《婦產(chǎn)科病歷書寫》PPT課件

1、 什么叫病案？什么叫病案？ 系病歷及醫(yī)療護理文件（包括各種輔助檢查）的總稱 什么叫病歷？什么叫病歷？ 系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理 而成的病人資料 病歷包括哪些？病歷包括哪些？ 入院記錄、入院病歷、病程記錄、 手術(shù)記錄 轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等 是診治疾病的重要論據(jù) 是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功 是病人的健康檔案 是臨床教學(xué)、科研的寶貴資料 是衡量醫(yī)院醫(yī)護質(zhì)量的客觀指標 是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù) 具備三性具備三性 真實性：如實反映，忌暗示及想當然 系統(tǒng)性：主要癥狀必須正規(guī)收集，注意陰性體征 完整性：各資料按序收集 按時按質(zhì)完成按時按質(zhì)完成 新 入 傷 病 員： 24h

2、內(nèi)完成“入院記錄”盡可 能在次日晨主治查房前完成 急 診、危 重 搶 救：2h內(nèi)及時完成“首次病程記 錄”，24h內(nèi)完成“入院記錄” 大 批 傷 病 員：由科主任酌情規(guī)定完成時間 統(tǒng)一規(guī)格統(tǒng)一規(guī)格 入院病歷、入院記錄 文筆精煉文筆精煉 術(shù)語準確術(shù)語準確 字跡整潔字跡整潔 標點正確標點正確 簡 化 字國家規(guī)定 外 文 縮寫世界慣例 紅筆審閱并簽名紅筆審閱并簽名（住院醫(yī)師、主治、高職）（住院醫(yī)師、主治、高職） 48h內(nèi)修改完成 每頁修改5處或一處修改過多重寫 入入 院院 記記 錄錄住院醫(yī)師、進修醫(yī)師 入入 院院 病病 歷歷實習(xí)醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師 入院病歷入院病歷入院記錄入院記錄 入院入院24h24

3、h后死亡：后死亡： 完成入院記錄死亡討論等 入院入院24h24h內(nèi)死亡：內(nèi)死亡： 可不寫入院記錄 各類癥狀、體征：各類癥狀、體征：明確發(fā)生日期（時刻）、地點 他科疾病未愈：他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述 表表 格格 病病 歷：歷：逐項填寫，不留空格 蘭蘭 黑黑 墨墨 水水 禁禁 忌：忌：涂改、偽造、撕毀、挖補、 剪貼 紅紅 墨墨 水：水：過敏藥物、檢查陽性結(jié)果 禁禁 忌：忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷 強強 調(diào)調(diào) 主主 訴：訴： 促使促使 患者入院的主要癥狀及持續(xù)時間?；颊呷朐旱闹饕Y狀及持續(xù)時間。 主訴書寫三要素：主訴書寫三要素：癥狀癥狀+部位部位+時間時間不宜用診斷或檢驗 結(jié)果代替癥狀特殊查體發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)

4、病史：現(xiàn)病史： 時間先后： 發(fā)生、發(fā)展、診治 圍繞重點： 流血、疼痛 系統(tǒng)詢問： 發(fā)現(xiàn)伴同癥狀、免漏 陰性體征： 鑒別診斷 客觀如實： 忌主觀揣測、評論 分段敘述： 多種疾?。ㄝ^重要） 過去史：過去史：疾病已痊愈從簡記載 疾病未痊愈從實記明 較重要傷病歸現(xiàn)病史 內(nèi)內(nèi) 容：容： 一般健康 局灶病史 傳染病史 藥物過敏 預(yù)防接種 系統(tǒng)查詢 外傷手術(shù) 個人史：個人史：出生地 過去職業(yè) 居住地 現(xiàn)在職業(yè) 旅游地 生活飲食 月經(jīng)史 煙酒嗜好 婚姻史 毒物接觸 生育史 精神創(chuàng)傷 家族史：家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女） 類似疾病 遺傳疾病 體格檢查：體格檢查： 光線充分

