第八~十一節(jié)脛腓骨干、脛骨干、腓骨干、踝部骨折骨折

1、1 2 下1/3 中1/3 上1/3 解剖特點(diǎn) 橫截面- 上1/3為“三角形” 下1/3為“四方形” 脛骨薄弱點(diǎn)-交界處中下1/3 下1/3處-皮包骨（表淺） 易開(kāi)放性骨折 第八節(jié) 脛腓骨干骨折 3 脛骨的血供情況 滋 養(yǎng) A 4 膝踝關(guān)節(jié)軸 生物力學(xué)上： 脛骨是維持 膝與踝關(guān)節(jié) 面平行的生 理軸 當(dāng)脛骨骨折時(shí)， 出現(xiàn)成角，旋 轉(zhuǎn)移位，則破 壞關(guān)節(jié)軸的平 行，而發(fā)生創(chuàng) 傷性關(guān)節(jié)炎 5 小 腿 肌 肉 筋 膜 分 區(qū) 互不相通 深筋膜包裹 當(dāng)肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時(shí)無(wú)緩沖，壓 迫A A、V V、N-N-肌間隙綜合征 6 間接暴力：扭轉(zhuǎn)暴力，高墜下，跌倒 3、骨鋒刺破皮膚可致開(kāi)放性骨折 骨折特點(diǎn)

2、： 1、斜形，螺旋形 2、骨折不在同一平面（脛骨低，腓骨高） 4、軟組織損傷輕 病因病機(jī) 7 直接暴力：重物擠壓、打擊 骨折特點(diǎn)：橫形、短斜形、 粉碎形；脛腓骨干折線在 同一水平面，軟組織傷嚴(yán) 重，開(kāi)放性骨折 8 【類型】 (一)穩(wěn)定型 小兒的青枝骨折、16歲以下的少年骨 折由于骨膜較厚，即使是長(zhǎng)斜形或螺旋形，復(fù)位后 骨折也相當(dāng)穩(wěn)定;成人的橫形骨折等亦屬穩(wěn)定型骨折 9 (二)不穩(wěn)定型 成人的長(zhǎng)斜形骨折、螺旋形骨拆、 粉碎性骨折以及脛骨多段骨折，均屬不穩(wěn)定型骨折 此外，尚可依據(jù)有無(wú)創(chuàng)口分為開(kāi)放性與閉合性，有 無(wú)神經(jīng)血管損傷分為單純型及復(fù)合型，以及根據(jù)上、 中、下三個(gè)部位分上段、中段、下段骨折，臨

3、床上 均可酌情并用。 10 診 斷 2、臨床表現(xiàn)：小腿腫脹，疼 痛，功能喪失 3、檢查：骨擦音、異常活動(dòng) 畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短 4、X線： 1、外傷史： 11 骨折X線片 12 注意 檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足趾的活動(dòng)與感覺(jué)有無(wú)異常改 變，以鑒別神經(jīng)血管伴發(fā)傷，或排除小腿室筋膜間 隔綜合征。對(duì)開(kāi)放性骨折必須注意有無(wú)休克早期表 現(xiàn)，充分估計(jì)失血情況，對(duì)傷口應(yīng)仔細(xì)檢查準(zhǔn)確判 斷其污染程度，這對(duì)采取治療措施十分重要。x線 片可以確定骨折的部位及類型，X線片必須包括上 下脛腓關(guān)節(jié)。 13 【治療】 （一)兒童脛腓骨骨折 1.青枝骨折最常發(fā)生于脛骨下l/3段，X線片表現(xiàn)為 脛骨一側(cè)骨皮質(zhì)有皺折突起，而對(duì)側(cè)骨

