胃十二指腸球部潰瘍穿孔210例診治體會(huì)

1、胃十二指腸球部潰瘍穿孔210例診治體會(huì)【摘要】 目的：探討消化性潰瘍穿孔治療的方法與意義。方法：根據(jù)患者身體狀況及發(fā)病情況，分別選擇保守治療、穿孔修補(bǔ)、胃大部切除三種方法。結(jié)果：1例經(jīng)保守治療無(wú)并發(fā)癥治愈出院，1例并發(fā)十二指腸殘端瘺，保守治療痊愈。89例行穿孔修補(bǔ)術(shù)，治愈87例，其中1例術(shù)后2個(gè)月上消化道出血行胃大部切除術(shù)。結(jié)論：對(duì)于消化性潰瘍并穿孔，應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病情況及當(dāng)時(shí)身體狀況，選擇保守治療或不同手術(shù)方式治療，可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，利于痊愈【關(guān)鍵詞】 消化性潰瘍穿孔 穿孔修補(bǔ)術(shù) 胃大部切除術(shù)資料與方法20XX年1月20XX年5月收治消化性潰瘍穿孔患者119例，其中男99例，50歲以上52例

2、，50歲以下47例，年齡1683歲；女20例，50歲以上11例，50歲以下9例，年齡1984歲。胃竇部潰瘍穿孔11例，胃惡性腫瘤穿孔18例，其余十二指腸球部潰瘍穿孔90例。治療方法：1例年老體弱及并發(fā)多種慢性疾病，采用非手術(shù)保守治療，給予持續(xù)胃減壓，制酸抗?jié)冎委?，使用廣譜抗生素抗感染，靜脈營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變化。89例包括穿孔時(shí)間長(zhǎng)、腹腔污染嚴(yán)重、全身情況較差、不能耐受手術(shù)者及腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散者或病程短、癥狀輕、無(wú)幽門梗阻及出血，穿孔較小，邊緣水腫輕，瘢痕不多，均行穿孔修補(bǔ)術(shù)。例修補(bǔ)術(shù)后再次出血，采用畢羅氏式手術(shù)行胃大部切除胃空腸吻合術(shù)。29例有瘢痕形成，修補(bǔ)后容易發(fā)生梗阻者，

3、長(zhǎng)期上消化道潰瘍史病者，有惡變但局限無(wú)轉(zhuǎn)移者，均行胃大部切除畢羅氏式結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)。結(jié)果本組119例，1例因穿孔時(shí)間長(zhǎng)，年老合并糖尿病，心臟前壁梗死，經(jīng)保守治療無(wú)并發(fā)癥出院。89例行穿孔修補(bǔ)術(shù)，治愈87例，其中1例術(shù)后2個(gè)月上消化道出血行胃大部切除術(shù)；1例術(shù)后20天上消化道出血、休克死亡。29例行胃大部切除畢羅氏式結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)，其中28例無(wú)并發(fā)癥痊愈出院；1例并發(fā)十二指腸殘端瘺，保守治療痊愈。討論上消化道潰瘍是常見(jiàn)多發(fā)病，胃十二指腸球部潰瘍穿孔是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病急，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，大部分患者穿孔時(shí)間均超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別患者達(dá)24天，因此患者入院后應(yīng)抓緊時(shí)間診斷，避免不必要的檢查，以

4、免延誤治療1。胃、十二指腸球部潰瘍穿孔，首發(fā)癥狀為上腹部劍突下突發(fā)刀割樣的劇痛，定位準(zhǔn)確，因消化液自穿孔流入腹腔，化學(xué)性刺激及食物殘?jiān)纬蓮浡愿鼓ぱ?，患者不敢活?dòng)以避免增加腹痛。查體可見(jiàn)，患者重癥痛苦容，出汗，呼吸變淺，脈搏加快，因腹部炎癥刺激，腹肌強(qiáng)直呈板狀腹，腸鳴音減弱或消失，叩診肝濁音界消失。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞升高，核左移，但對(duì)于病程長(zhǎng)、體質(zhì)差、年齡大或合并其他疾病者，白細(xì)胞可正?；蚪档?，但中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增高。x線立位腹部透視約70%患者有膈下游離氣體2，根據(jù)體征及透視可觸診。但有的患者未見(jiàn)膈下游離氣體，我們?cè)谖腹軆?nèi)注入200ml空氣，關(guān)閉胃管而行x線腹部透視，如有穿孔大多可有膈

