心血管系統(tǒng)疾?。ňxPPT干貨)

1、2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病1 心血管系統(tǒng)疾病 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病2 心血管疾病是對(duì)人類健康構(gòu)成極大威脅的一類疾病，在人類各種心血管疾病是對(duì)人類健康構(gòu)成極大威脅的一類疾病，在人類各種 疾病的發(fā)病率和死亡率中，心血管疾病占第一位。疾病的發(fā)病率和死亡率中，心血管疾病占第一位。 本章主要討論風(fēng)濕病、心瓣膜病、原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化本章主要討論風(fēng)濕病、心瓣膜病、原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化 和冠心病等心血管系統(tǒng)的常見疾病。和冠心病等心血管系統(tǒng)的常見疾病。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病3 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病4 一、概述 定義：動(dòng)脈粥

2、樣硬化（定義：動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis, AS）是一種與脂質(zhì)）是一種與脂質(zhì) 代謝障礙有關(guān)的全身性疾病，其病變特點(diǎn)是血液中的脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的全身性疾病，其病變特點(diǎn)是血液中的脂質(zhì) 進(jìn)入動(dòng)脈管壁并沉積于內(nèi)膜形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈增厚、進(jìn)入動(dòng)脈管壁并沉積于內(nèi)膜形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈增厚、 變硬。變硬。 動(dòng)脈硬化與動(dòng)脈粥樣硬化不同，動(dòng)脈硬化泛指動(dòng)脈管壁增動(dòng)脈硬化與動(dòng)脈粥樣硬化不同，動(dòng)脈硬化泛指動(dòng)脈管壁增 厚并失去彈性的一類疾病，包括動(dòng)脈粥樣硬化、細(xì)動(dòng)脈硬厚并失去彈性的一類疾病，包括動(dòng)脈粥樣硬化、細(xì)動(dòng)脈硬 化和動(dòng)脈中膜鈣化?；蛣?dòng)脈中膜鈣化。 發(fā)病情況：我國(guó)的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生呈上升

3、態(tài)勢(shì)，多見發(fā)病情況：我國(guó)的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生呈上升態(tài)勢(shì)，多見 于中老年人，但以于中老年人，但以4049歲發(fā)展快。動(dòng)脈粥樣硬化是嚴(yán)重歲發(fā)展快。動(dòng)脈粥樣硬化是嚴(yán)重 危害人類健康的常見疾病危害人類健康的常見疾病 。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病5 ASAS是心血管系統(tǒng)疾病中最常見的疾病。是心血管系統(tǒng)疾病中最常見的疾病。 ASAS主要主要 累及大中動(dòng)脈，基本病變是動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉累及大中動(dòng)脈，基本病變是動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉 積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，致管壁積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，致管壁 變硬、管腔狹窄，并引起一系列繼發(fā)性病變，變硬、管腔狹窄，并引起一系列繼發(fā)性病變， 特別是發(fā)生在心

4、、腦、腎等器官，引起缺血性特別是發(fā)生在心、腦、腎等器官，引起缺血性 改變。改變。 我國(guó)我國(guó)AS發(fā)病率仍呈上升態(tài)勢(shì)：發(fā)病率仍呈上升態(tài)勢(shì)： 1、地域差異地域差異；2、年齡差異年齡差異；3、性別差異性別差異。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病6 （一）病因：（一）病因： 1血脂異常血脂異常 即即高脂血癥高脂血癥，主要是血漿總膽固醇和甘油三脂的，主要是血漿總膽固醇和甘油三脂的 增高。增高。 血漿脂蛋白分為血漿脂蛋白分為CM、VLDL、LDL 、HDL。 CM、VLDL、LDL 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，尤促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，尤 其是其是SLDL的水平被認(rèn)為是診斷冠心病的最佳指標(biāo)。的水平被認(rèn)為是診斷