4、皮質(zhì)斷裂， 或僅為裂紋骨折或只有脛骨彎曲成角畸形。 （1)一般不需復(fù)位。若有明顯成角畸形，術(shù)者一手 放于骨折成角處，另一手握住踝部，用推頂手法使 之糾正 14 2)放松踝部加壓的手。觀察畸形有無(wú)復(fù)發(fā)的傾向， 如有此現(xiàn)象則提示彎曲凹陷側(cè)骨膜完整，需用過(guò)度 糾正手法使骨膜斷裂。 (3)復(fù)位滿意后。患肢襯棉墊后，用兩塊瓦形紙殼 于小腿內(nèi)、外側(cè)，用綁帶捆扎固定(圖），4周后去 外固定行走活動(dòng)。 15 2。兒童斜形或螺旋形骨折 兒童的絕大多數(shù)脛腓 骨骨折，都是由間接傷力所致的斜形或螺旋形骨折， 而橫形或粉碎性骨折則非常少見(jiàn)。 （1）患兒仰臥位，兩助手分別把住大腿和踝部順 勢(shì)牽引，并逐漸調(diào)整小腿力線至足部

5、中立位，以糾 正重迭和旋轉(zhuǎn)移位(圖)。 16 (2)術(shù)者用兩手掌根扣擠法，先對(duì)擠糾正側(cè)方移 位(圖B)，后對(duì)擠糾正前方移位，使斷面對(duì)合 (圖C)。 17 (3)固定。維持復(fù)位，襯棉墊后，用小腿夾板固定， 然后于患肢外側(cè)置長(zhǎng)腿夾板，用繃帶纏綁固定(圖0， 以控制小腿的旋轉(zhuǎn)及膝關(guān)節(jié)屈曲口4周后去長(zhǎng)腿夾 板，68周后去小腿夾板，逐漸負(fù)重練功。 18 (二)脛骨髁下 骨折兒童和成人均可發(fā)生。骨 折位于脛骨髁下部，遠(yuǎn)折端向后移位較為多見(jiàn)， 應(yīng)注意檢查有無(wú)腘部血管損傷。 19 1.患者仰臥，患側(cè)髖關(guān)節(jié)半 屈曲、膝關(guān)節(jié)屈曲90位。上 助手固定大腿，術(shù)者兩手環(huán) 抱遠(yuǎn)折端，雙拇指按壓近折 端，用力提按的同時(shí)，下

6、助 手牽引下加大屈膝，使之復(fù) 位 20 2。復(fù)位后，用前后石膏 托固定膝關(guān)節(jié)于屈曲位， 這樣可以放松腘繩肌對(duì)遠(yuǎn) 折端的牽、拉，而股四頭 肌處于緊張狀態(tài)，對(duì)遠(yuǎn)折 端又有懸吊作用，更有利 于骨折復(fù)位后的穩(wěn)定 21 3.采用屈曲位固定時(shí)，應(yīng)注意觀察足趾末端血 液循環(huán)情況，若有供血障礙應(yīng)減小屈曲角度至 血運(yùn)恢復(fù)正常為止。2周后斷端有纖維連 接后，改為膝關(guān)節(jié)屈曲30位固定。 22 其他類型 （一）手法復(fù)位 患者平臥，膝關(guān)節(jié)屈 曲呈150160，一 助手用肘關(guān)節(jié)套住患 者腘窩部，另一助手 握住足部，沿脛骨長(zhǎng) 軸作對(duì)抗?fàn)恳?5分 鐘，矯正重疊及成角 畸形。 23 螺旋形、斜形骨折 時(shí)，遠(yuǎn)端易向外移位： 術(shù)者

