母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)報(bào)

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)報(bào) 表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表 被申請(qǐng)機(jī)關(guān) 申請(qǐng)單位 地址 機(jī)構(gòu)類別 所有制形式 申 請(qǐng) 技 術(shù) 服 務(wù) 項(xiàng) 目 遺傳病診斷 產(chǎn)前診斷 婚前醫(yī)學(xué)檢查 助產(chǎn)技術(shù) 結(jié)扎手術(shù) 終止妊娠手術(shù) 其他 提交文件目錄： （1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本 （2）有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書 （3 ）開展母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的可行性報(bào)告； （4 ）符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，市、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見； （5 ）其他有關(guān)材料。 申請(qǐng)單位 （章） 表2 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書 申請(qǐng)單位（章） 法定代表人（章） 登記號(hào) 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 申請(qǐng)日期年月日 批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)

2、 中華人民共和國衛(wèi)生部制 表2-1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況 機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)級(jí) 等 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（） 隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)（盟）屬 關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8肘屬（9）其他（） 主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（） 機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼口口 法 姓名 性別男女 主 姓名 性別男女 疋 出生年月 專業(yè) 要 出生年月 專業(yè) 代 負(fù) 表 職務(wù) 職稱 責(zé) 職務(wù) 職

3、稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 人 人 服務(wù)方式 設(shè)區(qū)母嬰保健門診 住院 家庭病床 巡診 其他 床位數(shù) 備注 表2-3人員情況 職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù) 婦女 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士 保健科 兒童 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士 保健科 婚檢 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士 ?？?女男 女男 女男 女男 女男 婦產(chǎn)科 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士 助產(chǎn)士 兒科 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士 遺傳 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士 科室 泌尿 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士 ?？?檢驗(yàn)科 主任檢

4、驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)員 醫(yī)技 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主管技師 技師 技術(shù)員 科室 護(hù)理員 專業(yè) 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 表2-4母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況 婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備 有 (數(shù)) 產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備 有 (數(shù)) (1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床 (1)B型超聲診斷儀 (2)男、女婚檢常規(guī)器械 (2)普通雙目、三筒研究顯微 鏡 設(shè) (3)聽診器、血壓、體重計(jì) (3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥 箱 (4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備 (4)普通電冰箱、普通離心機(jī) 備 (5)其他 (5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸 引器 項(xiàng) 終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備 有 (數(shù))

5、 (6)超凈工作臺(tái) 目 (1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜 (7)大容量普通、臺(tái)式高速離 心機(jī) 名 負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備 (8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱 (3)照明燈、紫外線消毒燈 (9)低壓、高壓電泳儀 稱 (4)常用消毒藥品或制劑 (10)恒溫水浴搖床、恒溫震 蕩器 (5)必備搶救設(shè)施及物品 (11)普通天平、分析天平 (6)手術(shù)包 (12)熱循環(huán)儀、液體混合器 (7)供血、配血、輸血設(shè)備 (13)磁力加熱攪拌器、酚蒸 餾器 (8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備 (14)三用紫外分析儀 (9)消毒設(shè)施(高壓滅困鍋) (15)紫外分光、熒光分光光 度計(jì) (10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施 (16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀 (1

6、1)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備 (17)其他 注：欄目不夠請(qǐng)另附頁 表2-5提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見 8 / 12 申請(qǐng)母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件名 稱 上級(jí)主管 部門簽署 意見 年月日 （章） 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)報(bào) 表2-6審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批 12 / 12 審查 人員 意見 簽字：年 月 日 主管領(lǐng) 導(dǎo)意見 簽字：年 月 日 簽字：年 月 日 審查 人員 意見 簽字：年 月 日 主管領(lǐng) 導(dǎo)意見 簽字：年 月 日 簽字：年 月 日 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)報(bào) 表2-8核準(zhǔn)登記事項(xiàng) 登記號(hào) 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別： 名稱： 地址： 郵編：口口

7、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） 所有制形式 服務(wù)對(duì)象 服務(wù)方式 申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目 核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目 15 / 12 表2-9核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況 批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期 領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期 發(fā)證日期 發(fā)證人簽字 登記文件 證件和資 料歸檔情 況 檔案管理人員簽字: 醫(yī)療保健 機(jī)構(gòu)開展 母嬰保健 技術(shù)服務(wù) 登記、公 告、刊登 情況記錄 記錄人員簽字: 填表說明 1、表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可 證時(shí)專用。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991 ）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱 代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 3、表2-1隸屬關(guān)系，在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能 填1個(gè)。 4、表2-1所有制形式，在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只 能填1個(gè)。 5、表2-1服務(wù)對(duì)象，填寫要求同4。 6、表2-1法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法 定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主 管單位的法定代表人姓名。 7、表2-2在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。 8表2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組） 的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一 級(jí)服務(wù)科目，未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。