5、冠心病的最佳指標(biāo)。 HDL具有很強(qiáng)的抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用：具有很強(qiáng)的抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用： (1) HDL 能逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝而被清除能逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝而被清除 (2)防止防止 LDL氧化修飾形成氧化修飾形成ox-LDL (3) HDL 可以使可以使VLDL以殘?bào)w的形式被清除以殘?bào)w的形式被清除 二二病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病7 2 2高血壓高血壓 高血壓病人易發(fā)生高血壓病人易發(fā)生，且早而嚴(yán)重，好發(fā)于血管，且早而嚴(yán)重，好發(fā)于血管 分叉，彎曲的地方。分叉，彎曲的地方。 3 3吸煙吸煙 吸煙可破壞血管壁，誘導(dǎo)吸煙可破壞血管壁，誘導(dǎo)SMCSMC增生。增生。 4

6、 4某些疾病某些疾病 糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征等糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征等 使使LDLLDL升高有關(guān)。升高有關(guān)。 5 5遺傳因素遺傳因素 冠心病具有家庭聚集現(xiàn)象冠心病具有家庭聚集現(xiàn)象。約。約200200種基因可種基因可 能對(duì)脂質(zhì)的攝取、代謝、排泄產(chǎn)生影響。能對(duì)脂質(zhì)的攝取、代謝、排泄產(chǎn)生影響。 HDLHDL受體基因突變受體基因突變 家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病8 6 6其他其他 年齡年齡、性別性別、肥胖、肥胖、病毒感染病毒感染、飲食結(jié)構(gòu)等也有一定、飲食結(jié)構(gòu)等也有一定 關(guān)系。關(guān)系。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病9 2020/

7、12/17心血管系統(tǒng)疾病10 （二）發(fā)病機(jī)制：（二）發(fā)病機(jī)制： 1 1、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)和炎癥學(xué)說(shuō)、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)和炎癥學(xué)說(shuō) ； 2 2、脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)；、脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)； 3 3、單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō)。、單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō)。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病11 脂質(zhì)代謝異常脂質(zhì)代謝異常 高脂血癥高脂血癥（ASAS發(fā)生的物質(zhì)條件）發(fā)生的物質(zhì)條件） 血管內(nèi)膜損傷血管內(nèi)膜損傷 脂質(zhì)滲入內(nèi)膜下增加脂質(zhì)滲入內(nèi)膜下增加（ASAS發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)） 分泌生長(zhǎng)因子分泌生長(zhǎng)因子 脂質(zhì)發(fā)生氧脂質(zhì)發(fā)生氧 化修化修 飾（飾（OX-LDL?OX-LDL?） 單核巨噬細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞遷入平滑肌細(xì)

8、胞遷入 內(nèi)膜內(nèi)膜（ ASAS進(jìn)展期）進(jìn)展期） 吞噬吞噬OX-LDLOX-LDL等形成泡沫細(xì)胞等形成泡沫細(xì)胞 脂脂 紋、纖維斑塊形成紋、纖維斑塊形成 泡沫細(xì)胞壞死崩解泡沫細(xì)胞壞死崩解 粥樣斑塊粥樣斑塊 形成。形成。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病12 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病13 No Image 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病14 No Image 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病15 No Image No Image 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病16 No Image 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病17 No Image No Image 2020/12/17

9、心血管系統(tǒng)疾病18 三、病理變化與病理臨床聯(lián)系三、病理變化與病理臨床聯(lián)系 （一）基本病變（一）基本病變： 動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊的形成。好發(fā)于大動(dòng)脈動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊的形成。好發(fā)于大動(dòng)脈( (主動(dòng)脈）、中動(dòng)脈（冠狀動(dòng)脈）。主動(dòng)脈）、中動(dòng)脈（冠狀動(dòng)脈）。 病變過(guò)程包括：病變過(guò)程包括： 1 1脂紋脂紋 脂紋是脂紋是ASAS的早期病變，是一種可逆性改變，最早見于兒童期。泡的早期病變，是一種可逆性改變，最早見于兒童期。泡 沫細(xì)胞聚集于內(nèi)膜下而成；肉眼觀：在動(dòng)脈內(nèi)膜表面可見長(zhǎng)短不一的微隆起、沫細(xì)胞聚集于內(nèi)膜下而成；肉眼觀：在動(dòng)脈內(nèi)膜表面可見長(zhǎng)短不一的微隆起、 黃色的條紋。鏡下觀：內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞、基質(zhì)及少量

