先天巨細胞病毒感染

1、先天巨細胞病毒感染 先天巨細胞病毒先天巨細胞病毒(CMV)感染感染 先天巨細胞病毒感染 巨細胞病毒巨細胞病毒 （cytomegalovirus CMV） nCMV含雙鏈DNA，約 235240kb。 n該病毒在-4可生存 數(shù)日，56半小時紫 外線下5分鐘即可失去 病毒活性。 先天巨細胞病毒感染 巨細胞病毒巨細胞病毒 （cytomegalovirus CMV） n導致巨細胞包涵體病（cytomegalic inclusion disease，CID） nCMV和單皰病毒、水痘病毒，均屬皰疹病毒家 族成員。 nCMV不同于單皰病毒和水痘病毒 n缺少TK酶 nTK酶存在是無環(huán)鳥苷發(fā)揮抗病毒藥物作用不

2、可缺少 的關鍵環(huán)節(jié)，由此提示無環(huán)鳥苷無對抗CMV作用 先天巨細胞病毒感染 CMV感染病理特征感染病理特征 多導致全身性感染多導致全身性感染 nCMV攻擊的靶細胞攻擊的靶細胞 n全身分布細胞 n上皮細胞、內皮細胞、成纖維細胞 n外周血白細胞 n特殊實質細胞 n腦神經細胞、視網膜細胞、消化道平滑肌細胞、 肝細胞 n宮內感染時常先累及胎盤并導致胎盤功能下 降。 先天巨細胞病毒感染 CMV感染病理特征感染病理特征 nCMV體外培養(yǎng)可在人胚肺、腎、睪丸、皮膚成 纖維細胞中生長 n被感染細胞腫脹變大，形成多核巨細胞，核內、 胞漿內有包涵體生成 n核內包涵體具特征性，直徑810m，占據(jù)核 中央的大部分，蘇木

3、精染色成紫紅色，周圍有 一亮圈，酷似貓頭鷹眼睛 n病理學方法以發(fā)現(xiàn)此包涵體細胞為診斷依據(jù)。 先天巨細胞病毒感染 CMV感染病理特征感染病理特征 先天巨細胞病毒感染 CMV感染病理特征感染病理特征 先天巨細胞病毒感染 CMV感染病理特征感染病理特征 先天巨細胞病毒感染 CMV感染特點感染特點 nCMV感染的顯著特點是潛伏活動潛伏活動感染 n潛伏的CMV病毒主要存在于單核/巨噬細胞 n活動感染時病毒由血管內皮細胞、單核/巨噬 細胞及PMNL經血運途徑全身播散 n易感對象免疫功能缺陷： n器官移植病人 n腫瘤 nAIDS病人 n免疫力尚未成熟的新生兒 先天巨細胞病毒感染 CMV感染流行病特點感染流行

4、病特點 nCMV感染為全球性分布 n衛(wèi)生經濟狀況差的國家正常人群血清抗體陽性率高達 100% n國外新生兒先天CMV感染的發(fā)生率為0.5%-2.5% n美國 1% n英國、丹麥、瑞典 0.3% n非洲 1.4% n國內各地報告母嬰感染率差異很大 n臍血IgM 陽性率 0.6-8.5% n新生兒尿 PCR 陽性率 6.5-27.3% 先天巨細胞病毒感染 CMV感染流行病特點感染流行病特點 nCMV生后感染 n生后密切接觸，體液傳播，輸血后感染也較 常見。 n母乳中排毒的嬰兒的感染率為78.9%，而母 乳陰性者嬰兒的感染率為12.9%。 n兒童感染率為57.9-83.3% 先天巨細胞病毒感染 北京

5、地區(qū)母嬰巨細胞病毒感染北京地區(qū)母嬰巨細胞病毒感染 狀況調查狀況調查 北京地區(qū)母嬰巨細胞病毒感染調查北京地區(qū)母嬰巨細胞病毒感染調查 課題組課題組 先天巨細胞病毒感染 北京地區(qū)母嬰巨細胞病毒感染調北京地區(qū)母嬰巨細胞病毒感染調 查查 n多中心隊列研究多中心隊列研究 n首都兒科研究所首都兒科研究所 n北京婦產醫(yī)院北京婦產醫(yī)院 n北京海淀婦幼保健院北京海淀婦幼保健院 n北京通州婦幼保健院北京通州婦幼保健院 先天巨細胞病毒感染 研究對象研究對象 n孕婦入選標準：孕婦入選標準： n孕孕1220周孕婦周孕婦 n已經在北京地區(qū)居住已經在北京地區(qū)居住1年以上年以上 n計劃在北京完成全部孕期和嬰兒期保健的孕婦計劃在

