不同球差非球面人工晶體植入術(shù)后全眼球差的準(zhǔn)確性研究

1、 非球面人工晶體植入術(shù)后全眼球差的可預(yù)測(cè)性分析趙曉彬 賈志旸 董素婷 （河北省人民醫(yī)院眼科 石家莊050051） 【摘要】 目的 觀察超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后植入不同球差的非球面IOL，術(shù)后假晶體眼全眼球差的可預(yù)測(cè)性，探討在臨床上個(gè)性化植入非球面IOL的可行性。方法 前瞻性病例系列研究。收集在我院就診擬行手術(shù)治療的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者58例（58眼），將患者隨機(jī)分為3組，行超聲乳化白內(nèi)障吸除并分別植入以下幾種非球面IOL中的一種：Tecnis Z9003，球差為-0.27um；ArcySof IQ，球差為-0.20um；PY-60AD，球差為-0.18um。術(shù)后3個(gè)月觀察患者的裸眼視力、最佳矯正

2、視力、等效球鏡值、6.0mm瞳孔直徑時(shí)的角膜及全眼球差。采用t檢驗(yàn)和方差分析對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 所有患者術(shù)后全眼球差預(yù)測(cè)值為0.0510.082um，測(cè)量值為0.0370.074um，預(yù)測(cè)值與測(cè)量值之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.206)。平均預(yù)測(cè)誤差為0.0150.057um，3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.978）。所有患者術(shù)前術(shù)后角膜球差相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后植入不同球差的非球面IOL，術(shù)后假晶體眼全眼球差的可預(yù)測(cè)性較好，為非球面IOL的個(gè)性化植入提供了理論依據(jù)。【關(guān)鍵詞】 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù) ；白內(nèi)障；晶體，人工；球差中圖法分類號(hào) R776

3、.1Predictability of total ocular spherical aberration following phacomulcification and aspheric IOL implantationZhao Xiaobin, Jia Zhiyang, Dong Sutin. Department of Ophthalmology, Hebei Province General Hospital, Shijiazhuang 050051, China【Abstract】Objective To evaluate the predictability of the pos

4、toperative total spherical aberration in pseudophakic eyes following phacomulcification and aspheric IOL implantation and to assess the feasibility of the custom selection of aspheric IOL. 基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目（20120216）作者：趙曉彬；性別：女；學(xué)位：博士；職稱：主治醫(yī)師；研究方向：白內(nèi)障及屈光手術(shù) E-mail:zhaoxiaobin8Methods It was a prospectiv

5、e case series study. Fifty-eight eyes of fifty-eight age-related cataract patients in our department were included. The patients were randomly divided into 3 groups . Each group of patients underwent phacomulcification and recieved 1 of the following aspheric IOLs: Tecnis Z9003, which has a spherica

6、l aberration of -0.27um; ArcySof IQ, which has a spherical aberration of -0.20um; or PY-60AD，which has a spherical aberration of -0.18um. UCVA、BCVA、spherical equivalent refraction、spherical aberration of the cornea and whole eye at a 6-mm pupil were examined 3 months postoperatively. ANOVA and t-tes

7、t were used to analyze the data. Results The mean predicted postoperative total spherical aberration was 0.0510.082um and the mean measured postoperative total spherical aberration, 0.0370.074um;the difference was not statistically significant（P=0.206). The mean predictive error of the postoperative

8、 total spherical aberration was 0.0150.057um，and no statistically significant difference was noted between the three groups(P=0.978).There was no statistically significant difference between the preoperative and postoperative corneal spherical aberration.Conclusion Predictability of postoperative oc

9、ular spherical aberration following phacomulcification and aspheric IOL implantation was favorable to allow custom selection of the aspheric IOLs.【Key words】Phacomulcification；Cataract；Lens, intraocular；Spherical aberrationSupported by the Health Department of Hebei Province近年來(lái)，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)已發(fā)展為晶體性的屈光手術(shù)

