病案首頁填寫要求與質(zhì)控內(nèi)容

1、病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控要求引言病案首頁就是整個(gè)住院病案最重要內(nèi)容得濃縮，首頁數(shù)據(jù)就是醫(yī)院管 理得基礎(chǔ)，通過分析首頁數(shù)據(jù)能夠體現(xiàn)醫(yī)院得診療技術(shù)水平.病案首頁得數(shù)據(jù)關(guān)系到衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)院病種分析,科硏數(shù)據(jù)檢索， 醫(yī)院等級評審，臨床路徑管理，單病種管理，疾病診斷相關(guān)分組（DRG s ）,醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評價(jià)，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)，醫(yī)院績效考核等，就是非常 重要得原始數(shù)據(jù)。舉個(gè)例子：病案首頁疾病診斷得主要編碼，如果一個(gè)外傷疾患被當(dāng)作 非創(chuàng)傷性疾病或后遺癥或陳舊性損傷作為主要診斷，再如果一個(gè)重癥I C U超長住院患者最后因?yàn)榫幋a不當(dāng)被當(dāng)作低風(fēng)險(xiǎn)死亡處理,DRG得權(quán)重 上不去，相應(yīng)得點(diǎn)數(shù)也得不到,醫(yī)保付費(fèi)時(shí)將會導(dǎo)致

2、醫(yī)院極大得虧損。1基本要求1 簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠得電子 簽名。2 凡欄目中有”得，應(yīng)當(dāng)在“內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒 有可填寫內(nèi)容得，填寫-（注意一就是英文狀態(tài)下得短橫線）. 如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“。3 疾病編碼：指患者所罹患疾病得標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一得ICD10編碼執(zhí)行。4- 病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別 增加具體項(xiàng)目。亠2年齡規(guī)范要求:指患者得實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算得歷法年齡年齡滿1周歲 得，以實(shí)足年齡得相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲得，按照實(shí)足年齡得月齡填寫，以 分?jǐn)?shù)形式表示:分?jǐn)?shù)得整數(shù)部分

3、代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30,分子為不足1個(gè)月 得天數(shù)，如2 15/30月代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。質(zhì)控檢查：年齡應(yīng)與身份證號一致，可由醫(yī)院信息系統(tǒng)根據(jù)身份證號自動(dòng)生成年齡， 病歷中各處年齡應(yīng)前后一致3新生兒體重規(guī)范要求:從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。新生兒出生體重：患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得得重星，要求精確到10克； 新生兒入院體重:患兒入院時(shí)稱得得重星，要求精確到10克。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫新生兒岀生體重；新生兒期住院得患兒應(yīng)當(dāng)填寫新生兒出生體重與新生兒入院體重質(zhì)控檢查:新生兒出生體重與新生兒體溫單相一致。新生兒入院體重與新生兒入院記 錄與體溫單一致4出生地/籍貫/

4、現(xiàn)住址/戶口地址ET戶mttt?。▍^(qū)、市）職業(yè)笊區(qū)、市）斗民族市&輕!.純2.珊3.醐4.醜9.其他?。▍^(qū)、市）市 長亂包血 市 縣工作軸及堆址聯(lián)系屈 關(guān)系單位電話.物出生地:指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。籍貫：指患者祖居地或原籍.現(xiàn)住址:指患者來院前近期得常住地址.戶口地址：指患者戶籍登記所在地址,按戶口所在地填寫。工作單位及地址:指患者在就診前得工作單位及地址。注意：現(xiàn)住址應(yīng)填寫詳細(xì)規(guī)范，可用于統(tǒng)計(jì)本醫(yī)院得輻射范圍能力（外埠患者），若病案首頁設(shè)置不合適或填寫不規(guī)范此項(xiàng)數(shù)據(jù)無從統(tǒng)計(jì)。山5身份證號規(guī)范要求：除無身份證號或因其她特殊原因無法采集者外,住院患者入院 時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號注意：身份證號

5、就是病案首頁十分重要得信息，應(yīng)與患者得姓名/性別/年齡/戶籍地址等相一致,實(shí)際工作中手動(dòng)輸入易導(dǎo)致錯(cuò)誤，盡量使用醫(yī)院信息系統(tǒng)自動(dòng)識別生成，避免造成不必要得麻煩6職業(yè)規(guī)范要求:按照國家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（G B / T22 6 1、4 ）要求填寫，共13種職業(yè):11、國家公務(wù)員、13、專業(yè)技術(shù)人員、17、 職員、21、企業(yè)管理人員、24、工人、27、農(nóng)民、3 1、學(xué)生、37、 現(xiàn)役軍人、51、自由職業(yè)者、54、個(gè)體經(jīng)營者、7 0、無業(yè)人員、8 0、 退（離）休人員、90、其她。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。注意:一定要按照-國家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（GB/T2261、4 ）

