臨床病例分析：一例上消化道出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù) (2)

1、一例上消化道出血患者的藥學(xué)一例上消化道出血患者的藥學(xué) 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 疾病簡介疾病簡介 病例分析病例分析 治療小結(jié)治療小結(jié) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 疾病簡介疾病簡介 n 消化道以屈氏韌帶為界分為：上消化道和下消化道。消化道以屈氏韌帶為界分為：上消化道和下消化道。 n 上消化道：食道、胃、十二指上消化道：食道、胃、十二指腸腸、膽道、胰腺等、膽道、胰腺等 下消化道：小腸、直腸和結(jié)腸等，多見于老年患者。下消化道：小腸、直腸和結(jié)腸等，多見于老年患者。 n 消化道出血消化道出血 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血

2、量出血量及及出血速度出血速度。 嘔血與黑便嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 貧貧 血血發(fā)發(fā) 熱熱 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥血象變化血象變化 靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血 非靜脈曲張性出血非靜脈曲張性出血 止血措施止血措施 疾病簡介疾病簡介 非靜脈曲張性出血非靜脈曲張性出血 v 抑酸劑：大劑抑酸劑：大劑 量質(zhì)子泵抑制劑量質(zhì)子泵抑制劑 （PPIPPI），靜脈用），靜脈用 藥藥 v 降低門脈壓力和內(nèi)臟降低門脈壓力和內(nèi)臟 血流的藥物：血流的藥物： - -生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物 - -血管加壓素及其類似物血管加壓素及其類似物 v 抑酸劑：抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑靜質(zhì)子泵抑制劑靜 脈用藥脈

3、用藥 v 廣譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物 v 其他藥物：其他藥物：胃黏膜保護(hù)胃黏膜保護(hù) 劑、普萘洛爾可用于門脈高壓劑、普萘洛爾可用于門脈高壓 性胃病或胃底靜脈曲張性胃病或胃底靜脈曲張 靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血 藥物治療藥物治療 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 食管曲張靜脈套扎術(shù)（食管曲張靜脈套扎術(shù)（EVLEVL） 控制急性出血的控制急性出血的首選方法首選方法。 硬化劑注射療法（硬化劑注射療法（EVSEVS） 手術(shù)治療手術(shù)治療 介入治療介入治療 病例基本信息病例基本信息 患者患者2 2年前無明顯誘因開始間斷出現(xiàn)嘔血、便血，反復(fù)年前無明顯誘因開始間斷出現(xiàn)嘔血、便血，反復(fù) 就診于外院，行胃鏡檢查示：食管靜脈曲張就診

4、于外院，行胃鏡檢查示：食管靜脈曲張( (重度重度) )， 淺表性胃炎，曾行胃鏡下胃底靜脈曲張組織粘合膠治淺表性胃炎，曾行胃鏡下胃底靜脈曲張組織粘合膠治 療術(shù)及食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊忒熜g(shù)及食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊? 1天天 前無明顯誘因前無明顯誘因間斷出現(xiàn)便血間斷出現(xiàn)便血，排，排成型柏油樣便成型柏油樣便（共（共3 3 次）。患者精神尚可，體力稍差，食欲尚可，睡眠正次）。患者精神尚可，體力稍差，食欲尚可，睡眠正 常，排尿正常，體重?zé)o明顯變化。常，排尿正常，體重?zé)o明顯變化。 間斷便血間斷便血2 2年，再發(fā)年，再發(fā)1 1天。天。 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者：男，患者：男

5、，4646歲歲 既往史既往史 乙肝乙肝病史病史1010余年，余年，肝硬化肝硬化病史病史8 8年，年，20112011年診斷為年診斷為肝癌肝癌， 在外院行肝癌介入及射頻消融治療。否認(rèn)在外院行肝癌介入及射頻消融治療。否認(rèn)“高血壓高血壓”、 “糖尿病糖尿病”、“冠心病冠心病”等疾病史，自述有輸血史，等疾病史，自述有輸血史， 否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。 病例基本信息病例基本信息 入院查體 輔助檢查 初步診斷 脈搏：脈搏：78 78 次次/ /分，呼吸：分，呼吸：1616次次/ /分，血壓：分，血壓：120/70mmHg120/70mmHg， 全腹軟，無壓痛反跳痛，未觸及包塊。全腹軟，