6、北京完成全部孕期和嬰兒期保健的孕婦 n排除標準排除標準 n孕期證實有風疹、單純皰疹、弓形體等感染者孕期證實有風疹、單純皰疹、弓形體等感染者 n活動性傳染病者活動性傳染病者 n生殖系統(tǒng)或其他畸形者生殖系統(tǒng)或其他畸形者 n家族遺傳代謝病史家族遺傳代謝病史 n習慣性流產史習慣性流產史 n經孕婦及其親屬知情同意后入選本研究經孕婦及其親屬知情同意后入選本研究 先天巨細胞病毒感染 流程圖 孕早期、孕中期血清IgM、定量IgG 陽性 IgG親和力、pp65、PCR 陰性 陽性 陰性 羊膜穿刺、羊水PCR (孕2124周、陽轉68周) 超聲檢查 超聲檢查 陽性 陰性 引產、死胎、死產、流產 分娩 病理、組化

7、臍血PCR、體格檢查、聽力篩查 異常 正常 異常 正常 建議終止妊娠 建議終止妊娠 陽性 陰性 知情選擇 羊膜穿刺 先天巨細胞病毒感染 流程圖(續(xù)) 新生兒 臍血PCR、體格檢查、聽力篩查 陽性 陰性 尿PCR 與臍血不一致者復查尿PCR 1歲齡IgG、生長發(fā)育、智力、聽力、眼睛 (嬰兒期生后感染) (例數(shù)為先天性感染的1.52.5倍) 12周齡尿PCR、體格檢查(圍產期感染) (例數(shù)為先天性感染的68倍) 陽性 陰性 (先天性感染) （假陽性） 治療(略) 先天巨細胞病毒感染 圖圖1 CMV IgG1 CMV IgG陰性孕婦年齡分布陰性孕婦年齡分布 結果 先天巨細胞病毒感染 孕婦孕婦CMV血

8、清學結果血清學結果 n檢測孕婦血清檢測孕婦血清4004例，例，CMV IgG陽性陽性 率隨著年齡的增加逐漸升高，陰性率從率隨著年齡的增加逐漸升高，陰性率從 23歲的歲的12.50逐漸下降到逐漸下降到39歲的歲的6.09 nPearson相關系數(shù)相關系數(shù)=-0.968，P=0.007 n回歸方程：回歸方程：Y=0.21-0.00399X n育齡婦女每年平均感染率為育齡婦女每年平均感染率為0.40% n垂直傳播率垂直傳播率40，計算得出原發(fā)感染，計算得出原發(fā)感染 導致的先天性導致的先天性CMV感染在感染在0.16以下以下 先天巨細胞病毒感染 先天性先天性CMVCMV感染結果感染結果 n先天性先天性

9、CMVCMV感染感染共收入共收入1756例新生兒例新生兒 n本組母親本組母親1752例，孕期血清例，孕期血清 IgG n陰性陰性9.23 n陽性陽性90.77 n母親孕期活動感染母親孕期活動感染51例，占例，占2.90 n再發(fā)性感染再發(fā)性感染49例，占例，占2.79 n原發(fā)性感染原發(fā)性感染2例，占例，占0.11 先天巨細胞病毒感染 先天性先天性CMVCMV感染結果感染結果 npp65抗原血癥和單核細胞抗原血癥和單核細胞nPCR檢測檢測 npp65抗原血癥：全部陰性抗原血癥：全部陰性 nnPCR 陽性：陽性：6例例 n有有DNA血癥支持的孕期血癥支持的孕期CMV活動感染活動感染6例，例， 0.3

