骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理PPT課件

1、三十六章三十六章 骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.1.掌握急性血源性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及骨與關(guān)節(jié)結(jié)核掌握急性血源性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 病人的護(hù)理措施。病人的護(hù)理措施。 2.2.熟悉急性熟悉急性血源性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及骨與關(guān)節(jié)結(jié)核血源性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 病人的臨床表現(xiàn)。病人的臨床表現(xiàn)。 3.3.了解了解化膿性骨髓炎及骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病因和病理生理。化膿性骨髓炎及骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病因和病理生理。 4.4.熟練掌握骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理評(píng)估方法，能運(yùn)用骨熟練掌握骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理評(píng)估方法，能運(yùn)用骨 與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理知識(shí)對(duì)

2、病人實(shí)施整體護(hù)理。與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理知識(shí)對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理。 1 第一節(jié)第一節(jié) 化膿性骨髓炎病人的護(hù)理化膿性骨髓炎病人的護(hù)理 定義定義：骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓受到化膿性細(xì)菌感：骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓受到化膿性細(xì)菌感 染而引起的炎癥。染而引起的炎癥。 1.1.感染途徑：感染途徑： 血源性血源性骨髓炎：（骨髓炎：（最常見最常見、最嚴(yán)重最嚴(yán)重）身體其他部位的化）身體其他部位的化 膿性病灶（如上呼吸道感染、毛囊炎或膽囊炎等）中的膿性病灶（如上呼吸道感染、毛囊炎或膽囊炎等）中的 細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼。細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼。 創(chuàng)傷后骨髓炎：骨組織創(chuàng)傷，如開放性骨折發(fā)生了感染，創(chuàng)傷后骨髓炎

3、：骨組織創(chuàng)傷，如開放性骨折發(fā)生了感染， 或骨折手術(shù)后出現(xiàn)了感染?；蚬钦凼中g(shù)后出現(xiàn)了感染。 2 第一節(jié)第一節(jié) 化膿性骨髓炎病人的護(hù)理化膿性骨髓炎病人的護(hù)理 外來性骨髓炎：鄰近軟組織感染直接蔓延至骨骼，膿性外來性骨髓炎：鄰近軟組織感染直接蔓延至骨骼，膿性 指頭炎直接蔓延引起指骨骨髓炎，小腿潰瘍引起脛骨骨指頭炎直接蔓延引起指骨骨髓炎，小腿潰瘍引起脛骨骨 髓炎等。髓炎等。 2.2.按病程發(fā)展分為：急性骨髓炎和慢性骨髓炎。按病程發(fā)展分為：急性骨髓炎和慢性骨髓炎。 急性骨髓炎反復(fù)發(fā)作，病程超過急性骨髓炎反復(fù)發(fā)作，病程超過1010天即進(jìn)入慢性骨髓炎天即進(jìn)入慢性骨髓炎 階段。兩者沒有明顯時(shí)間界限，一般認(rèn)為階段

4、。兩者沒有明顯時(shí)間界限，一般認(rèn)為死骨形成死骨形成是慢是慢 性骨髓炎的標(biāo)志，死骨出現(xiàn)約需性骨髓炎的標(biāo)志，死骨出現(xiàn)約需6 6周時(shí)間。周時(shí)間。 3 一、急性血源性骨髓炎病人的護(hù)理一、急性血源性骨髓炎病人的護(hù)理 定義定義：是由身體其他部位的化：是由身體其他部位的化 膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血流傳播膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血流傳播 引起骨膜、骨質(zhì)、骨髓的急性引起骨膜、骨質(zhì)、骨髓的急性 炎癥。炎癥。 多見于多見于1212歲以下歲以下兒童兒童 男多于女男多于女 好發(fā)好發(fā)部位：長(zhǎng)骨干骺端，以部位：長(zhǎng)骨干骺端，以脛脛 骨近端骨近端和和股骨遠(yuǎn)端股骨遠(yuǎn)端多見多見 4 【病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制】 本病最常見致病菌為本病最常

5、見致病菌為溶血性金黃色葡萄球菌溶血性金黃色葡萄球菌最多，其次最多，其次 為為溶血性鏈球菌和大腸桿菌等。溶血性鏈球菌和大腸桿菌等。 本病的致病菌系經(jīng)過血源性播散，發(fā)病前大多先有身體本病的致病菌系經(jīng)過血源性播散，發(fā)病前大多先有身體 其他部位的化膿性感染病灶，如癤、癰、扁桃體炎和中其他部位的化膿性感染病灶，如癤、癰、扁桃體炎和中 耳炎等。原發(fā)感染病灶處理不當(dāng)或身體抵抗力下降，化耳炎等。原發(fā)感染病灶處理不當(dāng)或身體抵抗力下降，化 膿性致病菌侵入血液循環(huán)發(fā)生菌血癥或膿毒癥，菌栓進(jìn)膿性致病菌侵入血液循環(huán)發(fā)生菌血癥或膿毒癥，菌栓進(jìn) 入骨營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，停滯于長(zhǎng)骨干骺端的毛細(xì)血管內(nèi)而引發(fā)入骨營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，停滯于長(zhǎng)骨干骺端

6、的毛細(xì)血管內(nèi)而引發(fā) 本病。本病。 5 在生長(zhǎng)期，兒童長(zhǎng)骨的干骺端血管特別豐富，末梢血管呈在生長(zhǎng)期，兒童長(zhǎng)骨的干骺端血管特別豐富，末梢血管呈 彎曲狀走行，終末吻合網(wǎng)形成血管袢，該處血流豐富而流彎曲狀走行，終末吻合網(wǎng)形成血管袢，該處血流豐富而流 動(dòng)緩慢，使細(xì)菌易在此處停留、繁殖，形成化膿性感染。動(dòng)緩慢，使細(xì)菌易在此處停留、繁殖，形成化膿性感染。 6 【病理生理病理生理】 本病的病理變化主要是骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期以新本病的病理變化主要是骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期以新 生骨形成為主，成為骨性包殼。病灶形成后膿腫的周圍生骨形成為主，成為骨性包殼。病灶形成后膿腫的周圍 為骨質(zhì)，引流不好，多有嚴(yán)重的毒血癥

7、表現(xiàn)，以后膿腫為骨質(zhì)，引流不好，多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)，以后膿腫 擴(kuò)大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。擴(kuò)大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。 1.1.大量的菌栓停滯在長(zhǎng)骨的干骺端，阻塞小血管，迅速發(fā)大量的菌栓停滯在長(zhǎng)骨的干骺端，阻塞小血管，迅速發(fā) 生骨壞死，并有充血、滲出、白細(xì)胞浸潤(rùn)生骨壞死，并有充血、滲出、白細(xì)胞浸潤(rùn)，形成局限性骨，形成局限性骨 膿腫膿腫。膿腫不斷擴(kuò)大并與周圍的膿腫合并成更大的膿腫。膿腫不斷擴(kuò)大并與周圍的膿腫合并成更大的膿腫。 7 【病理生理病理生理】 2.2.髓腔內(nèi)膿液壓力增多后，膿液突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，沿髓腔內(nèi)膿液壓力增多后，膿液突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，沿 哈佛哈佛斯斯管管蔓延進(jìn)

8、入蔓延進(jìn)入骨膜下骨膜下間隙將骨膜掀起間隙將骨膜掀起成成為為骨膜下膿腫骨膜下膿腫， 致外層骨密質(zhì)缺血壞死形成死骨致外層骨密質(zhì)缺血壞死形成死骨。 8 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)- -哈佛哈佛斯斯管管 以縱行于長(zhǎng)骨骨干的多數(shù)血管為其中心的管狀構(gòu)造，作以縱行于長(zhǎng)骨骨干的多數(shù)血管為其中心的管狀構(gòu)造，作 為血管通路的直徑為為血管通路的直徑為20100微米的中心管，稱為哈佛氏微米的中心管，稱為哈佛氏 管。哈佛氏管通過基礎(chǔ)骨板中的伏克曼管（管。哈佛氏管通過基礎(chǔ)骨板中的伏克曼管（Volkmann），）， 與骨的外表面或內(nèi)腔相通，通過這些管道系統(tǒng)來運(yùn)送骨與骨的外表面或內(nèi)腔相通，通過這些管道系統(tǒng)來運(yùn)送骨 代謝中所必要的物質(zhì)。

