消化系之肝硬化肝癌PBL病例

1、 13海南醫(yī)學院pbl系列課程之教師版項目編號： 所屬系統(tǒng)： 消化系統(tǒng) 教案來源： 海南醫(yī)學院 解剖學教研室 編 寫 者： 張全鵬 2013年 11 月1 日注意事項請各位指導老師仔細閱讀以下內(nèi)容，并請嚴格執(zhí)行。1、 請勿將此教師用書交于學生使用。2、 在使用學生用書時請按頁碼順序逐一發(fā)放，討論完一頁后才能發(fā)放下一頁，依次類推。3、 請注意下列內(nèi)容請在最后一次討論課結(jié)束時發(fā)放：（1） 學習目的（第一頁）（2） 參考資料（最后一頁）4、 討論中供學生參考的輔助材料如圖片等在適時使用后請及時回收，請勿交予同學帶回。5、 討論中需注意引導學生的思路，使之按照教材要求逐層深入，避免跑題。6、 對學生在

2、討論中的表現(xiàn)需做出相關(guān)記錄以便最終給與評價。7、 對學生在討論中的異常表現(xiàn)，特別是人格或心理上的問題需及時與輔導員以及pbl領(lǐng)導小組聯(lián)系。案例摘要主訴：患者符之久，男，萬寧人，53歲。腹瀉3個月?，F(xiàn)病史：入院前3個月開始腹瀉，黃色水樣便，每日1015次，每次量約2050ml。無膿血便和里急后重感。曾自服黃連素、氟哌酸和肌注慶大霉素等，效果不佳。先后在當?shù)蒯t(yī)院檢查血、尿、大便常規(guī)，肝功能等均無異常。發(fā)病以來無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、腹痛、尿頻、尿急等癥狀。近來消瘦明顯，體重下降約5kg，精神不佳，食欲差。既往史：30年前患腸傷寒，治愈。16年前患輕度慢性肝炎（慢性遷延性肝炎），未愈。1年前患急性腹膜炎

3、，治愈。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神智清楚。皮膚粘膜無黃染、出血點、蜘蛛痣及肝掌。表淺淋巴結(jié)無腫大。鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射良好。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽診無雜音，心音有力。腹平軟，腹壁靜脈曲張，肝在右肋下緣下可觸及，全腹無壓痛、反跳痛。腸鳴音活躍。下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查結(jié)果（入院時）：1、實驗室檢查：（1）血常規(guī)：hb 111g/l，rbc 3.63x1012/l，wbc 0.91x109/l, 其中嗜中性粒細胞占69%，淋巴細胞31%。出血時間（bt）5min，凝血時間

4、（ct）3min。（2）尿常規(guī)：ph6，尿蛋白（+）。（3）大便常規(guī)：黃色，潛血試驗（0b）+。（4）肝功能：總蛋白（a+g）64g/l，白蛋白（a）34g/l（慢性肝損害），球蛋白（g）30g/l，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（gpt）141 u/l（急慢性肝病，膽道感染，膽石癥，急性胰腺炎等），總膽紅素正常。（5）肝炎病毒學檢測：抗hav+，hbsag+，抗hbe+,抗hbc-igg+,抗hbc-igm+。（6）大便培養(yǎng)：大腸埃希菌50%，甲糞球菌20%，糞鏈球菌30%。（7）甲胎蛋白（afp）檢測：843g/l。正常20g/l2、影像學檢查：（1）x線示胸膜腔少量液體。（2）b超檢查肝硬化，脾稍有腫