10、4(6/1752)，其羊水，其羊水DNA檢測全部陰性檢測全部陰性 先天巨細胞病毒感染 先天性先天性CMVCMV感染結果感染結果 n1756例新生兒臍血例新生兒臍血nPCR：陽性：陽性25例例 n出生后出生后1周內尿周內尿 nPCR檢測：陽性檢測：陽性4例，例，21例例 陰性陰性 n21例臍血尿結果不一致者，再次復查尿例臍血尿結果不一致者，再次復查尿 nPCR： 均為陰性均為陰性 先天巨細胞病毒感染 先天性先天性CMVCMV感染結果感染結果 n3月齡復查，追訪到月齡復查，追訪到22例例 n4例先天性感染，尿例先天性感染，尿nPCR持續(xù)陽性持續(xù)陽性 n18例臍血例臍血CMV假陽性者，尿假陽性者，尿

11、nPCR結果始終陰性結果始終陰性 n最終結果最終結果 n先天性感染先天性感染4例，感染率例，感染率0.23% n均為無癥狀性感染均為無癥狀性感染 先天巨細胞病毒感染 圍產期圍產期CMV感染結果感染結果 n518例嬰兒進入本研究，例嬰兒進入本研究，3月齡尿月齡尿nPCR陽性陽性105例，圍產期感染率例，圍產期感染率 20.27 n圍產期感染組：黃疸持續(xù)圍產期感染組：黃疸持續(xù)3個月和曾患過間質性肺炎各個月和曾患過間質性肺炎各2例，對照組：例，對照組： 同樣各同樣各2例，無統(tǒng)計學差異例，無統(tǒng)計學差異 n在分娩情況、生長發(fā)育和臨床表現(xiàn)方面，圍產期感染組和非圍產期感在分娩情況、生長發(fā)育和臨床表現(xiàn)方面，圍

12、產期感染組和非圍產期感 染組間未見明顯差異，圍產期感染對嬰兒近期沒有明顯的影響染組間未見明顯差異，圍產期感染對嬰兒近期沒有明顯的影響 n圍產期感染影響因素的多因素圍產期感染影響因素的多因素Logistic 回歸分析顯示回歸分析顯示4個差異具有統(tǒng)個差異具有統(tǒng) 計學意義，婦科病史為獨立危險因素計學意義，婦科病史為獨立危險因素,非母乳喂養(yǎng)、孕婦年齡和人均非母乳喂養(yǎng)、孕婦年齡和人均 居住面積為保護性因素居住面積為保護性因素 先天巨細胞病毒感染 嬰兒期生后CMV感染結果 n210例嬰兒入選本隊列研究例嬰兒入選本隊列研究 n1歲齡歲齡IgG陽性判定為嬰兒期陽性判定為嬰兒期CMV感染感染 n去除先天感染和圍

13、產期感染，去除先天感染和圍產期感染， 210例中生后感染例中生后感染 98例，感染率例，感染率58.33(98/168) n結合前期先天性和圍產期感染率計算，結合前期先天性和圍產期感染率計算，1歲齡總歲齡總 CMV感染率：感染率： 0.23%+(1-0.23)20.27)+(1-(1-0.23)20.27%) 58.33%)66.99 先天巨細胞病毒感染 嬰兒期生后嬰兒期生后CMV感染結果感染結果 n嬰兒期生后感染組未見明顯的異常表現(xiàn)嬰兒期生后感染組未見明顯的異常表現(xiàn) n3組在組在1歲齡時生長發(fā)育和臨床表現(xiàn)比較沒歲齡時生長發(fā)育和臨床表現(xiàn)比較沒 有統(tǒng)計學差異有統(tǒng)計學差異 n3組在聽力、智測、眼底

14、檢查、血色素等方組在聽力、智測、眼底檢查、血色素等方 面均未見明顯差異面均未見明顯差異 先天巨細胞病毒感染 課題結論 n北京地區(qū)孕婦CMV IgG陽性率高，原發(fā)感染少 見 n本研究先天CMV感染率為0.23% n圍產期感染為20.27 n嬰兒期生后感染為58.33 n1歲齡嬰兒的CMV總感染構成百分比為66.99 n圍產期和生后感染對嬰兒近期健康沒有明顯的 影響 先天巨細胞病毒感染 CMV感染臨床表現(xiàn)感染臨床表現(xiàn) n先天感染的患兒中約10%出生時有癥，90%為 無癥狀感染 n網狀內皮系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)最易 受累 n早產或小于胎齡兒 n小頭畸形、腦積水、腦室周圍鈣化 n貧血、皮膚淤斑、