9、代謝中所必要的物質(zhì)。 9 【病理生理病理生理】 3.3. 膿液膿液穿破穿破骨膜流向軟組織骨膜流向軟組織筋膜間隙而筋膜間隙而 成為深部膿腫成為深部膿腫；穿破皮膚排穿破皮膚排出出體外，體外，形形 成竇道成竇道；進(jìn)入骨髓腔，破壞骨髓組織、；進(jìn)入骨髓腔，破壞骨髓組織、 骨松質(zhì)及內(nèi)層骨密質(zhì)的血液供應(yīng)，形成骨松質(zhì)及內(nèi)層骨密質(zhì)的血液供應(yīng)，形成 大片死骨。穿入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)大片死骨。穿入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié) 炎。小兒骨骺板具有屏障作用，膿液一炎。小兒骨骺板具有屏障作用，膿液一 般不易進(jìn)入鄰近關(guān)節(jié)，但成人骺板已經(jīng)般不易進(jìn)入鄰近關(guān)節(jié)，但成人骺板已經(jīng) 閉合，膿腫可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔形成化膿閉合，膿腫可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)

10、腔形成化膿 性關(guān)節(jié)炎。性關(guān)節(jié)炎。 10 11 【病理生理病理生理】 4.骨組織失去血供后，部分骨組織骨組織失去血供后，部分骨組織 因缺血而壞死。在周圍形成炎性肉因缺血而壞死。在周圍形成炎性肉 芽組織，死骨的邊緣逐漸被吸收，芽組織，死骨的邊緣逐漸被吸收， 使死骨與主骨完全分離。在死骨形使死骨與主骨完全分離。在死骨形 成的過程中，病灶周圍的骨膜因炎成的過程中，病灶周圍的骨膜因炎 性充血和膿液的刺激而產(chǎn)生新骨，性充血和膿液的刺激而產(chǎn)生新骨， 包圍在骨干的外層，形成包圍在骨干的外層，形成“骨性包骨性包 殼殼”，包殼上有數(shù)個(gè)小孔與皮膚竇，包殼上有數(shù)個(gè)小孔與皮膚竇 道相通。包殼內(nèi)有死骨、膿液和炎道相通。包

11、殼內(nèi)有死骨、膿液和炎 性肉芽組織，往往引流不暢，成為性肉芽組織，往往引流不暢，成為 骨性死腔。骨性死腔。 12 【病理生理病理生理】 5.死骨的轉(zhuǎn)歸：小片死片可以被肉芽組織吸收，或?yàn)橥淌伤拦堑霓D(zhuǎn)歸：小片死片可以被肉芽組織吸收，或?yàn)橥淌?細(xì)胞所清除，也可經(jīng)皮膚竇道排出。大塊死骨難以吸收或細(xì)胞所清除，也可經(jīng)皮膚竇道排出。大塊死骨難以吸收或 排出，長(zhǎng)期存留在體內(nèi)，使竇道經(jīng)久不愈合，疾病進(jìn)入慢排出，長(zhǎng)期存留在體內(nèi)，使竇道經(jīng)久不愈合，疾病進(jìn)入慢 性階段。性階段。 13 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 14 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 1.1.健康史健康史 了解病人有無其他部位感染和外傷史，病程長(zhǎng)短，采取了解病人有無其他部位

12、感染和外傷史，病程長(zhǎng)短，采取 何種治療及效果如何。何種治療及效果如何。 既往史：有無藥物過敏史和手術(shù)史。既往史：有無藥物過敏史和手術(shù)史。 15 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 2.2.身體狀況身體狀況 （1 1）癥狀）癥狀: :起病起病急驟急驟，開始即有明顯的全身中毒癥狀，多有，開始即有明顯的全身中毒癥狀，多有 寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)、弛張性高熱，可達(dá)弛張性高熱，可達(dá)3939以上以上?；贾谐掷m(xù)、進(jìn)行性加患肢有持續(xù)、進(jìn)行性加 重的疼痛。兒童可表現(xiàn)重的疼痛。兒童可表現(xiàn)煩躁不安煩躁不安、嘔吐與驚厥、嘔吐與驚厥，嚴(yán)重者可有，嚴(yán)重者可有 譫妄、昏迷譫妄、昏迷及感染性休克及感染性休克。 （2 2）體征：）體征： 早期有患部劇痛

13、，肢體呈半屈曲狀，抗拒做主動(dòng)和被動(dòng)活早期有患部劇痛，肢體呈半屈曲狀，抗拒做主動(dòng)和被動(dòng)活 動(dòng)。局部皮溫增高、發(fā)紅、腫脹，干骺端有局限性深壓痛。動(dòng)。局部皮溫增高、發(fā)紅、腫脹，干骺端有局限性深壓痛。 16 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 數(shù)日后若腫脹、疼痛加劇，提示該處形成骨膜下膿腫。數(shù)日后若腫脹、疼痛加劇，提示該處形成骨膜下膿腫。 膿腫穿破骨膜形成軟組織深部膿腫時(shí)，壓力減輕，疼痛膿腫穿破骨膜形成軟組織深部膿腫時(shí)，壓力減輕，疼痛 反而緩解，但軟組織受累的癥狀明顯，局部紅、腫、熱，反而緩解，但軟組織受累的癥狀明顯，局部紅、腫、熱， 壓痛更明顯，并可出現(xiàn)波動(dòng)。壓痛更明顯，并可出現(xiàn)波動(dòng)。 當(dāng)膿腫穿破皮膚時(shí)，體溫可逐

14、漸下降，但局部可經(jīng)久不當(dāng)膿腫穿破皮膚時(shí)，體溫可逐漸下降，但局部可經(jīng)久不 愈而形成竇道。愈而形成竇道。 若整個(gè)骨干都存在骨破壞，有發(fā)生病理性骨折的可能。若整個(gè)骨干都存在骨破壞，有發(fā)生病理性骨折的可能。 17 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 3.3.輔助檢查輔助檢查 （1 1）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高；）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高； 血沉加快血沉加快；病人高熱或應(yīng)用抗生素之前抽血培養(yǎng)，可獲得；病人高熱或應(yīng)用抗生素之前抽血培養(yǎng)，可獲得 陽(yáng)性致病菌。陽(yáng)性致病菌。 （2 2）局部膿腫分層穿刺：選有內(nèi)芯的穿刺針，在干骺端）局部膿腫分層穿刺：選有內(nèi)芯的穿刺針，在干骺端 壓痛最明顯處刺

15、入壓痛最明顯處刺入，先穿入軟組織內(nèi)抽，先穿入軟組織內(nèi)抽吸吸，若無膿液，則，若無膿液，則 逐層深入抽吸，不逐層深入抽吸，不可可1 1次穿入骨內(nèi)，以免將單純軟組織膿次穿入骨內(nèi)，以免將單純軟組織膿 腫的細(xì)菌帶入骨內(nèi)。穿刺液常規(guī)作涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及腫的細(xì)菌帶入骨內(nèi)。穿刺液常規(guī)作涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及 藥敏試驗(yàn)有助明確診斷和選擇用藥。藥敏試驗(yàn)有助明確診斷和選擇用藥。 18 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 （3 3）影像學(xué)檢查：）影像學(xué)檢查： X X線檢查：線檢查：早期（早期（2 2周內(nèi)）骨質(zhì)無改變，軟組織腫脹。發(fā)周內(nèi)）骨質(zhì)無改變，軟組織腫脹。發(fā) 病病2 2周后，周后，X X線表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏，當(dāng)