6、無壓痛反跳痛，未觸及包塊。 上消化道出血，肝硬化，肝癌介入治療術(shù)后，脾大上消化道出血，肝硬化，肝癌介入治療術(shù)后，脾大 血清直接膽紅素測定血清直接膽紅素測定 DBIL14.3umol/L DBIL14.3umol/L（0-8.60-8.6） 血清總膽紅素測定血清總膽紅素測定 TBIL39.8umol/L TBIL39.8umol/L（5.1-22.25.1-22.2） 血清總膽汁酸測定血清總膽汁酸測定 TBA12.8umol/L TBA12.8umol/L（0-100-10） 血清白蛋白測定血清白蛋白測定 ALB33.0g/L ALB33.0g/L（40-5540-55） 總蛋白測定總蛋白測定

7、TP64.6g/L TP64.6g/L（65-8565-85） 血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 AST76U/L AST76U/L（15-4015-40） 血清堿性磷酸酶血清堿性磷酸酶 AKP213U/L AKP213U/L（45-12545-125） 血清血清r-r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 GGT183U/L GGT183U/L（10-6010-60） 甲胎蛋白甲胎蛋白 AFP1000.0IU/ml AFP1000.0IU/ml（0-6.70-6.7） 初始用藥方案初始用藥方案 入院第一天入院第一天 藥物作用藥物作用藥物名稱藥物名稱用法用量用法用量 抑酸抑酸 埃索美拉唑鈉

8、粉針埃索美拉唑鈉粉針 +0.9%NaCl+0.9%NaCl注射液注射液100ml100ml 40mg40mg，qdqd，靜脈輸液，靜脈輸液 保肝保肝 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射液復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射液 +0.9%NaCl+0.9%NaCl注射液注射液100ml100ml 160mg,qd160mg,qd，靜脈續(xù)滴，靜脈續(xù)滴 止血止血 二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉 注射液注射液 100ml,qd100ml,qd，靜脈續(xù)滴，靜脈續(xù)滴 監(jiān)護(hù)要點監(jiān)護(hù)要點 一一. PPI. PPI的選擇及注意事項的選擇及注意事項 二二. . 合理選擇保肝藥合理選擇保肝藥 PPIPPI的選擇及注意事

9、項的選擇及注意事項 PPIPPI作用原理：作用原理： 質(zhì)子泵抑制劑可質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制壁細(xì)胞通過抑制壁細(xì)胞H+-K+-ATPH+-K+-ATP酶的活性，酶的活性， 而發(fā)揮強(qiáng)烈抑制胃酸分泌的作用，是上消化道出血特而發(fā)揮強(qiáng)烈抑制胃酸分泌的作用，是上消化道出血特 別是別是非靜脈曲張性出血非靜脈曲張性出血治療的治療的首選藥物首選藥物。 肝臟代謝肝臟代謝 CYP2C19CYP2C19、CYP3A4CYP3A4 5-O-乙基乙基-奧美拉唑奧美拉唑 CYP2C19 3-羥基羥基-奧美拉唑奧美拉唑 CYP3A4 奧美拉唑奧美拉唑 CYP2C19 5-羥基羥基-奧美拉唑奧美拉唑 CYP3A4 磺基磺基-奧美

10、拉唑奧美拉唑 CYP2C19CYP3A4 羥基羥基-蘭索拉唑蘭索拉唑磺基磺基-蘭索拉唑蘭索拉唑 蘭索拉唑蘭索拉唑 雷貝拉唑雷貝拉唑 CYP2C19 CYP3A4 去甲基去甲基-雷貝拉唑雷貝拉唑 磺基磺基-雷貝拉唑雷貝拉唑 雷貝拉唑硫醚雷貝拉唑硫醚 非酶代謝非酶代謝 泮托拉唑泮托拉唑 CYP2C19CYP3A4 脫烷基代謝產(chǎn)物脫烷基代謝產(chǎn)物磺基磺基-泮托拉泮托拉 唑唑 PPIPPI的選擇及注意事項的選擇及注意事項 奧美拉唑奧美拉唑 R型異構(gòu)體型異構(gòu)體 埃索美拉唑和奧美拉唑埃索美拉唑和奧美拉唑 R-R-異構(gòu)體的代謝途徑異構(gòu)體的代謝途徑 代謝物代謝物 砜砜 5- - 羥基羥基 5- -氧氧- -去甲

