復(fù)蘇。最近，美國德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Luis教授等對(duì)大量輸血方案在產(chǎn)科中的 應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)。研究者指出產(chǎn)科一旦出現(xiàn)大出血，應(yīng)按照比例輸注濃

2、縮紅細(xì) 胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀及血小板，而無需等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，文章發(fā)表 在AJOG上。既往經(jīng)典的液體復(fù)蘇為晶體液及濃縮紅細(xì)胞，除非凝血檢查提示存在凝血 功能異常：血小板v 50000/mm3,纖維蛋白原v 100-150mg/dl、凝血酶原時(shí)間(PT)或激活的部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 延長1.5倍以上，才予以新鮮冰 凍血漿、冷沉淀和血小板等制品。大出血予以輸注晶體液復(fù)蘇會(huì)增加血管內(nèi)靜水壓同時(shí)沖刷血管內(nèi)皮的新鮮 凝血塊，加重出血。同時(shí)，大量的晶體液進(jìn)入第三間隙，導(dǎo)致腦水腫、心衰及肺水腫。腹腔內(nèi) 壓力增高導(dǎo)致腎臟灌流不足甚至引起腹腔間室綜合征。最近的研究表明，大出血所致的腎衰使用大量晶體

3、液時(shí)，尤其是富含氯離 子的液體復(fù)蘇時(shí)易導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫、腎靜脈閉塞從而不利于重建腎功能。目前多主張使用平衡鹽溶液如乳酸林格氏液。術(shù)前控制出血時(shí)收縮壓控制 在80-100mmHg是可行的，可避免持續(xù)失血。但是，因?yàn)樾枰S持宮內(nèi)胎兒的 灌注，產(chǎn)科的允許性低血壓尚待評(píng)估。新鮮冰凍血漿及血小板紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板是以 1： 1： 1的比例使用。一個(gè)單位的血小板可使血小板升高5000-10000/mm3,用量為1單位/10kg。1L的新鮮冰凍血漿含有2g纖維蛋白原，一個(gè)單位的新鮮冰凍血漿可使血 清纖維蛋白原含量增加10mg/dl。使用濃縮紅細(xì)胞的時(shí)間為出血 18分鐘內(nèi)，1h 內(nèi)予以新鮮冰凍血漿。重

4、組人凝血活化因子 VII此藥被批準(zhǔn)用于血友病及體內(nèi)存在凝血因子VHI及IX抗體者，但目前也用于旁路支架術(shù)后、創(chuàng)傷及產(chǎn)科出血，對(duì)于前面成分輸血無效者，可予以此 藥。但此藥有動(dòng)脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，且半衰期較短，并不是出血治療的一線用藥。用藥前患者需滿足以下條件：血小板計(jì)數(shù) 50000/mm3,纖維蛋白原50-100mg/dl，溫度32, pH值7.2,鈣離子濃度正常。產(chǎn)科的研究數(shù)據(jù)主要來自病例報(bào)告，無證據(jù)表明此藥可以改善生存率，且 此藥價(jià)格昂貴，不推薦常規(guī)使用，可予以氨甲環(huán)酸、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù) 合物代替。纖維蛋白原大出血時(shí)纖維蛋白原最先被消耗，既往指南建議將血清纖維蛋白原濃度控制在100mg/dl

5、以上，目前建議維持在150-200mg/d，孕婦的血清值水平常高達(dá) 400-500mg/dl，因此孕期出現(xiàn)纖維蛋白原低值往往病情更嚴(yán)重。一個(gè)單位的纖維蛋白原可使血清纖維蛋白原含量增加10mg/dl，般成人用量為10單位。氨甲環(huán)酸最近的研究顯示，創(chuàng)傷后3h內(nèi)接受氨甲環(huán)酸治療者生存率改善，且未見血 栓形成的報(bào)道。一項(xiàng)小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，產(chǎn)后出血者使用此藥后出血量較對(duì)照組 減少，因此，此藥是安全有效的。創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，綜合應(yīng)用冷沉淀及氨 甲環(huán)酸可以改善預(yù)后。凝血酶原復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物是人血清來源的一組維生素 K相關(guān)的凝血因子，是逆轉(zhuǎn)華 法林藥物作用的一線用藥。該藥的不同規(guī)格含有不同成分，

6、用于拮抗華法林時(shí)（美國目前唯一批準(zhǔn)的適應(yīng)癥）用量為 30-50單位/kg。目前也被用于心血管及創(chuàng)傷科，可減少出血、減少輸血量，但相關(guān)研究較 少，尚缺乏血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。因此，不建議作為產(chǎn)科大出血時(shí)的一線用藥，對(duì)于 難治性出血可以嘗試使用。盡管目前非妊娠患者的輸血指南較多，但推廣應(yīng)用到產(chǎn)科尚缺乏精確的數(shù) 據(jù)研究。臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)出血量、可能的止血時(shí)間及持續(xù)出血量的估計(jì)來做 出決定。研究人員建議對(duì)于大出血者（2h內(nèi)失血量超過血容量一半，1-2h內(nèi)輸注4 單位紅細(xì)胞懸液后仍出血不止，收縮壓持續(xù)低于 90mmHg或心率大于120次/ 分）立即啟動(dòng)大量輸血方案。首輪用血為6單位濃縮紅細(xì)胞懸液、6單位新鮮冰凍血漿、6單位血小板及10單位冷沉淀。第二輪輸血包括：6單位濃縮紅細(xì)胞懸液、6單位新鮮冰凍血漿