四大穿刺操作規(guī)范

1、四大穿刺操作規(guī)范 、腹腔穿刺 1、適應(yīng)癥： 檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助明確病因;腹膜腔內(nèi)注藥 減輕壓迫癥狀; 2、禁忌癥: 躁動、不能合作或肝性腦病前兆;嚴(yán)重腸脹氣;妊娠;結(jié)核性腹膜炎 粘連包塊、包蟲病、卵巢龔腫等 3、穿刺部位選擇： (1 )反麥?zhǔn)宵c(diǎn)(臍與左韶前上棘連線中外1/3處)； (2 )臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)以上1cm水平左右各1.5cm處； (3 )臍水平與腋中線或腋前線交點(diǎn)(側(cè)臥位)； (4 ) B超定位處。 4、方法: 術(shù)前囑患者排空膀胱; 患者取坐位、半酣立、平酣立或側(cè)臥位，腹水較少時(shí)取側(cè)臥位； 常規(guī)消毒、鋪巾，戴無菌手套，2%利多卡因局麻；左手示指與拇指 固定穿刺部位皮膚；診穿刺時(shí)

2、，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml 消毒注射器，經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺 入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失，針尖已進(jìn)入腹膜腔，抽取腹水20 lOOnil送驗(yàn)。大量腹水時(shí)，用針座接有橡皮管針頭，于麻醉處刺入皮， 再垂直刺入腹膜腔，助手用血管鉗1.0cm 0.5膚，在皮下組織橫行 固定針體,以輸液夾夾持膠管，緩覆放液，記量、送檢。 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，膠布固定。 大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部,防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引 起血壓下降或休克。 5、注意事項(xiàng): 腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷充盈膀胱; 穿刺點(diǎn)因避開炎癥感染； 術(shù)中嚴(yán)格無菌操

3、作; 穿刺大量腹水的患者,應(yīng)將腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進(jìn)入皮膚 后，斜行穿經(jīng)腹腔，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯(cuò)開,以防腹水 沿針眼外溢; 進(jìn)針不宜太深,以免損傷腸管; 腹腔內(nèi)積液為血性時(shí)，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液; 密切觀察患者生命體征，如有頭暈、心悸、氣短、面色蒼白等，停止 操作珈理; 穿刺后腹水流出不止時(shí)，可用火棉封閉; 放出腹水后，將多頭腹帶逐步收緊，放置腹壓驟減引起休克;大量放 腹水可引起電解質(zhì)紊亂、白蛋白丟失，初次放液應(yīng)不大于30001111 ； 血性腹水留取標(biāo)本后，不再放液； 肝功能損害患者放腹水應(yīng)謹(jǐn)慎,以免誘發(fā)肝心腦病； 診穿時(shí)針頭不宜太細(xì)，以免得到假陰性結(jié)果；

4、，放液前后檢測生命體征及腹部體征，穿刺結(jié)束后記腹12h術(shù)后仰臥. 水量； 二骨髓穿刺 1、適應(yīng)癥： 各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。 不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。 不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲 等。2、禁忌癥: 血友病及凝血功能障礙性疾病3、穿朿!J咅B(yǎng)位選擇 骼前上棘:韶前上棘后上方1 2cm處，此處骨面較平，容易固定， 操作方便安全； 前后上棘:位于紙椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位； 胸骨柄:此處骨髓含量豐富，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血 管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用； 腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。 4、

5、操作方法： 體位:胸骨及骼前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。韶后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。 腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。 利多卡因作局部浸2%常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用 潤麻醉直至骨膜。 將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（韶骨穿刺約1.5cm ,肥胖者 可適當(dāng)放長，胸骨柄穿刺約1.0cm）,以左手拇、示指固定穿刺部位 皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成 30 40。角斜行刺入）,當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺 骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓 腔。拔出針芯，接20nil注射器，緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn) 入注射器內(nèi)，抽吸0.

6、1 0.21111 ,并推于玻片上，迅速制作涂片5 6 張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。如需骨髓培養(yǎng),再接上注 射器，抽吸骨髓液23ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。如未能抽得骨髓液，可能 是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，或進(jìn)針太深或太淺，針尖未在 髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許, 拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。 抽吸完畢，插入針芯,輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗蓋在針孔上， 稍加按壓，用膠布加壓固定。 5、注意事項(xiàng) 術(shù)前查凝血功能; 注射器及穿刺針確保干燥,以免溶血; 穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷; 胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛

7、，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板; 抽吸骨髓液時(shí),逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過 多，否則使骨髓液稀釋； 骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片，以免凝固; o 多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢=、 胸膜腔穿刺術(shù) 、適應(yīng)證1診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì);穿刺抽液或抽氣 以減輕對月市臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸；胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣 胸的治療。 2、禁忌癥: 穿刺部位有炎癥、腫瘤、夕卜傷; 有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血、嚴(yán)重fl市結(jié)核，肺氣腫等。 3、穿刺部位選擇 胸部叩診實(shí)音最明顯部位 胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第79肋間；有時(shí)也選腋中線第 67肋間或腋前線第56肋間為穿刺點(diǎn)。 包裏性積液可結(jié)合X線或超