5、大，疑為右后葉肝癌。入院82天時腹瀉加劇、發(fā)燒、昏迷，搶救無效于入院88天時死亡。關(guān)鍵詞：腹瀉；黃疸；靜脈曲張；甲胚蛋白；肝炎；肝硬化；肝癌 學習目的i. 基礎(chǔ)醫(yī)學部分（解剖、生理、生化、病理學、藥理等）1.腹部（肝，肝外膽道系統(tǒng)，胰腺，肝門靜脈系，脾與腹膜）的大體解剖結(jié)構(gòu)，肝的glisson分葉及結(jié)構(gòu)以及肝的血液循環(huán)。2.肝硬化失代償時肝損害和門脈高壓的病理生理機制。3.肝癌的的病理變化及其解剖分型。4.利尿藥物的藥理機制。5.肝炎病毒感染的發(fā)生機制。6.嘔血的常見病因與處理原則。7.肝性腦病的發(fā)病機制、診斷及治療原則。ii.臨床醫(yī)學部分（腹瀉的常見病因、肝炎、肝硬化、肝癌、肝性腦病等疾病的

6、臨床表現(xiàn)和診治原則）1.腹瀉的常見病因及鑒別診斷。2.肝硬化、肝硬化的輔助診斷方法（血液、生化指標，b超、腹部ct掃描等）。3.肝炎的診治原則及其治療的循證依據(jù)。4肝硬化的診治原則及其治療的循證依據(jù)。5.肝癌的診治原則及其治療的循證依據(jù)。6.在肝炎治療中常用藥物的不良反應及其處理原則。7.肝性腦病的處理原則。8.b超和腹部ct的讀片。iii. 醫(yī)學人文（醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、衛(wèi)生法學、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通學等）1.討論肝硬化肝癌目前在我國的發(fā)病率，討論在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下如何更有效地降低肝硬化肝癌的發(fā)病率。2.討論在臨床面對慢性病時如何更好地與病人溝通，建立長期良好的醫(yī)師形象和和諧的醫(yī)患

7、關(guān)系。3.討論肝炎與肝硬化、肝癌的關(guān)系，提出目前有效的預防措施。4.討論當前形勢下的肝硬化、肝癌的防治。第一部分(1學時)主訴：患者符之久，男，萬寧人，53歲。腹瀉3個月?，F(xiàn)病史：入院前3個月開始腹瀉，黃色水樣便，每日1015次，每次量約2050ml。無膿血便和里急后重感。曾自服黃連素、氟哌酸和肌注慶大霉素等，效果不佳。先后在當?shù)蒯t(yī)院檢查血、尿、大便常規(guī)，肝功能等均無異常。發(fā)病以來無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、腹痛、尿頻、尿急等癥狀。近來消瘦明顯，體重下降約5kg，精神不佳，食欲差。既往史：30年前患腸傷寒，治愈。16年前患輕度慢性肝炎（慢性遷延性肝炎），未愈。1年前患急性腹膜炎，治愈。主要討論點：1、

8、引起腹瀉的常見原因。2、肝炎的分類。3、肝炎的傳染途徑、預防和治療方法。問題：1、引起腹瀉的常見原因有哪些？你認為該患者的腹瀉可能是哪種原因引起的？ 2、肝炎可分為幾類？該患者的肝炎屬于哪一類？這類肝炎的傳染途徑有哪些？如何預防？為何難于治愈？3、臨床上治療肝炎的方法有哪些？教師參考點：1、腹瀉的常見原因：胃腸道疾病、肝膽道胰腺疾病和全身性疾病。2、肝炎分類：急性和慢性肝炎；病毒性肝炎，藥物性肝炎，酒精性肝炎和中毒性肝炎。3、肝炎的傳染途徑：甲肝經(jīng)糞口傳播，乙型肝炎的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。4、肝炎的預防：接種疫苗；積極防治病毒性肝炎，嚴格掌握輸血及血制品應用指征，所有供血者嚴格

9、篩選，懷疑感染可能應該應用高效價乙肝免疫球蛋白。5、為何難于治愈？病毒難以被免疫系統(tǒng)徹底清除，從破壞的肝細胞出來可感染其他正常肝細胞，如此往復使病變經(jīng)久不愈。6、臨床上治療肝炎的方法：一般治療，抗病毒治療，護肝治療，中醫(yī)藥。第二部分（2學時）體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神智清楚。皮膚粘膜無黃染、出血點、蜘蛛痣及肝掌。表淺淋巴結(jié)無腫大。鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射良好。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽診無雜音，心音有力。腹平軟，腹壁靜脈曲張，肝在右肋下緣下可觸及，全腹無壓痛、反跳痛。腸鳴音活躍。下肢無水腫，生理反射存

