病理科醫(yī)療安全不良事件報告制度

1、病理科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、 防范醫(yī)療事 故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良） 事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。1.目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療 不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、 運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。2. 適用范圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品 不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良

2、反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特 定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。3. 醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（1）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可 能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故, 以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（2）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分 4個等級:I級事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。II級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。m級事件（未造成后果

3、事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功 能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。W級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。4. 醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則:（1）I級和n級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例（國發(fā)198763號）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告 制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002206號）（2）m、W級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。 自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息 報告是報告人（部門）的自愿行為。 保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。

4、報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。 非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所 涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全 信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。 公開的內(nèi)容僅限于事例的 本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。5.職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室: 識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議。 相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。（2）護理部: 指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護理的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件 進

5、行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填 寫護理不良事件匯總表后上交質(zhì)量控制科。 對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析, 并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。 負(fù)責(zé)對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓(xùn)。（3）質(zhì)量控制科: 指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件 進行匯總、統(tǒng)計和分析。 對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并 在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。 每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件 匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并

6、提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會或醫(yī)務(wù)科論。 負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓(xùn)。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì) 量持續(xù)改進措施或建議。根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì) 量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。6.醫(yī)療安全（不良）事件的上報（1）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī) 務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告, 科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部門、護理部或質(zhì)量控制科報告。（2）I、U級事件報告流

7、程 主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)i、n級事件時，應(yīng)按我院醫(yī)療過 失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度的程序進行上報。 當(dāng)事科室需在2個工作日內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并上 交護理部或質(zhì)量控制科。（3）m、w級事件報告流程報告人在5個工作日內(nèi)填報醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并提交至護理部 或質(zhì)量控制科。7.獎懲（1）以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書 記會決議為準(zhǔn)。（2）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件 是否能促進質(zhì)量獲得重大改進，給予相應(yīng)的獎勵。（3）每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質(zhì)量貢獻獎。評定標(biāo)準(zhǔn): 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫(yī)療安全（不良） 事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達到 3項以上的科室;發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。（4）當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進一步 發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造 成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不