10、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。黃色的條紋。鏡下觀：內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞、基質(zhì)及少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病19 脂紋脂紋（fatty streak） 肉眼觀肉眼觀：點(diǎn)狀或條紋：點(diǎn)狀或條紋 狀黃色不隆起或微隆起狀黃色不隆起或微隆起 于內(nèi)膜的病灶。常見于于內(nèi)膜的病灶。常見于 主動(dòng)脈后壁及其分支出主動(dòng)脈后壁及其分支出 口處?？谔帯?人主動(dòng)脈內(nèi)膜動(dòng)脈開口周圍有人主動(dòng)脈內(nèi)膜動(dòng)脈開口周圍有 略隆起的脂質(zhì)條紋略隆起的脂質(zhì)條紋 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病20 光鏡下光鏡下：病灶處內(nèi)膜下有大量：病灶處內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞體聚集。泡沫細(xì)胞體 積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大

11、量小空泡。積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病21 2 2纖維斑塊纖維斑塊 肉眼觀：初為灰黃色斑塊，突出于內(nèi)膜表面，后肉眼觀：初為灰黃色斑塊，突出于內(nèi)膜表面，后 隨著表面膠原纖維增多及玻璃樣變性而轉(zhuǎn)為瓷白隨著表面膠原纖維增多及玻璃樣變性而轉(zhuǎn)為瓷白 色（色（蠟滴樣，隆起斑塊蠟滴樣，隆起斑塊） 。 鏡下觀：表層是一層纖維帽，由大量膠原纖鏡下觀：表層是一層纖維帽，由大量膠原纖 維、維、SMCSMC、蛋白聚糖及彈性纖維構(gòu)成，膠原纖維可、蛋白聚糖及彈性纖維構(gòu)成，膠原纖維可 發(fā)生玻璃樣變性，其下方為不等量的泡沫細(xì)胞、發(fā)生玻璃樣變性，其下方為不等量的泡沫細(xì)胞、 SM

12、CSMC、細(xì)胞外脂質(zhì)及炎癥細(xì)胞等。、細(xì)胞外脂質(zhì)及炎癥細(xì)胞等。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病22 纖維斑塊（纖維斑塊（fibrous plaque） 內(nèi)膜面散內(nèi)膜面散 在不規(guī)則隆起的斑在不規(guī)則隆起的斑 塊，顏色初為淺黃塊，顏色初為淺黃 或灰黃色，后因斑或灰黃色，后因斑 塊表層膠原纖維的塊表層膠原纖維的 增多及玻璃樣變而增多及玻璃樣變而 呈瓷白色。呈瓷白色。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病23 纖維斑塊（纖維斑塊（fibrous plaque） 病灶表層為大病灶表層為大 量膠原纖維、量膠原纖維、SMC、細(xì)胞、細(xì)胞 外基質(zhì)；外基質(zhì)； 斑塊表面為斑塊表面為纖維帽纖維帽 （SMC+細(xì)胞細(xì)胞 外

13、基質(zhì)外基質(zhì)+膠原纖膠原纖 維維 ）； 深層深層: 脂質(zhì)脂質(zhì)+增生增生SMC、 M、泡沫、泡沫C+基質(zhì)基質(zhì) 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病24 3粥樣斑塊粥樣斑塊 大量泡沫細(xì)胞壞死釋放脂質(zhì)，形成脂質(zhì)池大量泡沫細(xì)胞壞死釋放脂質(zhì)，形成脂質(zhì)池 及游離的膽固醇首先形成粥樣物，繼而形成粥及游離的膽固醇首先形成粥樣物，繼而形成粥 樣斑塊（粥瘤）。樣斑塊（粥瘤）。 肉眼觀：內(nèi)膜表面明顯隆起的灰黃色斑塊，肉眼觀：內(nèi)膜表面明顯隆起的灰黃色斑塊， 可壓迫中膜使該處變薄?？蓧浩戎心な乖撎幾儽?。 鏡下觀：纖維帽深部為染色呈粉紅色無(wú)定鏡下觀：纖維帽深部為染色呈粉紅色無(wú)定 形物質(zhì)，其內(nèi)含大量細(xì)胞外脂質(zhì)、壞死物及膽形物質(zhì)