15、淤點、黃疸 n肝脾腫大 n疝 n先天性心臟病及消化道畸形少見 先天巨細胞病毒感染 CMV感染臨床表現(xiàn)感染臨床表現(xiàn) 先天巨細胞病毒感染 CMV感染臨床表現(xiàn)感染臨床表現(xiàn) 先天巨細胞病毒感染 CMV感染臨床表現(xiàn)感染臨床表現(xiàn) 先天巨細胞病毒感染 輔助檢查輔助檢查 n一般檢查 n血常規(guī)：血色素下降，血小板減低。 n腦脊液蛋白異常升高。 n頭顱CT：腦積水，腦室周圍鈣化。 n病理：尿病理學方法敏感性低于50% n病毒分離：是診斷CMV活動感染最可靠 的方法?？焖俨《痉蛛x法只需培養(yǎng)16-48 小時。 先天巨細胞病毒感染 輔助檢查輔助檢查 n血清學方法：常采用酶聯(lián)免疫吸附試驗 (enzyme linked i

16、mmunosorbent assay ELISA)， n假陰性 n對免疫功能不全病人：新生兒、器官移植病人、 腫瘤病人、AIDS病人受一定限制 n假陽性 nIgM的檢測還可能受IgG的影響 先天巨細胞病毒感染 輔助檢查輔助檢查 n抗原血癥檢測方法 （ antigenemia assay AA） n活動性感染敏感特異指標， 優(yōu)于病毒分離和ELISA，接近 于PCR，特異性90%以上。 n特別用于監(jiān)測療效。 n新生兒感染后病毒表達抗原 性差，不適合用于新生兒。 n孕婦病毒血癥時間短暫，不 適合孕婦活動感染診斷。 先天巨細胞病毒感染 輔助檢查輔助檢查 n分子生物學方法 n雜交方法，組織切片 nPCR

17、定性：血、尿、乳汁等 nPCR定量：對病毒負荷進行量化，臨床廣泛 應用，特別用于監(jiān)測療效。 nRTPCR檢測CMV mRNA是診斷CMV活動感 染的一項可靠指標，敏感性受限。 先天巨細胞病毒感染 診斷診斷 n原發(fā)感染和再發(fā)感染 n先天感染、圍生期感染和生后感染 n生后14天內診斷為先天感染（congenital infection）； n第3周-12周診斷為圍生期感染（perinatal infection）； n12周后診斷則為生后感染（postnatal infection） n 活動感染和潛伏感染 先天巨細胞病毒感染 母親母親CMV感染的診斷感染的診斷 CMV IgG 親和力判斷原發(fā)感染

18、親和力判斷原發(fā)感染 n只有不到5%原發(fā)感染孕婦呈現(xiàn)輕微的癥狀， n低熱、肌肉酸痛、淋巴結輕度腫大 n實驗室可能發(fā)現(xiàn)轉氨酶的輕度升高或淋巴細胞增多 nCMV IgG 親和力是判別孕婦原發(fā)感染的可靠手段 n抗體親和力是指多價抗體和多價抗原的結合能力 n原發(fā)感染產生的抗體親和力遠不如再發(fā)感染者 n抗體低親和力提示感染新近發(fā)生和原發(fā) 先天巨細胞病毒感染 母親母親CMV感染的診斷感染的診斷 CMV IgG 親和力判斷原發(fā)感染親和力判斷原發(fā)感染 nThe determination of anti-CMV IgG avidity, performed before the 16th18th week of

19、 pregnancy, sensitivity 100% nAfter 20th weeks gestation, sensitivity is drastically reduced (62.5%) Viral Immunol 2000;13:13741 先天巨細胞病毒感染 母親母親CMV感染的診斷感染的診斷 n孕期從尿和宮頸分泌物的病毒會減少或停止 n結論：孕婦尿和宮頸排毒狀況不能全面反映孕婦的感染狀況 n孕婦病毒血癥持續(xù)時間很短 n一組研究中抗原血癥和PCR方法用于原發(fā)感染的孕婦判斷CMV宮內感 染發(fā)生情況 n實際的敏感度分別只有14.3%和47.6% ，特異性和陰性陽性預測值 也很低

