膽總管結(jié)石的癥狀

1、膽總管結(jié)石的癥 狀 一、什么是膽總管結(jié)石 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，多 位于膽總管的中下段，但隨著結(jié)石增多、增大 和膽總管擴張、結(jié)石堆積或上下移動，常累及 肝總管，故其含義實際上應包括肝總管在內(nèi)的 整個肝外膽管結(jié)石。 根據(jù)結(jié)石來源，膽總管結(jié)石可分為原發(fā) 性膽總管結(jié)石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié) 石。原發(fā)性膽總管結(jié)石為原發(fā)性膽管結(jié)石的 組成部分，它可在膽總管中形成，或原發(fā)于 肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽 總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊 管下降到膽總管。 二、膽總管結(jié)石的癥狀 膽總管結(jié)石的臨床變現(xiàn)及病情的輕、重、 危，完全取決于結(jié)石阻塞時的程度和有無膽道感 染。如果發(fā)作時陣

2、發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和 黃疸三者并存（夏科氏三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼 發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管 擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結(jié) 石移位或排除，一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀 得以緩解，但如膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻化 膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快 出現(xiàn)煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸 中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時治療，常在 12日甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。 膽石所致的膽道阻塞通常是不完全和非 持續(xù)性的，完全性阻塞畢竟屬少見，故約 20%患者可以不感右上腹絞痛，40%的患者 雖有絞痛但無黃疸，其余患者則多數(shù)在腹痛 發(fā)生后數(shù)小時至12天開始有

3、黃疸，且持續(xù) 數(shù)天后即可逐漸消退。如膽總管內(nèi)結(jié)石不能 排出至十二指腸，則腹痛勢必再發(fā)，并可再 度出現(xiàn)黃疸，且復發(fā)的次數(shù)往往愈趨頻繁， 程度亦多愈加嚴重；但也有病例在一次發(fā)作 后相隔10余年不再復發(fā)，至下次發(fā)作時膽總 管內(nèi)之結(jié)石已大至l2cm直徑以上，或者發(fā) 作時僅有輕微腹痛而不復出現(xiàn)黃疸者。 少數(shù)病例于某次發(fā)作后可致膽道完全阻 塞，黃疸持續(xù)不見消退，顏色甚深呈黃綠色， 皮膚瘙癢顯著，糞便呈陶土色，且有明顯消 瘦現(xiàn)象，與胰頭癌很難鑒別。此類患者膽道 探查時往往可見巨大的結(jié)石嵌頓在壺腹部； 或有多量之泥沙樣結(jié)石壅塞在膽總管或肝管 內(nèi)。少數(shù)情況術(shù)中膽總管內(nèi)見不到結(jié)石，其 結(jié)石大多系膽管內(nèi)壓力過大而自

4、行排入腸內(nèi) 或由于麻醉后括約肌松弛而有利于結(jié)石排出。 然而，在結(jié)石移動的過程中，患者多有反復 的膽絞痛發(fā)作史，發(fā)作時除阻塞外常并有膽 道感染癥狀，膽囊不腫大，一般仍可與胰頭 部癌區(qū)別。 患者發(fā)作時多無腹肌強直，但上腹部或 右上腹可有輕度觸痛。肝臟腫大，質(zhì)地堅實， 稍有觸痛，但一般膽囊則多不可捫及。脾臟 有時也可腫大，多數(shù)患者黃疸明顯，病容憔 悴，神情抑郁，時有消瘦現(xiàn)象。有并發(fā)癥時 則有相應的體征如黃疸和休克征等。 三、治療方法 雷山江氏苗醫(yī)館專家解析雷山江氏苗醫(yī)館專家解析 西醫(yī)手術(shù)治療對身體傷害大，且不易根治； 中醫(yī)治療雖有療效，但局限型仍然較大，且見 效較緩慢，苗醫(yī)對膽總管結(jié)石有獨到的見解，