14、，其內(nèi)含大量細(xì)胞外脂質(zhì)、壞死物及膽 固醇結(jié)晶，并可見鈣鹽沉積。中膜固醇結(jié)晶，并可見鈣鹽沉積。中膜SMC受壓萎受壓萎 縮，變薄，外膜毛細(xì)血管及纖維組織增生，淋縮，變薄，外膜毛細(xì)血管及纖維組織增生，淋 巴細(xì)胞浸潤(rùn)。巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病25 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病26 粥樣斑塊：左側(cè)為纖維帽，中間為膽固醇結(jié)晶粥樣斑塊：左側(cè)為纖維帽，中間為膽固醇結(jié)晶 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病27 粥樣斑塊：泡沫細(xì)胞粥樣斑塊：泡沫細(xì)胞 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病28 4 4復(fù)合性病變：復(fù)合性病變：即粥樣斑塊的繼發(fā)改變，包括： 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血 斑塊破裂斑塊破

15、裂 附壁血栓形成附壁血栓形成 鈣化鈣化 動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病29 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血 鏡下：斑塊內(nèi)血管破裂，形鏡下：斑塊內(nèi)血管破裂，形 成血腫，致管腔進(jìn)一步狹窄成血腫，致管腔進(jìn)一步狹窄 大體：斑塊內(nèi)血管破裂，形大體：斑塊內(nèi)血管破裂，形 成血腫，致管腔進(jìn)一步狹窄成血腫，致管腔進(jìn)一步狹窄 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病30 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞 血栓形成（鏡下）血栓形成（鏡下） 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病31 主要?jiǎng)用}的粥樣硬化主要?jiǎng)用}的粥樣硬化 1 1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

16、 2 2主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化 主要以腹主動(dòng)脈病變?yōu)橹兀尚纬蓜?dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂主要以腹主動(dòng)脈病變?yōu)橹兀尚纬蓜?dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂 造成致命大出血。造成致命大出血。 3 3腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化 病變主要累及基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和病變主要累及基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和WillisWillis環(huán)。粥樣環(huán)。粥樣 斑塊導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，甚至可因繼發(fā)改變使管腔閉塞。斑塊導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，甚至可因繼發(fā)改變使管腔閉塞。 長(zhǎng)期供血不足導(dǎo)致長(zhǎng)期供血不足導(dǎo)致 腦實(shí)質(zhì)萎縮。急性供血中斷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)萎縮。急性供血中斷導(dǎo)致 腦腦 梗死。如形成腦小動(dòng)脈瘤，破裂可致腦出血。梗死。如形成腦小動(dòng)脈瘤，破裂可致腦出血。 2

17、020/12/17心血管系統(tǒng)疾病32 4 4 腎動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化 病變累及腎動(dòng)脈開口處及主干近端，亦可累及弓形動(dòng)脈和葉病變累及腎動(dòng)脈開口處及主干近端，亦可累及弓形動(dòng)脈和葉 間動(dòng)脈。間動(dòng)脈。 粥樣斑塊造成腎動(dòng)脈縮窄引起腎血管性高血壓。亦可因斑塊粥樣斑塊造成腎動(dòng)脈縮窄引起腎血管性高血壓。亦可因斑塊 繼發(fā)改變?cè)斐赡I組織梗死，機(jī)化后形成較大瘢痕，使腎臟體繼發(fā)改變?cè)斐赡I組織梗死，機(jī)化后形成較大瘢痕，使腎臟體 積縮小，稱為動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎。積縮小，稱為動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病33 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指