11、基去甲基 27% 27% 2C19 3A4 46% 94% 4% 3A4 2C19 2% 埃索美拉唑埃索美拉唑 細(xì)胞色素細(xì)胞色素P450細(xì)胞色素細(xì)胞色素P450 PPIPPI的選擇及注意事項的選擇及注意事項 參數(shù)參數(shù)奧美拉唑奧美拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑泮托拉唑泮托拉唑 雷貝拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑 血漿半衰期（血漿半衰期（h h）0.5-1.00.5-1.01.3-1.71.3-1.71.01.01-21-21.31.3 達(dá)峰時間（達(dá)峰時間（h h）0.5-70.5-72 22.52.53.13.11-21-2 生物利用度（生物利用度（% %）3535-4-40 0858577775252

12、 6464（20mg20mg） /89/89(40mg)(40mg) 食物與食物與 生物利用度生物利用度 延遲吸收延遲吸收 總量無影響總量無影響 延遲吸收延遲吸收 總量無影響總量無影響 無影響無影響無影響無影響減小減小 主要代謝途徑主要代謝途徑CYP2C19CYP2C19CYP2C19 CYP2C19 CYP2C19CYP2C19非酶非酶CYP2C19CYP2C19 次要代謝途徑次要代謝途徑CYP3A4CYP3A4CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4 蛋白結(jié)合率（蛋白結(jié)合率（% %）95959797989896.396.39797

13、 腎清除（腎清除（% %）72-8072-8013-1413-14808090908080 標(biāo)準(zhǔn)劑量：奧美標(biāo)準(zhǔn)劑量：奧美20mg=20mg=埃索美埃索美20mg=20mg=泮托泮托40mg=40mg=蘭索蘭索30mg=30mg=雷貝雷貝10mg10mg 在最大抑酸強(qiáng)度上沒有差別，但抑酸效應(yīng)的在最大抑酸強(qiáng)度上沒有差別，但抑酸效應(yīng)的維持時間維持時間有差異。有差異。 PPIPPI的選擇及注意事項的選擇及注意事項 對對CYP2C19CYP2C19抑制強(qiáng)度由強(qiáng)到弱分別為：蘭索拉唑奧美拉唑埃索美拉唑抑制強(qiáng)度由強(qiáng)到弱分別為：蘭索拉唑奧美拉唑埃索美拉唑泮泮 托拉唑托拉唑雷貝拉唑。雷貝拉唑。質(zhì)子泵抑制劑抑制細(xì)胞

14、色素P450同工酶活性相關(guān)的不良反應(yīng) 監(jiān)護(hù)要點監(jiān)護(hù)要點 一一. PPI. PPI的選擇及注意事項的選擇及注意事項 二二. . 合理選擇保肝藥合理選擇保肝藥 甘草酸二銨、復(fù)方甘草酸苷、異甘草酸鎂注射液甘草酸二銨、復(fù)方甘草酸苷、異甘草酸鎂注射液 多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺、肝水解肽多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺、肝水解肽 熊去氧膽酸、丁二磺腺苷蛋氨酸、甲硫氨酸維生素熊去氧膽酸、丁二磺腺苷蛋氨酸、甲硫氨酸維生素B1 水飛薊素膠囊水飛薊素膠囊 門冬氨酸鳥氨酸、谷氨酸鈉注射液、鹽酸精氨酸注射液門冬氨酸鳥氨酸、谷氨酸鈉注射液、鹽酸精氨酸注射液 還原型谷胱甘肽鈉、硫普羅寧還原型谷胱甘肽鈉、硫

15、普羅寧 常用保肝藥常用保肝藥 合理選擇保肝藥合理選擇保肝藥 合理選擇保肝藥合理選擇保肝藥 保肝藥物的選擇保肝藥物的選擇 病毒性肝炎病毒性肝炎 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎維生素等維生素等+ +一種中藥一種中藥 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎抗炎保肝藥、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)、維生素類、中藥抗炎保肝藥、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)、維生素類、中藥 自身免疫性肝病自身免疫性肝病抗炎保肝藥、利膽保肝藥抗炎保肝藥、利膽保肝藥 藥物性肝炎藥物性肝炎 抗炎保肝藥、利膽保肝藥、解毒保肝藥、糖皮質(zhì)激素抗炎保肝藥、利膽保肝藥、解毒保肝藥、糖皮質(zhì)激素 脂肪肝、酒精肝脂肪肝、酒精肝低脂飲食低脂飲食/ /戒酒、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)（多烯磷脂酰膽堿

