中心靜脈置管的建立流程精講

1、中心靜脈置管的建立流程一、中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù) 中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。 主要有單腔、 雙腔和三腔導(dǎo) 管，目前雙腔導(dǎo)管最常用。導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。（一）適應(yīng)證1、2、3、4、5、6、7、有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭） 。 急性藥物或毒物中毒需要急診進行血液凈化治療的患者。 有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。 內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡。腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析。 其它原因需臨時血液凈化治療。（二）禁忌證 無絕對禁忌證，相對禁忌證為：1、廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2、穿刺局部有感染。3、凝

2、血功能障礙。4、患者不合作。（三）術(shù)前評估1、患者能否配合。2、是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3、根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。4、必要時可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺。5、操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進行。6、操作應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生完成。（四）器材及藥物1、穿刺針。2、導(dǎo)絲。3、擴張器。4、導(dǎo)管：分單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管三種，各種不同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點。（1）單腔導(dǎo)管血流從單一管腔出入可行單針透析，目前已很少用；也可以將單 腔導(dǎo)管作為引出血液通路，另外找周圍靜脈做回路。（2）雙（三）腔導(dǎo)管 “死腔”減少，再循環(huán)減少，導(dǎo)管相對較粗，穿刺難度增加。目前主要使用的是

3、 雙腔導(dǎo)管。因為三腔導(dǎo)管感染機會增加，不推薦常規(guī)使用。5、肝素帽。6、注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。7、2瞬I多卡因5ml、肝素lOOmg和生理鹽水200ml。（五）操作方法 以常用的鋼絲導(dǎo)引置入法（ Seldinger 技術(shù)）為例。1 、根據(jù)穿刺部位采取不同體位，如頸內(nèi)靜脈采用頭低仰臥位 （Trendelenburg 體 位）。2、穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。3、戴無菌手套。4、0.5%1瞬1多卡因局部浸潤麻醉。5、采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。6、固定穿刺針并插入導(dǎo)引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置 在中心靜脈內(nèi)， 沿套管插入導(dǎo)

4、引鋼絲， 并拔出套管針。 注意插入引導(dǎo)鋼絲困難時， 不可強行插入。7、應(yīng)用擴張器沿導(dǎo)引鋼絲擴張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。8、插入導(dǎo)管：取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導(dǎo)引鋼絲插入 中心靜脈。9、抽出導(dǎo)引鋼絲。10、分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。11、用0.20.4mg/mL肝素生理鹽水充滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。12、將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。13、局部行無菌包扎。（六）拔管指征和方法導(dǎo)管有嚴(yán)重感染，不能控制。導(dǎo)管失去功能，如血流量低。 導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成并不能抽出。 導(dǎo)管周圍出血不止，壓迫也不能止血。1 、導(dǎo)管拔除指征（1）（2）（3）（4）導(dǎo)管局部消毒。 術(shù)者戴無菌手套。

5、 取無菌剪刀，將固定導(dǎo)管的縫合線剪開。 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時，患者應(yīng)取臥位。 拔除導(dǎo)管。局部壓迫止血。 局部包扎。2、導(dǎo)管拔出方法（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（七）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)1 、適用范圍見中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)，但有明顯充血性心力衰竭、 呼吸困難、頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2、優(yōu)缺點（1）優(yōu)點1 ）頸部易于保護，不易感染，使用時間相對較長。2）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少。（2）缺點1 ）穿刺時對體位要求較高。2）不夠美觀、影響頭部活動。3、穿刺部位。 因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂

6、低于左側(cè)， 右側(cè) 無胸導(dǎo)管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。根據(jù)穿刺點的不同分前、中、后三種路徑， 以中路最為常用。（1）前路法1）定位胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈， 胸鎖乳突肌前緣中點 （即喉結(jié)/ 甲狀 軟骨上緣水平）。觸及頸總動脈，旁開0.51.0cm。2）進針針干與皮膚冠狀面呈30。45角，針尖指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中 段后面進入頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機會少，但易誤入 頸總動脈。（2）中路法1 ）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角 區(qū)）的頂端作為穿刺點，約距鎖骨上緣 35cm頸總動脈前外側(cè)。2）進針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈

7、正好經(jīng)此而下行與鎖骨 下靜脈匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方11.5cm 進針。針干與皮膚呈 30 45，針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機會大。（ 3）后路法1）定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下 1/3 交點作為進針點（鎖骨上緣 35cm）。2）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。4、操作方法（1）器材準(zhǔn)備， 20 40mg/dl 肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴皮器及雙腔管。（2）體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一 薄枕，取頭低位 10 15。（3）穿刺點選擇選擇中路法進針部位。（4）常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用 0.51%利多

8、卡因作穿刺點局麻。（5） 用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面呈30 45，針尖指向同側(cè)乳頭， 進針過程中邊進邊回抽。 有突破感后如見暗紅色回血， 說明針尖已進入靜脈內(nèi)。（6）進針深度一般1.53cm肥胖者24cm置管長度男性1315cm,女性 12 14cm 小兒 5 8cm。（ 7）保持穿刺針固定 由導(dǎo)絲口送入導(dǎo)絲。（8）導(dǎo)絲進入1520cm后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。（ 9）沿導(dǎo)絲將擴皮器送入皮下擴皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側(cè)切 小口。（10）拔出擴皮器， 將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入頸內(nèi)靜脈， 導(dǎo)管進 入后即拔出導(dǎo)絲，關(guān)閉靜脈夾。（ 11 ）分別

9、回抽導(dǎo)管動靜脈兩端觀察回血是否順暢， 再于兩端分別注入肝素生理 鹽水35ml，沖凈殘血，肝素帽封管。（ 12）用皮針與縫線將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合， 固定導(dǎo)管， 再以敷料覆蓋 包扎。（ 13）建議置管后行胸部 X 攝片，了解導(dǎo)管位置。5、注意事項（1）頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對要多，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分說 明并簽知情同意書。（2）如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超 聲定位。（ 3）頸內(nèi)靜脈穿刺對體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心衰較 重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。（4）穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，說明進入靜脈的可能大，如推注壓力

10、小，則靜脈的可能性更大； 但心衰患者靜脈壓較高， 而低氧血癥患者動脈血顏色 較暗需要注意鑒別。（5）當(dāng)需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂 靜脈后形成一定角度，注意擴皮器進入不要太深，以免損傷血管。（6）避免同一部位反復(fù)穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。（7）如穿刺針誤入動脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫，一般 穿入動脈需壓迫 20 分鐘左右，確認無出血后再繼續(xù)穿刺， 但建議改換其它部位。6、并發(fā)癥及處理（1）穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。（2）誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。 處理：立即拔出穿刺針，指壓 20 分鐘，否則易發(fā)生血腫。（

11、3）氣胸及血氣胸：較鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切 跡穿刺患者。1）原因 患者不配合。 胸廓畸形，胸膜有粘連。 穿刺點過低。2）臨床表現(xiàn) 一般發(fā)生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。 呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。3）預(yù)防及處理防止穿刺點過低，避免擴皮器進入太深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。（ 4）空氣栓塞：少見，但可致命。1）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難，缺氧。2）診斷 心尖部可聞及水輪樣雜音。 超聲波檢查有助于診斷。 應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心梗和心包填塞鑒別。3）處理 左側(cè)頭低位。 經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。 呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。（ 5）感染遠較股靜脈導(dǎo)管感

12、染率低，但長期留置可增加感染的機會。1）臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過程中。 局部壓痛和炎癥反應(yīng)。 白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。2）處理嚴(yán)格無菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。（6）心律失常1）原因：導(dǎo)絲插入過深或?qū)Ч苓^長。2）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴(yán)重心臟疾病的患 者，有時可引起致命的室性心律失常。3）預(yù)防：對于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護下進行。( 7)窒息1)原因：穿刺過程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準(zhǔn)確，或者誤刺動脈后繼續(xù)操作造 成大出血壓迫氣管。2)臨床表現(xiàn)：皮下血腫進行性或急驟增

13、大，短時間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。3) 處理：對持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已出 現(xiàn)嚴(yán)重的窒息癥狀， 應(yīng)及時做氣管插管， 必要時立即行氣管切開。 避免當(dāng)日透析， 如確實需要，應(yīng)采用無肝素透析。( 8)導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)1 )原因：操作不當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。2)處理：請血管介入科或血管外科協(xié)助解決。(八) 經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)操作較容易，所以適合新開展經(jīng)皮中心靜脈置管技術(shù)的單位或術(shù)者。 臥床及全身情況較差者。鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內(nèi)、鎖骨下靜脈插管有困難者。 無需長期留置導(dǎo)管或即插即用者。插管后需緊急透析者。1 、適用范圍( 1)( 2)( 3)( 4