7、可用拇指置于脛、 腓骨間隙，將遠(yuǎn)端向 內(nèi)側(cè)推擠，其余四指 置于近端的內(nèi)側(cè)，向 外用力提拉，并囑助 手將遠(yuǎn)端稍稍內(nèi)旋， 可使完全對(duì)位 24 術(shù)者兩手環(huán)抱小腿遠(yuǎn)端并向前 端提，一助手將近端向后按壓，使 之對(duì)位 25 （二)固定方法 (1)夾板固定： 上1/3部骨折時(shí)，膝關(guān)節(jié)置于屈曲4080 位，夾板下達(dá)內(nèi)、外踝上4cm，內(nèi)、外側(cè)板上端 超過(guò)膝關(guān)節(jié)10cm，脛骨前嵴兩側(cè)放置兩塊前側(cè)板， 外前側(cè)板正壓在分骨墊上；兩塊前側(cè)板上端平脛 骨內(nèi)、外兩側(cè)髁，后側(cè)板的上端超過(guò)腘窩部，在 股骨下端作超膝關(guān)節(jié)固定。 中1/3部骨折時(shí)，外側(cè)板下平外踝，上達(dá)脛 骨外側(cè)髁上緣；內(nèi)側(cè)板下平內(nèi)踝，上達(dá)脛骨內(nèi)側(cè) 髁上緣；后側(cè)板下

8、端抵于跟骨結(jié)節(jié)上緣，上達(dá)胭 窩下2cm，以不妨礙膝關(guān)節(jié)屈曲90為宜；兩前側(cè) 板下達(dá)踝上，上平脛骨結(jié)節(jié)。 26 下1/3部骨折時(shí)，內(nèi)、外側(cè)板上達(dá)脛骨內(nèi)、外 側(cè)髁平面，下平齊足底，后側(cè)板上達(dá)腘窩下 2cm，下抵跟骨結(jié)節(jié)上緣，兩前側(cè)板與中1/3 部骨折相同。 將夾板按部位放好后，用布帶先捆中間兩道， 后捆兩端。 固定時(shí)，要注意抬高患肢，下肢在中立位置， 膝關(guān)節(jié)屈曲呈2030，每天注意調(diào)整布帶的 松緊度，檢查夾板、紙墊有無(wú)移位。 27 (2)外固定支架固定：在骨折的遠(yuǎn)、近 端部位穿入鋼針，根據(jù)骨折移位方向 的不同，通過(guò)固定在骨上鋼針的調(diào)節(jié) 使移位的折端復(fù)位，然后將萬(wàn)向關(guān)節(jié) 及延長(zhǎng)調(diào)節(jié)裝置的鎖鈕旋緊，使

9、已復(fù) 位的骨折端穩(wěn)定，患者可早期下地行 走。 28 (3)小腿鉗夾固定器固定：特別適用于不穩(wěn)定的脛 骨斜形、螺旋形骨折的治療。首先進(jìn)行X線透 視，以一手的拇、食指對(duì)捏骨折線中部?jī)蓚?cè)， 以確定鉗夾位置、鉗夾力的方向。然后麻醉后， 將鉗尖直接刺入皮膚，直達(dá)骨質(zhì)，鉗夾力的方 向應(yīng)盡量做到與骨折線垂直。一定使固定鉗尖 端稍進(jìn)入骨皮質(zhì)內(nèi)，做加壓固定，以防滑脫。 經(jīng)X線檢查，若骨折對(duì)位良好，用無(wú)菌敷料包 扎兩個(gè)鉗夾入口，再以小腿夾板做輔助固定患 肢。1周后扶拐下地鍛煉，68周后拆除鉗夾， 小腿夾板可繼續(xù)固定12周。 29 出現(xiàn)向前成角，用兩枕法糾正 （三）藥物治療 按骨折三期辨證施治。脛骨中、下1/3骨折

10、后期內(nèi)治法應(yīng)著 重補(bǔ)氣血、益肝腎、壯筋骨。陳舊骨折實(shí)行手法折骨或切開(kāi)復(fù)位、植 骨術(shù)后，亦應(yīng)及早使用補(bǔ)法。 （四）練功活動(dòng) 整復(fù)固定后，即作踝、足部關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌鍛煉。 30 出現(xiàn)向內(nèi)成角，通過(guò)盤腿姿勢(shì)糾正 31 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 合并血管神經(jīng)損傷 脛骨多段骨折 手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入） 合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷 開(kāi)放性骨折 （五）其他療法 32 手 術(shù) 方 式 鋼板螺絲釘內(nèi)固定 外固定支架 安得氏釘內(nèi)固定 交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定 優(yōu)點(diǎn)：可達(dá)滿意功能和外形 缺點(diǎn)：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死 33 【術(shù)后處理及注意事項(xiàng)】 (一)無(wú)論采用小夾板或石膏外固定，都應(yīng)注 意肢體的血液循環(huán)