5、 體位舒適 防止受涼 手法輕巧 態(tài)度和藹 系統(tǒng)全面 循序進行 重點突出 檢驗及其他檢查：檢驗及其他檢查：入院前重要檢驗 入院后24h內(nèi)主要檢驗 小小 結(jié)結(jié)（100 300 字） 簡 明 扼 要 病 史 要 點 陽 性 結(jié) 果 陰 性 結(jié) 果 相 關(guān) 檢 驗 初步診斷：初步診斷： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先寫病名，后記其它 最后診斷：最后診斷： 確 診 日 期 主治醫(yī)師審查簽名 一般資料、主訴、現(xiàn)病史入院病歷同 既 往 史：簡單扼要 個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史 家 族 史：可靠性 體格檢查：寫成一段 ?？茩z查：另寫一段 實驗室及其他檢查 診斷以及簽名 診療計劃： 根據(jù)初步診斷、訂

6、出檢查項目、 完 成 日 期、治 療 方 案 * 主治醫(yī)師親自審定、監(jiān)督實施 入院入院2h2h內(nèi)完成內(nèi)完成 摘要記述一般資料摘要記述一般資料 姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、 入院時間、主訴、現(xiàn)病史、查體等 提出初步診斷提出初步診斷 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 診治計劃診治計劃 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：重點突出、簡明扼要 診斷討論：診斷討論：疑難疾病 實習(xí)醫(yī)師不得書寫實習(xí)醫(yī)師不得書寫 時時 間間 危重隨時 普通每天 慢性、病情穩(wěn)定每周不少1次 人人 員員 住院醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師紅筆修改、簽名 內(nèi)內(nèi) 容：容： 主 訴 病情變化 體檢及檢驗重要發(fā)現(xiàn) 診治進行情況 病情分析 增新診斷 修改原診斷依據(jù)、處

7、理 上級醫(yī)師查房：列小標題 行政領(lǐng)導(dǎo)查房指示 家屬及單位負責(zé)人提供事項 一切手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論（或術(shù)前小結(jié)） 常規(guī)工作常規(guī)工作 B P B P ： 正 常 1次/天 2 血血Rt Rt ： 入 院 1次 急 性 發(fā) 熱 1次/1-3天 慢 性 發(fā) 熱 1次/周 化 療 2次/周 術(shù) 后 2次/周 尿尿 RtRt： 入 院 1次 發(fā)熱、 腎損 2次/周 糞糞 Rt Rt ：入 院 1次 內(nèi)內(nèi) 容：容： 入院情況 檢查結(jié)果 入院治療 病情程度 出院日期 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名 書寫要求書寫要求 高危妊娠寫入院記錄高危妊娠寫入院記錄 末次月經(jīng)開始時期、預(yù)產(chǎn)期、孕次、產(chǎn)次 臨產(chǎn)癥狀、開始時間及性

8、狀 早孕反應(yīng)、胎動開始日期 孕早期：病毒感染？服用藥物？有害物質(zhì)？ 先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、診治經(jīng)過 即往疾病 月經(jīng)史、婚姻史：近親結(jié)婚？ 孕產(chǎn)史：詳細情況 家庭遺傳病史 （注意：注意：高血壓、浮腫、身高、體態(tài)、心、肺、肝、甲狀腺、乳房） 腹部：腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心 骨盆：外測量 肛診：坐骨棘間徑 骶骨弧度 坐骨切跡 尾骨活動 先露位置 宮頸管消失度 宮頸口位置 宮口開大數(shù) 胎膜破否 轉(zhuǎn)抄孕期檢驗：轉(zhuǎn)抄孕期檢驗：血型、H6、尿pr、乙肝系列 入入 院院 診診 斷：斷： 妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)：如妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)：如3939+1 +1W W） ） 孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否孕次、產(chǎn)次

9、、胎方位、臨產(chǎn)否 產(chǎn)科異常情況產(chǎn)科異常情況 其他科共存病其他科共存病 我國目前將下列情況我國目前將下列情況 列為列為 高危妊娠高危妊娠 孕婦年齡小于孕婦年齡小于1818歲或大于歲或大于3535歲歲 有異常妊娠病史者：有異常妊娠病史者： 如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、難產(chǎn)（包括剖宮產(chǎn)史）如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、難產(chǎn)（包括剖宮產(chǎn)史） 新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、新生兒畸形及有先天新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、新生兒畸形及有先天 性或遺傳性疾病等性或遺傳性疾病等 孕期出血：孕期出血：如先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)、前置胎盤、如先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)、前置胎盤、 胎盤早剝胎盤早剝 妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合