10、在，病理反射未引出。輔助檢查結(jié)果（入院時）：1、實驗室檢查：（1）血常規(guī)：hb 111g/l，rbc 3.63x1012/l，wbc 0.91x109/l, 其中嗜中性粒細胞占69%，淋巴細胞31%。出血時間（bt）5min，凝血時間（ct）3min。（2）尿常規(guī)：ph6，尿蛋白（+）。（3）大便常規(guī)：黃色，潛血試驗（0b）+。（4）肝功能：總蛋白（a+g）64g/l，白蛋白（a）34g/l（慢性肝損害），球蛋白（g）30g/l，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（gpt）141 u/l（急慢性肝病，膽道感染，膽石癥，急性胰腺炎等），總膽紅素正常。（5） 肝炎病毒學檢測：抗hav+，hbsag+，抗hbe+,抗

11、hbc-igg+,抗hbc-igm+。（6）大便培養(yǎng)：大腸埃希菌50%，甲糞球菌20%，糞鏈球菌30%。（7）甲胎蛋白（afp）檢測：843g/l。正常20g/l2、影像學檢查：（1）x線示胸膜腔少量液體。（2）b超檢查肝硬化，脾稍有腫大，疑為右后葉肝癌。主要討論點：1. 肝、肝外膽道及脾的正常解剖及門靜脈系。2. 肝的血液循環(huán)。3. 肝的功能。4. 黃疸的機制及分類。5. 肝硬化、肝癌的病理生理學機制。6. 肝硬化、肝癌的診斷依據(jù)及鑒別診斷。問題：1、肝在右肋下緣下可觸及是否正常？肝正常位置？2、肝的血管有哪些？肝硬化主要導致肝內(nèi)哪類血管血流受阻？后果怎樣？3、用解剖學知識解釋（0b）+病理

12、現(xiàn)象、腹壁靜脈曲張。腹壁靜脈的血液如何回流到心臟？4、何謂黃疸？本例為何出現(xiàn)黃疸？肝產(chǎn)生的膽汁經(jīng)過哪些途徑排出？在哪些管道有結(jié)石，也可出現(xiàn)黃疸？前者出現(xiàn)的黃疸與后者出現(xiàn)的黃疸機制一樣嗎？5、什么是蜘蛛痣？什么是肝掌？ 6、肝功能的檢查是查哪些指標？為什么這些指標可以反映肝的功能是否正常？7、甲胎蛋白（afp）的檢測意義及其機理，有哪些影響因素？在本例中如果不做其他檢查，單做afp檢查提示異常，能否確定是肝癌？8、什么叫腹膜腔？與腹腔有何不同？腹膜腔有積液需引流，穿刺引流部位在哪？解剖層次如何？9、用解剖學知識解釋脾腫大的的原因。脾的正常位置。10、該病人疑為右后葉肝癌，請問右后葉是怎么劃分而來

13、的？依據(jù)是什么。11、如果你是接診醫(yī)生，該病人還要做哪些檢查？教師參考點：一、肝硬化依據(jù)：1 有病毒性肝炎,血吸蟲病,長期飲酒等有關(guān)病史；2 肝臟可稍大,晚期常縮小,質(zhì)地變硬,表面不平.3 肝功能損害.4 門靜脈高壓的臨床表現(xiàn).5 肝活檢有假小葉形成。二、 肝癌診斷標準：1.afp400g/l，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。2.afp400g/l能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標志物（dcp、ggt、afu及ca19

14、-9等）陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。3.有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。三、肝的位置及體表投影肝臟位于右上腹，隱藏在右側(cè)膈下和肋骨深面，大部分肝為肋弓所覆蓋，僅在腹上區(qū)、右肋弓間露出并直接接觸腹前壁，肝上面則與膈及腹前壁相接。從體表投影看，肝上界在右鎖骨中線第5肋骨，右腋中線平第6肋骨處；肝下界與肝前緣一致，起自肋弓最低點，沿右肋弓下緣左上行，至第8、9肋軟骨結(jié)合處離開肋弓，斜向左上方，至前正中線，到左側(cè)至肋弓與第7、8軟骨之結(jié)合處。一般認為，成人肝上界位置正常的情況下，如在肋弓下觸及肝臟，則多為病理性肝