18、因冠狀動(dòng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動(dòng) 脈粥樣硬化、管腔狹窄，引起心肌缺血、缺氧所致的脈粥樣硬化、管腔狹窄，引起心肌缺血、缺氧所致的 心臟病，占冠心病絕大多數(shù)，所以通常將冠狀動(dòng)脈粥心臟病，占冠心病絕大多數(shù)，所以通常將冠狀動(dòng)脈粥 樣硬化心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，多樣硬化心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，多 見于中老年人。見于中老年人。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病34 冠心病生理始基是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，而冠狀動(dòng)脈冠心病生理始基是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，而冠狀動(dòng)脈 粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化(AS)(AS)的主要發(fā)病部位的主要發(fā)病部位 2020/12/17心

19、血管系統(tǒng)疾病35 冠心病冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，好的發(fā)病基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，好 發(fā)于左冠狀動(dòng)脈前降支。其次為右主干、左主干發(fā)于左冠狀動(dòng)脈前降支。其次為右主干、左主干 或左旋支、后降支?；蜃笮?、后降支。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病36 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病37 病變特點(diǎn)：斑塊呈多節(jié)段性，可融合，病變病變特點(diǎn)：斑塊呈多節(jié)段性，可融合，病變 處內(nèi)膜呈新月形增厚，管腔狹窄。可按照狹窄處內(nèi)膜呈新月形增厚，管腔狹窄。可按照狹窄 程度分級(jí)分為程度分級(jí)分為4 4級(jí)：級(jí)： I I級(jí)（級(jí)（25%）； II級(jí)（2650%）； III級(jí)（5175%）； 級(jí)（級(jí)（76%76%）。

20、）。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病38 管腔狹窄管腔狹窄級(jí)級(jí) 正常冠狀動(dòng)脈正常冠狀動(dòng)脈 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病39 管腔狹窄管腔狹窄級(jí)級(jí) 管腔狹窄管腔狹窄級(jí)級(jí) 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病40 臨床冠心病類型包括：臨床冠心病類型包括： 心絞痛、心肌梗死、心肌纖維化、冠狀動(dòng)脈心絞痛、心肌梗死、心肌纖維化、冠狀動(dòng)脈 性猝死。性猝死。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病41 一一 心絞痛心絞痛 是冠狀動(dòng)脈供血不足和（或）心肌耗氧量劇是冠狀動(dòng)脈供血不足和（或）心肌耗氧量劇 增增 使心肌急劇的暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合使心肌急劇的暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合 征。典型特

21、點(diǎn)是胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓榨感或緊征。典型特點(diǎn)是胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓榨感或緊 縮感。可放射至左肩、左臂，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或縮感?？煞派渲磷蠹?、左臂，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或 含服硝酸甘油可緩解。含服硝酸甘油可緩解。 發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧代謝不全的酸性產(chǎn)代謝不全的酸性產(chǎn) 物或多肽類物質(zhì)堆積物或多肽類物質(zhì)堆積刺激心臟局部神經(jīng)末刺激心臟局部神經(jīng)末 梢梢傳至大腦，產(chǎn)生痛覺(jué)。傳至大腦，產(chǎn)生痛覺(jué)。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病42 心絞痛分類心絞痛分類 根據(jù)引起的原因和疼痛的程度，國(guó)際上習(xí)慣分為三類根據(jù)引起的原因和疼痛的程度，國(guó)際上習(xí)慣分為三類: 又稱輕型心絞痛，一般不發(fā)作，

22、僅在體力又稱輕型心絞痛，一般不發(fā)作，僅在體力 活動(dòng)過(guò)度增加、心肌耗氧量增多時(shí)發(fā)作。冠狀動(dòng)脈橫切面可活動(dòng)過(guò)度增加、心肌耗氧量增多時(shí)發(fā)作。冠狀動(dòng)脈橫切面可 見斑塊阻塞管腔見斑塊阻塞管腔7575； 一般由穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)化而來(lái)，是一般由穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)化而來(lái)，是 一種進(jìn)行性加重的心絞痛。臨床上頗不穩(wěn)定，在負(fù)荷時(shí)、休一種進(jìn)行性加重的心絞痛。臨床上頗不穩(wěn)定，在負(fù)荷時(shí)、休 息時(shí)均可發(fā)作。光鏡下?？梢娦募±w維化；息時(shí)均可發(fā)作。光鏡下?？梢娦募±w維化； 多無(wú)明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒多無(wú)明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒 時(shí)發(fā)作?；颊吖跔顒?dòng)脈明顯狹窄，亦可因靠近斑塊處動(dòng)脈痙時(shí)發(fā)作?；颊吖跔顒?dòng)脈明顯狹窄，亦可因靠近斑塊處動(dòng)脈痙