10、，人們對(duì)手術(shù)的要求從以往的“看得見(jiàn)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱吹煤谩?，提出了?duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量及生活質(zhì)量的更高要求。傳統(tǒng)的球面IOL由于各個(gè)徑線曲率相同，具有正球差，植入后會(huì)增加全眼球差1，而非球面IOL在不同徑線曲率不同，具有零球差或負(fù)球差，植入后可減少全眼球差2。盡管目前白內(nèi)障術(shù)后的最適宜球差尚不明確，但研究證實(shí)對(duì)術(shù)后接近正視的患者，降低全眼球差可提高對(duì)比敏感度，改善視覺(jué)質(zhì)量3-5。但是不同患者角膜球差不同，如果盲目植入相同球差的非球面IOL，則會(huì)導(dǎo)致部分患者術(shù)后全眼球差增加，視覺(jué)質(zhì)量下降。因此有必要依據(jù)術(shù)前角膜球差選擇不同球差的非球面IOL。本研究采用前瞻性病例研究的方法，觀察超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后植入不同

11、球差的非球面IOL，術(shù)后假晶體眼全眼球差的可預(yù)測(cè)性，探討在臨床上個(gè)性化植入非球面IOL的可行性。1 資料與方法1.1 臨床資料連續(xù)收集2013年1月至5月在我院就診擬行手術(shù)治療的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者60例（60眼）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為3組，每組20例，行超聲乳化白內(nèi)障吸除并分別植入以下幾種非球面IOL中的一種：Tecnis Z9003（AMO公司），球差為-0.27um；ArcySof IQ（Alcon公司），球差為-0.20um；PY-60AD（Hoya 公司），球差為-0.18um。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡相關(guān)性白內(nèi)障，散瞳下瞳孔直徑6.0mm。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有影響視力的眼部疾

12、病如弱視、青光眼、黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等；2）患有可能會(huì)影響術(shù)后IOL居中性的疾病如假性囊剝脫；3）角膜疾患如角膜云翳、角膜變性、累及角膜的翼狀胬肉等；4）角膜散光大于1.0D；5）既往有屈光或內(nèi)眼手術(shù)病史；6）術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥如后囊膜破裂，IOL偏位、后囊膜混濁等。所有患者均簽署知情同意書(shū)。術(shù)前1天采用Atlas9000角膜地形圖系統(tǒng)（德國(guó)Zeiss公司）測(cè)量患者6.0mm直徑的角膜球差，Atlas9000是基于Placido盤(pán)設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)輔助角膜地形圖系統(tǒng)，可根據(jù)角膜前表面與理想表面的差異計(jì)算得出角膜前表面高度及像差。其他檢查包括視力、眼壓、屈光狀態(tài)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、詳細(xì)的裂隙

13、燈及眼底檢查。采用A超或IOL Master測(cè)量角膜曲率、前房深度及眼軸長(zhǎng)度，SRK-T或Holladay公式計(jì)算IOL度數(shù)。1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。表面麻醉后，11點(diǎn)位行隧道式透明角膜切口，長(zhǎng)3.2mm，2點(diǎn)位行側(cè)切口，前房注入玻璃酸鈉維持前房深度及保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞，行直徑5.5mm連續(xù)環(huán)形撕囊以預(yù)防后囊膜混濁及保持IOL居中，水分離水分層后，采用WhiteStar超聲乳化機(jī)（美國(guó)眼力健公司）乳化吸除混濁晶體，囊袋內(nèi)植入非球面IOL，水密切口。術(shù)后滴用妥布霉素地塞米松滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液1個(gè)月。1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后3個(gè)月隨訪并進(jìn)行以下檢查。1.3.1 常

14、規(guī)檢查：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查5m遠(yuǎn)處裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)，驗(yàn)光確定屈光狀態(tài)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)。并進(jìn)行詳細(xì)的裂隙燈、眼底及眼壓檢查。 1.3.2 像差測(cè)量：采用Atlas9000角膜地形圖系統(tǒng)測(cè)量角膜球差。散瞳狀態(tài)下采用WASCA波前像差儀（德國(guó)Zeiss公司）測(cè)量患者6mm瞳孔直徑全眼球差，此像差儀是基于Hartmann-Shack原理設(shè)計(jì)的波前像差測(cè)量系統(tǒng)。采集數(shù)據(jù)前要求患者迅速眨眼12次以減輕淚膜對(duì)像差測(cè)量結(jié)果的影響，每只眼重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

