重癥急性胰腺炎的護理研究進展

1、重癥急性胰腺炎的護理研究進展重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis SAP ,又稱急 性出血壞死性胰腺炎，過去以手術(shù)治療為主， 死亡 率30%，近年來對SAP的發(fā)病機制、病理生理的深入研究和重危監(jiān)護治療的進展，使本病的治療在近 年來有較大的進展，由此，在護理上也發(fā)生很大的 變化。 【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎；護理；研究進展 . 中 圖分類號： R47 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： B 急性胰腺炎是臨 床常見急腹癥之一。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔 吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。重癥急性胰腺炎 (SAP)起病急驟，發(fā)展迅猛,病情兇險，并發(fā)癥多，短時 間內(nèi)導(dǎo)致多系統(tǒng)、多臟器功能障礙 , 病死率

2、高達(dá) 20% 30%。 近年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展 ， 藥物治療急性 胰腺炎的水平有了很大的提高。尤其是重癥急性胰 腺炎， 其治療方法已由早期手術(shù)引流、腹腔開放式手 術(shù)演化至現(xiàn)在的非手術(shù)治療和重癥監(jiān)護為主的治療 措施。 1 一般護理 1.1 休息與體位 給予患者一級護 理，要求患者絕對臥床休息 ， 保證睡眠 ， 以降低代謝率 及胰臟、胃腸分泌 ， 以增加臟器血流量 ， 促進組織修復(fù) 和體力恢復(fù) ， 改善病情。協(xié)助患者采取舒適的體位 ， 可 取斜坡位或半臥位 ， 利于呼吸 ， 便于腹腔滲液引流至盆 腔。對年老體弱、臥床及意識不清的病人，研究表明 將病人床頭抬高 3045,可以減少反流和誤吸的可能。

3、 輸注完畢也應(yīng)抬高床頭 3060 min。 1.2 口腔護理 禁食、禁飲、胃腸減壓是治療急性胰腺炎的首要措 施, 在禁飲、禁食、胃腸減壓期間應(yīng)做好口腔護理。 增加黏膜血流量 , 改善吸收和分泌功能 , 從而促使炎癥 因子被吸收 , 促進腸道功能恢復(fù)。每天 2次口護 ,并觀 察口腔粘膜變化 ,避免口腔潰瘍 ,真菌感染等 1.3 皮膚 護理 對生活不能自理的患者 , 協(xié)助其在床上大小便 , 大小便后用清水清潔皮膚 ; 和家屬配合幫患者每 2h 翻身 1 次; 勤擦洗、按摩骨突部 ; 按摩受壓部位；保 持床單的整潔與干燥 ,必要時可在患者骶尾部加墊全 棉毛巾; 如患者年齡大, 全身狀況差, 還可墊上

4、氣墊床 , 除勤翻身外還可經(jīng)常在骨突處向下按壓氣墊床 ; 操作 時防止拖、拉、拽等粗暴動作。預(yù)防壓瘡和下肢靜 脈血栓形成 ; 1.4 營養(yǎng)支持及胃腸功能恢復(fù)護理 胰 腺炎急性期應(yīng)絕對禁食、禁水 , 進行胃腸減壓 ,以減少 胰腺的分泌。入院后經(jīng) 2 5d 補液等措施使內(nèi)環(huán)境紊 亂得到糾正 , 開始行全胃腸外營養(yǎng) , 由糖和脂肪乳劑供 給熱量, 由復(fù)方氨基酸溶液供給氮 , 并加維生素、胰島 素、適量電解質(zhì)及微量元素，配制于3L袋中，經(jīng)靜脈 導(dǎo)管輸入。注意輸注速度不宜過快 , 一般 40 60 滴 /mi n ， 保證營養(yǎng)均衡供給。經(jīng)腸外營養(yǎng) 2周左右， 待 腸功能恢復(fù), 壓痛消失, 無明顯腹脹 ,