5、下游離氣體，可診斷。也可行急診胃鏡檢查，尋找穿孔處。因穿孔時(shí)間長(zhǎng)，腹膜炎嚴(yán)重，腹腔有大量滲出及穿孔的流出液，腹部b超檢查示腸脹氣、腸間積液、盆腔積液，可于右下腹部行診斷性腹穿，較容易地抽出淡黃色混濁稀薄的液體，試驗(yàn)室檢查穿刺液有大量的白細(xì)胞及膿細(xì)胞，因大多數(shù)患者病程長(zhǎng)，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)全身狀況，查血常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖出凝血時(shí)間，及傳染病篩查；心電圖，胸透。大多患者有不同程度的脫水，血壓偏低。一般我們開(kāi)放兩條靜脈通道，晶體、膠體按2:1比例補(bǔ)液以維持有效循環(huán)容量，同時(shí)使用廣譜抗生素抗感染治療。以手術(shù)治療為主，本組患者1例，因穿孔時(shí)間較長(zhǎng)、年老、合并有糖尿病，心臟前壁缺血，行保守治療，持

6、續(xù)胃腸減壓，制酸，抑制胃酸分泌，抗感染，靜脈高營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，入院2周后痊愈出院。其余均手術(shù)治療，其中89例行穿孔修補(bǔ)術(shù)。2例患者因術(shù)后發(fā)生上消道出血，1例因院前時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)休克，未能糾正，死亡；1例術(shù)后前2月出現(xiàn)上消道出血，及時(shí)就診，再次手術(shù)，行胃大部切除畢羅氏式胃空腸吻合術(shù)，術(shù)后痊愈出院。在修補(bǔ)縫合的患者中有胃腫瘤穿孔者，檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤有肝臟轉(zhuǎn)移，及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均行姑息性修補(bǔ)縫合術(shù)。29例患者行胃大部切除畢羅氏式結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)，其中1例術(shù)后出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，術(shù)后第5天出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，傷口有膽汁樣液體流出，給予放置引流管，充分引流，保守治療，于術(shù)后32天痊

7、愈出院。此病例后，我們?cè)谖复蟛壳谐g(shù)中均十二指腸殘端加強(qiáng)縫合，畢羅氏式結(jié)腸前胃空腸吻合完畢后，于距輸出端約30cm處經(jīng)空腸腸管與輸入端腸做一側(cè)側(cè)吻合口，以利十二脂腸消化液引流，減低十二指腸殘端壓力，避免殘端瘺發(fā)生。2例胃腫瘤穿孔患者探查未發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，行胃周圍淋巴結(jié)清掃及大網(wǎng)膜切除、胃大部切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)為胃腺癌，術(shù)后恢復(fù)良好。對(duì)于入院時(shí)存在休克并存內(nèi)科嚴(yán)重疾患、年齡大者，若穿孔時(shí)間24小時(shí)或6小時(shí)，死亡率增加3倍和2倍，對(duì)于單純縫合或即行確定性手術(shù)，仍存爭(zhēng)論，伴有三個(gè)危險(xiǎn)因素，二者手術(shù)死亡率均為%，由此可見(jiàn)，手術(shù)死亡率與手術(shù)方式無(wú)關(guān)1。術(shù)后胃十二指腸穿孔患者，均有不同程度體液丟失，維持水電解質(zhì)平衡及有效血容量致關(guān)重要，術(shù)前及時(shí)監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力及肝、腎功能，及時(shí)糾正低蛋白血癥，及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，靜脈營(yíng)養(yǎng)，可降低組織水腫，以利愈合。腹腔感染者，使用廣譜抗生素，足量、全程抗感染治療。但避免長(zhǎng)期使用，以防菌群失調(diào)。制酸、抑制消化液分泌，使用西米替丁或奧美拉唑靜滴，患者一般術(shù)后35天腸功能恢復(fù)，即可進(jìn)流食，少食多餐，10天左右傷口即可愈合出院。出院后應(yīng)規(guī)律抗?jié)冎委煟诜髅滋娑?/p>