11、，疼痛、腫脹加重或者足趾 的感覺(jué)異常，應(yīng)立即解除外固定.若血運(yùn)障礙仍 未改善，發(fā)生小腿室筋膜間隔綜合征是在所難 免的，應(yīng)毫不攏豫地切開(kāi)室筋膜減壓 34 (二)小夾板外固定時(shí)，綁帶應(yīng)由松到緊逐漸調(diào) 整，切不可一次捆扎過(guò)緊，以避免發(fā)生小腿皮 膚張力性水泡，它常是小夾板外固定失敗的主 要原因。 (三)采用骨牽引法治療脛腓骨骨折，應(yīng)避免 牽引力過(guò)大，斷端分離。若斷端有間隙存在， 常會(huì)出現(xiàn)遲緩連接。 35 (四成人脛骨骨折平均愈合時(shí)間為1周。 （五)開(kāi)始活動(dòng)時(shí)，膝部出現(xiàn)疼痛和不適感屬正 常現(xiàn)象，輕度到中度腫脹也很常見(jiàn)，加強(qiáng)股四 頭肌舒縮練功和活血止痛散薰洗有助于恢復(fù)到 正常步態(tài)。 36 （六)脛膝骨骨折

12、后，足和踝的輕度水腫可持續(xù) 數(shù)月，可采用彈力繃帶包裹小腿到腫脹消退， 治療期間應(yīng)避免小腿長(zhǎng)時(shí)間懸垂。如骨折部有 明顯腫脹常提示骨折未達(dá)到牢固愈合，應(yīng)再次 檢查骨折愈合情況，必要時(shí)延長(zhǎng)外固定時(shí)間。 37 自學(xué) 第九節(jié) 脛骨干骨折 第十節(jié) 腓骨干骨折 38 負(fù)重量最大 動(dòng)作靈活 （跖屈、背伸、內(nèi)、外翻） 內(nèi)踝 外踝 傾斜度（易內(nèi)翻損傷） 第十一節(jié) 踝部骨折 解剖特點(diǎn) 39 內(nèi)翻損傷 受傷時(shí)，足底外緣先著地，致踝部在內(nèi)翻位骨折 病因病機(jī) 40 外翻損傷 受傷時(shí)，足底內(nèi)緣先著地，致踝部在外翻位骨折 41 【臨床表現(xiàn)與診斷】 損傷后踝部迅速出現(xiàn)腫脹，腫脹的部 位通常就是損傷的部位，如外踝骨折 或外側(cè)副韌

13、帶完全性損傷在外踝處很 快出現(xiàn)蛋形腫脹(A。而一個(gè)單純的 踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻跖屈扭傷常在外踝的前方 呈現(xiàn)局限性腫脹(B）。 42 三踝骨折和壓縮性 骨折在整個(gè)踝部有廣泛的腫脹 和挫傷(C）。有移位的踝關(guān)節(jié)骨折畸形是明顯的。 應(yīng)盡可能地確定局限性壓痛點(diǎn)，這對(duì)提示損傷的部 位尤為重要，應(yīng)注意內(nèi)踝區(qū)、脛腓下聯(lián)合前韌帶區(qū)、 整個(gè)腓骨及第5跖骨基底部的檢查。X線片可以確定 損傷的類型和分度，閱片時(shí)應(yīng)注意觀察骨折線的走 向，距骨與脛骨下關(guān)節(jié)面及內(nèi)踝的距離，距骨有無(wú) 傾斜。 43 懷疑有韌帶損傷時(shí)，常需應(yīng)力下 攝片才能發(fā)現(xiàn) 44 診 斷 踝部腫脹疼痛 踝 關(guān)節(jié)功能障礙 骨擦音 外觀畸形 4、X線照片 1、外傷史 2