16、線表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏，當(dāng) 微小骨膿腫合并較大膿腫時(shí)可見干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破微小骨膿腫合并較大膿腫時(shí)可見干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破 壞，并向髓腔擴(kuò)散，骨密質(zhì)變薄，可有死骨形成。壞，并向髓腔擴(kuò)散，骨密質(zhì)變薄，可有死骨形成。 19 左脛骨急性骨髓炎進(jìn)左脛骨急性骨髓炎進(jìn) 展期，為發(fā)病展期，為發(fā)病4040天照天照 片，軟組織腫脹已經(jīng)片，軟組織腫脹已經(jīng) 不明顯，骨質(zhì)破壞明不明顯，骨質(zhì)破壞明 顯擴(kuò)大，累及脛骨全顯擴(kuò)大，累及脛骨全 骨干，尤其是脛骨上骨干，尤其是脛骨上 端干骺端前、外側(cè)骨端干骺端前、外側(cè)骨 皮質(zhì)不規(guī)則缺損。皮質(zhì)不規(guī)則缺損。 20 左脛骨血源性骨髓左脛骨血源性骨髓 炎，此為發(fā)病炎，

17、此為發(fā)病8080天天 照片。脛骨干髓質(zhì)照片。脛骨干髓質(zhì) 和皮質(zhì)骨骨質(zhì)破壞和皮質(zhì)骨骨質(zhì)破壞 更加明顯，脛骨上更加明顯，脛骨上 端出現(xiàn)死骨。端出現(xiàn)死骨。 死骨死骨 21 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 CTCT：可較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。：可較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。 MRIMRI：可早期發(fā)現(xiàn)局限于骨內(nèi)的炎性病灶。：可早期發(fā)現(xiàn)局限于骨內(nèi)的炎性病灶。 核素骨顯像：病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，發(fā)病核素骨顯像：病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，發(fā)病48h48h后后 可出現(xiàn)干骺端核素濃聚可出現(xiàn)干骺端核素濃聚，對(duì)早期診斷有一定價(jià)值。，對(duì)早期診斷有一定價(jià)值。 22 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 4.4.心理心理- -社會(huì)狀況：社會(huì)狀況： 評(píng)估病人

18、及家屬對(duì)疾病的發(fā)展過程、治療和護(hù)理的了解評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的發(fā)展過程、治療和護(hù)理的了解 程度。程度。 評(píng)估病人有無焦慮和恐懼心理。評(píng)估病人有無焦慮和恐懼心理。 評(píng)估病人的經(jīng)濟(jì)狀況及家庭的支持情況。評(píng)估病人的經(jīng)濟(jì)狀況及家庭的支持情況。 23 【處理原則處理原則】 治療關(guān)鍵是早期診斷與早期治療治療關(guān)鍵是早期診斷與早期治療。盡。盡快控制感染，防止快控制感染，防止 炎癥擴(kuò)散，及時(shí)手炎癥擴(kuò)散，及時(shí)手術(shù)減壓引流膿液，防止死骨形成及演術(shù)減壓引流膿液，防止死骨形成及演 變?yōu)槁怨撬柩?。變?yōu)槁怨撬柩住?1.非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 抗感染治療：早期、聯(lián)合、足量應(yīng)用有效抗生素。抗感染治療：早期、聯(lián)合、足量應(yīng)用

19、有效抗生素。 支持療法：高熱時(shí)降溫、補(bǔ)液、補(bǔ)充熱量；糾正水、電支持療法：高熱時(shí)降溫、補(bǔ)液、補(bǔ)充熱量；糾正水、電 解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；必要時(shí)給予少量多次輸新鮮血液，解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；必要時(shí)給予少量多次輸新鮮血液， 以增加病人抵抗力。以增加病人抵抗力。 24 【處理原則處理原則】 局部制動(dòng)：患肢皮膚牽引或石膏托固定于功能位，以減局部制動(dòng)：患肢皮膚牽引或石膏托固定于功能位，以減 輕疼痛、防止關(guān)節(jié)攣縮畸形及病理性骨折或關(guān)節(jié)脫位。輕疼痛、防止關(guān)節(jié)攣縮畸形及病理性骨折或關(guān)節(jié)脫位。 2.手術(shù)治療：引流膿液，減少毒血癥癥狀，阻止急性骨髓手術(shù)治療：引流膿液，減少毒血癥癥狀，阻止急性骨髓 炎向慢性骨髓炎轉(zhuǎn)變。若

20、經(jīng)非手術(shù)治療炎向慢性骨髓炎轉(zhuǎn)變。若經(jīng)非手術(shù)治療48-72h仍不能控制仍不能控制 炎癥，應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)方式有鉆孔引流或開窗減壓兩種炎癥，應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)方式有鉆孔引流或開窗減壓兩種， 在鉆孔或開窗的骨洞內(nèi)，留置在鉆孔或開窗的骨洞內(nèi)，留置2根引流管根引流管作閉式灌洗引流，作閉式灌洗引流， 置于高處的引流管連續(xù)滴注抗生素，置于低處的引流管持置于高處的引流管連續(xù)滴注抗生素，置于低處的引流管持 續(xù)負(fù)壓引流。續(xù)負(fù)壓引流。 25 26 骨腔內(nèi)閉合沖洗引流骨腔內(nèi)閉合沖洗引流 27 常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷 28 常常 見見 護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷 1.1.體溫過高體溫過高：與化膿性感染有關(guān)。：與化膿性感染有

21、關(guān)。 2.2.疼痛疼痛：與炎癥刺激及骨髓腔內(nèi)壓力增加有關(guān)。：與炎癥刺激及骨髓腔內(nèi)壓力增加有關(guān)。 3.3.軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙：與患肢疼痛及制動(dòng)有關(guān)。：與患肢疼痛及制動(dòng)有關(guān)。 4.4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：病理性骨折。：病理性骨折。 29 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 30 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 （一）術(shù)前護(hù)理：（一）術(shù)前護(hù)理： 1.1.維持正常體溫：維持正常體溫： 病人應(yīng)臥床休息，以保護(hù)患肢和減少消耗；鼓勵(lì)多飲水；病人應(yīng)臥床休息，以保護(hù)患肢和減少消耗；鼓勵(lì)多飲水； 降溫：對(duì)高熱病人應(yīng)及時(shí)予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給降溫：對(duì)高熱病人應(yīng)及時(shí)予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給 予藥物降溫，以防高熱驚厥發(fā)生

22、。予藥物降溫，以防高熱驚厥發(fā)生。 2.2.緩解疼痛：緩解疼痛： 抬高患肢以利靜脈血回流，減輕腫脹或疼痛。抬高患肢以利靜脈血回流，減輕腫脹或疼痛。 限制患肢活動(dòng)，必要時(shí)用石膏托或皮牽引固定于功能位，限制患肢活動(dòng)，必要時(shí)用石膏托或皮牽引固定于功能位， 31 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 以緩解肌痙攣，解除疼痛；防止炎癥擴(kuò)散；防止患肢畸形；以緩解肌痙攣，解除疼痛；防止炎癥擴(kuò)散；防止患肢畸形； 防止發(fā)生病理性骨折。防止發(fā)生病理性骨折。 搬動(dòng)患肢時(shí)動(dòng)作要輕，保護(hù)好患肢，以防發(fā)生繼發(fā)性損搬動(dòng)患肢時(shí)動(dòng)作要輕，保護(hù)好患肢，以防發(fā)生繼發(fā)性損 傷；床上可安置護(hù)架，做好支撐，避免患處壓迫，加重疼傷；床上可安置護(hù)架，做好支

