新農(nóng)合政策解析

1、 三起三落 50年代形成、興起，60年代初期解體 60年代后期再度興起，80年代滑坡 90年代初期恢復(fù)，90年代末期再次下滑 合作醫(yī)療的成功 l符合農(nóng)民需要 l適應(yīng)中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會條件 l是發(fā)展中國家解決農(nóng)民保障問題的創(chuàng)舉，功不可 沒。 l集體經(jīng)濟(jì)的支撐作用缺失，沒有替代 l政策因素，認(rèn)識不一 l籌資水平低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱 l管理層次低，手段落后 l透明度差，存在不公平現(xiàn)象 l多次反復(fù)，農(nóng)民缺乏信心 據(jù)2003年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示： 農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率為9.5%，農(nóng)村地區(qū) 仍有90%的人口沒有任何的社會醫(yī)療保障。 48.9%的患病農(nóng)民應(yīng)就診而未就診， 29.6%的應(yīng)住院而未住院率。 在農(nóng)村貧困

2、戶中，因疾病導(dǎo)致貧困的為 33.4%,與1998年相比有較大程度的增加。 （2）平均期望壽命：2000年，全國平均為 71歲，其中：城鎮(zhèn)人口期望壽命為75.21 歲，農(nóng)村為69.55歲，相差5.66歲。 孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率：1994年農(nóng) 村分別是城市的1.9倍和2.9倍，到2002 年為2.6倍和2.7倍。 經(jīng)過三年的多部委調(diào)研與協(xié)調(diào)，在 當(dāng)時(shí)的李嵐清副總理的支持指導(dǎo)下， 2002年10月19日下發(fā)了中共中央、國 務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決 定，2002年10月召開了全國農(nóng)村衛(wèi)生 工作會議。 到2010年，在全國農(nóng)村基本建立 起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求和 農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平

3、的農(nóng)村衛(wèi)生服 務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。 l建立基本設(shè)施齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò) l建立具有較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù) 隊(duì)伍 l建立精干高效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制 l建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī) 療制度和醫(yī)療救助制度 新型農(nóng)村合作醫(yī)療概念 新型農(nóng)村合作醫(yī)療“新”在何處 新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要政策和管理措施 l概念：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組 織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、 集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的 農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。 l目標(biāo)：到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療要基 本覆蓋農(nóng)村居民。 自愿參加，多方籌資。 以收定支，保障適度。 先行試點(diǎn)，逐步推廣。 3 3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、

4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“新新”在何處？在何處？ l政策新。農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而 履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。 l政府責(zé)任新。各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民參加。中 央財(cái)政、地方各級財(cái)政首次為農(nóng)民合作醫(yī)療安排 專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。 籌資機(jī)制新。 實(shí)行農(nóng)民個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相 結(jié)合的籌資機(jī)制。中央10元，省、市、縣 10元，參加農(nóng)民個人不低于10元 ；2006年 起，中央財(cái)政20元，地方財(cái)政相應(yīng)增加， 農(nóng)民不低于10元；08年起各級政府資助80 元。2010年每人30元，中央、省、市、縣 各級財(cái)政配套補(bǔ)助120元。 管理體制新。省、市政府成立合作 醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng) 業(yè)、民政、審

5、計(jì)、扶貧等部門組成。 縣政府成立合作醫(yī)療管理委員會， 由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民 代表組成，下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，人員和 工作經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。 監(jiān)督機(jī)制新?？h政府成立合作醫(yī)療監(jiān)督 委員會，由相關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的 農(nóng)民代表組成。定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī) 療基金的使用和管理情況。合作醫(yī)療管 理委員會定期向監(jiān)督委員會和同級人大 會匯報(bào)，審計(jì)部門定期對基金收支和管 理情況進(jìn)行審計(jì)。 舉辦層次新。縣辦縣管，符合大數(shù) 法則。 內(nèi)容新。以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解 決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病 而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題; 同時(shí)， 兼顧基本醫(yī)療，擴(kuò)大受益面。 目標(biāo)新。到2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。 一方面加大了政