20、n 結論：母親血液中的病毒分離陽性或抗原血癥的結果對判斷宮內感 染發(fā)生、胎兒受累情況幫助不大 Hum Immunol 2004;65:4105. 先天巨細胞病毒感染 胎兒感染的診斷胎兒感染的診斷 nB超 n可以通過發(fā)現(xiàn)胎兒結構和發(fā)育異常判斷是否 宮內感染發(fā)生，但是其敏感性只有5%。 Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:1513 先天巨細胞病毒感染 胎兒感染的診斷胎兒感染的診斷 n羊水病毒分離或和PCR檢測具有高敏感性和特異性（ ，），是判斷胎兒感染發(fā)生的 最好手段，不必要行臍帶穿刺 n穿刺時間最好選孕第21或22周，過早檢測易產生假陰性結 果 n母親孕2022周

21、羊水中低病毒負荷提示胎兒受累輕或后遺 癥發(fā)生率低，如果兩項均陰性可排除宮內感染 n如果羊水PCR定性陽性,應參照定量PCR，拷貝數(shù)小于103 則癥狀性感染發(fā)生機會小 nPCR 陰性結果幾乎可100%除外宮內感染 Am J Obstet Gynecol 2000;183:47682. J Pediatr 2000a;137:905. 先天巨細胞病毒感染 胎兒感染的診斷胎兒感染的診斷 J ClinMicrobiol 2002;40:176772 先天巨細胞病毒感染 胎兒感染的診斷胎兒感染的診斷 先天巨細胞病毒感染 新生兒先天新生兒先天CMV感染診斷感染診斷 n金標準為生后2周內尿或唾液病毒分離陽性

22、 n新生兒血清IgM陽性也提示先天感染，但是敏 感性很低（35%70%） n出生后2周血液中DNA檢測 n紙片法微量血病毒檢測已經應用到新生兒篩查。 先天巨細胞病毒感染 先天巨細胞病毒感染先天巨細胞病毒感染 和其他宮內感染和敗血癥鑒別和其他宮內感染和敗血癥鑒別 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)單皰病毒單皰病毒CMV風疹病毒風疹病毒弓形蟲病弓形蟲病細菌敗血癥細菌敗血癥 低出生體重低出生體重+ 肝脾腫大肝脾腫大+ 黃疸黃疸+ + 皮膚皰疹皮膚皰疹+- 淤斑、紫癜淤斑、紫癜+-+ 先天性心臟病先天性心臟病-+- 肺炎肺炎+ 視網膜脈絡膜炎視網膜脈絡膜炎+- 白內障白內障-+- 小頭畸形小頭畸形+- 腦鈣化腦鈣化+-

23、+- 先天巨細胞病毒感染 治療治療 先天巨細胞病毒感染 Regression of fetal cerebral abnormalities by primary cytomegalovirus infection following hyperimmunoglobulin therapy Giovanni Nigro n方法方法 n5例宮內受累胎兒 nB超異常發(fā)現(xiàn)有：腦室擴大、臟器回聲異 常、胎盤厚度等 n母親輸注HIG前后行超聲檢查，隨訪嬰兒 到3歲、7歲 Prenat Diagn 2008 先天巨細胞病毒感染 Regression of fetal cerebral abnormalit

24、ies by primary cytomegalovirus infection following hyperimmunoglobulin therapy Giovanni Nigro 先天巨細胞病毒感染 Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection Nigro G, et al n方法方法 n血清學方法篩查， 181 例孕21周時診斷無癥狀原發(fā) 感染孕婦，拒絕羊水穿刺 n HIG (100 U/kg)每月一次直到分娩 n結果結果 n36例使用丙種球蛋白，先天CMV感染發(fā)生率16%