5、 用苗藥“苗山膽石湯”等治療有起效快、功效 強、安全無副作用、標本兼治等幾大優(yōu)勢。 “苗山膽石湯”自然屬性 “苗山膽石湯”是江醫(yī) 師的祖?zhèn)髅胤?，專門用 于治療膽總管結(jié)石，療 效顯著。本方根據(jù)膽總 管結(jié)石的病因、癥狀， 遵循苗醫(yī)治病的原則， 精選黔嶺珍稀苗藥材， 經(jīng)合理組方、精細配伍 而成。具有疏肝理氣、 清熱解毒、軟堅消石的 功效，可奇效化解體內(nèi) 結(jié)石、促進結(jié)石排出， 從而標本兼治膽總管結(jié) 石，使患者早日康復。 雷公山脈藥材資源極為 豐富，有許多其他地方 所沒有的珍稀品種，被 世人譽為“天然藥庫”。 “苗山膽石湯”所采用 的藥材均源自雷公山， 天然野生，得黔嶺天地 之精華，不受任何污染， 藥性

6、溫和，安全無副作 用，不會給人體造成傷 害，適合各類型膽總管 結(jié)石患者。 “苗山膽石湯”天然苗藥，野生珍 稀，更安全！ “苗山膽石湯”水煎內(nèi)服，無痛 排石，更高效！ “苗山膽石湯”采用苗 族原生態(tài)療法，無痛排 石運用飲片水煎內(nèi)服治 療膽總管結(jié)石。通過清 水煎煮，苗藥飲片中的 有效成分能最大限度地 溶出，藥物成分互相結(jié) 合而發(fā)揮出更強勁的功 效，遠為其他丸、散、 膏藥所不能及。本方煮 制簡單，服用方便，功 效顯著。 四、鑒別診斷 下列疾患，凡可出現(xiàn)右上腹疼痛和黃疸者，鑒別 診斷時均應加以考慮： v先天性疾患：如膽總管囊腫、溶血性黃疸。 v炎性疾患：如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急 性膽囊炎。 v外傷

7、性病變：如手術(shù)后膽總管的狹窄。 v寄生蟲?。喝缒懙阑紫x病、中華分支睪吸蟲 病。 v癌腫：如肝癌、胰頭癌、胃癌等。 上述疾患，以傳染性肝炎、膽道蛔蟲病、胰頭癌 等比較常見，其鑒別要點略述如下。 v1.傳染性肝炎患者有傳染的接觸史。在出現(xiàn) 腹痛和黃疸以前常有明顯的先驅(qū)癥狀如全 身乏力、食欲不振等。其腹痛為肝區(qū)的鈍 痛，多不放散。黃疸出現(xiàn)迅速而消退比較 緩慢，程度深淺不定，范登白試驗呈雙相 反應。本癥患者起病初期即有體溫升高， 但白細胞之增減不定，而淋巴細胞常有增 加。肝功能試驗在病變初期即有明顯減退， 頗為突出。 v2.膽道蛔蟲病患者年齡一般較輕。多在30歲 以下。發(fā)病突然，絞痛劇烈，有陣發(fā)性加

8、劇且有特殊鉆頂感。發(fā)作時常伴有惡心嘔 吐，常可吐出蛔蟲。黃疸一般多不明顯， 除非至病程之晚期，通常亦無寒戰(zhàn)發(fā)熱。 腹肌強直和腹壁壓痛也多不顯著。 v3.胰頭癌患者年齡一般較大，多在50歲以上。 發(fā)病隱晦，往往先出現(xiàn)黃疸而后方伴有腹痛 (以往無相似的腹痛黃疸史)。黃疸屬進行性， 可發(fā)展至甚深程度而無波動表現(xiàn)。其糞便因缺 乏膽汁呈灰白色后，將始終為陶土狀；尿中尿 膽素原也常為陰性，因阻塞往往是完全性。腹 痛不常有，有腹痛者多為上腹部的持續(xù)性隱痛， 往往向后背牽涉。即使病程已久，通常也多無 感染的癥狀，體溫和白細胞將始終正常；但其 病變?yōu)檫M行性，至病程晚期常有消瘦和惡病質(zhì) 表現(xiàn)。范登白試驗為直接強陽