15、腫大。幼兒的肝下緣位置較低，露出到右肋下一般均屬正常情況。右鎖骨中線5th肋不超過肋弓劍突下3-4cm四、黃疸及其發(fā)病機制與分類黃疸是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。1.正常膽紅素代謝(1)膽紅素的來源與形成：80%85%的膽紅素來源于成熟紅細胞的血紅蛋白。正常紅細胞的壽命平均為120天，從衰老和損傷的紅細胞釋放出來的血紅蛋白被單核-巨噬細胞系統(tǒng)(脾、肝、骨髓)吞食、破壞和分解，在組織蛋白酶的作用下成為血紅素、鐵和珠蛋白(鐵被機體再利用，珠蛋白進入蛋白代謝池)，血紅素經(jīng)血紅素加氧酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，膽綠素再經(jīng)膽綠素還原酶作用還原成膽紅素。正常人每天由紅細胞破壞產(chǎn)

16、生的血紅蛋白約6080g/l，生成的膽紅素總量約為340510mol/l，平均425mol/l;此外，另有15%20%的膽紅素來源于骨髓中未成熟紅細胞的血紅蛋白(無效造血)，及肝內(nèi)游離的血紅素、含血紅素的蛋白質(zhì)(包括肌紅蛋白、過氧化氫酶、過氧化物酶、細胞色素p450等)，這些物質(zhì)產(chǎn)生的膽紅素稱之為旁路性膽紅素;從血紅蛋白分解來的膽紅素(亦包括旁路性膽紅素)稱之為非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin);非結(jié)合膽紅素迅速與血清白蛋白結(jié)合，形成非結(jié)合膽紅素白蛋白復合物，再經(jīng)血循環(huán)運輸至肝臟。非結(jié)合膽紅素不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿液中不含有非結(jié)合膽紅素。但非結(jié)合膽紅素呈脂溶

17、性，與脂肪組織有較好的親和力。(2)肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合與排泄功能：肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝?。焊闻K是膽紅素代謝的重要場所。非結(jié)合膽紅素白蛋白復合物經(jīng)血液運輸?shù)礁渭毎麜r，根據(jù)超微結(jié)構(gòu)觀察，非結(jié)合膽紅素與白蛋白分離后，即經(jīng)肝血竇disses間隙被肝細胞的微突所攝取，進入肝細胞后，非結(jié)合膽紅素被肝細胞漿內(nèi)的特殊蛋白y及z所攜帶(y及z蛋白作為載體)，運送至肝細胞的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體內(nèi)。非結(jié)合膽紅素的結(jié)合(即結(jié)合膽紅素的形成)：在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體內(nèi)有葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，非結(jié)合膽紅素在該酶的作用下與葡萄糖醛酸結(jié)合形成葡萄糖醛酸酯，或稱為結(jié)合膽紅素(conjugated bilirubin)。與

18、1個分子葡萄糖醛酸結(jié)合的結(jié)合膽紅素稱膽紅素(單酯)，與2個分子葡萄糖醛酸結(jié)合的結(jié)合膽紅素稱膽紅素(雙酯)。從膽汁中排泌的結(jié)合膽紅素大部分是雙酯膽紅素。因結(jié)合膽紅素呈水溶性，可經(jīng)腎小球濾過而從尿中排出，故尿中膽紅素定性試驗陽性。結(jié)合膽紅素的排泄：結(jié)合膽紅素形成后如何從肝細胞排出，其確切機制尚未完全闡明，多認為是通過主動排泄的耗能過程來完成。結(jié)合膽紅素經(jīng)高爾基器運輸?shù)矫毮懝芪⑼?、微膽管、細膽管、小膽管、肝總管、膽總管，?jīng)十二指腸乳頭排入十二指腸。膽紅素的腸肝循環(huán)：結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道排入腸道后并不能被腸黏膜所吸收，而在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)厭氧菌還原酶作用后還原為尿膽原(每天腸道形成的尿膽原總量約為684