15、應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較術(shù)前術(shù)后角膜球差及術(shù)后全眼球差預(yù)測(cè)值與測(cè)量值的差異。采用單因素方差分析比較手術(shù)誘導(dǎo)的角膜球差及預(yù)測(cè)誤差在3組間的差異。以P0.05）（見(jiàn)表1）。2）術(shù)前術(shù)后角膜球差差值為手術(shù)誘導(dǎo)的角膜球差，平均手術(shù)誘導(dǎo)的角膜球差為0.0100.033um，不同人工晶體之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.041, P=0.960)。 表1 3組患者術(shù)前、術(shù)后角膜球差（um,xs)組別 術(shù)前角膜球差 術(shù)后角膜球差 差值 t值 P值Tecnis組 0.2750.078 0.2640.071 0.0110.032 1.513 0

16、.147IQ組 0.2640.072 0.2560.066 0.0080.034 1.052 0.307PY-60AD組 0.2720.071 0.2600.054 0.0110.036 1.379 0.185 2.2.2術(shù)后全眼球差預(yù)測(cè)值與測(cè)量值：術(shù)前角膜球差與所植入IOL球差之和為全眼球差預(yù)測(cè)值，術(shù)后采用WASCA波前像差儀測(cè)量所得值為全眼球差測(cè)量值。預(yù)測(cè)值與測(cè)量值之差為預(yù)測(cè)誤差。1)所有患者術(shù)后全眼球差預(yù)測(cè)值為0.0510.082um，測(cè)量值為0.0370.074um，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.280, P=0.206)，且3組患者的預(yù)測(cè)值與測(cè)量值分別進(jìn)行比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.0

17、5）（見(jiàn)表2）。2)所有患者全眼球差預(yù)測(cè)誤差為0.0150.057um，3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.220, P=0.978）。誤差在0.05um范圍內(nèi)的眼占53.4%，在0.1um范圍內(nèi)的眼占87.9%。 表2 3組患者術(shù)后全眼球差預(yù)測(cè)值與測(cè)量值（um,xs)組別 預(yù)測(cè)值 測(cè)量值 預(yù)測(cè)誤差 t值 P值Tecnis組 0.0050.078 -0.0100.053 0.0150.060 1.080 0.294IQ組 0.0600.074 0.0480.075 0.0130.055 1.011 0.325PY-60AD組 0.0920.071 0.0750.068 0.0170.059 1.

18、233 0.234 3 討論隨著對(duì)人眼高階像差的認(rèn)識(shí)及人工晶體技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)不再局限于低階像差的矯正。人眼像差主要由角膜及晶狀體像差組成，正常人眼高階像差較低，其中以球差較為明顯6。球差呈旋轉(zhuǎn)對(duì)稱性，矯正球差的IOL植入眼內(nèi)后無(wú)需進(jìn)行特殊的旋轉(zhuǎn)，因此球差是目前唯一可以通過(guò)IOL矯正的高階像差6。研究發(fā)現(xiàn)，年輕人眼的角膜球差為正值，晶狀體球差為負(fù)值，二者相互抵消使得全眼的球差處于較低的水平，從而保持良好的視覺(jué)質(zhì)量7。隨年齡增長(zhǎng)，晶狀體球差逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎担悄で虿罨静蛔?，晶狀體球差逐漸失去了對(duì)角膜球差的補(bǔ)償作用，從而導(dǎo)致全眼球差增加，視覺(jué)質(zhì)量下降8。傳統(tǒng)的球面IOL具有正球差，植入后會(huì)

19、增加全眼球差，而非球面IOL由于特殊的設(shè)計(jì)，具有零球差或負(fù)球差，植入后可減少全眼球差。因此，利用非球面IOL來(lái)抵消角膜正球差的影響，提高白內(nèi)障患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量，成為白內(nèi)障手術(shù)新的目標(biāo)。目前，可供臨床應(yīng)用的有幾種非球面IOL，球差從0到-0.27um不等。大量的研究證實(shí)，與球面IOL相比，植入非球面IOL可降低全眼球差，提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量9-11。但是不同個(gè)體角膜球差差異很大，如果盲目的植入一樣的IOL，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致部分患者術(shù)后全眼像差增加，反而降低視功能。因此有必要依據(jù)術(shù)前角膜球差選擇不同球差的非球面IOL，以獲取最佳術(shù)后球差。本研究觀察白內(nèi)障患者術(shù)前角膜球差與非球面IOL球差之和，與術(shù)后全眼球

