麻醉期間心電監(jiān)測(cè)

1、山東省立醫(yī)院 宋振瑞 麻醉手術(shù)期間急性死亡的病人，都是呼吸和循環(huán) 系統(tǒng)出的問(wèn)題。心電監(jiān)測(cè)是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的 重要手段之一。及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，具有重要意 義： l避免嚴(yán)重意外的發(fā)生，如膽系手術(shù)，尤其阻黃病人 l為急救復(fù)蘇爭(zhēng)取時(shí)間，如誤用去甲腎上腺素、低血鉀 病人 l為心外科手術(shù)治療提供客觀依據(jù)，并對(duì)進(jìn)一步治療提 供意見(jiàn) 必須安置好心電監(jiān)測(cè) 必須知道正常的心電圖 一份心電圖的具體觀測(cè) l尋找P波、形態(tài) lPP間期 lP與QRS的關(guān)系 lQRS的形態(tài)及間期 明確心律失常的性質(zhì)及處理 竇性心律失常 l竇速 l竇緩 l竇性心律不齊 l竇性靜止。竇房結(jié)本身的疾病，竇房結(jié)一時(shí)不 能產(chǎn)生激動(dòng) 正常情況下竇房

2、結(jié)的自律性較其他異位節(jié)律點(diǎn)高， 整個(gè)心臟處于竇房結(jié)控制之下，但有時(shí)異位節(jié)律 點(diǎn)暫時(shí)或持久地控制著心臟的活動(dòng)，見(jiàn)于 l異位節(jié)律點(diǎn)的自律性增高，激動(dòng)頻率超過(guò)竇房結(jié)， “搶先”一步控制整個(gè)心臟或一部分心臟活動(dòng)主 動(dòng)異位心律 l竇房結(jié)自律性降低或竇房結(jié)激動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生阻滯或干擾， 異位節(jié)律點(diǎn)從竇房結(jié)的控制之下解脫出來(lái)，它發(fā)出的 激動(dòng)或久或暫地控制著心臟活動(dòng)被動(dòng)性異位心律。 各種逸搏。 產(chǎn)生機(jī)理 l心臟自律性的異常。當(dāng)竇房結(jié)的頻率過(guò)低或異位節(jié)律 點(diǎn)的頻率增高，心室被較快頻率的異位節(jié)律點(diǎn)搶先控 制。而竇性激動(dòng)到達(dá)時(shí)該部位處于絕對(duì)不應(yīng)期，故竇 性激動(dòng)被干擾不能下傳至心室，于是竇性激動(dòng)只能控 制心房，異位激動(dòng)控制

3、，形成干擾性房室分離 lA VB。由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有病理性阻滯，竇性激動(dòng)不 能下傳或傳導(dǎo)遲緩，因而低位節(jié)律點(diǎn)有機(jī)會(huì)和竇房結(jié) 并行發(fā)出激動(dòng)，兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)分別控制心房和心室 阻滯性房室分離。分完全性和不完全性。不完全性預(yù) 后良好。 又叫早跳，早搏，期前搏動(dòng)，過(guò)早搏動(dòng)， 期外收縮等。ECG特點(diǎn)為異位激動(dòng)較正常 竇性激動(dòng)提早出現(xiàn)，其后有代償間歇，屬 最常見(jiàn)的心律失常，也是最良性的心律失 常之一。以激動(dòng)起源分為房性、結(jié)性及室 性三種。室性最多見(jiàn)，占期前收縮的60 70，結(jié)性最少。 產(chǎn)生原因 l心肌中存在異位興奮灶，見(jiàn)于 心肌炎或炎癥遺留的疤痕 心肌缺氧 壞死或缺血引起的心肌纖維化 心肌中毒性損害，如洋地黃

4、中毒 充血性心力衰竭 興奮心肌藥物過(guò)量：正腎、副腎、異丙腎 電解質(zhì)紊亂 心臟機(jī)械性刺激 心腔內(nèi)局部壓力改變，心導(dǎo)管加壓注射造影劑 l神經(jīng)功能因素，植物神經(jīng)功能紊亂 ECG診斷 l房早 期前發(fā)出的異位P 期前收縮的P-R間期大于0.12秒 QRS形態(tài)正常 其后伴有不完全代償期 l室早 提前的QRS前無(wú)P QRS畸形，間期0.12秒，T波與主波方向相反 其后多伴有完全性代償 ECG診斷 l多源性室早：必須同時(shí)具備以下3條 同一導(dǎo)聯(lián)中多個(gè)室性早搏，QRS波群至少有兩 種以上形態(tài) 同一導(dǎo)聯(lián)中多個(gè)室早間期互不相等 ECG有以下嚴(yán)重?fù)p害之一 l嚴(yán)重的心肌缺氧 l廣泛心梗 l顯著低血鉀 l彌漫性心肌病變 l