19、73mol)。尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出體外，也稱糞膽素；小部分尿膽原(10%20%)被回腸和結(jié)腸黏膜吸收，經(jīng)門靜脈血流回到肝內(nèi)，在回到肝內(nèi)的尿膽原中，有大部分再經(jīng)肝細胞作用后又轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸道內(nèi)，這一過程稱為“膽紅素的腸肝循環(huán)”。有小部分未能轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，而是經(jīng)體循環(huán)(即小部分尿膽原肝靜脈下腔靜脈心臟體循環(huán))，由腎臟排出體外，正常人每天由尿液排出的尿膽原一般不超過6.8mol。尿內(nèi)尿膽原定性試驗為弱陽性或陽性(正常膽紅素代謝)。2.溶血性黃疸 紅細胞大量破壞(溶血)后，非結(jié)合膽紅素形成增多，大量的非結(jié)合膽紅素運輸至肝臟，必然使肝臟(肝細胞)的負擔增加，當超過

20、肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取與結(jié)合能力時，則引起血液中非結(jié)合膽紅素濃度增高。此外，大量溶血導致的貧血，使肝細胞處在缺氧、缺血的狀態(tài)下，其攝取、結(jié)合非結(jié)合膽紅素的能力必然會進一步降低，結(jié)果導致非結(jié)合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現(xiàn)黃疸。3.肝細胞性黃疸 由于肝細胞發(fā)生了廣泛性損害(變性、壞死)，致使肝細胞對非結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合發(fā)生障礙，故血清中非結(jié)合膽紅素濃度增高，而部分未受損的肝細胞仍能繼續(xù)攝取、結(jié)合非結(jié)合膽紅素，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但其中一部分結(jié)合膽紅素未能排泌于毛細膽管中，而是經(jīng)壞死的肝細胞間隙反流入肝淋巴液與血液中，或因肝細胞變性、腫脹、匯管區(qū)炎性病變以及毛細膽管、小膽管內(nèi)膽栓形成，使

21、結(jié)合膽紅素的排泄受阻，結(jié)果造成結(jié)合膽紅素經(jīng)小膽管溢出(小膽管內(nèi)壓增高而發(fā)生破裂)而反流入肝淋巴流與血液，最終均導致血清中結(jié)合膽紅素濃度也增高而出現(xiàn)黃疸。4.阻塞性黃疸(膽汁郁積性黃疸)無論是肝內(nèi)的毛細膽管、微細膽管、小膽管，還是肝外肝膽管、總肝管、膽總管及乏特壺腹等處的任何部位發(fā)生阻塞或膽汁郁積，則阻塞或郁積的上方膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管不斷擴張，最終必然導致肝內(nèi)小膽管或微細膽管、毛細膽管發(fā)生破裂，使結(jié)合膽紅素從破裂的膽管溢出，反流入血液中而發(fā)生黃疸。此外，某些肝內(nèi)膽汁郁積并非全由膽管破裂等機械因素所致(如藥物所致的膽汁郁積)，還可由于膽汁的分泌減少(分泌功能障礙)、毛細膽管的通透性增加、膽汁

22、濃縮、淤滯而致流量減少，最終導致膽管內(nèi)膽鹽沉積與膽栓的形成。5.在正常情況下，人體血液中的紅細胞不斷從骨髓中產(chǎn)生。紅細胞的生命期平均為120日。衰老的紅細胞自然破壞后就產(chǎn)生血紅蛋白。每日約有250-300毫克的血紅蛋白在體內(nèi)要轉(zhuǎn)化為間接膽紅素。這種間接膽紅素隨血液循環(huán)到達肝臟，在肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為直接膽紅素。直接膽紅素到毛細膽管后，成為膽汁的主要成分。膽汁從膽管經(jīng)小腸到大腸。小腸下段和大腸里的細菌會把直接膽紅素還原，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懰卦?，每日約排出40-280毫克的糞膽素(由膽素原氧化而成)，把大便染成黃色。膽素原的另一小部分重新由腸道吸收入血，再回到肝臟，隨血循環(huán)由腎臟誹出(每日約0.5-4.0毫克)，