6、府行為的權(quán)重，一方 面對衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量提出了更高的要 求，同時(shí)在管理、監(jiān)督等方面都要跟 得上。（101次國務(wù)院常務(wù)會議決定 2006、2007、2008年三年覆蓋，提 前實(shí)現(xiàn)）。 新農(nóng)合 農(nóng)民健康加油站 我省新農(nóng)合穩(wěn)步前進(jìn)我省新農(nóng)合穩(wěn)步前進(jìn) 2012年全省共有7965.11萬人參加 新農(nóng)合，參合率97.65。人均籌資水 平提高到290元，其中中央財(cái)政132元， 地方財(cái)政108元，個人50元。 2012年全省共籌資新農(nóng)合基金 231.30億元 ，其中住院統(tǒng)籌基金 170.58億元，門診統(tǒng)籌基金60.72億元 （含家庭賬戶基金32.56億元）。 （一）縣級衛(wèi)生部門統(tǒng)辦統(tǒng)管的傳統(tǒng)模式。目前 全國采取

7、此種經(jīng)辦模式的縣（市）比例為94%。 （二）商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)。由商業(yè)保 險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的模式在我國占約4%。 （三）社保部門經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)。由社會保險(xiǎn)中 心經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的模式在全國約占2%，以浙江 省遂昌縣、義烏市、余杭市和桐廬縣為代表。 三種經(jīng)辦模式的不同點(diǎn) 衛(wèi)生局經(jīng)辦：按照縣合管辦的職能，一般設(shè)置一下崗 位：管理、審核、督察、會計(jì)、出納、信息等，縣合 管辦按照每鄉(xiāng)鎮(zhèn)2人的標(biāo)準(zhǔn)，從社會公開招錄工作人員， 由衛(wèi)生局統(tǒng)一調(diào)配使用。 商業(yè)額保險(xiǎn)公司經(jīng)辦：商業(yè)保險(xiǎn)公司擁有獨(dú)特的健康 保險(xiǎn)管理人才優(yōu)勢，保險(xiǎn)公司設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理、理 賠專業(yè)機(jī)構(gòu)，無需增加過多人員，保證了人力資源合 理配

8、置和利用。同時(shí)保險(xiǎn)公司的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，管理人員 成熟的管理經(jīng)驗(yàn)，一方面節(jié)省了人力資源的重復(fù)配置， 另一方面也保證了新農(nóng)合相關(guān)工作順利開展。 社保中心經(jīng)辦：我國由縣社保中心全面或部分負(fù)責(zé)新 農(nóng)合管理工作的縣（市、區(qū)）并不多，在現(xiàn)有的試點(diǎn) 縣中，新農(nóng)合納入社保中心管理后，行政管理、財(cái)務(wù) 管理、信息化管理等人員不必重復(fù)配置，僅少量增加 工作人員數(shù)量。 六、新農(nóng)合基金管理六、新農(nóng)合基金管理 新農(nóng)合基金是由農(nóng)民自愿繳納、集體扶持、 政府資助的民辦公助社會性資金，要按照以 收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原 則進(jìn)行管理，必須?？顚Ｓ?、專戶儲存，不 得擠占挪用。各試點(diǎn)縣（市、區(qū)）成立審計(jì)、 監(jiān)察等部門和參合

9、農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合監(jiān) 督委員會，定期檢查、監(jiān)督基金的籌集、使 用和管理情況。新農(nóng)合基金納入單獨(dú)建立的 財(cái)政社保專戶，使用收支兩條線管理，?？?專用，確?；鸬陌踩屯暾?（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及 新農(nóng)合有關(guān)政策為參合人員提供醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng) 內(nèi)部管理，制定落實(shí)新農(nóng)合政策法規(guī)的相應(yīng)措施， 并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新農(nóng)合政策全員培訓(xùn)。 新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民多年的愿望新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民多年的愿望 （四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)疾病 臨床路徑或診療指南，嚴(yán)格掌握入出院標(biāo) 準(zhǔn)和手術(shù)指征，因病施治、合理用藥、合 理檢查、合理收費(fèi)，正確引導(dǎo)參合患者就 診，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。 （五）定點(diǎn)醫(yī)療