25、 n對照組126例，先天CMV感染率56%（p0.01） N Engl J Med 353:1350-1362, 2005 先天巨細胞病毒感染 CMV感染生后治療感染生后治療 丙種球蛋白丙種球蛋白 n沒有專門用于治療CMV感染的對照研究 n有關輸血感染的相關報道提示其有一定作用 n抗體陰性的母親所生早產兒接受血液制品后獲得 CMV癥狀性感染 n同樣的血制品卻僅導致CMV抗體陽性母親所生早產 兒無癥狀感染 Pediatr Infect Dis , 1983 J Pediatr , 1981 先天巨細胞病毒感染 CMV感染生后治療感染生后治療 丙氧鳥苷丙氧鳥苷Ganciclovir n三磷酸丙氧鳥

26、苷可被三磷酸鳥苷識別并抑制GTP與DNA 結合并且直接抑制DNA聚合酶，抑制病毒復制 n丙氧鳥苷轉化為三磷酸形式才起作用，該轉化過程第 一步由CMV的 UL97基因編碼的酶完成 n丙氧鳥苷成人半衰期3 - 4小時 n有廣泛的組織分布 n99%從腎臟以原形排出 n49天內的新生兒和小嬰兒的半衰期2.4小時 先天巨細胞病毒感染 CMV感染生后治療感染生后治療 丙氧鳥苷丙氧鳥苷Ganciclovir n副作用副作用 n丙氧鳥苷在新生兒有較強骨髓抑制作用 n對男性患兒性腺有毒性作用 n動物實驗提示潛在致癌作用 n對于無癥狀感染無癥狀感染，不論為產毒性或非產毒性感 染目前不主張使用不主張使用 先天巨細胞

27、病毒感染 CMV感染生后治療感染生后治療 丙氧鳥苷丙氧鳥苷Ganciclovir n1994年首次用于12例神經系統(tǒng)受累先天感染病例 n方法： n5例接受5mg/kg次，每天2次；7.5mg/kg次每天2次，2周 后改為10mg/kg次，每周3次，維持3月 n結果： n第一組3例停止排毒，而第二組所有病例均停止排毒 n 停藥后兩組病例均出現(xiàn)尿中再次排毒 n18月齡時第一組中1例第二組中4例獲得正常神經發(fā)育，2 例視網膜炎18月時眼睛檢查正常，3例出現(xiàn)耳聾 Pediatr 124, 1994 先天巨細胞病毒感染 Ganciclovir Ganciclovir treatment of sympt

28、omatic congenital cytomegalovirus infection: results of a phase II study n方法 n嚴重先天癥狀性感染病例，分兩組：靜脈8 mg/kg/d， 14例；12 mg/kg/d, 28例，連續(xù)6周治療 n結果 n小劑量組和大劑量組分別有19%因副作用停止用藥， 81%病例完成6周的連續(xù)用藥，隨訪到24月齡，24%患 兒完全正常，死亡3例，壞死性小腸結腸炎1例，CMV 肺炎1例，多重感染1例 n實驗室指標大劑量組病毒清除效果優(yōu)于低劑量組 n副作用：暫時性粒細胞減低占30%， 血小板低于5萬 /UL 占38%（小劑量組5例，大劑量組

29、12例） J Infect Dis 75:1080-1086, 1997 先天巨細胞病毒感染 Ganciclovir Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of a phase II study n因缺少空白對照，臨床效果不能得到確切評估 n兩組聽力改善無差別。2例治療前后正常，3例改善， 11例由界限聽力轉為不正常，14例始終在不正常界 限聽力隨訪中 n13例視網膜炎8例完全恢復，5例發(fā)生了視網膜剝離 或視神經萎縮，4例實驗前正常，用藥中出現(xiàn)視網膜 瘢痕 n64%肝

30、脾腫大6周時未緩解 n神經系統(tǒng)緩解情況在兩組間無差別，共24%患兒隨 訪正常 先天巨細胞病毒感染 Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial n方法 n42例 n12 mg/kg/d，連續(xù)6周治療。 n6月，1歲隨訪，誘發(fā)電位和聽力評估 n結果 n治療組：異常發(fā)生率分別： 0% and 21% n 對照組：異常發(fā)生率分別：

31、41% and 68% n(P 0.01 at both ages) nNeutropenia occurred more frequently (63%) in the treated group than in the control group (21%) J Pediatr 143:16-25, 2003 先天巨細胞病毒感染 治療治療 Valganciclovir nOne infant with CMV encephalitis n treated for 1 year. nValganciclovir inhibited CMV replication without side e