23、撐，避免患處壓迫，加重疼 痛。痛。 3.控制感染控制感染：遵醫(yī)囑盡早聯(lián)合足量應(yīng)用抗生素，應(yīng)連續(xù)用：遵醫(yī)囑盡早聯(lián)合足量應(yīng)用抗生素，應(yīng)連續(xù)用 藥超過藥超過3-4周。周。 藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，合理安排用藥順序，注意藥物濃度和滴藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，合理安排用藥順序，注意藥物濃度和滴 入速度，保證藥物在單位時(shí)間內(nèi)有效輸入。入速度，保證藥物在單位時(shí)間內(nèi)有效輸入。 32 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 注意病人用藥后有無副作用和毒性反應(yīng)。注意病人用藥后有無副作用和毒性反應(yīng)。 警惕雙重感染的發(fā)生，如偽膜性腸炎和真菌感染引起的警惕雙重感染的發(fā)生，如偽膜性腸炎和真菌感染引起的 腹瀉。腹瀉。 停藥指征：體溫正常；局部癥狀、體征消失達(dá)停

24、藥指征：體溫正常；局部癥狀、體征消失達(dá)2-32-3周以周以 上；血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常；上；血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常；X X線檢查可見到線檢查可見到 修復(fù)現(xiàn)象。修復(fù)現(xiàn)象。 4.4.避免意外傷害：密切觀察病情變化，對(duì)出現(xiàn)高熱、驚厥、避免意外傷害：密切觀察病情變化，對(duì)出現(xiàn)高熱、驚厥、 譫妄、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂病人，應(yīng)用床擋、譫妄、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂病人，應(yīng)用床擋、 約束帶等保護(hù)措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物。約束帶等保護(hù)措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物。 33 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 （二）術(shù)后護(hù)理：（二）術(shù)后護(hù)理： 1.1.引流管護(hù)理：引流管護(hù)理： （1 1）妥善固定

25、引流裝置：擰緊各連接接頭以防松動(dòng)、脫）妥善固定引流裝置：擰緊各連接接頭以防松動(dòng)、脫 落；變換體位時(shí)應(yīng)妥善安置引流管，以防脫出。躁動(dòng)病落；變換體位時(shí)應(yīng)妥善安置引流管，以防脫出。躁動(dòng)病 人要適當(dāng)約束四肢，以防自行拔出引流管。人要適當(dāng)約束四肢，以防自行拔出引流管。 （2 2）保持引流通暢：）保持引流通暢： 保持引流管與一次性負(fù)壓引流袋連接緊密，并處于負(fù)壓保持引流管與一次性負(fù)壓引流袋連接緊密，并處于負(fù)壓 狀態(tài)。狀態(tài)。 34 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 沖洗管的輸液瓶應(yīng)高于傷口沖洗管的輸液瓶應(yīng)高于傷口60-70cm60-70cm，引流袋低于傷口，引流袋低于傷口 50cm50cm，利于引流。，利于引流。 觀察

26、引流液的量、顏色和性狀，保持出入量的平衡。觀察引流液的量、顏色和性狀，保持出入量的平衡。 根據(jù)引流液的顏色和清亮程度調(diào)節(jié)灌注速度。引流術(shù)后根據(jù)引流液的顏色和清亮程度調(diào)節(jié)灌注速度。引流術(shù)后 24h24h內(nèi)連續(xù)快速灌洗，以后每?jī)?nèi)連續(xù)快速灌洗，以后每2h2h快速?zèng)_洗快速?zèng)_洗1 1次。次。 若出現(xiàn)滴入不暢或出入量不平衡，應(yīng)檢查管道是否折疊、若出現(xiàn)滴入不暢或出入量不平衡，應(yīng)檢查管道是否折疊、 受壓、扭曲或血塊堵塞，并及時(shí)處理，以保證引流通暢。受壓、扭曲或血塊堵塞，并及時(shí)處理，以保證引流通暢。 35 閉式?jīng)_洗、負(fù)壓引流術(shù)閉式?jīng)_洗、負(fù)壓引流術(shù) 36 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 （3 3）拔管指征拔管指征：引流管

27、留置：引流管留置3 3周或體溫正常，引流液清亮，周或體溫正常，引流液清亮， 連續(xù)連續(xù)3 3次引流液細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，傷口局部正常，傷口內(nèi)次引流液細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，傷口局部正常，傷口內(nèi) 無滲出，肢體腫脹消退即可拔管。無滲出，肢體腫脹消退即可拔管。 2.2.功能鍛煉：為避免患肢長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵功能鍛煉：為避免患肢長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵 硬，固定期間應(yīng)指導(dǎo)患肢行肌肉等長(zhǎng)舒縮活動(dòng)；待炎癥硬，固定期間應(yīng)指導(dǎo)患肢行肌肉等長(zhǎng)舒縮活動(dòng)；待炎癥 消退后，關(guān)節(jié)未明顯破壞者行關(guān)節(jié)功能鍛煉。消退后，關(guān)節(jié)未明顯破壞者行關(guān)節(jié)功能鍛煉。 3.3.心理護(hù)理：術(shù)后多與病人及家屬交流，使病人消除負(fù)面心理護(hù)理：術(shù)后多

28、與病人及家屬交流，使病人消除負(fù)面 心理，積極配合治療，戰(zhàn)勝疾病。心理，積極配合治療，戰(zhàn)勝疾病。 37 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 （三）健康指導(dǎo)：（三）健康指導(dǎo)： 1.1.飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予病人易消化的高蛋白、高維飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予病人易消化的高蛋白、高維 生素的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，以免復(fù)發(fā)。生素的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，以免復(fù)發(fā)。 2.2.用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑足量應(yīng)用抗生素治療，連續(xù)用藥至少用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑足量應(yīng)用抗生素治療，連續(xù)用藥至少 3 3周。要注意藥物副作用和毒性反應(yīng)，如出現(xiàn)應(yīng)立即停藥周。要注意藥物副作用和毒性反應(yīng)，如出現(xiàn)應(yīng)立即停藥 并到醫(yī)院就診。并到醫(yī)院就診。 3.3.活動(dòng)指導(dǎo)

29、：長(zhǎng)期臥床病人，應(yīng)指導(dǎo)病人積極功能鍛煉?；顒?dòng)指導(dǎo)：長(zhǎng)期臥床病人，應(yīng)指導(dǎo)病人積極功能鍛煉。 教會(huì)病人使用輔助器材，如拐杖、助行器等，減輕患肢教會(huì)病人使用輔助器材，如拐杖、助行器等，減輕患肢 38 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 負(fù)重，復(fù)查負(fù)重，復(fù)查X X線片證明包殼已堅(jiān)固形成，破壞骨已經(jīng)修復(fù)線片證明包殼已堅(jiān)固形成，破壞骨已經(jīng)修復(fù) 正常時(shí)才能開始負(fù)重，以免發(fā)生病理性骨折。正常時(shí)才能開始負(fù)重，以免發(fā)生病理性骨折。 4.4.定期復(fù)查：該病易復(fù)發(fā)，當(dāng)愈合后的局部再次出現(xiàn)局部定期復(fù)查：該病易復(fù)發(fā)，當(dāng)愈合后的局部再次出現(xiàn)局部 紅、腫、熱、痛或皮膚竇道再次開放向外流膿時(shí)，及時(shí)紅、腫、熱、痛或皮膚竇道再次開放向外流膿時(shí)

30、，及時(shí) 就診治療。就診治療。 39 二、慢性血源性骨髓炎病人的護(hù)理二、慢性血源性骨髓炎病人的護(hù)理 定義：急性血源性化膿定義：急性血源性化膿 性骨髓炎在急性感染期性骨髓炎在急性感染期 未能徹底控制或反復(fù)發(fā)未能徹底控制或反復(fù)發(fā) 作，遺留死骨、無效腔作，遺留死骨、無效腔 和竇道，形成骨包殼，和竇道，形成骨包殼， 即演變?yōu)槁匝葱曰囱葑優(yōu)槁匝葱曰?膿性骨髓炎。膿性骨髓炎。 40 【病因病因】 （一）急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)入慢性階段的原因：（一）急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)入慢性階段的原因： 1.1.急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎；急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎； 2.2.