10、征 妊娠合并內(nèi)科疾病： 如心臟病、糖尿病、腎炎、甲狀腺機能亢進、血液病、糖如心臟病、糖尿病、腎炎、甲狀腺機能亢進、血液病、糖 尿病、腎炎、甲狀腺機能亢進、血液?。òㄘ氀?、傳尿病、腎炎、甲狀腺機能亢進、血液?。òㄘ氀?、傳 染性肝炎、病毒感染（風(fēng)疹、水痘）等染性肝炎、病毒感染（風(fēng)疹、水痘）等 妊娠期接觸大量放射線、化學(xué)性毒物或服用對 胎兒有影響的藥物等 母兒血型不合 胎盤功能不全 過期妊娠 骨盆異常骨盆異常 軟產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常 盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史 胎位異常胎位異常 多胎妊娠多胎妊娠 羊水過多羊水過多 其其 它它 患者張患者張XXXX，女，女，2626歲，已婚，陜西籍

11、，漢族，系西安市第歲，已婚，陜西籍，漢族，系西安市第 9999中學(xué)教師。因停經(jīng)中學(xué)教師。因停經(jīng)3838+2 +2周，頭痛，頭暈 周，頭痛，頭暈3 3天，加重天，加重4 4小時，于小時，于 20102010年年8 8月月1 1日日1111：2020急診入院。急診入院。 患者末次月經(jīng)患者末次月經(jīng)20092009年年1111月月6 6日，停經(jīng)日，停經(jīng)5050天在我院驗?zāi)蛱煸谖以候災(zāi)騂CGHCG陽性、陽性、 B B超診斷為早孕。停經(jīng)超診斷為早孕。停經(jīng)2222周來院產(chǎn)前檢查，血壓周來院產(chǎn)前檢查，血壓110/70mmHg110/70mmHg，尿，尿 蛋白陰性，停經(jīng)蛋白陰性，停經(jīng)2626周后產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)血

12、壓高，最高達周后產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達140/90 140/90 mmHgmmHg，平時波動在，平時波動在120-140/70-90mmHg120-140/70-90mmHg，下肢浮腫，下肢浮腫+ +，經(jīng)口服降壓，經(jīng)口服降壓 藥（佩爾地平藥（佩爾地平40mg40mg，3 3次次/ /日）血壓可降至正常日）血壓可降至正常, ,下肢浮腫時消時下肢浮腫時消時 現(xiàn)?，F(xiàn)。7 7月月2828日晚起感頭痛、頭暈，無眼花，耳鳴，未服用任何藥日晚起感頭痛、頭暈，無眼花，耳鳴，未服用任何藥 物，臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今上午物，臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今上午7 7時頭痛、頭暈加重，急診時頭痛、頭暈加重，急診 查

13、血壓查血壓160/110mmHg160/110mmHg，下肢水腫（，下肢水腫（+），尿蛋白（），尿蛋白（+），即收入），即收入 院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)4545天時有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，天時有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)， 停經(jīng)停經(jīng)2 2月反應(yīng)自然消失，停經(jīng)月反應(yīng)自然消失，停經(jīng)4 4月左右感有胎動。停經(jīng)后無陰月左右感有胎動。停經(jīng)后無陰 道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭痛、頭暈、心慌病史。道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭痛、頭暈、心慌病史。 大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。 平素身體健康，平素身體健康，5 5歲時患歲時患“麻診

14、麻診”，1010天痊愈，否認其他急、天痊愈，否認其他急、 慢性傳染病史。生于西安，慢性傳染病史。生于西安，7 7歲上學(xué)，歲上學(xué)，20062006年大學(xué)畢業(yè)任教，曾年大學(xué)畢業(yè)任教，曾 到過北京、上海、武漢、成都等地，無血吸史疫水接觸史。無煙到過北京、上海、武漢、成都等地，無血吸史疫水接觸史。無煙 酒嗜好。酒嗜好。 月經(jīng)史：月經(jīng)史：12 3-512 3-528-3028-30，經(jīng)量中，色暗紅，無血塊，無頭，經(jīng)量中，色暗紅，無血塊，無頭 痛。痛。2323歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫2828歲，體健。歲，體健。 父父 5 85 8 歲 ， 體 健 。 母歲 ， 體 健 。