23、 攣所致。攣所致。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病43 二二心肌梗死心肌梗死 是冠狀動(dòng)脈供血中斷，引起心肌嚴(yán)重而持是冠狀動(dòng)脈供血中斷，引起心肌嚴(yán)重而持 久久 的缺血、缺氧所致的心肌壞死。表現(xiàn)為劇烈的缺血、缺氧所致的心肌壞死。表現(xiàn)為劇烈 而持久的胸骨后疼痛。休息或含服硝酸制劑不緩而持久的胸骨后疼痛。休息或含服硝酸制劑不緩 解，可并發(fā)休克、心率失常、心衰，多發(fā)于中老解，可并發(fā)休克、心率失常、心衰，多發(fā)于中老 年人。年人。 心肌梗死病變基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)心肌梗死病變基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo) 致管腔高度狹窄。致管腔高度狹窄。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病44 少見少見病變主要累及病變主

24、要累及 心室壁內(nèi)側(cè)心室壁內(nèi)側(cè)1/3的心肌，并波及肉柱及乳頭的心肌，并波及肉柱及乳頭 肌，梗死灶常為多發(fā)、小梗死灶，梗死區(qū)不肌，梗死灶常為多發(fā)、小梗死灶，梗死區(qū)不 局限于某一支冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域，嚴(yán)重者病局限于某一支冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域，嚴(yán)重者病 灶擴(kuò)大融合形成環(huán)狀梗死。常有休克、心動(dòng)灶擴(kuò)大融合形成環(huán)狀梗死。常有休克、心動(dòng) 過(guò)速、不適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)等作為發(fā)病誘因。過(guò)速、不適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)等作為發(fā)病誘因。 ECG上一般無(wú)病理性上一般無(wú)病理性Q波。波。 心肌梗死的類型心肌梗死的類型 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病45 (2)透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死: 也稱區(qū)域性也稱區(qū)域性心肌梗死，心肌梗死， 多見，多

25、見，病變部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈支供血區(qū)一病變部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈支供血區(qū)一 致，致，病灶較大病灶較大。累及心室壁全層或未累及。累及心室壁全層或未累及全層全層 但已深達(dá)室壁的但已深達(dá)室壁的2/3 。部位：部位：左前降支供血區(qū)左前降支供血區(qū) （左室前壁、心尖部、室間隔前（左室前壁、心尖部、室間隔前2/3區(qū)域）約區(qū)域）約 占占50。 其次，其次，25%MI發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈 供血區(qū)，此型供血區(qū)，此型MI常有相應(yīng)的一支冠狀動(dòng)脈病常有相應(yīng)的一支冠狀動(dòng)脈病 變突出，并常有動(dòng)脈痙攣。變突出，并常有動(dòng)脈痙攣。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病46 MI屬貧血性梗死，其形態(tài)變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程：

26、屬貧血性梗死，其形態(tài)變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程： 1）梗死后）梗死后6h內(nèi)，肉眼無(wú)變化內(nèi)，肉眼無(wú)變化； 2）6h后，梗死灶呈后，梗死灶呈蒼白色蒼白色； 3）89h后呈后呈土黃色土黃色，光鏡下光鏡下：心肌纖維早期凝固性：心肌纖維早期凝固性 壞死、核碎裂、消失，胞質(zhì)均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀。壞死、核碎裂、消失，胞質(zhì)均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀。 4）4d后，梗死灶外周出現(xiàn)充血出血帶，后，梗死灶外周出現(xiàn)充血出血帶，光鏡下光鏡下：該：該 帶內(nèi)血管充血、出血，有較多帶內(nèi)血管充血、出血，有較多N浸潤(rùn)。浸潤(rùn)。 5）7d2W，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，呈紅色；，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，呈紅色； 6）3W后，肉芽組織開始