5、洋地黃中毒 ECG診斷 l結(jié)性早搏 QRS波群形態(tài)正常 結(jié)性P 波表現(xiàn)四種形式 l逆行P在QRS之前 lQRS前后無(wú)P l逆行P在QRS之后 lQRS之后出現(xiàn)竇性P 早搏多伴有完全性代償期 多源及多發(fā)性早搏，同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)房早室早 或結(jié)早2種或3種 處理 l鉀鹽。適于毛地黃中毒，如急性心梗。10KCl 10ml, tid, 術(shù)中1.5-2g加至500ml GS 中 iv l奎尼丁 0.1，2h一次 l心得安 10-20mg, tid l洋地黃類(lèi)，用于Hf l阿托品。迷走神經(jīng)張力增高，HR緩慢的功能性早搏 l普魯卡因酰胺，0.5g, q6h, 控制后改為0.25, tid l利多卡因。頻發(fā)室早，

6、50-100mg，iv，后4mg/kg, iv維持 l苯妥英鈉。用于室早，麻醉，電轉(zhuǎn)復(fù)及心導(dǎo)管術(shù)中 產(chǎn)生的室早，口服，0.1-0.2g，tid 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 l突然發(fā)作突然終止，發(fā)作時(shí)HR可達(dá)160-200次 /min。最快可達(dá)260次/min。小兒可達(dá)300-360 次/min l室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：發(fā)作常與情緒激動(dòng)、 恐懼、激怒、惡夢(mèng)、體力過(guò)勞等。麻醉期間常 見(jiàn)于低血鉀、洋地黃中毒、心導(dǎo)管檢查及心臟 手術(shù) 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 l室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 惡性：心肌損害較嚴(yán)重，多伴有低血鉀，治療效果 差，預(yù)后不良 較良性：心肌損害較輕或無(wú)器質(zhì)性心臟病，癥狀體 征均較少，多呈短暫性發(fā)作，可自行恢復(fù)或

7、用藥后 迅速恢復(fù)，預(yù)后良好 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 l室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 ECG診斷：持續(xù)性室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，必須具備 下述4條中第1條，同時(shí)具備2, 3, 4中任何一條方能 診斷 l1. 連續(xù)、快速畸形的QRS波群，其頻率在150-200次/min, QRS間期較短，畸形不明顯。 l2.偶爾室上激動(dòng)可下傳至心室發(fā)生心室?jiàn)Z獲，其QRS間期 較短，畸形不明顯。 l3.有時(shí)室性激動(dòng)和竇性激動(dòng)形成室性融合波 l4.室性異位激動(dòng)表現(xiàn)為多源性 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 l室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 治療：如發(fā)生在急性心梗或其他較嚴(yán)重心臟病基 礎(chǔ)上應(yīng)立即處理 l直流電電擊：200-300J l利多卡因：同前述 l普魯卡因酰胺：0

8、.5-1.0g 溶于注射用水20ml中，在 ECG監(jiān)測(cè)下按 2ml/min緩慢iv，心動(dòng)過(guò)速已控制或達(dá) 到總量后立即停止注射，若有血壓下降可同時(shí)用升壓 藥 l使用鉀鹽 l有休克或血壓顯著下降用縮血管劑提升血壓 lHf 者使用西地蘭 AF和Af 的ECG診斷 lAF P波消失 出現(xiàn) AF波，頻率250-350次/min，形態(tài)呈鋸齒狀，F(xiàn)-F間 無(wú)等電位線(xiàn)，F(xiàn)波形態(tài)、間距及振幅均絕對(duì)勻齊，但QRS 或T融合在F波上時(shí)可變形 F-R間期在一次ECG記錄中可完全相等，亦可不等 心室率可表現(xiàn)為 l快速而規(guī)整，房室傳導(dǎo)比例為2:1，F(xiàn)-R間期固定，150次 /min l慢而規(guī)整，F(xiàn)-R間期固定，房室傳導(dǎo)多