15、母 5 75 7 歲 ， 有 高 血 壓 史歲 ， 有 高 血 壓 史 5 5 年 ， 最 高 達年 ， 最 高 達 180/120mmHg180/120mmHg。一兄身體健康，否認家族中有雙胎、畸形及遺傳。一兄身體健康，否認家族中有雙胎、畸形及遺傳 病史。病史。 體格檢查體格檢查 體溫體溫36.536.5，脈搏，脈搏8686次次/ /分，呼吸分，呼吸2020次次/ /分，血壓力分，血壓力70/110 70/110 mmHgmmHg，身高，身高160cm160cm，體重，體重70kg70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚， 查體合體，全身皮膚無黃染，全身淺表淋巴

16、結(jié)未觸及。頭顱五官查體合體，全身皮膚無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官 無異常，頸軟無抵抗，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，雙側(cè)乳房發(fā)育無異常，頸軟無抵抗，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，雙側(cè)乳房發(fā)育 正常，乳頭突出。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心界正常，正常，乳頭突出。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心界正常， 心率心率8686次次/ /分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部軟，肝脾未觸分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部軟，肝脾未觸 及，腸鳴音正常。脊柱、四肢活動自如，雙下肢水腫至大腿中部。及，腸鳴音正常。脊柱、四肢活動自如，雙下肢水腫至大腿中部。 生理反射存在，病理反射未引出。生理反射存在，病理反射未

17、引出。 產(chǎn)科情況：產(chǎn)科情況：宮高宮高33cm33cm，腹圍，腹圍105cm105cm，下腹部有新鮮妊娠紋，下腹部有新鮮妊娠紋， 宮縮不規(guī)律，先露頭，部分入盆，胎位宮縮不規(guī)律，先露頭，部分入盆，胎位LOALOA，胎心率，胎心率140140次次/ /分。分。 估計胎兒體重估計胎兒體重3500g3500g左右。左右。 肛診：肛診：宮口未開，宮頸長度為宮口未開，宮頸長度為2cm2cm，硬度中等，先露，硬度中等，先露-2-2，宮頸，宮頸 BishopBishop評評3 3分。骶骨中弧、尾骨不翹，坐骨棘分。骶骨中弧、尾骨不翹，坐骨棘I I0 0，坐骨切跡容，坐骨切跡容3 3橫指。橫指。 骨盆外測量骨盆外測

18、量24cm 24cm ，27cm27cm，20cm20cm，9cm9cm，恥骨弓，恥骨弓90900 0。 檢驗：檢驗：血像無特殊。尿蛋白（血像無特殊。尿蛋白（+）。）。 B B超：超： 胎方位胎方位LOALOA，雙頂經(jīng)，雙頂經(jīng)9.4cm9.4cm，股骨長，股骨長7.5cm7.5cm，胎心率，胎心率140140次次/ / 分，胎盤功能分，胎盤功能級，羊水適量。級，羊水適量。 初步診斷初步診斷 1 1、 妊娠妊娠3838+2 +2周， 周，G G1 1P P0 0，LOALOA，待產(chǎn)，待產(chǎn) 2 2、 妊娠高血壓綜合征，重度妊娠高血壓綜合征，重度 于于XX/XX/ 李李XXXX 201081 12：

19、00 患者張患者張，女，女，2626歲，已婚，陜西籍，漢族，系西安市歲，已婚，陜西籍，漢族，系西安市 第第9999中學(xué)教師，因妊娠中學(xué)教師，因妊娠3838 2 2周，血壓高 周，血壓高1212周，頭痛、頭暈周，頭痛、頭暈3 3天，天， 加重加重4 4小時于小時于201020108 81 111 11：2020急診入院。入院查血壓急診入院。入院查血壓170170 110mmHg,110mmHg,下肢水腫（），胎位下肢水腫（），胎位LOALOA，胎心率，胎心率140140次分，有次分，有 不規(guī)律宮縮，肛查先露不規(guī)律宮縮，肛查先露2 2，宮頸長度約，宮頸長度約2Cm2Cm，宮口未開。，宮口未開。Hb11gHb11g， 血球壓積血球壓積32.