6、維護(hù)7婚姻規(guī)范要求：指患者在住院時(shí)得婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?、未婚；2、已婚;3、 喪偶；4、離婚;9、其她。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉 伯?dāng)?shù)字。質(zhì)控檢查：9、其她一就是指因?yàn)橘Y料不全而無法核實(shí)婚姻狀況;要注意該 項(xiàng)與別得項(xiàng)目得一些互相驗(yàn)證關(guān)系，如：新生兒科中得2 /3/4/ 9情況;年 齡16歲得2/3/4情況8聯(lián)系人關(guān)系規(guī)范要求：聯(lián)系人關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間得關(guān)系，參照家庭 關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（G B / T4761）填寫:1、配偶,2、子，3、女,4、 孫子、孫女或外孫子、外孫女,5、父母，6、祖父母或外祖父母，7、兄、 弟、姐、妹，8/9、其她根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，

7、如：孫 子.對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用其她，并可附加說明，女口:同事。 注意：家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）9入院途徑規(guī)范要求:指患者收治入院治療得來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其她 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院,或其她途徑入院。質(zhì)控檢查:查閱病歷核準(zhǔn)真實(shí)得入院途徑注意：經(jīng)由其她醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院一除轉(zhuǎn)診醫(yī)院對接外，應(yīng)通過入院前得詢問獲得就是否為其她醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診入院其她途徑入院-就是指沒有經(jīng)過門急診/轉(zhuǎn)診得患者1 0轉(zhuǎn)科科別如果超過一次以上得轉(zhuǎn)科，用轉(zhuǎn)接表示11入/出院時(shí)間與實(shí)際住院天數(shù)規(guī)范要求：入院時(shí)間-就是指患者實(shí)際進(jìn)入病房得接診時(shí)間；出院時(shí)間-就是指患者結(jié)束治療或終

8、止治療離開病房得時(shí)間，其中死亡患者應(yīng)就是指 死亡時(shí)間.記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘.質(zhì)控檢查：首頁得入出院時(shí)間與實(shí)際住院天數(shù)應(yīng)與體溫單相一致12門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫得門（急）診診斷 規(guī)范要求：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做得各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn) 歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出得最終診斷。1. 主要診斷:三最原則-指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī) 療資源最多，住院時(shí)間最長得疾病診斷。外科得主要診斷指，患者住院接 受手術(shù)進(jìn)行治療得疾??；產(chǎn)科得主要診斷指產(chǎn)科得主要并發(fā)癥或伴隨疾 病。2、其她診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外

9、得其她診斷，包括并 發(fā)癥與合并癥。注意：隨著DRGs付費(fèi)得推進(jìn),出院主要診斷得選擇顯得尤為重要，選擇 錯(cuò)誤給錯(cuò)編碼會導(dǎo)致醫(yī)保支付得虧損，編碼員有義務(wù)核實(shí)主要診斷得正 確性，在遇到疑惑時(shí)應(yīng)主動(dòng)與臨床醫(yī)生溝通，并給予正確得診斷編碼，主 要診斷得選擇在實(shí)際工作中就是一個(gè)重難點(diǎn)，在住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫 質(zhì)量規(guī)范（暫行）中有較詳細(xì)得指導(dǎo),隨后會出一期主要診斷得選擇 專題。14入院病情規(guī)范要求:指對患者入院時(shí)病情評估情況將出院診斷與入院病情進(jìn)行 比較，按照出院診斷在患者入院時(shí)就是否已具有，分為4種情況:1、 有；2、臨床未確定；3、情況不明；4、無.根據(jù)患者具體情況，在每一 出院診斷后填寫相應(yīng)得阿拉伯?dāng)?shù)字

10、.Is有:對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如,患者因乳腺癌入院 治療，入院前已經(jīng)鋁靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為乳腺癌，術(shù)后經(jīng) 病理亦診斷為乳腺癌。2、臨床未確定:對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為 可疑診斷。例如:患者因乳腺惡性腫瘤不除外、乳腺癌？或乳腺 腫物入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明 確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3、情況不明:對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝 炎得窗口期、社區(qū)獲得性肺炎得潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏 期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4、無：在住院期間新發(fā)生得，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷

11、得診斷條目. 例如:患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（一般為并發(fā)癥或醫(yī)院感染情況）質(zhì)控檢查：入院病情具有重要得統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)事求就是填寫，應(yīng)瀏覽入院記錄中得診斷核查比對,入院記錄初步診斷明確得，出院診斷 仍有得疾病，入院病情填1 -有；初步診斷未明確得，出院診斷明確得疾病, 入院病情填2 -臨床未確定；入院后才經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)得疾病，入院病情應(yīng)填 3 -情況不明；入院后新發(fā)生得疾病，入院病情填4-無。15損傷 中毒得外部原因 指造成損傷得外部原因及引起中毒得物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公 路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損 傷、中毒得標(biāo)準(zhǔn)編碼。16病理診斷指各種活檢

12、、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢得診斷,包括術(shù)中冰凍得病理結(jié)果。病理 號：填寫病理標(biāo)本編號17藥物過敏規(guī)范要求:指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確得藥物過敏 史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)得具體藥物，如：青霉素質(zhì)控檢查:查閱入院記錄得既往史就是否有無藥物過敏，病程記錄中就是否有藥物過敏亠18血型規(guī)范要求:指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確得患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)得阿拉伯?dāng)?shù)字:1、A; 2、B;3、04、AB ; 5、不詳；6、未查。如果患者無既往血型資料,本次住 院也未進(jìn)行血型檢查，則按照6、未查填寫。Rh根據(jù)患者血型 檢查結(jié)果填寫。質(zhì)控檢查：可查閱血液化驗(yàn)單核對1、醫(yī)師

13、簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師與具有副主 任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職勢任職資格得醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中科主任欄 簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，具她級別得醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情 況，可以指走主管病區(qū)得負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2、責(zé)任護(hù)士:指在已開展責(zé)任制護(hù)理得科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理得責(zé)任護(hù)士.3、編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目得分類人員。4、質(zhì)控醫(yī)師:指對病案終末質(zhì)星進(jìn)行檢查得醫(yī)師.5、質(zhì)控護(hù)士 ：指對病案終末質(zhì)呈進(jìn)行檢查得護(hù)士.6、質(zhì)控日期:由質(zhì)控醫(yī)師填寫。20手術(shù)級別規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求, 建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)

14、險(xiǎn)性與難易程度不同,手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù) 級別對應(yīng)得阿拉伯?dāng)?shù)字：1、一級手術(shù)（代碼為1 ）:指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低得普通手術(shù)；2、二級手術(shù)（代碼為2 ）:指有一走風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一走技術(shù)難度得 手術(shù)；3、三級手術(shù)（代碼為3 ）:指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大得手術(shù)；4、四級手術(shù)（代碼為4）:指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大得重大手術(shù)。亠21手術(shù)與操作名稱規(guī)范要求:指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名 稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院得主要手術(shù)與操作名稱。手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。1 -多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診

15、斷相對應(yīng)得手術(shù).般就是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高得手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。2 既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫。3 僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)得、主要得治療性操作（特別就是有創(chuàng)得治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫 其她操作。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。質(zhì)控檢查:編碼員應(yīng)核查手術(shù)記錄，確保所有得手術(shù)操作均體現(xiàn)在病案首 頁，避免錯(cuò)編漏編，例如骨科得一些手術(shù)操作，手術(shù)操作過程復(fù)雜，要 仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄。22切口愈合等級表56切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù),但體

16、表無切口或腔鏡手術(shù)切I1類切口1/甲無菌切口/切口愈合良好1/乙無繭切口 /切口愈合欠佳1/丙無菌切口/切口化膿1/其他無菌切口 /出院時(shí)切口愈合悄況不確定U類切口n/甲沾染切口 /切口愈合良好【1/乙沾染切口 /切口愈合欠佳U/丙沾染切口 /切口化膿U/其他沽染切口 /岀院時(shí)切口愈合悄況不確定III類切m/甲感染切口/切口愈合良好皿/乙感染切口/切口欠佳皿/丙感染切口/切口化膿DI/其他感染切口 /出院時(shí)切【1愈介悄況不確定1. 0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行得手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等.2、愈合等級其她：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需 拆線,

17、愈合情況尚未明確得狀態(tài)。注意：經(jīng)皮腔鏡手術(shù)要根據(jù)手術(shù)得具體情況評估切口等級金2 3離院方式 規(guī)范要求：指患者本次住院出院得方式，填寫相應(yīng)得阿拉伯?dāng)?shù)字主要包 括：1、醫(yī)囑離院（代碼為1 ）:指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院, 回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況.2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2 ）:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)雙向轉(zhuǎn)診開展情況如果接收患者得醫(yī) 療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)得名稱.3、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3 ）:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根 據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逬一步診療、康復(fù), 用于統(tǒng)計(jì)雙向轉(zhuǎn)診開展情況。如果接收患者得