23、即尿膽原。周而復始，產(chǎn)生量和排泄量處于動態(tài)平衡中。所以正常人體內(nèi)的膽紅素量是恒定的。血液中膽紅素含量為17.1微摩/升，尿膽原為少量，大便保持正常黃色。當上述過程中的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生病變或故障時，膽紅素就會大量反流或存留在血中，血清膽紅素量就可以升高。當血液中血清膽紅素34.2微摩/升時，鞏膜、皮膚黏膜就會發(fā)黃，稱為黃疸。五、蜘蛛痣與肝掌。蜘蛛痔是一種特殊的毛細血管擴張癥，表現(xiàn)為中心部直徑2mm以下的圓形小血管瘤，向四周伸出許多毛細血管，且有分支，看上去恰似一個紅色的蜘蛛趴在皮膚上。 肝掌：當患了慢性肝炎特別是肝硬變后，在大拇指和小指的根部的大小魚際處皮膚出現(xiàn)了片狀充血，或是紅色斑點、斑塊，加

24、壓后變成蒼白色。這種與正常人不同的手掌稱為肝掌。六、肝功能的檢查指標及意義有血清蛋白檢測，常用血清酶檢查，堿性磷酸酶(alp)檢測，-轉(zhuǎn)肽酶(-gt)檢測，血清膽紅素檢測（cb/stb），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alt，gpt），門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ast，got）等。反映肝細胞蛋白合成代謝功能的指標：總蛋白(tp)、白蛋白(alb)、前白蛋白(pa)、膽堿酯酶(che)、凝血酶原時間(pt)。由于它們都是由肝臟合成的，一旦肝臟合成功能下降，以上肝功能正常指標在血液中濃度隨之降低，其降低程度與肝臟合成功能損害程度呈正相關(guān)。反映肝細胞有無受損及嚴重程度的肝功能正常指標：谷丙轉(zhuǎn)氨酶alt(gpt)、谷草

25、轉(zhuǎn)氨酶ast(got)、腺苷脫氨酶(ada)、膽堿酯酶(che)、乳酸脫氫酶(ldh)等。以上各項酶在肝細胞中均有存在，當肝細胞膜受損或細胞壞死時，這些酶進入血清便增多。通過測定血清或血漿中酶的活性，肝功能正常指標即可反映肝細胞受損情況及損傷程度。反映肝臟膽排泄、分泌及解毒功能的肝功能正常指標：總膽紅素(tbil)、直接膽紅素(dbil)、總膽酸(tba)、血氨(nh3)。肝細胞損害時，其排泄、分泌、運輸及解毒功能出現(xiàn)障礙，造成血液中tbil、dbil、tba和nh3濃度升高。對診斷膽汁淤積指示酶(包括同工酶)有幫助的肝功能正常指標有：堿性磷酸酶(alp)；r谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(ggt)、5-核苷酸

26、酶(5-nt)等，以akp及-gt應用較多。這些酶在肝內(nèi)膽管上皮層的濃度較高。當上皮層受損及膽管內(nèi)壓力增高時，便有這些酶增多進入血清中。反映肝臟間質(zhì)成分增生(肝纖維化和肝硬化)的肝功能正常指標：膠原或其末端多肽-型前膠原氨基端肽(pp)、型原膠原(pc)、型膠原c端原肽(/pc)；糖蛋白-層黏蛋白(ln);蛋白聚糖-透明質(zhì)酸(ha)。對肝腫瘤診斷有意義的血清標志物：甲胎蛋白(afp)。甲胎蛋白（-fetoprotein,fp或afp）主要在胎兒肝中合成，分子量6.9萬，在胎兒13周afp占血漿蛋白總量的1/3。在妊娠30周達最高峰，以后逐漸下降，出生時血漿中濃度為高峰期的1%左右，約40mg/