14、、臨床表現(xiàn) 3、檢查 45 【治療】 (一)一般原則 1?；謴?fù)和維持脛距骨之間的正常解剖關(guān)系 2.確保受損傷的結(jié)構(gòu)在一個(gè)良好的條件下連接與修 復(fù)，避免后期發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 3.確保關(guān)節(jié)表面的平滑，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā) 生。 4.明確骨折發(fā)生機(jī)理和骨折類型，按照造成骨折外 力的相反方向進(jìn)行整復(fù)。 46 5.踝關(guān)節(jié)骨折伴有脛腓下聯(lián)合分離時(shí)，應(yīng)先糾正脛 排下聯(lián)合分離，再分別整復(fù)內(nèi)踝、外踝，最后整復(fù) 后踝。 6，外踝在糾正距骨外側(cè)移位中起關(guān)鍵作用，外 踝如能恢復(fù)解剖位置，距骨也能隨之達(dá)到解剖位置; 同樣距骨移位的糾正，也可間接糾正內(nèi)外踝移位。 7。閉合復(fù)位后距骨和外踝向外移位2mm或距骨 與內(nèi)踝間

15、的間隙4mm;后踝骨折超過(guò)關(guān)節(jié)面1/3,復(fù) 位后關(guān)節(jié)面不平整且距骨向后脫位者，應(yīng)考慮切開(kāi) 復(fù)位。 47 (二)單踝骨折 1.無(wú)移位的單踝骨折不需復(fù)位，襯棉墊后用 兩塊瓦形硬紙殼于踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)捆扎固定，或 用小腿U形石膏固定。 2.有移位的內(nèi)踝骨折不論何種傷力造成的內(nèi) 踝骨折，骨折后常因三角韌帶的牽拉，內(nèi)踝骨 折塊皆向前、向下移位，斷端有間隙存在，故 此糾正分離移位是治療的重點(diǎn)和關(guān)鍵。 48 1)手法復(fù)位 患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲， 助手固定小腿，術(shù)者兩手扳住 足背和足跟外側(cè)，使踝關(guān)節(jié)處 于輕度內(nèi)翻位，兩手拇指頂住 內(nèi)踝骨折塊的前方和下方，輕 輕用力向后、向上推按骨折塊， 使之復(fù)位 49 移位基本糾

16、正后，術(shù) 者按住骨折塊使踝關(guān)節(jié) 恢復(fù)中立位，屈伸活動(dòng) 數(shù)次，利用距骨的外形 進(jìn)一步糾正殘存移位， 使關(guān)節(jié)恢復(fù)原有形狀 50 檢查。觸摸內(nèi)踝的骨折間隙，若間 隙完全消失則骨折復(fù)位成功。任何細(xì) 小的間隙存在都表明骨折塊有內(nèi)移、 前移或骨折塊有旋轉(zhuǎn)變位，必須重新 整復(fù)。 固定。于內(nèi)踝骨折塊的前方和下 方放置弧形棉壓墊襯棉墊，用瓦形硬 紙殼或塑形跟部夾板固定于踝關(guān)節(jié)中 度內(nèi)翻位。 51 3.有移位的外踝骨折 (1手法復(fù)位 外踝橫形撕脫骨折(旋后內(nèi)收型l度)術(shù)者將踝關(guān)節(jié) 置于外翻位，兩拇指頂住骨折塊向上推按，使之復(fù) 位，同樣，復(fù)位后屈伸踝關(guān)節(jié)數(shù)次，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面 平滑口用瓦形硬紙殼固定于足外旋及輕度外翻位