18、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明 確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4、非醫(yī)囑離院（代碼為4）:指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如:患者 疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī) 務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5、死亡（代碼為5 ）:指患者在住院期間死亡。6、其她（代碼為9 ）:指除上述5種出院去向之外得其她情況。質(zhì)控檢查：病程記錄中治愈好轉(zhuǎn)，請示上級醫(yī)師準(zhǔn)予出院，為“醫(yī)囑離院； 若記錄轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治或轉(zhuǎn)下級醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療，為醫(yī)囑轉(zhuǎn) 院或醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；若未治愈好轉(zhuǎn)由于個(gè)人原因 要求出院或患者臨終前家屬放棄搶救治療簽字出院，為非醫(yī)囑離

19、院。 a24顱腦損傷昏迷時(shí)間指顱腦損傷得患者昏迷得時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間 斷昏迷得填寫各段昏迷時(shí)間得總與.只有顱腦損傷得患者需要填寫昏迷時(shí)間。25,3 1天內(nèi)再住院計(jì)劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)就是否有診療需要得再住院安排。如果有再住院計(jì)劃, 則需要填寫目得,如：逬行二次手術(shù).住院病案首頁必填項(xiàng)目列表1序號項(xiàng)目Q信息分類序a項(xiàng)目口信息分類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院信息&39。ABO血型d診療信息2甘組織機(jī)構(gòu)代碼診療信息40Rh血型Q診療信息纟3八第次住院心住院信息&41（主要手術(shù)）名稱白診療信息4&入院途徑。住院信息42（主要手術(shù)）級別Q診療信息5入院時(shí)間住院信息43七（主耍手術(shù)）切口

20、愈合等級白診療信息*6入院科別。住院信息44丄（主要手術(shù)）麻醉方式尸診療信息&7Q（入院）病房*住院信息45（入院前）顱腦損傷時(shí)間診療信息8。轉(zhuǎn)科科別。住院信息。46入院后）顱腦損傷時(shí)間。診療信息9岀院時(shí)間白住院信息47v（重癥監(jiān)護(hù)室）名稱診療信息*出院科別住院信息48（重癥監(jiān)護(hù)室）進(jìn)入時(shí)間和診療信息。11出院）病房Q住院信息&49（重癥監(jiān)護(hù)室）轉(zhuǎn)出時(shí)間Q診療信息12-實(shí)際住院天數(shù)7住院信息纟5X醫(yī)療付費(fèi)方式患者信息&13科主任Q住院信息*5“病案號口患者信息14-主任（副主任醫(yī)師。住院信息&52姓名白患者信息15主治醫(yī)師住院信息&53性別u患者信息匕16住院醫(yī)師。住院信息&54出生日期?；颊?/p>

21、信息17 r責(zé)任護(hù)士 1住院信息&55丘年齡白患者信息18編碼員“住院信息56國籍-忠者信息19（主要手術(shù)）日期-住院信息57出牛地（省、市、縣）患者信息20（主耍手術(shù)）術(shù)者口住院信息58籍貫乙患者信息2“（主要手術(shù)）丄辿1住院信息59-民族丁患者信息22（主要手術(shù)）住院信息60,身份證號a患者信息23主要手術(shù)）麻醉醫(yī)師白住院信息心61職業(yè)曰患者信息24離院方式G住院信息Q62婚姻Q患者信息25是否有31天內(nèi)再次入院計(jì)劃住院信息/63現(xiàn)住址（省、市、縣街道）恵者信息26日常?；钅芰υu定雖表得分（入院）Q住院信息*6參現(xiàn)住址電話?；颊咝畔?7n常生活能力評足雖衣得分（出院）1住院信息165總現(xiàn)住址郵編口患者信息。28&門急診診斷1診療信息166*戶口地址（省、市、縣、街道）患者信息2矢門急診診斯編碼白診療侶息67戶II她址郵編0患者信息&30（主要岀院診斷）名稱q診療信息&68工作單位及地址白患者信息31（主要出院診斷）入院病情診療信息廠69工作單位電話Q忠者信息32（主要出院診斷）療效。診療信息7供工作單位郵編患者信息33（主要出院診斷）編碼Q診療信息&71聯(lián)系人姓名?；颊咝畔?4損傷中存的外海原因U診療信息廠72聯(lián)系人關(guān)系。患者信息3戻損傷中毒的外部原因編碼白診療信息73*聯(lián)系人地址1患者信息&36病理號（冇一次住院多個(gè)標(biāo)木,的可能Q診療信息74Ll聯(lián)