9、性反應，其他肝 功能試驗也符合阻塞性黃疸而無肝細胞之損害 現(xiàn)象。 五、病理 本癥可能引起的病理變化基本上決定于兩個因 素： v梗阻是否完全：視結(jié)石的大小和部位而有 不同，亦與膽總管括約肌的功能狀態(tài)有關(guān)； v有無續(xù)發(fā)感染：常視結(jié)石的成因和性質(zhì)而 異，其炎癥的范圍和嚴重性亦有甚大差別 由結(jié)石而引起的膽總管阻塞通常是不完全 或間歇性的，因結(jié)石在膽道內(nèi)可以移動或滑動； 但有時也可造成完全性的急性梗阻。自膽囊進入 膽總管的繼發(fā)性結(jié)石雖然體積較小，但所引起的 梗阻常呈急性，特別是當結(jié)石嵌頓在壺腹部時， 可能造成一時性的完全梗阻。相反，如為膽總管 原發(fā)性結(jié)石，因系逐漸長大，后期雖可至巨大的 程度，但因膽總管

10、可有相應的代償性擴張，一般 不致引起完全梗阻，有時甚至可以完全沒有梗阻 癥狀，這與結(jié)石所處的部位有關(guān)，若位于膽總管 中段的結(jié)石一般僅有不完全梗阻，但嵌頓在壺腹 部或阻塞在肝管內(nèi)的結(jié)石有時可引起完全性梗阻。 結(jié)石阻塞膽總管后，膽汁的排出首先將受 到障礙，于是已經(jīng)通過肝細胞泌入的膽紅素將重 新回入血液中，形成阻塞性黃疸。如阻塞是屬完 全性或長期性，則由于膽道內(nèi)的壓力增高，不僅 膽總管有增厚擴大，并將進一步影響膽汁分泌， 造成肝細胞之損害。長時期的膽道阻塞也可以使 肝內(nèi)的毛細膽管發(fā)生擴張，肝細胞發(fā)生壞死，膽 管周圍有纖維組織增生，形成膽汁性肝硬化。有 阻塞性黃疸時由于腸內(nèi)缺乏膽汁，影響維生素K 的吸

11、收，且因肝細胞之損害致凝血酶原的制造減 少，結(jié)果造成凝血酶原時間延長容易發(fā)生出血現(xiàn) 象。膽汁之分泌作用停止后，滯留在膽管內(nèi)的膽 汁和膽色素也會被吸收而代之以膽管黏膜之透明 黏液性分泌，稱為“白膽汁”。 此外，膽總管阻塞后由于膽汁滯留，在阻塞部 位以上的膽總管內(nèi)極易發(fā)生繼發(fā)性感染。當然感染的 來源不僅是膽汁，與結(jié)石的成分和性質(zhì)亦有關(guān)。例如 繼膽道寄生蟲病而形成的結(jié)石多數(shù)含有細菌，它本身 就有感染的因素。感染的范圍和嚴重性亦有甚大差別， 它可以僅限于膽總管，形成一般的急性膽管炎；也可 以上升而累及肝內(nèi)毛細膽管和肝組織，形成毛細膽管 炎、肝炎甚至肝膿腫；或者如結(jié)石嵌頓在壺腹部者， 由于共同通路的阻塞

12、而激發(fā)急性胰腺炎。感染的程度 取決于病程的長短和膽道有否梗阻及程度。一般早期 感染較輕，而當膽石的阻塞與膽管黏膜的炎癥水腫相 互作用，導致膽總管之急性完全性阻塞時，阻塞部位 以上的膽管中的膿液和細菌毒素將被迅速吸收入血液 循環(huán)(所謂膽血反流)，導致所謂的急性梗阻性化膿性 膽管炎，患者可因嚴重的中毒性休克而死亡。偶爾， 膽總管結(jié)石并發(fā)感染后還可以導致膽管穿孔發(fā)生膽汁 性腹膜炎。 六、并發(fā)癥 v1.急性化膿性膽管炎：急性化膿性膽管炎：急性化膿性膽管炎是原發(fā)性膽 管結(jié)石最常見的并發(fā)癥，又稱膽道感染。原發(fā)性膽管 結(jié)石的臨床表現(xiàn)大多與它有關(guān)。主要表現(xiàn)為右上腹痛、 寒戰(zhàn)高熱和黃疸，引起膽道感染的常見細菌為

