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1、重慶市遺體捐獻(xiàn)自愿登記表姓名：填表日期：編 號(hào)：重慶市紅十字會(huì)制遺體捐獻(xiàn)志愿書根據(jù)重慶市遺體捐獻(xiàn)條例，我自愿將自己的遺體（角膜）無(wú)償?shù)?捐獻(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，為祖國(guó)醫(yī)學(xué)教育和提高疾病防治工作水平，貢獻(xiàn)自 己最后一份力量。請(qǐng)親屬遵照我的意愿，支持執(zhí)行人辦理有關(guān)手續(xù)。此致敬禮申請(qǐng)人簽名：年 月 日填表說(shuō)明1、填寫本登記表，字跡工整，請(qǐng)出示身份證核對(duì)信息。2、遺體（角膜）捐獻(xiàn)執(zhí)行人可以是近親屬，也可以是近親屬以外的 其他人或單位。3、戶口所在地和常住地址應(yīng)按要求填寫完整，留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式。若有變更應(yīng)及時(shí)到登記單位辦理變更手續(xù)。4、填寫此表后，由登記機(jī)構(gòu)發(fā)給重慶市紅十字會(huì)卬制的“重慶市遺 體捐獻(xiàn)卡”5

2、、重慶市紅十字會(huì)在江南殯儀館建立了 “重慶市遺體捐獻(xiàn)紀(jì)念碑”, 如愿意將其姓名刻在碑上，請(qǐng)注明。6、醫(yī)學(xué)院校接收的遺體主要用于教學(xué)和科研，交接后不再提供瞻仰 服務(wù)，使用完畢對(duì)遺體進(jìn)行妥善處理，不提供骨灰，敬請(qǐng)家屬諒解。7、要求撤銷登記的，應(yīng)攜帶遺體捐獻(xiàn)卡到原登記機(jī)構(gòu)辦理撤銷手續(xù)。8、重慶市遺體捐獻(xiàn)登記表、重慶市遺體捐獻(xiàn)卡，重慶市遺體捐獻(xiàn)接收證明，由重慶市紅十字會(huì)統(tǒng)一印制。重慶市遺體捐獻(xiàn)自愿登記表姓名性別民族籍貫出生年月證件類型文化程度身份證號(hào)碼家庭住址家庭 電話手機(jī)工作單位家屬 電話郵編家庭主要成 員及意見(jiàn)有何病史捐獻(xiàn)類別遺體眼角膜捐獻(xiàn)人 簽名捐獻(xiàn)接收 單位重慶市遺體（角膜）捐獻(xiàn)接收單位（J只選其一）第三軍醫(yī)大學(xué)重慶醫(yī)科大學(xué)重慶市眼庫(kù)三峽醫(yī)專指定捐獻(xiàn) 執(zhí)行人姓名性別身份證號(hào)碼執(zhí)行人簽名匸作 單位與之關(guān)系家庭地址聯(lián)系電

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