5、 腸鳴音恢復(fù), 肛門 排氣后開始向口服飲食過渡 , 特別強調(diào)忌脂。 PN 可改 善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài) , 降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死 率。但長期應(yīng)用 PN 可以引起腸道失用性萎縮 , 導(dǎo)致 腸道的屏障功能下降和菌群易位 , 引發(fā)一系列感染。 為維持腸黏膜功能的完整性 , 防止發(fā)生腸黏膜屏障功 能障礙和細(xì)菌易位 ,病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早改為腸內(nèi)營養(yǎng) ( EN )。 目前急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)采用的是鼻 - 空腸管 腸內(nèi)營養(yǎng)法。在使用過程中應(yīng)遵循量由少到多 , 濃度 由低到高 , 速度由緩到快的原則。在起始階段可選用 等滲鹽水 , 如患者無不適主訴 , 可改用低脂和以氨基酸 或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑如

6、百普素等 , 并 且逐漸增加喂養(yǎng)量 , 但要注意在增加濃度時 , 不宜同時 增加容量, 二者的增加可交錯進行 ; 如病情穩(wěn)定, 可改 用混合奶喂飼。同時為避免高滲腸內(nèi)營養(yǎng)液所致的 容量和滲透作用引起的急性腸擴 張、傾倒綜合征和腹瀉 , 最好應(yīng)用輸液泵控制滴速。 腸內(nèi)營養(yǎng) 素溫度的控制，若寒冷的季節(jié)輸注時應(yīng)先加溫。應(yīng)用輸液增溫器能減少胃腸道并發(fā)癥如腹瀉，輸注溫度應(yīng)控制在 3740C。如 無輸液加溫器 ,可采用熱水袋加溫法。即用熱水袋置于營養(yǎng)液輸 注管道上 ，使即將輸入病人體內(nèi)的營養(yǎng)液受熱，以達(dá)到加溫的目的。慣而定， 一般以接近體溫為宜 ， 過熱可能灼傷胃腸道黏膜 ， 過冷則刺激腸道 , 引起腸痙

7、攣或腹瀉。在此期間 , 應(yīng)注意觀察患者腹部 情況?；颊哂锌赡芤驗槲詹涣级霈F(xiàn)腹瀉 , 此一般為自限性 , 無需停止腸內(nèi)營養(yǎng)。 1.5 心理護理 重癥胰腺炎死亡率高 , 且醫(yī) 療費用昂貴 , 給患者帶來了很大的心理壓力 , 易產(chǎn)生焦慮情緒 , 導(dǎo) 致機體整體功能減弱和抗病能力下降。嚴(yán)重者悲觀、消沉 , 甚至 欲放棄治療。要建立良好的醫(yī)護關(guān)系，護士要深入細(xì)致地了解 患者的心理變化，給予針對性的心理疏導(dǎo)，向患者及其家屬通 俗的講明本病的病因 病理 治療經(jīng)過 ;護士經(jīng)常與患者談心 , 針對 不同心理狀態(tài) , 實施有效地心理疏導(dǎo)。做每項操作時 , 主動解釋 , 以穩(wěn)定患者心態(tài)。及時解答患者提出的問題

8、, 認(rèn)真傾聽患者的主 訴, 給予同情、理解、支持和鼓勵 ; 在住院治療及預(yù)后方面提供 積極的信息 , 增強戰(zhàn)勝疾病的信心。 2 病情觀察監(jiān)測 2.1 生命體征 嚴(yán)格監(jiān)測并記錄患者呼吸、 脈搏、 心率、 血壓、 體 溫、 血氧飽和度等。當(dāng)脈搏超過 100 次 / 分、 收縮壓小于或等 于80 mm Hg、脈壓 20 mm H g寸,應(yīng)及時擴充血容量，防止患者 休克發(fā)生；當(dāng)體溫超過39 C或持續(xù)高熱時,應(yīng)積極降低體溫，控制 胰腺壞死或并發(fā)感染的加劇。 2. 2 精神狀態(tài)調(diào)整 密切觀察患 者情緒變化 （特別是老年或重癥患者 ）、 神志狀態(tài)、 睡眠情況及 治療心態(tài)。要求患者臥床休息,保證充足的睡眠時間

