北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 已注 冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填表時(shí)間：年 月 日北京市衛(wèi)生局監(jiān)制填表說(shuō)明1本表為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核事項(xiàng)使用2 、一律用鋼筆、簽字筆或毛筆填寫或打印，簽名須為手寫簽名, 填寫內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3 、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、口腔或公共衛(wèi)生。5、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。6、“相片一律用近期二寸免冠正面半身照。7、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi) 生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。醫(yī)師姓名性別照片民族年齡學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)身份證號(hào)健康狀況家庭住址及郵政編碼醫(yī)師資格證書編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格反正機(jī)關(guān)發(fā)證日 期最近一次醫(yī)師定期考 核時(shí)間、機(jī)構(gòu)及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因 受過(guò)何種處罰或處分已注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)全稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)日期執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政管理擬增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)全稱其他需要說(shuō)明的情況醫(yī)師本人意見(jiàn)申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)日期：年月日已注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn):法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 已注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn):法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 擬增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn):類別: 擬聘用科目：法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字