27、l，在周歲時接近成人水平（低于30g/l）。但當肝細胞發(fā)生癌變時，就恢復了產(chǎn)生這種蛋白質(zhì)的功能，而且隨著病情惡化它在血清中的含量會急劇增加，甲胎蛋白就成了診斷原發(fā)性肝癌的一個特異性臨床指標。妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤，afp都會升高。七、肝病的進一步檢查ct，mri，x線肝血管造影，肝穿刺活檢等。八、肝，肝外膽道系統(tǒng)，胰腺，脾與腹膜的大體解剖結(jié)構(gòu)，肝的glisson分葉及肝的門靜脈系。參考系統(tǒng)解剖學、局部解剖學人民衛(wèi)生出版社第七版教材。 膽道結(jié)石流入肝肝靜脈肝管、肝固有動脈、門靜脈第三部分（2學時）入院82天時腹瀉加劇、發(fā)燒、昏迷，搶救無效于入院88天時死亡。主要討論點：1. 肝炎、肝硬化、肝癌

28、的病變發(fā)展。2. 肝癌引發(fā)的并發(fā)癥。3. 肝癌的治療原則。4. 患者知情權(quán)。5. 心理安撫的實施。6. 醫(yī)療成本、醫(yī)療保障、因病致貧。問題：1、本例患者的主要病理診斷。2、本例患者的死亡原因分析。3、本病例患者主訴為腹瀉，即往史有肝炎，而后發(fā)展為肝硬化 、肝癌，則其間的腹瀉與肝的聯(lián)系是什么？4、臨床上肝癌的治療方法有哪些？每一種方法各有何特點?5、如果可以進行手術(shù)治療，手術(shù)前應做什么檢查？考慮哪些問題？6、術(shù)前如何與病人或家屬談話？要將實情告知病人嗎？不告知實情，有違倫理嗎？7、病人知情后，你怎樣安撫病人？8、如病人因家困問題，不同意做手術(shù)，你有何感想，你對醫(yī)療改革有何認識，有何建議？9、如果

29、可以進行肝移植，移植前醫(yī)生應該考慮哪些問題，作好哪些準備？教師參考點：一、肝癌引發(fā)的并發(fā)癥。肝性腦病，上消化道出血，肝癌結(jié)節(jié)破裂出血，繼發(fā)感染。二、肝癌的治療原則。手術(shù)：診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者；肝功能代償良好，凝血酶原時間不低于正常的50%；無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者；心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)者；術(shù)后復發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者；經(jīng)肝動脈栓塞化療或肝動脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計有可能手術(shù)切除者。介入治療，放療，化療，生物免疫治療，中醫(yī)治療，綜合治療等。三、肝癌的病理分型原發(fā)性肝細胞癌原發(fā)性肝內(nèi)膽管細胞癌上述兩種的混合型肝癌四、肝損

30、害引起腹瀉的原因正常人膽酸在肝內(nèi)合成后隨膽汁排入腸腔，大部分還回腸重吸收回肝（肝腸循環(huán)），由于肝被破壞，大量膽酸刺激結(jié)腸而引起分泌性腹瀉。五、肝癌的治療方法：手術(shù)治療，介入治療，放療，化療，生物免疫治療，中醫(yī)治療，綜合治療等。六、手術(shù)前檢查常有：血、尿、便三大常規(guī)，肝腎功能，凝血功能評價，電解質(zhì)，肝腫瘤標記物檢測，甲、乙、丙等型肝炎病毒檢測，梅毒、艾滋病病毒檢測，心電圖、心功能檢查，胸部透視或胸部拍片、肺功能檢查，腹部b超、ct等，必要時肝動脈造影。七、與患者溝通技巧1.體諒他人的行為這其中包含“體諒對方”與“表達自我”兩方面。一位張姓的企業(yè)家說道：所謂體諒是指設身處地為別人著想，并且體會對方的感受與需要，在經(jīng)營“人”的事業(yè)過程中，