8、聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫） 的棉簽在皮膚上標(biāo)記。 氣胸抽氣減壓:鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。 4、操作方法 體位：患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。 不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。 肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)下一肋骨上緣穿刺以避免 損傷神經(jīng)核血管。 常規(guī)消毒、鋪洞巾，帶無菌手套，2%禾哆卡因在下一肋骨上緣的穿 刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。 以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（針尾橡皮管 用血管鉗夾?。┭芈樽硖幚吖巧暇壘従彺倘?，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失 時(shí)，示已穿過胸膜壁層，取注射器接上橡皮管，松開血管鉗，進(jìn)行抽 液

9、。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針,以防刺入過深損傷肺組織。記錄 液量并送檢（常規(guī)、生化、免疫、病原學(xué)及病理檢查等X抽液結(jié)束 拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者 靜臥。 5、注意事項(xiàng) 操作前向患者說明穿刺目的，消除顧慮；精神緊張者，可于術(shù)前半小 時(shí)給地西泮（安定）lOmg以鎮(zhèn)靜止痛。 穿刺過程中避免咳嗽。密切觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出 汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)，或連續(xù)性咳 嗽、氣短、咳泡沬痰時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素 0.3-0.5ml 處理。 診斷性抽液50-lOOnil ；減壓抽液，首次不超過600ml ,以后每次不超

10、 過lOOOnil ；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用 無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢 查癌細(xì)胞，至少需100ml ,并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。 嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。 肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。9避免在第 凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做相應(yīng)處理后再行 此術(shù)。 胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發(fā)生。 穿刺應(yīng)緊貼肋骨上緣進(jìn)針，以免刺傷肋間血管和神經(jīng)。并保持密閉， 以免空氣進(jìn)入胸內(nèi)造成氣胸。 穿刺要細(xì)心，手法熟練，消毒嚴(yán)格，以免引起新的感染、氣胸、血胸 或誤傷血管、心臟、肝臟和脾臟。

11、如抽出血性液體，應(yīng)立即停止抽液。 須向胸腔內(nèi)注射藥物時(shí)，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸 液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內(nèi)。 6、并發(fā)癥及處理 血胸：因穿刺部位不正確，刺破肋間動脈所致，有時(shí)原因不明。處理 如下： 如抽水過程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水。向病側(cè)臥。 觀察患者脈搏、血壓，每小時(shí)1-2次，如4小時(shí)候無變化，即可延長 觀察時(shí)間。 以后仍可繼續(xù)抽胸水。 氣胸:系針頭后橡皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處 理如下： 如是皮管未夾緊而漏入了空氣，盡量爭取抽出; 如因穿破臟層胸膜所致，按自發(fā)性氣胸處理。 四、腰椎穿刺 1、適應(yīng)癥： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與

12、鑒別診斷,包括化膿性腦膜炎、結(jié) 核性膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性B膜炎、乙型腦炎等； 腦血管意外的診斷與鑒別診斷，包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出 血等; 腫瘤性疾病的診斷與治療,用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘 內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。 2、禁忌癥: 顱內(nèi)占位性病變,尤其是后顱窩占位性病變;顱內(nèi)壓升高患者;休克、 衰碣或?yàn)l危病人;穿刺點(diǎn)附近局部皮膚有炎癥或者脊柱病變; 3、操作方法 患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲,兩手抱膝 緊貼腹部,使軀干呈弓形。或由助手立于術(shù)者對面，用一手摟住患者 頭部，另一手摟住雙下肢窩處并用力抱緊,使脊柱盡量后突，以增加 椎間隙寬度，便于進(jìn)

13、針。 以韶后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點(diǎn)，通常取第3 4腰椎棘 突間隙，也可在上一個(gè)或下一個(gè)椎間隙進(jìn)行。. 常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至 椎間韌帶作局部浸潤麻醉。 術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方 向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失（成 人進(jìn)針深度為4 6cm，兒童為2 4cm ），此時(shí)將針蕊緩慢拔出，即 可見無色透明腦脊液流出。當(dāng)見到腦脊液即將流出時(shí)，接上測壓管測 量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常為70 180nmiHO或40 50d/min X若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈 2約10s ,然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力 迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s ,又迅速降至原來水平，表 示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全 阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。 撤除測壓管，收集腦脊液2 5ml,送驗(yàn)常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。 如作腦膜白血病治療，通常以4nil生理鹽水稀釋氨甲喋噲(MTX ) lOmg ,加地塞米松5mg ,緩慢