9、 , 減少探視人數(shù)及時間 ,多與患者及家屬溝通 ,盡快使患者調(diào)整心態(tài) ,穩(wěn)定情 緒, 積極配合治療 , 以保證治療的順利進行。 2. 3 疼痛觀察 觀 察患者腹痛部位、 范圍、 性質(zhì)、 時間及演變過程。其中應(yīng)密切注意腹痛的演變進展 ,特別是當(dāng)患者出現(xiàn)腹部壓痛加劇、疼痛范圍擴大、 腹肌痙攣明顯且血壓持續(xù)下降時 ,應(yīng)考慮中毒性休克發(fā) 生的可能 , 盡快做好搶救準(zhǔn)備工作 ,為醫(yī)生爭取更多搶救時間。2.4 排泄物觀察 觀察并詳細(xì)記錄患者 24 h 進出水量 , 保留尿管的 患者觀察每小時尿量不低于30 mL。記錄胃腸減壓引流物量、顏色、 氣味等 ,并保持其通暢。注意灌腸后患者大便的次數(shù)、 量的多少、

10、性狀及顏色 ;排便困難的患者應(yīng)給予腹部按摩 ,加強 腸蠕動 , 排便后應(yīng)做好肛周護理 , 防止皮膚破損出血。由于體溫 升高 ,患者易發(fā)熱出汗 , 應(yīng)注意及時幫助患者擦身換衣 ,在換衣過 程中應(yīng)注意給患者保暖，以免受涼。2 . 5腎功能檢測 SAP并發(fā) 腎功能衰竭。主要是由于早期低血容量休克和血液中的血管活 性物質(zhì)導(dǎo)致血管痙攣 , 加上胰蛋白酶的凝血作用促使纖維蛋白在 腎小球中沉積 , 使腎功能受損 , 導(dǎo)致少尿或無尿 , 多在發(fā)病的前 5d , 因而在 1 周內(nèi)給予留置導(dǎo)尿 , 密切觀察每小時尿量、尿比重 , 以判斷腎臟微循環(huán)功能，每4h檢測血尿素氮、肌酐、C02結(jié)合 力及電解質(zhì)。如尿量 :

11、每小時 30m l 表明血容量不足或者腎血 管痙攣 , 應(yīng)加快輸液速度 , 并嚴(yán)格記錄 24h 出入量。 3. 用藥護 理 3.1 解痙止痛藥 患者疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射 山莨菪堿等解痙止痛藥物 , 以通暢胰膽管 , 減輕胰管內(nèi)壓。 3.2 抑制胰腺分泌 胰酶引起的自身消化是胰腺炎的病理基礎(chǔ) , 抑制 胰腺外分泌及胰腺活性是胰腺炎的特效治療之一。除禁飲、禁 食、胃腸減壓以減少胰液的分泌外 , 同時應(yīng)用抑制胰腺外分泌的 藥物如生長抑素、奧曲肽等。護理過程中應(yīng)遵醫(yī)囑定時、定量 給予抑制胰腺分泌的藥物。3.3 控制感染 急性胰腺炎雖然是化學(xué)性炎癥 , 但因急性胰腺炎 有 40% 70%有繼發(fā)

12、感染 , 且有報道重癥胰腺炎的死亡原因中80%是感染, 液體復(fù)蘇和抗生素的合理使用成為非手術(shù)治療成功與否 的關(guān)鍵 : 重癥急性胰腺炎不可避免地會出現(xiàn)低血容量和代謝性酸 中毒 , 治療者要充分認(rèn)識到液體復(fù)蘇的重要性和緊迫性 , 力求在 24h 內(nèi)給予糾正 , 所以控制感染在治療過程中具有十分重要的地 位。在發(fā)病初期多主張預(yù)防性使用抗生素 ; 如果繼發(fā)感染或合并 膽管疾病 , 則應(yīng)常規(guī)、及時、合理應(yīng)用抗生素。護理中應(yīng)確?？?生素現(xiàn)用現(xiàn)配 , 且按時定量的使用。 4.中藥護理 4.1 中藥 保留灌腸護理：組方:生大黃30g（后下），玄明粉10g（沖），山梔 子15g,赤芍15g,延胡索30g，枳實1