31、若低毒性細(xì)菌感染，在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。若低毒性細(xì)菌感染，在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。 （二）（二）金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌為主要的致病菌，然而絕大部分病為主要的致病菌，然而絕大部分病 例為多種細(xì)菌混合感染，最常檢出的是鏈球菌，綠膿桿例為多種細(xì)菌混合感染，最常檢出的是鏈球菌，綠膿桿 菌，變形桿菌和大腸桿菌。菌，變形桿菌和大腸桿菌。 41 【病理生理病理生理】 慢性骨髓炎的基本病理變化：反應(yīng)性新骨包殼形成，死慢性骨髓炎的基本病理變化：反應(yīng)性新骨包殼形成，死 骨分離，死腔和竇道形成。骨分離，死腔和竇道形成。 骨質(zhì)因感染破壞和吸收，局部形成死腔，內(nèi)有膿液、壞骨質(zhì)因感染破壞和吸收，局部形成死

32、腔，內(nèi)有膿液、壞 死組織、死骨和炎性肉芽組織，外層骨膜也不斷形成新死組織、死骨和炎性肉芽組織，外層骨膜也不斷形成新 骨而成為骨而成為“骨性包殼骨性包殼”。 包殼常有多個(gè)孔道，經(jīng)孔道排出膿液及小的死骨至體外。包殼常有多個(gè)孔道，經(jīng)孔道排出膿液及小的死骨至體外。 軟組織毀損嚴(yán)重而形成瘢痕，皮膚菲薄極易破損，竇道軟組織毀損嚴(yán)重而形成瘢痕，皮膚菲薄極易破損，竇道 經(jīng)久不愈。經(jīng)久不愈。 42 【病理生理病理生理】 竇道口長(zhǎng)期膿液刺激，少數(shù)病人可惡變?yōu)轺[狀上皮癌。竇道口長(zhǎng)期膿液刺激，少數(shù)病人可惡變?yōu)轺[狀上皮癌。 當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或局部受傷時(shí)，炎癥又再次發(fā)作，如當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或局部受傷時(shí)，炎癥又再次發(fā)作，如

33、 此反復(fù)。此反復(fù)。 43 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 44 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 1.1.健康史健康史 了解病人病程長(zhǎng)短，采取何種治療及效果如何。了解病人病程長(zhǎng)短，采取何種治療及效果如何。 詳細(xì)詢問抗菌藥物使用情況。詳細(xì)詢問抗菌藥物使用情況。 既往史：有無藥物過敏史和手術(shù)史。既往史：有無藥物過敏史和手術(shù)史。 45 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 2.2.身體狀況身體狀況 （1 1）癥狀）癥狀: :慢性骨髓炎靜止期可無癥狀，急性發(fā)作時(shí)有發(fā)慢性骨髓炎靜止期可無癥狀，急性發(fā)作時(shí)有發(fā) 熱及局部疼痛、腫脹等熱及局部疼痛、腫脹等。 （2 2）體征：）體征： 患肢局部增粗、變形。幼年期發(fā)病者，患肢局部增粗、變形。幼年期發(fā)病者，

34、因骨骺破壞而影因骨骺破壞而影 響骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，使肢體出現(xiàn)縮短或內(nèi)、外翻畸形，關(guān)節(jié)響骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，使肢體出現(xiàn)縮短或內(nèi)、外翻畸形，關(guān)節(jié) 攣縮。攣縮。 46 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 竇道口肉芽組織突起，竇道口肉芽組織突起， 流出臭味膿液，竇道周流出臭味膿液，竇道周 圍皮膚菲薄、色素沉著，圍皮膚菲薄、色素沉著， 或者呈濕疹樣皮炎，易或者呈濕疹樣皮炎，易 破潰形成慢性潰瘍。長(zhǎng)破潰形成慢性潰瘍。長(zhǎng) 期受炎癥刺激可發(fā)生癌期受炎癥刺激可發(fā)生癌 變。變。 47 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 有時(shí)竇道排出小的死骨，死骨排盡后，竇道可暫時(shí)閉合。有時(shí)竇道排出小的死骨，死骨排盡后，竇道可暫時(shí)閉合。 慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)，局部有紅

35、、腫、熱及明顯壓痛，慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)，局部有紅、腫、熱及明顯壓痛， 原已閉合的竇道口開放，流出大量膿液或死骨。原已閉合的竇道口開放，流出大量膿液或死骨。 48 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 3.3.輔助檢查：輔助檢查： （1 1）X X線檢查：骨骼失去正常形態(tài)，骨膜下有新生骨形成，線檢查：骨骼失去正常形態(tài)，骨膜下有新生骨形成， 骨質(zhì)硬化，骨髓腔不規(guī)則，有大小不等的死骨影，邊緣骨質(zhì)硬化，骨髓腔不規(guī)則，有大小不等的死骨影，邊緣 不規(guī)則，周圍有空隙。不規(guī)則，周圍有空隙。 （2 2）CTCT檢查：可顯示膿腔與小片死骨。檢查：可顯示膿腔與小片死骨。 （3 3）經(jīng)竇道插管注入水溶性碘溶液造影劑可顯示膿腔情）經(jīng)

36、竇道插管注入水溶性碘溶液造影劑可顯示膿腔情 況。況。 49 50 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 4.4.心理心理- -社會(huì)狀況：社會(huì)狀況： 病人長(zhǎng)期患病，病程長(zhǎng)，家庭負(fù)擔(dān)重，了解病人及家屬病人長(zhǎng)期患病，病程長(zhǎng)，家庭負(fù)擔(dān)重，了解病人及家屬 對(duì)是否喪失戰(zhàn)勝疾病的信心，是否產(chǎn)生焦慮，甚至悲觀對(duì)是否喪失戰(zhàn)勝疾病的信心，是否產(chǎn)生焦慮，甚至悲觀 厭世心理。厭世心理。 評(píng)估病人的經(jīng)濟(jì)狀況及家庭的支持情況。評(píng)估病人的經(jīng)濟(jì)狀況及家庭的支持情況。 51 【處理原則處理原則】 原則：清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，方法以病原則：清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，方法以病 灶清除術(shù)為主。灶清除術(shù)為主。 1.手術(shù)治療：有死骨

37、、無效腔及竇道形成者。手術(shù)治療：有死骨、無效腔及竇道形成者。 2.膿腫切開引流：慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除膿腫切開引流：慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除 時(shí)。時(shí)。 3.若有大塊死骨而包殼未充分形成者，不宜摘除死骨，以若有大塊死骨而包殼未充分形成者，不宜摘除死骨，以 免造成長(zhǎng)段骨缺損。免造成長(zhǎng)段骨缺損。 52 常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷 53 常常 見見 護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷 1.1.焦慮焦慮：與疾病遷延不愈、擔(dān)心功能障礙有關(guān)。：與疾病遷延不愈、擔(dān)心功能障礙有關(guān)。 2.2.皮膚完整性受損皮膚完整性受損：與炎癥、潰瘍、竇道有關(guān)。：與炎癥、潰瘍、竇道有關(guān)。 3.3.軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙

38、：與患肢疼痛及制動(dòng)有關(guān)。：與患肢疼痛及制動(dòng)有關(guān)。 4.4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：病理性骨折。：病理性骨折。 54 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 55 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 （一）術(shù)前護(hù)理：（一）術(shù)前護(hù)理： 1.1.一般護(hù)理：一般護(hù)理： （1 1）臥床休息：抬高患肢，肢體于功能位限制活動(dòng)，以）臥床休息：抬高患肢，肢體于功能位限制活動(dòng)，以 減輕疼痛，防止關(guān)節(jié)畸形及病理性骨折；必須移動(dòng)患肢時(shí)，減輕疼痛，防止關(guān)節(jié)畸形及病理性骨折；必須移動(dòng)患肢時(shí)， 應(yīng)給予協(xié)助，避免繼發(fā)性損傷。應(yīng)給予協(xié)助，避免繼發(fā)性損傷。 （2 2）營(yíng)養(yǎng)支持：增加營(yíng)養(yǎng)以提供抵抗力。給予高蛋白、）營(yíng)養(yǎng)支持：增加營(yíng)養(yǎng)以提供抵抗力。給予高蛋白、

39、高熱量、高維生素及易消化飲食，必要時(shí)給予少量多次輸高熱量、高維生素及易消化飲食，必要時(shí)給予少量多次輸 血。血。 56 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 2.2.病情觀察：病情重者，尤其是兒童，應(yīng)記出入量和危重病情觀察：病情重者，尤其是兒童，應(yīng)記出入量和危重 癥護(hù)理記錄，密切觀察生命體征及神志的變化。癥護(hù)理記錄，密切觀察生命體征及神志的變化。 3.3.維持正常體溫：高熱病人，采取有效的降溫措施，一般維持正常體溫：高熱病人，采取有效的降溫措施，一般 采用物理降溫。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫。采用物理降溫。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫。 4.4.控制感染：注意抗菌藥物濃度和滴入速度，密切注意用控制感染：注意抗菌藥物

40、濃度和滴入速度，密切注意用 藥后的副作用和毒性反應(yīng)。及時(shí)做血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，藥后的副作用和毒性反應(yīng)。及時(shí)做血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)， 以指導(dǎo)選用有效的抗菌藥物。以指導(dǎo)選用有效的抗菌藥物。 57 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 5.5.術(shù)前準(zhǔn)備：做好常規(guī)及皮膚準(zhǔn)備，竇道口周圍皮膚要保術(shù)前準(zhǔn)備：做好常規(guī)及皮膚準(zhǔn)備，竇道口周圍皮膚要保 持清潔，手術(shù)備皮要徹底。持清潔，手術(shù)備皮要徹底。 6.6.心理護(hù)理：經(jīng)常與病人交流、談心，給予安慰和鼓勵(lì)使心理護(hù)理：經(jīng)常與病人交流、談心，給予安慰和鼓勵(lì)使 病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向病人介紹關(guān)于疾病治療方病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向病人介紹關(guān)于疾病治療方 面的情況及成功治愈的病

41、例，以減少病人的疑慮，使病面的情況及成功治愈的病例，以減少病人的疑慮，使病 人能積極配合治療。人能積極配合治療。 58 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 （二）術(shù)后護(hù)理：（二）術(shù)后護(hù)理： 1.1.一般護(hù)理：病人采取適當(dāng)體位，做好術(shù)后護(hù)理。協(xié)助病一般護(hù)理：病人采取適當(dāng)體位，做好術(shù)后護(hù)理。協(xié)助病 人活動(dòng)，防止肌肉萎縮。人活動(dòng)，防止肌肉萎縮。 2.2.病情觀察：傷口進(jìn)行藥物灌洗、沖洗、負(fù)壓引流，要注病情觀察：傷口進(jìn)行藥物灌洗、沖洗、負(fù)壓引流，要注 意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)等。意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)等。 3.3.傷口護(hù)理：注意術(shù)后傷口的護(hù)理，及時(shí)更換敷料。傷口護(hù)理：注意術(shù)后傷口的護(hù)理，及時(shí)更換敷料。

42、4.4.引流管護(hù)理：引流管護(hù)理： 保持引流通暢，防止引流液逆流。多采用點(diǎn)滴沖洗和負(fù)保持引流通暢，防止引流液逆流。多采用點(diǎn)滴沖洗和負(fù) 59 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 壓引流。術(shù)后壓引流。術(shù)后24h24h內(nèi)，引流液較多，應(yīng)快速滴入沖洗液，內(nèi)，引流液較多，應(yīng)快速滴入沖洗液， 以免血塊堵塞引流管。沖洗液一般選用細(xì)菌敏感的抗菌以免血塊堵塞引流管。沖洗液一般選用細(xì)菌敏感的抗菌 藥物配制而成。每日用量依病情而定。藥物配制而成。每日用量依病情而定。 傷口行藥物灌注、沖洗持續(xù)的時(shí)間根據(jù)死腔的大小而異，傷口行藥物灌注、沖洗持續(xù)的時(shí)間根據(jù)死腔的大小而異， 一般為一般為2-42-4周。當(dāng)體溫正常，傷口無炎癥現(xiàn)象，引流出

43、的周。當(dāng)體溫正常，傷口無炎癥現(xiàn)象，引流出的 液體清澈時(shí)，應(yīng)考慮拔管。先拔除滴入管，引流管繼續(xù)液體清澈時(shí)，應(yīng)考慮拔管。先拔除滴入管，引流管繼續(xù) 引流引流1-21-2天后再拔除。天后再拔除。 60 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 （三）健康指導(dǎo)：（三）健康指導(dǎo)： 1.1.飲食指導(dǎo)：病人長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)，應(yīng)鼓勵(lì)病人易消化飲食指導(dǎo)：病人長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)，應(yīng)鼓勵(lì)病人易消化 的高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。的高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 2.2.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)病人主動(dòng)功能鍛煉，教會(huì)病人使用拐杖、活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)病人主動(dòng)功能鍛煉，教會(huì)病人使用拐杖、 助行器等，減少患肢過早完全負(fù)重

44、。助行器等，減少患肢過早完全負(fù)重。X X線片證明包殼已堅(jiān)線片證明包殼已堅(jiān) 固形成，破壞骨已經(jīng)修復(fù)正常時(shí)開始逐漸負(fù)重。固形成，破壞骨已經(jīng)修復(fù)正常時(shí)開始逐漸負(fù)重。 3.3.定期復(fù)查：該病易復(fù)發(fā)，當(dāng)愈合后的傷口再次出現(xiàn)局部定期復(fù)查：該病易復(fù)發(fā)，當(dāng)愈合后的傷口再次出現(xiàn)局部 紅、腫、熱、痛或皮膚竇道流膿時(shí)，及時(shí)就診治療。紅、腫、熱、痛或皮膚竇道流膿時(shí)，及時(shí)就診治療。 61 第二節(jié)第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理 定義定義：為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。：為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。 多見于兒童，尤以營(yíng)養(yǎng)不良小兒居多，男性多于女性。多見于兒童，尤以營(yíng)養(yǎng)不良小兒居多，男性多于女性。 成人創(chuàng)傷后感染多見。成

45、人創(chuàng)傷后感染多見。 好發(fā)于好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)髖、膝關(guān)節(jié)，其次為肘、肩及踝關(guān)節(jié)。，其次為肘、肩及踝關(guān)節(jié)。 62 【病因病因】 1.1.感染途徑：感染途徑： 血源性傳播：血源性傳播：身體其他部位或鄰近關(guān)節(jié)部位化膿性病灶身體其他部位或鄰近關(guān)節(jié)部位化膿性病灶 內(nèi)的細(xì)菌，如呼吸道感染、癤腫或毛囊炎等，通過血液內(nèi)的細(xì)菌，如呼吸道感染、癤腫或毛囊炎等，通過血液 循環(huán)播散，是循環(huán)播散，是最多見最多見的感染途徑。的感染途徑。 直接蔓延：直接蔓延：鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié) 腔內(nèi)，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關(guān)節(jié)。腔內(nèi)，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關(guān)節(jié)。 開放性關(guān)節(jié)