14、)( 5)2、優(yōu)缺點( 1 )優(yōu)點1 )操作簡單、安全。2) 適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的患者。鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短。易誤穿入股動脈。導(dǎo)管易折，且不易固定。 下肢體活動相對受限。操作方法( 2)缺點1)2)3)4)3、(1)雙腔管，導(dǎo)管長度1920cm( 2)腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。( 3)體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展 45 ，特殊患者如心衰，不能平 臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。(4) 穿刺點選擇腹股溝韌帶下23cm股動脈內(nèi)側(cè)0.51cm處。( 5)其余操作步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法。4、注意事項( 1 )股靜脈穿

15、刺為有創(chuàng)性的治療措施，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說明手術(shù)的必要性 及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，征得同意并簽字后方可進行。( 2)如患者血管條件差，術(shù)前觸摸不到股動脈，應(yīng)做血管超聲檢查。如有條件 可在超聲引導(dǎo)下操作。( 3)預(yù)沖導(dǎo)管時應(yīng)注意避免混入氣泡。( 4)如定位欠清晰或術(shù)者不熟練，穿刺前可予 5ml 注射器探查血管。( 5)穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，說明進入靜脈的可能性大，如再推注 壓力小，則靜脈的可能性更大。（6）如穿刺針誤入動脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫。（7）導(dǎo)絲進入過程中如遇阻力切勿強行推進，轉(zhuǎn)動方向后再進。如仍有阻力， 則需退出穿刺針和導(dǎo)絲，重新選擇穿刺部位。（8）擴皮器

16、擴皮時動作應(yīng)輕柔，避免將導(dǎo)絲壓折。（9）插導(dǎo)管前注意留在體外的導(dǎo)絲長度應(yīng)長于導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插管時應(yīng)及時打開 靜脈夾使導(dǎo)絲露出。（ 10）需要較長的導(dǎo)管，一般股靜脈臨時導(dǎo)管的長度至少應(yīng)在19cm。（11）由于股靜脈影響患者活動，易感染，不宜長時間使用。5、并發(fā)癥 穿刺部位出血或血腫（包括腹膜后） ，局部血腫壓迫處理即可，腹膜后大血腫需 要外科處理。其余同頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。（九）經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術(shù) 由于該方法合并癥嚴(yán)重，一般不推薦應(yīng)用。1、優(yōu)缺點（1）優(yōu)點：不易感染，可保持較長時間?；顒硬皇芟?，易于固定，不外露， 患者耐受性好。血流量較高。（2）缺點：穿刺技術(shù)難度較高。并發(fā)癥嚴(yán)重。2、操作方法（ 1

17、 ）鎖骨下徑路1） 體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15，肩后墊小枕（背曲） ，使鎖 肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2）穿刺點定位：鎖骨中、外 1/3 交界處，鎖骨下 1.0cm。3）皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。254）穿刺：先用 0.5%1%利多卡因作穿刺點局麻；右手持連結(jié)注射器之穿刺針， 保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進針；針干與皮膚表面呈 30，進針35cm余步驟同前所述。（ 2）鎖骨上徑路1 ）體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、暴露鎖骨上窩。2） 穿刺點定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm。153）穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈 4

18、5角，在冠狀面針干呈水平或略前偏 朝向胸鎖關(guān)節(jié)進針1.52.0cm。余同前。3、注意事項（ 1 ）盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。2 3cm（ 2）鎖骨下靜脈走行彎曲，擴張器擴皮時進入血管不宜過深，一般以 為宜，以免損傷血管。（ 3）鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈成角較大，甚至接近直線，因而導(dǎo)絲容易進入頭部 頸內(nèi)靜脈。此時患者可能感覺到同側(cè)頸部或耳部不適，此種情況下應(yīng)退出導(dǎo)絲 510cm再輕柔地重新插入。（ 4）如有條件，可用超聲引導(dǎo)插管，以增加成功率，減少并發(fā)癥。4、并發(fā)癥及處理（ 1 ）血氣胸：是鎖骨下靜脈穿刺較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)熟練程 度有關(guān)。預(yù)防及處理： 穿刺時盡量避免刺破胸膜， 一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應(yīng)立即拔出 導(dǎo)管，對嚴(yán)重病例應(yīng)行胸腔引流。（ 2）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心包填塞：主要與解剖變