17、 52 外踝斜形或螺旋形骨折(旋后 外旋型2度) 骨折近端因下脛排后韌帶完整， 故原位不動(dòng)，遠(yuǎn)折端因下脛腓 前韌帶撕裂。向外旋后移位。 復(fù)位時(shí)，助手握住前足牽引下 內(nèi)旋，術(shù)者拇指頂住遠(yuǎn)折端自 后向前推按使之復(fù)位 53 復(fù)位后在外躁的外后方置棉壓墊用瓦形硬紙殼 固定于足輕度內(nèi)旋位。 54 （一）手法整復(fù) 對(duì)抗?fàn)恳?糾正重疊移 位 辨證治療 55 內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，糾正外翻畸形 56 固定足，按壓外踝，糾正外踝移位 57 背伸足部，糾正后踝移位及距骨向后脫位 58 （二）固定方法 先在內(nèi)外踝的上方各放一塔形墊，下方各放 一梯形墊，用5塊夾板進(jìn)行固定。其中內(nèi)、外、后板 上自小腿上1/3，下平足跟，前內(nèi)側(cè)及

18、前外側(cè)夾板較 窄，其長(zhǎng)度上起脛骨結(jié)節(jié)，下至踝關(guān)節(jié)上。夾板必須 塑形，使內(nèi)翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在內(nèi) 翻位。將踝關(guān)節(jié)固定于90位置46周。 （三）練功活動(dòng) 整復(fù)固定后，鼓勵(lì)患者活動(dòng)足趾和作踝部背伸活 動(dòng)。雙踝骨折從第2周起，可在保持夾板固定的情況 下加大踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍，并輔以被動(dòng)活動(dòng)。 59 （四）藥物治療 按骨折三期辨證用藥，一般中期以后應(yīng)注 意舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)；后期局部腫脹難消， 應(yīng)行氣活血、健脾利濕；關(guān)節(jié)融合術(shù)后則需補(bǔ) 腎壯骨，促進(jìn)愈合。 （五）手術(shù)治療 適應(yīng)證 ：若手法整復(fù)失敗或系開(kāi)放性骨 折脫位，可考慮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；陳舊性骨折 脫位則考慮切開(kāi)復(fù)位植骨術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。

19、 60 【術(shù)后處理及注意事項(xiàng)】 (一)閉合手法復(fù)位外固定后，應(yīng)注意觀察足部的血 液循環(huán)清況，患部的疼痛加重，常提示外固定過(guò)緊， 應(yīng)及時(shí)調(diào)整避免出現(xiàn)張力性水泡。 (二)切開(kāi)復(fù)位后.不論何種類型損傷，都應(yīng)將踝關(guān)節(jié) 置背屈90位，采用小腿前后石膏托或小腿U形石膏 固定。 (三)無(wú)移位的骨折。外固定僅需4周.而有明顯移 位的骨折愈合時(shí)間為68周。 61 (四)脛腓骨間有較寬的分離是旋前外旋型損傷的特 征。而許多其他類型損傷的主要問(wèn)題是距骨與脛骨 之間關(guān)系改變，并沒(méi)有真正的下脛腓分離，如踝部 骨折得到固定，則下脛腓分離也自然完全糾正。 （五)外固定解除后，局部腫脹往往持續(xù)數(shù)月，只 要骨折位置良好，可以認(rèn)為是正常現(xiàn)象，應(yīng)使病人 樹(shù)立信心，鼓勵(lì)病人抬高患肢和活動(dòng)。 62 sudeck骨萎縮是一種由于外傷導(dǎo) 致的反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜 合征 (六)若出現(xiàn)sudeck骨萎縮，足趾腫脹，皮膚光 亮，疼痛重，X線有典型的骨質(zhì)疏松改變，應(yīng) 積極用中藥熏洗或理療，但恢復(fù)很慢，有時(shí)可 能留有永久性功能障礙。 (七)陳舊性躁關(guān)節(jié)骨折脫位，或出現(xiàn)創(chuàng)傷性 關(guān)節(jié)炎，踝部僵硬疼痛、無(wú)力、步態(tài)紊亂較嚴(yán) 重，應(yīng)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。 63 附：手法松解治療膝關(guān)節(jié)外傷性 僵直 【適應(yīng)癥】 膝關(guān)