46、損傷后繼發(fā)感染。開放性關(guān)節(jié)損傷后繼發(fā)感染。 63 【病因病因】 醫(yī)源性感染：如關(guān)節(jié)腔注射藥物、關(guān)節(jié)術(shù)后感染等。醫(yī)源性感染：如關(guān)節(jié)腔注射藥物、關(guān)節(jié)術(shù)后感染等。 近年來由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍應(yīng)用，也成為關(guān)節(jié)感近年來由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍應(yīng)用，也成為關(guān)節(jié)感 染的重要途徑。染的重要途徑。 2.2.致病菌：致病菌： 最常見最常見的為的為金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌，可占，可占8585左右；左右； 其次分別為其次分別為溶血性鏈球菌、白色葡萄球菌、淋病雙球溶血性鏈球菌、白色葡萄球菌、淋病雙球 菌、肺炎球菌和大腸桿菌等。菌、肺炎球菌和大腸桿菌等。 64 65 【病理生理病理生理】 化膿性關(guān)節(jié)炎的病變發(fā)展過

47、程可化膿性關(guān)節(jié)炎的病變發(fā)展過程可 以分成三個(gè)階段，這三個(gè)階段有以分成三個(gè)階段，這三個(gè)階段有 時(shí)演變緩慢，有時(shí)發(fā)展迅速而難時(shí)演變緩慢，有時(shí)發(fā)展迅速而難 以區(qū)分。以區(qū)分。 1.1.漿液性滲出期：細(xì)菌入侵關(guān)節(jié)腔漿液性滲出期：細(xì)菌入侵關(guān)節(jié)腔 后，滑膜炎性充血、水腫，有白后，滑膜炎性充血、水腫，有白 細(xì)胞浸潤(rùn)及漿液性滲出。本期關(guān)細(xì)胞浸潤(rùn)及漿液性滲出。本期關(guān) 節(jié)軟骨尚未破壞，如及時(shí)治療，節(jié)軟骨尚未破壞，如及時(shí)治療， 病變可逆，關(guān)節(jié)功能可完全恢復(fù)。病變可逆，關(guān)節(jié)功能可完全恢復(fù)。 66 【病理生理病理生理】 2.2.漿液纖維素性滲出期漿液纖維素性滲出期 ：病變進(jìn)一步發(fā)展，滲出物增多、：病變進(jìn)一步發(fā)展，滲出物增

48、多、 混濁，內(nèi)含大量白細(xì)胞及纖維蛋白；纖維蛋白沉積在關(guān)混濁，內(nèi)含大量白細(xì)胞及纖維蛋白；纖維蛋白沉積在關(guān) 節(jié)軟骨上影響軟骨代謝，白細(xì)胞釋放大量溶酶體酶，可節(jié)軟骨上影響軟骨代謝，白細(xì)胞釋放大量溶酶體酶，可 以協(xié)同破壞軟骨基質(zhì)，使軟骨出現(xiàn)崩潰、斷裂和塌陷。以協(xié)同破壞軟骨基質(zhì)，使軟骨出現(xiàn)崩潰、斷裂和塌陷。 此期出現(xiàn)了不同程度的關(guān)節(jié)軟骨損毀，部分病理變化成此期出現(xiàn)了不同程度的關(guān)節(jié)軟骨損毀，部分病理變化成 為不可逆改變，可遺留關(guān)節(jié)粘連和不同程度的關(guān)節(jié)功能為不可逆改變，可遺留關(guān)節(jié)粘連和不同程度的關(guān)節(jié)功能 障礙。障礙。 67 【病理生理病理生理】 3.3.膿性滲出期：若炎癥得不到控制，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出液轉(zhuǎn)膿性滲

49、出期：若炎癥得不到控制，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出液轉(zhuǎn) 為膿性，炎癥侵及軟骨下基質(zhì)，滑膜和關(guān)節(jié)軟骨均已破為膿性，炎癥侵及軟骨下基質(zhì)，滑膜和關(guān)節(jié)軟骨均已破 壞。炎癥經(jīng)關(guān)節(jié)囊纖維層向外蔓延，引起關(guān)節(jié)周圍蜂窩壞。炎癥經(jīng)關(guān)節(jié)囊纖維層向外蔓延，引起關(guān)節(jié)周圍蜂窩 織炎。修復(fù)后關(guān)節(jié)重度粘連甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，病變?yōu)榭椦?。修?fù)后關(guān)節(jié)重度粘連甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，病變?yōu)?不可逆性，后遺嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙。不可逆性，后遺嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙。 68 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 69 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 1.1.健康史健康史 詢問病人近期有無局部化膿性感染病灶，以及關(guān)節(jié)外傷、詢問病人近期有無局部化膿性感染病灶，以及關(guān)節(jié)外傷、 手術(shù)史。手術(shù)史。 了

50、解病人一般情況，發(fā)病經(jīng)過及治療情況，效果如何。了解病人一般情況，發(fā)病經(jīng)過及治療情況，效果如何。 既往史：有無藥物過敏史和手術(shù)史。既往史：有無藥物過敏史和手術(shù)史。 70 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 2.2.身體狀況身體狀況 （1 1）癥狀：）癥狀：一般都有外傷誘發(fā)病史。一般都有外傷誘發(fā)病史。 起病急驟，全身不起病急驟，全身不 適，乏力，食欲減退，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)適，乏力，食欲減退，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39 39 以上。以上。 感染嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關(guān)感染嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關(guān) 節(jié)劇烈疼痛。節(jié)劇烈疼痛。 （2 2）體征：病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙。）體征

51、：病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙。 淺表的關(guān)節(jié)：局部紅、腫、熱及關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)，壓痛明淺表的關(guān)節(jié)：局部紅、腫、熱及關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)，壓痛明 顯，皮溫升高。關(guān)節(jié)積液在膝部最為明顯，可見髕上囊顯，皮溫升高。關(guān)節(jié)積液在膝部最為明顯，可見髕上囊 71 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 隆起，浮髕試驗(yàn)可為陽(yáng)性。病人關(guān)節(jié)常處于半屈曲位以緩隆起，浮髕試驗(yàn)可為陽(yáng)性。病人關(guān)節(jié)常處于半屈曲位以緩 解疼痛。解疼痛。 深部的關(guān)節(jié)病變：如髖關(guān)節(jié)，因有皮下組織和周圍肌覆深部的關(guān)節(jié)病變：如髖關(guān)節(jié)，因有皮下組織和周圍肌覆 蓋，局部紅、腫、熱、壓痛多不明顯，但關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限，蓋，局部紅、腫、熱、壓痛多不明顯，但關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限， 常處于屈曲、外展、外

52、旋位。患者因劇痛往往拒作任何常處于屈曲、外展、外旋位。患者因劇痛往往拒作任何 檢查。檢查。 72 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 3.3.輔助檢查：輔助檢查： （1 1）實(shí)驗(yàn)室檢查：）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高， 血沉增快。血沉增快。 關(guān)節(jié)穿刺：病變?cè)缙诔槌鲆和庥^呈漿液性，中期關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)穿刺：病變?cè)缙诔槌鲆和庥^呈漿液性，中期關(guān)節(jié)液 混濁，后期關(guān)節(jié)液為黃白色膿性，涂片見大量成堆的膿混濁，后期關(guān)節(jié)液為黃白色膿性，涂片見大量成堆的膿 細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可以檢出致病菌。細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可以檢出致病菌。 73 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 （2