16、戒酒、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)（多烯磷脂酰膽堿 等）、中藥等）、中藥 其他疾病伴發(fā)肝損害其他疾病伴發(fā)肝損害參照參照“急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎” vSSSS半衰期半衰期2 23 min3 min，臨床上首先緩，臨床上首先緩 慢慢靜脈推注靜脈推注0.25mg(0.25mg(用用1ml1ml生理鹽水生理鹽水 配制配制) )作為作為負(fù)荷量負(fù)荷量，而后立即進(jìn)行以，而后立即進(jìn)行以 每小時每小時0.25mg0.25mg的速度持續(xù)的速度持續(xù)靜脈滴注靜脈滴注 給藥。給藥。當(dāng)兩次輸液給藥間隔大于當(dāng)兩次輸液給藥間隔大于3 3 5 5分鐘的情況下，分鐘的情況下，應(yīng)重新靜脈注射應(yīng)重新靜脈注射 0.25mg0.25mg，以確保

17、給藥的連續(xù)性。，以確保給藥的連續(xù)性。 v當(dāng)出血停止后（一般在當(dāng)出血停止后（一般在1212 2424小時內(nèi)），繼續(xù)用藥小時內(nèi)），繼續(xù)用藥4848 7272小時，小時，以防再次出血。通以防再次出血。通 常的治療時間是常的治療時間是120120小時。小時。 病情變化及用藥調(diào)整病情變化及用藥調(diào)整 第第1天天（08.27） 埃索美拉唑埃索美拉唑 二乙酰氨乙酸乙二胺二乙酰氨乙酸乙二胺 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺復(fù)方二氯醋酸二異丙胺 第第2天天（08.28） DBIL14.3umol/L TBIL 39.8umol/L TBA 12.8umol/L 加用加用“丁二磺酸腺丁二磺酸腺 苷蛋氨酸苷蛋氨酸” 第第3天天（

18、08.29） 禁食禁食 加用加用“生長抑素生長抑素” 血糖血糖 滴速滴速 食道靜脈曲食道靜脈曲 張硬化術(shù)張硬化術(shù) 病情變化及用藥調(diào)整病情變化及用藥調(diào)整 第第1天天（08.27） 埃索美拉唑埃索美拉唑 二乙酰氨乙酸乙二胺二乙酰氨乙酸乙二胺 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺復(fù)方二氯醋酸二異丙胺 第第2天天（08.28） DBIL14.3umol/L TBIL 39.8umol/L TBA 12.8umol/L 加用加用“丁二磺酸腺丁二磺酸腺 苷蛋氨酸苷蛋氨酸” 第第3天天（08.29） 食道靜脈曲食道靜脈曲 張硬化術(shù)張硬化術(shù) 禁食禁食 加用加用“生長抑素生長抑素” 第第5天天（08.31） 停用停用生長抑素生長抑素， 改為改為奧曲肽奧曲肽 第第9天天（09.04） 加用加用“托拉塞米托拉塞米” 第第10天天（09.05） 患者一般狀態(tài)良好，可患者一般狀態(tài)良好，可 擇期出院。擇期出院。 離子離子 病情變化及用藥調(diào)整病情變化及用藥調(diào)整 第第12天天（09.07） 進(jìn)食不當(dāng)，以致進(jìn)食不當(dāng)，以致 晨起再次便血晨起再次便血2 2 次次 二乙酰氨乙酸乙二胺二乙酰氨乙酸乙二胺 埃索美拉唑埃索美拉唑 醋酸奧曲肽醋酸奧曲肽 丁二磺酸腺苷蛋氨酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺復(fù)方二氯醋酸二異丙胺 第第17天天（09.12） 患者一般狀況良好，患者一般狀況良好， 生命體征平穩(wěn)，準(zhǔn)生命