20、差的一致性，探討非球面IOL植入術(shù)后全眼球差的可預(yù)測(cè)性，及依此選擇非球面IOL的可行性。本研究顯示，所有患者平均術(shù)后全眼球差預(yù)測(cè)值為0.0510.082um，測(cè)量值為0.0370.074um，平均預(yù)測(cè)誤差為0.0150.057um，預(yù)測(cè)值與測(cè)量值之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往的一些研究進(jìn)行了類似的觀察。Packer等12依據(jù)術(shù)前角膜球差選擇不同的非球面IOL，使術(shù)前角膜球差與所植入IOL球差之和接近零，結(jié)果顯示術(shù)后所有患者全眼球差為-0.0130.072um，93.3%的眼術(shù)后全眼球差在0.1um之內(nèi)。Solomon等13采用與Packer等12相同的方法，結(jié)果顯示術(shù)后所有患者全眼球差為0.019

21、0.051um，預(yù)測(cè)誤差為0.0250.020um，40眼中有37眼術(shù)后全眼球差在0.1um之內(nèi)。另外一些研究報(bào)道了白內(nèi)障術(shù)后全眼球差的情況，但未觀察預(yù)測(cè)誤差。如Luo等14報(bào)道植入ArcySof IQ術(shù)后3個(gè)月全眼球差為0.030.10um，Lee等15報(bào)道植入ArcySof IQ術(shù)后6個(gè)月全眼球差為0.0480.071um，植入Tecnis Z9003術(shù)后6個(gè)月全眼球差為0.0020.096um。本研究結(jié)果顯示術(shù)后全眼球差預(yù)測(cè)值與測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明白內(nèi)障患者術(shù)前角膜球差與所植入非球面IOL球差之和，與術(shù)后全眼球差的一致性較好。提示利用角膜地形圖等設(shè)備測(cè)量術(shù)前角膜球差，根據(jù)患者的需

22、求選擇不同球差的非球面IOL，以獲取術(shù)后目標(biāo)球差，能夠達(dá)到預(yù)想的要求。本研究還對(duì)3種不同IOL之間的預(yù)測(cè)誤差進(jìn)行了比較，研究顯示3組IOL之間預(yù)測(cè)誤差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明非球面IOL的不同設(shè)計(jì)對(duì)全眼球差測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性無(wú)明顯影響。此外，本研究對(duì)術(shù)前術(shù)后角膜球差進(jìn)行了比較，所有患者術(shù)前角膜球差為0.2710.072um，術(shù)后角膜球差為0.2600.063um，術(shù)前與術(shù)后角膜球差相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者的報(bào)道相似。Solomon等13報(bào)道2.75mm透明角膜切口超聲乳化術(shù)前角膜球差為0.2600.084um，術(shù)后角膜球差為0.2470.089um，術(shù)前術(shù)后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T

23、ong等16報(bào)道3.0mm透明角膜切口僅使白內(nèi)障患者角膜球差下降0.016um，與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明小切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)角膜球差的影響較小，手術(shù)后全眼球差的大小主要取決于角膜和IOL的球差。在角膜球差已知的情況下，所植入非球面IOL的球差則決定了手術(shù)后患者的全眼球差。本研究顯示，盡管術(shù)后假晶體眼全眼球差的可預(yù)測(cè)性較好，但仍有少量預(yù)測(cè)誤差存在。原因可能有以下幾個(gè)方面。第一，手術(shù)誘導(dǎo)的角膜球差。白內(nèi)障手術(shù)的切口會(huì)引起角膜形態(tài)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致像差的改變。Packer等12認(rèn)為手術(shù)誘導(dǎo)的角膜球差是產(chǎn)生預(yù)測(cè)誤差的主要原因。本研究顯示，超聲乳化術(shù)后全眼球差預(yù)測(cè)誤差為0.0150.05

