放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度及流程.doc

1、放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度及流程X 線、 CT 、 MRI )X 線部分、胸部 X 線報(bào)告胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。 肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、 有無空洞等等情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等。 縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。 橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。 心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片 X 線診斷報(bào)告 攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。 胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。肺部：重點(diǎn)描述肺門、 肺內(nèi)動、 靜脈血管紋理的變化， 有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn) 心臟： 心

2、外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化 情況。三、泌尿系統(tǒng) X 線診斷報(bào)告1、平片：（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影（ IVP ）。（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。（ 3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時(shí)45 60或更長時(shí)間攝片觀察。（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況

3、。3、逆行腎盂造影( RCP )(l) 兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。( 2)使用造影劑的名稱、濃度、劑量。( 3)兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。( 4)腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。4、膀胱造影( 1)造影劑名稱、濃度、劑量。( 2)膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟 器的關(guān)系。( 3)若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。( 4)男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。( 5)有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官 X 線診斷報(bào)告1、頭顱平片 X 線診斷報(bào)告 ( 1)頭顱大小與形態(tài)。 ( 2)顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。 ( 3)顱縫與囪

4、門有無異常。 ( 4)腦回壓跡有無增多、增深。 ( 5)顱板血管壓跡有無異常。( 6)蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。( 7)顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。( 8)頭顱軟組織情況。2、副鼻竇 X 線診斷報(bào)告(I) 各組竇腔發(fā)育情況。( 2)各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。( 3)鼻腔與眼眶情況。( 4)如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。3、乳突 X 線診斷報(bào)告( 1)乳突類型(氣化型、板障型、硬化型)，氣房大小及密度。( 2)鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。( 3)鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。( 4)內(nèi)外耳道情況。( 5)周圍組織骨

5、質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。4、眼眶 X 線診斷報(bào)告（1）眶窩大小與形態(tài)。（ 2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。（ 3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。 （ 5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。5、下頜骨 X 線診斷報(bào)告（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（2）牙槽有無病變情況。（3）軟組織情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng) X 線診斷報(bào)告1、骨與關(guān)節(jié)外傷 X 線診斷報(bào)告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。（ 2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。2、關(guān)節(jié)病變 X 線診斷報(bào)告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位

6、：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變 X 線診斷報(bào)告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。（ 2）四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述（3）軟組織變化情況。（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與 正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變 X 線診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。（ 2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。 （3）椎間隙改變情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片 X 線診斷報(bào)告1、立位片：胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有

7、無游離氣體。2、臥位片：（ 1） 膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（ 2） 腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（3） 何段腸道積氣擴(kuò)張、 腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。 （ 4） 脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影 X 線診斷報(bào)告1、食道造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。（ 4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報(bào)告（ 1）腹部常規(guī)透視情況。（

8、2）食道有無異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。（ 6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察 直達(dá)回盲部顯示為止。3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告（ 1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟 性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。CT 與 MRI 部分一、顱腦與五官 CT 或 MRI 診斷報(bào)告1、顱腦：

9、（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。累及范圍、 境界、增強(qiáng)前后密度或信號變化等（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。 如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、 情況。2、眼眶：（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈請況。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半

10、規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。4、鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部 CT 或 MRI 診斷報(bào)1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、喉部：（1）聲門上區(qū)：

11、會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門下區(qū)情況。4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。3、頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強(qiáng)后情況。有無占位灶。三、胸部 CT 或 MRI 診斷報(bào)告1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺

12、門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。7、橫膈情況。四、心臟 CT 或 MRI 診斷報(bào)告1、心?。汉穸取⒚芏然蛐盘栍袩o異常情況。2、心內(nèi)膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動脈情況。9、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部 CT 或 MRI 診斷報(bào)告1、肝臟、膽囊： （1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管

13、與總膽管情況。（ 3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈 ）主干與分支情況。（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或 信號變化情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。2、胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號變化措況。（4）胰周有無異常情況。（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。（6）周圍臟器情況。3、脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號變化情況。（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。4、腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、

14、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔 CT 或 MRI 診斷報(bào)告1、男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、女性盆：（1）膀胱情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。6）盆腔內(nèi)其它組織

15、情況。7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。七、脊柱、脊椎 CT 或 MRI 診斷報(bào)告：1、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無 異常情況。2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼 CT 或 MRI 診斷報(bào)告：1骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。3、關(guān)節(jié)腔情況。4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤

16、周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后 密度或信號變化情況。報(bào)告審核制度1核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任 ,完成當(dāng)日 診斷報(bào)告的審核 .2核片醫(yī)師對每份攝片必須核對 “申請單， 片頭，報(bào)告 ”三者的姓名， 性別，年齡檢查號，科別住院號 /門診號，病房號 /床號，檢查 日期，核片日期以及書寫報(bào)告醫(yī)師的簽名。急診檢查還需要包 括檢查時(shí)間和臨時(shí)報(bào)告的時(shí)間。3核片醫(yī)師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達(dá)到有 關(guān)申請和經(jīng)治醫(yī)師提出的要求（針對性要強(qiáng)）。認(rèn)為不妥者需 及時(shí)與主管該病員的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系商榷（親自聯(lián)系或請書寫報(bào)告醫(yī)師執(zhí)行）4核片醫(yī)師在審核報(bào)告過程中應(yīng)注意修正錯誤的或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描述 用語，以及描述與診斷結(jié)論的一致性，特別是影像學(xué)診斷的準(zhǔn) 確性。必要時(shí)提