10、機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格 執(zhí)行河南省新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄和診 療項(xiàng)目目錄，目錄外藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi) 用的比例、目錄外診療費(fèi)用占診療總費(fèi)用 的比例不得超過同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例， 并嚴(yán)格執(zhí)行目錄外藥品、目錄外診療項(xiàng)目 使用前告知簽字制度。 （六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)禁弄虛作假，采取出具假證明、 假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當(dāng)手段騙取或變 相騙取新農(nóng)合基金；嚴(yán)禁不按病情需要收治住院 病人，有意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)或延長住院時(shí)間；嚴(yán)禁 違反新農(nóng)合基本診療服務(wù)項(xiàng)目和報(bào)銷基本藥物目 錄的有關(guān)規(guī)定；嚴(yán)禁擅自更改補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，拖延兌 付時(shí)間，或向參合患者索取、收受好處；嚴(yán)禁通 過分解住院、分解支付、外購目錄外藥品、院外 檢查

11、治療等方式增加參合患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。 新農(nóng)合基金不予支付范圍: 1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； 2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； 3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等 造成的； 5、在境外就醫(yī)的； 6、超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。 八、我省新農(nóng)合補(bǔ)償政策八、我省新農(nóng)合補(bǔ)償政策 （一）門診補(bǔ)償政策（一）門診補(bǔ)償政策 我省新農(nóng)合門診補(bǔ)償實(shí)行門診家庭賬戶或 門診統(tǒng)籌相結(jié)合的模式。 1、參合農(nóng)民個人繳費(fèi)部分納入家庭賬戶， 家庭成員共享使用，超支不

12、補(bǔ)，結(jié)余滾存 下年度繼續(xù)使用。 2、門診統(tǒng)籌模式設(shè)立門診統(tǒng)籌基金，參合 農(nóng)民門診就醫(yī)實(shí)行按比例報(bào)銷，設(shè)立最高 支付限額，家庭成員共享使用，超支不補(bǔ)。 （二）大病住院補(bǔ)償政策（二）大病住院補(bǔ)償政策 級別級別 醫(yī)院范圍醫(yī)院范圍 起付線（元）起付線（元） 補(bǔ)償比（補(bǔ)償比（%） 鄉(xiāng)級 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 100 -20090 縣級 二級以下醫(yī)院（含二級） 500-70080 市級 類 二級以下醫(yī)院（含二級） 1000 70 類 三級醫(yī)院 1500 70 省級 類 二級以下醫(yī)院（含二級） 2000 65 類 三級醫(yī)院 3000 65 省外醫(yī)院 3000 65 u（三）特殊補(bǔ)償政策（三）特殊補(bǔ)償政策 u1.參合人

13、員年度內(nèi)在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二 次及其以后住院的，可將起付線降為相應(yīng) 級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的50%；14周歲以下 （含14周歲）兒童住院的，補(bǔ)償起付線在 規(guī)定的同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ) 上降低50。 u2、提高住院補(bǔ)償封頂線。 u3、提高重大疾病保障水平。 u4. 鼓勵和引導(dǎo)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)。 u5. 實(shí)行母嬰共享補(bǔ)償。 對符合條件享受兩項(xiàng)及以上起付線優(yōu)惠政策 的參合人員，只能享受最高級別的一項(xiàng)優(yōu)惠政策。 （二）住院就醫(yī) 區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 參合農(nóng)民持醫(yī)療證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)參合人員身份 出院結(jié)算直接領(lǐng)取補(bǔ)助款或抵減住院費(fèi)用 省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 參合農(nóng)民持新農(nóng)合醫(yī)療證省、市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 參合農(nóng)民三日內(nèi)持縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院證明、住院證和醫(yī) 療證到當(dāng)?shù)剞r(nóng)合辦登記備案 出院后領(lǐng)取補(bǔ)助款或抵減住院費(fèi)用 省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 參合農(nóng)民持新農(nóng)合醫(yī)療證省、市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 參合農(nóng)民三日內(nèi)持市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院證明、住院證和醫(yī) 療證到當(dāng)?shù)剞r(nóng)合辦登記備案 出院后攜出院證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)、住院清單、病歷復(fù)印 件、醫(yī)療證和身份證到當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合補(bǔ)助窗口報(bào)銷。 外出務(wù)工就醫(yī) 參合農(nóng)民持新農(nóng)合醫(yī)療證外地新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 參合農(nóng)民三日內(nèi)與當(dāng)?shù)剞r(nóng)合辦取得聯(lián)系并登記備案 出院后攜出院證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)、住院清單、病歷復(fù)印 件、外出務(wù)工