9、呈4:1、5:1，3:1少見(jiàn) l慢而規(guī)整，F(xiàn)-R間期不固定 l不規(guī)整，房室傳導(dǎo)比例不固定 lQRS波群一般為室上性 AF和Af 的ECG診斷 lAf P波消失 出現(xiàn) f 波，頻率為350-600次/min，振幅形態(tài)及間距 均不相等 R-R間距絕對(duì)不整 混亂性心律 l由單個(gè)或短陣出現(xiàn)的多源、多發(fā)的早搏形成不 規(guī)律心律，預(yù)示VF和Vf 將要發(fā)生，故需立即采 取措施 VF和Vf：為極嚴(yán)重的心律失常，如搶救不及時(shí)將導(dǎo)致患者死亡 lVF的ECG特點(diǎn) 規(guī)律的、連續(xù)的、大幅度的正弦曲線(xiàn)波 頻率約為200次/min QRS波群與T波相連，二者難以區(qū)分 lVf 的ECG特點(diǎn) QRS波群消失，帶之以振幅、形態(tài)均不

10、規(guī)整的基線(xiàn) 擺動(dòng) 頻率約為150-500次/min VF和Vf l治療 最有效的手段是直流電或交流電電擊除顫 除顫時(shí)機(jī)：取粗顫。無(wú)效時(shí)先行心臟擠壓和人工呼 吸，靜脈或心內(nèi)注射腎上腺素1mg，仍無(wú)效可靜脈 或心內(nèi)注射利多卡因100mg，或普魯卡因酰胺再除 顫 直流電交流電 成人 體外150-300j5A400-600V 0.2- 0.25s 體內(nèi)2.5-20j1.5A 100-150V 0.1-0.2s 小兒 體外10-200j5A50-100V0.2s 體內(nèi)1-10j1.5A50-100V0.1s 因心臟不應(yīng)期呈病理性延長(zhǎng)，使正常能傳 導(dǎo)的激動(dòng)出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷的一種 異常狀態(tài)。按其阻滯部

11、位可分為竇房阻滯、 房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯及室內(nèi)阻滯。 房室傳導(dǎo)阻滯（AVB） l度AVB ：具備以下條件之一即可確診 P-R間期超過(guò)0.20s P-R間期超過(guò)相應(yīng)HR之P-R間期最高值 P-R間期雖未超過(guò)0.20s，但與以前ECG相比HR相 近或增快時(shí)，P-R間期延長(zhǎng)0.04s 房室傳導(dǎo)阻滯 l度AVB：按其阻滯部位和程度分為二型，型主要是由于 希氏束主干以上房室結(jié)區(qū)域的傳導(dǎo)發(fā)生病理性改變所致。型阻 滯部位大多數(shù)在希氏束遠(yuǎn)側(cè)端，但QRS波群形態(tài)仍正常。 型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到QRS波脫落。QRS 波群脫落之前R-R間距逐漸縮短，表現(xiàn)為室率逐漸 增快。脫落前的R-R間距最短，脫落后的R-R間

12、距最 長(zhǎng)，QRS波群脫落時(shí)的長(zhǎng)R-R間距小于任何短的R- R間距的二倍文氏現(xiàn)象。 房室傳導(dǎo)阻滯 l度AVB 型：較型少見(jiàn)。預(yù)后較差，絕大多數(shù)由心臟病 引起，易發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。ECG特點(diǎn)： 單個(gè)心室漏搏，出現(xiàn)長(zhǎng)的R-R間歇，間歇中由P波， 其后無(wú)QRS波群，長(zhǎng)的R-R間歇為竇性周期的二倍 l高度AVB：指房室傳導(dǎo)比例超過(guò)2:1的不完全性 房室傳導(dǎo)阻滯，可以是3:1，4:1, 5:1, 有時(shí)達(dá) 6:1，易發(fā)展成完全性AVB 完全性AVB：即度AVB。所有房性激動(dòng)均不能傳入心室， 形成完全性房室分離。阻滯部位以下的最高節(jié)律點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)控制心室， 阻滯部位以上的最高節(jié)律點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)控制心房。 lECG特點(diǎn) P波與QRS波群完全無(wú)關(guān)，各自有其規(guī)律性 室率慢，其頻率及QRS波群形態(tài)由阻滯部位決定。 阻滯部位在希氏束以上，QRS