53、2）X X線檢查：早期關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影擴(kuò)大，關(guān)節(jié)間線檢查：早期關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影擴(kuò)大，關(guān)節(jié)間 隙增寬；后期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)面毛糙，甚隙增寬；后期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)面毛糙，甚 至發(fā)生骨質(zhì)破壞或增生。至發(fā)生骨質(zhì)破壞或增生。 74 右髖化膿性關(guān)節(jié)右髖化膿性關(guān)節(jié) 炎，可見股骨頭炎，可見股骨頭 和髖臼骨質(zhì)廣泛和髖臼骨質(zhì)廣泛 破壞，合并股骨破壞，合并股骨 頭半脫位。頭半脫位。 75 【處理原則處理原則】 早期診斷、早期治療是治愈感染、保全關(guān)節(jié)功能和生命早期診斷、早期治療是治愈感染、保全關(guān)節(jié)功能和生命 的關(guān)鍵。治療原則是全身支持治療，應(yīng)用廣譜抗生素，的關(guān)鍵。治療原則是全身支持治療，應(yīng)用廣譜抗

54、生素， 消除局部感染灶。消除局部感染灶。 1.1.早期早期足量足量應(yīng)用有效抗生素治療應(yīng)用有效抗生素治療，而后可根據(jù)關(guān)節(jié)液細(xì)菌，而后可根據(jù)關(guān)節(jié)液細(xì)菌 培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇選擇和調(diào)整和調(diào)整。 2.2.全身治療：加強(qiáng)全身支持治療，適量輸血或血制品以提全身治療：加強(qiáng)全身支持治療，適量輸血或血制品以提 高全身抵抗力。改善營(yíng)養(yǎng)狀況，攝入高蛋白、富含維生高全身抵抗力。改善營(yíng)養(yǎng)狀況，攝入高蛋白、富含維生 素的飲食。素的飲食。 76 【處理原則處理原則】 3.3.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗菌藥物：每天行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗菌藥物：每天行1 1次關(guān)節(jié)穿刺，抽出積次關(guān)節(jié)穿刺，抽出積 液，注入抗菌藥物。液，

55、注入抗菌藥物。 4.4.關(guān)節(jié)腔灌洗：適用于淺表的大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)。在關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔灌洗：適用于淺表的大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)。在關(guān)節(jié) 的兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管置入灌注管和引流管，退出套的兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管置入灌注管和引流管，退出套 管。每日經(jīng)灌注管注入抗菌藥物溶液管。每日經(jīng)灌注管注入抗菌藥物溶液2000-3000ml2000-3000ml，引流，引流 液轉(zhuǎn)清，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后停止灌洗，但引流管應(yīng)持續(xù)引液轉(zhuǎn)清，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后停止灌洗，但引流管應(yīng)持續(xù)引 流數(shù)天至無引流液吸出，局部癥狀和體征消退，即可拔流數(shù)天至無引流液吸出，局部癥狀和體征消退，即可拔 管。管。 77 膝關(guān)節(jié)灌注吸引術(shù)膝關(guān)節(jié)灌注吸引術(shù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射關(guān)

56、節(jié)腔內(nèi)注射 78 化膿性關(guān)節(jié)炎的持續(xù)沖洗和吸引術(shù)化膿性關(guān)節(jié)炎的持續(xù)沖洗和吸引術(shù) 79 【處理原則處理原則】 5.5.關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：適關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：適 用于較深的大關(guān)節(jié)，如用于較深的大關(guān)節(jié)，如 髖關(guān)節(jié)，應(yīng)及時(shí)做切開髖關(guān)節(jié)，應(yīng)及時(shí)做切開 引流術(shù)，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)留引流術(shù)，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)留 置置2 2根硅膠管后縫合，根硅膠管后縫合， 按上述方法行關(guān)節(jié)腔持按上述方法行關(guān)節(jié)腔持 續(xù)灌洗。續(xù)灌洗。 80 常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷 81 常常 見見 護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷 1.1.疼痛疼痛：與炎癥刺激有關(guān)。：與炎癥刺激有關(guān)。 2.2.體溫過高體溫過高：與化膿性感染有關(guān)。：與化膿性感染有關(guān)。 3.3.軀體移動(dòng)障礙軀

57、體移動(dòng)障礙：與患肢疼痛及制動(dòng)有關(guān)。：與患肢疼痛及制動(dòng)有關(guān)。 4.4.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏：缺乏本病的治療與康復(fù)知識(shí)。：缺乏本病的治療與康復(fù)知識(shí)。 82 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 83 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 （一）術(shù)前護(hù)理：（一）術(shù)前護(hù)理： 1.1.一般護(hù)理：一般護(hù)理： 病人臥床休息，適當(dāng)抬高患肢，限制活動(dòng)，保持肢體于病人臥床休息，適當(dāng)抬高患肢，限制活動(dòng)，保持肢體于 功能位，防止關(guān)節(jié)畸形及病理性脫位。急性炎性消退后，功能位，防止關(guān)節(jié)畸形及病理性脫位。急性炎性消退后， 鼓勵(lì)病人作主動(dòng)活動(dòng)。鼓勵(lì)病人作主動(dòng)活動(dòng)。 給予易消化高蛋白、高維生素飲食，并注意調(diào)節(jié)體液平給予易消化高蛋白、高維生素飲食，并注意調(diào)節(jié)體

58、液平 衡。衡。 2.2.控制感染：遵醫(yī)囑早期應(yīng)用廣譜的、足量的、有效的抗控制感染：遵醫(yī)囑早期應(yīng)用廣譜的、足量的、有效的抗 84 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 菌藥物，注意藥物的濃度和滴入速度，用藥期間，密切觀菌藥物，注意藥物的濃度和滴入速度，用藥期間，密切觀 察藥物的副作用和毒性反應(yīng)。察藥物的副作用和毒性反應(yīng)。 3.3.疼痛護(hù)理：臥床休息，常用皮膚牽引或石膏托等方法固疼痛護(hù)理：臥床休息，常用皮膚牽引或石膏托等方法固 定患肢，防止感染擴(kuò)散，克服肌肉痙攣，拉開關(guān)節(jié)面，定患肢，防止感染擴(kuò)散，克服肌肉痙攣，拉開關(guān)節(jié)面， 以減輕關(guān)節(jié)軟骨之間的壓力，從而減輕疼痛，防止關(guān)節(jié)以減輕關(guān)節(jié)軟骨之間的壓力，從而減輕疼痛，

59、防止關(guān)節(jié) 面進(jìn)一步破壞。面進(jìn)一步破壞。 4.4.維持正常體溫：體溫高時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑維持正常體溫：體溫高時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑 用藥物降溫。用藥物降溫。 85 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 （二）術(shù)后護(hù)理：除病人的一般常規(guī)護(hù)理外，重點(diǎn)注意觀（二）術(shù)后護(hù)理：除病人的一般常規(guī)護(hù)理外，重點(diǎn)注意觀 察引流物的量、性質(zhì)，及時(shí)更換敷料的拔除引流物。察引流物的量、性質(zhì)，及時(shí)更換敷料的拔除引流物。 （三）健康指導(dǎo)：（三）健康指導(dǎo)： 1.1.向病人及家屬說明化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后情況。向病人及家屬說明化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后情況。 2.2.指導(dǎo)病人關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)功能障礙。指導(dǎo)病人關(guān)

60、節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)功能障礙。 3.3.若再次出現(xiàn)體溫升高，關(guān)節(jié)部位紅腫熱痛等，應(yīng)及時(shí)就若再次出現(xiàn)體溫升高，關(guān)節(jié)部位紅腫熱痛等，應(yīng)及時(shí)就 診。診。 86 第三節(jié)第三節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理 概述：以往是常見的感染性疾病，由于生活條件的改善概述：以往是常見的感染性疾病，由于生活條件的改善 和抗結(jié)核藥物的廣泛使用，使骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生率明和抗結(jié)核藥物的廣泛使用，使骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生率明 顯下降；近年來由于耐藥性結(jié)核分枝桿菌的增加，使骨顯下降；近年來由于耐藥性結(jié)核分枝桿菌的增加，使骨 與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率有所上升。與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率有所上升。 好發(fā)于好發(fā)于青少年青少年及及兒童兒