27、機(jī)化，逐漸形成瘢痕組織。后，肉芽組織開始機(jī)化，逐漸形成瘢痕組織。 心肌梗死的病理變化心肌梗死的病理變化 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病47 心肌梗死（大體標(biāo)本）心肌梗死（大體標(biāo)本） 心肌梗死：室間隔可見大片心心肌梗死：室間隔可見大片心 肌梗死，呈淺黃色（肌梗死，呈淺黃色（ ），周圍），周圍 是紅色的出血反應(yīng)帶（）是紅色的出血反應(yīng)帶（） 心肌梗死：左室前壁及室間隔心肌梗死：左室前壁及室間隔 可見大范圍心肌梗死（可見大范圍心肌梗死（ ） 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病48 早期心肌梗死的病理變化早期心肌梗死的病理變化 早期心肌梗死灶，心肌細(xì)胞內(nèi)早期心肌梗死灶，心肌細(xì)胞內(nèi) 肌漿凝聚成紅染的團(tuán)

28、塊肌漿凝聚成紅染的團(tuán)塊 心肌纖維凝固性壞死、核消失，心肌纖維凝固性壞死、核消失， 胞質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀，胞質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀， 少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病49 34天的心肌梗死：出現(xiàn)充血出血帶，鏡下可見血管充血、出天的心肌梗死：出現(xiàn)充血出血帶，鏡下可見血管充血、出 血，有較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。心肌纖維腫脹，細(xì)胞核消失。血，有較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。心肌纖維腫脹，細(xì)胞核消失。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病50 12W的心肌梗死：上面的心肌梗死：上面 為殘留的正常心肌纖維，為殘留的正常心肌纖維， 下面為大量的巨噬細(xì)胞下面為大量的巨噬細(xì)胞 和毛細(xì)

29、血管和毛細(xì)血管 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病51 心肌梗死的臨床生化檢測(cè)：心肌梗死的臨床生化檢測(cè)： 心肌缺血壞死后，肌細(xì)胞膜通透性增加，肌紅蛋白及心肌缺血壞死后，肌細(xì)胞膜通透性增加，肌紅蛋白及 各種酶均進(jìn)入血液各種酶均進(jìn)入血液 1）30分鐘內(nèi)，心肌內(nèi)糖原減少或消失；分鐘內(nèi)，心肌內(nèi)糖原減少或消失； 2）612小時(shí)，肌紅蛋白出現(xiàn)峰值：小時(shí)，肌紅蛋白出現(xiàn)峰值： 3）24小時(shí)后，小時(shí)后，GOT、GPT、CPK、LDH達(dá)峰值。達(dá)峰值。 其中其中CPK（肌酸磷酸激酶）（肌酸磷酸激酶）具有臨床診斷意義，對(duì)心肌具有臨床診斷意義，對(duì)心肌 梗死早期診斷具有重要參考價(jià)值。梗死早期診斷具有重要參考價(jià)值。 202

30、0/12/17心血管系統(tǒng)疾病52 （3 3）合并癥：）合并癥： 1 1）心律失常：最常見的早期并發(fā)癥。）心律失常：最常見的早期并發(fā)癥。 2 2）心力衰竭及休克：比較常見。）心力衰竭及休克：比較常見。 3 3）心臟破裂：最嚴(yán)重并發(fā)癥，約在）心臟破裂：最嚴(yán)重并發(fā)癥，約在MIMI兩個(gè)月內(nèi)發(fā)生。兩個(gè)月內(nèi)發(fā)生。 4 4）室壁瘤：可繼發(fā)附壁血栓、乳頭肌功能不全、心律）室壁瘤：可繼發(fā)附壁血栓、乳頭肌功能不全、心律 失常及左心衰竭。失常及左心衰竭。 5 5）急性心包炎和附壁血栓形成。）急性心包炎和附壁血栓形成。 6 6）乳頭肌功能不全。）乳頭肌功能不全。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病53 心肌梗死合并癥