24、7um，手術(shù)誘導(dǎo)的角膜球差為0.0100.033um。因此，手術(shù)誘導(dǎo)的角膜球差是影響術(shù)后全眼球差預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的主要因素。近年來(lái)，隨著微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的逐步開(kāi)展，白內(nèi)障手術(shù)切口對(duì)像差的影響將會(huì)越來(lái)越小。第二，IOL的傾斜和偏心。IOL的傾斜和偏心會(huì)導(dǎo)致像差的增加,尤其是在植入負(fù)球差非球面IOL的情況下。負(fù)球差非球面IOL的屈光力自中心至周邊遞減，研究顯示負(fù)球差非球面IOL偏離視軸0.51.0mm會(huì)導(dǎo)致更高或更低的像差17,18。而零球差非球面IOL中心與周邊厚度及屈光力一致，術(shù)后即便偏心達(dá)到1.0mm，仍不會(huì)對(duì)高階像差造成明顯影響18。Piers等19報(bào)道個(gè)性化植入的非球面IOL若偏心0.

25、8mm，傾斜100，旋轉(zhuǎn)150以上，其視覺(jué)質(zhì)量將差于球面IOL。但是，Packer等12認(rèn)為，由于連續(xù)環(huán)形撕囊及囊袋內(nèi)植入IOL，很少有IOL傾斜和偏心會(huì)超出以上范圍。第三，測(cè)量誤差。本研究分別采用Atlas9000及WASCA測(cè)量角膜及全眼球差，Atlas9000以角膜頂點(diǎn)為中心測(cè)量角膜前表面像差，而WASCA波前像差儀則以視軸為中心獲取全眼像差，因此二者在測(cè)量結(jié)果之間存在一定差異。此外，像差測(cè)量的準(zhǔn)確性還受淚膜、患者主觀配合及系統(tǒng)誤差等影響20，因此，測(cè)量誤差也是影響預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的因素之一。本研究對(duì)每只眼重復(fù)測(cè)量3次，取平均值，以盡量減少測(cè)量誤差的影響。總之，術(shù)者應(yīng)努力提高自己的手術(shù)技巧，減

26、少手術(shù)誘導(dǎo)的角膜球差，盡量避免IOL的傾斜和偏心，以最大限度的減少預(yù)測(cè)誤差。盡管非球面IOL與球面IOL相比，能夠降低患者術(shù)后全眼球差，提高視覺(jué)質(zhì)量。但是非球面IOL并不適合所有患者，其優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)受瞳孔大小、IOL居中性及術(shù)前角膜球差等影響。研究顯示，當(dāng)植入Tecnis ZCBOO IOL或HOYA NY-60 IOL的患者瞳孔直徑小于3.4mm或3.7mm時(shí)，非球面IOL將會(huì)喪失對(duì)全眼球差的矯正作用21。此外，非球面IOL尤其是負(fù)球差I(lǐng)OL的居中性也很重要19，如果存在影響IOL居中性的因素如假性囊剝脫或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重后囊膜破裂、懸韌帶斷裂的患者，也不宜植入非球面IOL。對(duì)部分屈光手術(shù)后患者，

27、尤其是遠(yuǎn)視性屈光手術(shù)患者，術(shù)后角膜球差常為負(fù)值22，這樣的患者更宜植入球面IOL而不是非球面IOL。因此，在選擇IOL的時(shí)候，首先要明確患者能否從非球面IOL中獲益，對(duì)的確能夠獲益的患者，可根據(jù)角膜球差個(gè)性化選擇非球面IOL。綜上所述，本研究顯示超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后植入不同球差的非球面IOL，術(shù)后假晶體眼全眼球差的可預(yù)測(cè)性較好，為非球面IOL的個(gè)性化植入提供了理論依據(jù)?；诮悄で虿顐€(gè)性化選擇非球面IOL是未來(lái)發(fā)展的必然趨勢(shì),這樣才能充分發(fā)揮非球面IOL的優(yōu)勢(shì)，給患者帶來(lái)更好的視覺(jué)質(zhì)量。作者申明：本文作者與該研究中產(chǎn)品是生產(chǎn)與銷售廠商無(wú)任何利益關(guān)系參考文獻(xiàn)1Vilarrodona L， Bar

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