13、0g,厚樸8g,桃仁10g, 丹參30g，蒲公英30g，甘草6g。加入清水500mL入鍋煎煮約 30min ，后下大黃，煎煮余液約 200mL 時，去渣濾過，沖入玄 明粉，將藥液溫度保持在3740 C之間，裝入無菌鹽水瓶，連接一次性輸液器，將終端過濾器及以下剪掉，掛于輸液架上， 液狀石蠟潤滑前端，患者取左側(cè)臥位，輕輕插入肛門 30 35cm， 每分鐘 60 80 滴，拔管后清潔肛周，臀下墊一小枕，將臀部抬 高10cm，盡量讓藥液保留 2h以上，讓藥物與腸壁充分接觸， 以利藥物吸收，發(fā)揮作用。 4.2 生大黃胃管注入法的護理 重 癥急性胰腺炎由于應(yīng)激反應(yīng) , 腹腔神經(jīng)叢受刺激和滲液直接作用于腸管

14、 , 可導(dǎo)致不同程度的腸運動受抑制 , 患者常腹脹明顯。大 承氣湯藥液中含生大黃 , 文獻(xiàn)報道大黃對胰腺有明顯的抑制作用 能降低奧迪括約肌張力 , 改善微循環(huán) , 提高血流灌注 , 增強黏膜屏 障, 促進胃腸運動 , 加速腸腔內(nèi)容物排出。給患者放置胃管 , 間斷 行 胃腸減壓 , 并可從胃管中注入中藥大承氣湯藥液加減 , 1 3 劑 /d , 喂藥后夾管 1h 再開放 , 保持引流通暢 , 觀察引流液的色、量 和性質(zhì)。操作時注意將負(fù)壓引流器妥善固定 , 以免活動時將胃管 脫出。 4.3 芒硝外敷法的護理 芒硝外用能清熱解毒 , 又能消除 腫塊 , 還可促進炎癥吸收消散的 作用。目前臨床上多采取

15、和生大 黃聯(lián)合應(yīng)用治療急性胰腺炎。使用時用棉布縫制 1 個面積 35cmx 20cm布袋,取芒硝500g ,研成粉末，裝入布袋并封口，外敷 于胰腺體表投影區(qū)和（或）局部炎性包塊處，藥物厚度 5mm,用 繃帶固定, 更換 2次 / d 。因芒硝外敷過程中會產(chǎn)生大量水分 , 使 局部被服變濕變硬 , 應(yīng)用時可在繃帶上面墊上厚棉布 , 如發(fā)現(xiàn)被 服潮濕, 應(yīng)給予及時更換。 4.4 健康宣教 幫助患者及其家屬正確 認(rèn)識胰腺炎的病因及易復(fù)發(fā)的特性，強調(diào)預(yù)防的重要性 養(yǎng)成規(guī) 律進食習(xí)慣，避免暴飲暴食，忌食用刺激性食物和高脂食物， 戒煙酒，防止復(fù) 6 小結(jié) 目前，急性胰腺炎的發(fā)生在急腹癥 中所占比例越來越高

16、 , 往往引起多臟器受累 ,且發(fā)病急、 進展快、 后果常較嚴(yán)重。所以在護理中應(yīng)特別注意觀察患者的病情變化,尤其是生命體征的變化。同時做好用藥護理 , 保證患者能及時正 確的用上藥物 ; 做好患者的心理護理使患者能積極地配合治療;做好基礎(chǔ)護理 , 使患者舒適。總之 , 一切以病人為中心 ,做好周密 的護理 , 以減輕患者的痛苦 , 促使患者早日康復(fù)。 參考文獻(xiàn) 1李小青重癥急性胰腺炎的內(nèi)科綜合治療及護理進展J.海南醫(yī)藥,2009,（ 02） : 1 32- 1 35. 2王紅.重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng) 用及護理進展J.安徽醫(yī)藥，2009,（ 06）:706-708. 3Allen HS, St

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