31、：心臟破裂心肌梗死合并癥：心臟破裂 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病54 心肌梗死合并癥：室壁瘤心肌梗死合并癥：室壁瘤 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病55 No Image 心肌梗死合并癥：乳頭肌功能不全心肌梗死合并癥：乳頭肌功能不全 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病56 三三心肌纖維化：心肌纖維化： 心肌慢性持續(xù)性缺血、缺氧、心肌細(xì)胞萎縮或 脂肪變性，間質(zhì)反應(yīng)性增生的結(jié)果。 鏡下：心肌間質(zhì)廣泛纖維化，形成瘢痕，鏡下：心肌間質(zhì)廣泛纖維化，形成瘢痕， 心肌細(xì)胞萎縮，殘留的心肌細(xì)胞肥大心肌細(xì)胞萎縮，殘留的心肌細(xì)胞肥大 肉眼心臟重量增加，肉眼心臟重量增加， 心腔擴(kuò)張，以左心心腔擴(kuò)張，以左心

32、室明顯，臨床出現(xiàn)室明顯，臨床出現(xiàn) 心率失常及心力衰心率失常及心力衰 竭竭 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病57 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病58 四四冠狀動(dòng)脈性猝死冠狀動(dòng)脈性猝死 概念：概念：猝死是指自然發(fā)生的、出乎意料的突然死猝死是指自然發(fā)生的、出乎意料的突然死 亡。亡。 冠狀動(dòng)脈性猝死是心臟性猝死中最常見的一種。冠狀動(dòng)脈性猝死是心臟性猝死中最常見的一種。 較常見，多見于中年人，男女之比為較常見，多見于中年人，男女之比為5 5：1 1，有兩種情，有兩種情 況：況： 一是某種誘因所致，如飲酒、勞累等。一是某種誘因所致，如飲酒、勞累等。 二是夜間睡眠中發(fā)生。二是夜間睡眠中發(fā)生。 主要是由

33、于心肌急性缺血、缺氧造成局部電生理紊主要是由于心肌急性缺血、缺氧造成局部電生理紊 亂引起嚴(yán)重的心律失常所致。亂引起嚴(yán)重的心律失常所致。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病59 病史摘要病史摘要 患者，男，患者，男，6262歲，工人。因頭痛，心慌歲，工人。因頭痛，心慌1+1+月，月， 尿少伴神志恍惚、語(yǔ)言不清尿少伴神志恍惚、語(yǔ)言不清3 3天入院。入院前天入院。入院前1 1 個(gè)多月感頭暈、頭痛、心慌，伴惡心、嘔吐，個(gè)多月感頭暈、頭痛、心慌，伴惡心、嘔吐， 食欲明顯下降，服中藥后嘔吐停止。入院前食欲明顯下降，服中藥后嘔吐停止。入院前3 3天天 上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)視物模糊，尿少、神上述癥狀加重，同

34、時(shí)出現(xiàn)視物模糊，尿少、神 志恍惚，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言不清而急診入院。志恍惚，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言不清而急診入院。 2020/12/17心血管系統(tǒng)疾病60 體格檢查：體溫體格檢查：體溫37.337.3，脈博，脈博7272次次/min/min，呼吸，呼吸 1818次次/min/min，血壓，血壓190/112mmHg190/112mmHg，慢性病容，神志，慢性病容，神志 恍惚，反應(yīng)遲鈍，答非所問(wèn)，雙瞳孔等大，對(duì)恍惚，反應(yīng)遲鈍，答非所問(wèn)，雙瞳孔等大，對(duì) 光反射不明顯，眼底視神經(jīng)乳頭邊界不清，視光反射不明顯，眼底視神經(jīng)乳頭邊界不清，視 網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，視網(wǎng)膜可見散在片狀出血。雙網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，視網(wǎng)膜可見散在片狀出血。雙 肺（），心尖區(qū)第二心