13、革蘭陰 性桿菌或是厭氧菌，以大腸埃希桿菌為多見，更常是 混合性感染。當結(jié)石嵌頓于膽管下端即出現(xiàn)急性化膿 性膽管炎，經(jīng)過消炎解痙治療，局部炎癥水腫消退， 結(jié)石浮動，嵌頓解除，上述癥狀和體征消退，因而表 現(xiàn)為波動性黃疸。B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張或膽管 結(jié)石；可有白細胞增多等實驗室發(fā)現(xiàn)。一般認為急性 化膿性膽管炎應先進行消炎解痙利膽補液治療，癥狀 緩解后再行擇期手術(shù)。但在非手術(shù)治療過程中要嚴密 觀察，一旦出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎，應考慮手 術(shù)。 v2.膽源性肝膿腫：膽源性肝膿腫：膽源性肝膿腫由于肝膽管 結(jié)石并發(fā)感染未能及時手術(shù)引流或肝內(nèi)小 肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥 波及周圍組織而形成。

14、以多發(fā)性小膿腫多 見?？捎杏疑细雇匆部赡軟]有腹痛，表現(xiàn) 為寒戰(zhàn)高熱，為弛張熱型，黃疸可有可無， 病程一般較長。本病經(jīng)過短期非手術(shù)治療 未能奏效，應手術(shù)引流膽道，若為彌漫性 小膿腫，引流膽道即可。若為單個大膿腫 或多發(fā)性膿腫外尚有較大的膿腫時，除作 膽道引流外，同時要行膿腫引流。 v3.膽道出血：膽道出血：膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石的 較嚴重的并發(fā)癥。 v4.膽源性肝硬化：膽源性肝硬化：膽源性肝硬化是原發(fā)性膽管結(jié)石 的晚期并發(fā)癥，屬于晚期膽道病。嚴重時伴有門靜 脈高壓、脾大及脾功能亢進。除有肝膽管結(jié)石的癥 狀外，還有肝硬化和門靜脈高壓的表現(xiàn)。如果病人 無門靜脈高壓癥，則應盡早行膽道探查術(shù)，將肝內(nèi)

15、結(jié)石盡量取凈，一部分病人肝功能可望恢復。若伴 有門靜脈高壓癥則處理較復雜困難，病人情況允許 可一期行膽道探查取石和脾切除手術(shù)，然后再行徹 底的肝膽管結(jié)石手術(shù)來處理復雜的肝內(nèi)病變。否則 應行分期手術(shù)，首先作膽道探查取石，再次行門靜 脈高壓手術(shù)，最后處理復雜的肝膽管手術(shù)。這類病 人病情重，處理困難，病死率高，有時不管怎樣做 手術(shù)都預后極差。因而對于肝膽管結(jié)石最好在沒有 出現(xiàn)癥狀或才出現(xiàn)癥狀時即行手術(shù)，以減少肝功能 損害。 v5.膽管癌：膽管癌：大多數(shù)學者認為膽管癌的發(fā)生與原 發(fā)性膽管結(jié)石有關(guān)。特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石并感 染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多，又稱膽管細胞型肝 癌。往往被原發(fā)性膽管結(jié)石的癥狀所掩蓋，術(shù)

16、 前容易漏診。原發(fā)性膽管結(jié)石病人近來出現(xiàn)上 腹痛發(fā)作頻繁并加劇，且局限于某一個部位。 腹部查體右上腹或劍突下明顯壓痛，尚可捫及 有壓痛的包塊，應懷疑此病。進一步作B超和 CT檢查可同時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石及肝內(nèi)局限性或 彌漫性占位性病變，基本可明確診斷。這類病 人一般AFP為陰性。由于為肝膽管結(jié)石反復炎 癥纖維化增生所致，膽管細胞型肝癌多為硬癌， 內(nèi)有較多的纖維結(jié)締組織。主要為局部浸潤性 生長，肝內(nèi)跳躍性轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移較少。 v6.膽源性胰腺炎：膽源性胰腺炎：原發(fā)性膽管結(jié)石合并急性 胰腺炎大大少于繼發(fā)性膽管結(jié)石，可能與原 發(fā)性膽管結(jié)石病人大多存在Oddi括約肌呈松 弛狀態(tài)有關(guān)。 七、預防 v1. 宜多食各種新鮮水果、蔬菜，及低脂肪、 低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、 海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 v2. 少吃刺激的辛香料，碳酸飲料，酒精等促 進胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮， 增加結(jié)石的發(fā)生。 v3. 限制脂肪飲食。要限制含豐富動物性脂肪 的蛋，奶油，牛油，肝，魚卵類等食物。 v4