下肢動脈硬化閉塞

1、下肢動脈硬化閉塞癥 主要內(nèi)容 ASO定義1 ASO臨床表現(xiàn)（三個分期）2 “間歇性跛行”？3 間歇性跛行鑒別診斷4 下肢動脈硬化性閉塞癥，是動脈粥 樣硬化累及下肢動脈導致動脈狹窄或閉 塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是 全身動脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，病 變特點是以累及大中動脈為主，多見于 中老年病人 概念 家族史 糖尿病 年齡（男性4545歲，女性5555歲） 吸煙 肥胖 運動少 生活不規(guī)律 過度緊張（工作、生活壓力大） 飲食不健康 危險因素 動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程 正 常 脂肪 條紋 纖維 斑塊 粥樣硬 化斑塊 斑塊破潰/ 裂隙和血 栓形成 心肌梗 死 危重 的

2、 下肢 缺血 臨床無癥 狀 心血管 死亡 年齡增 長 穩(wěn)定性心 絞痛 間歇性跛 行 不穩(wěn) 定性 心絞 痛 ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血 發(fā)作 臨床表現(xiàn) 1. 主要的臨床癥狀：下肢涼，麻木，感覺異常，脹 痛，肌肉萎縮，間歇性跛行和靜息痛，肢體缺 血性潰瘍，壞疽。 2. 臨床分期: Fontatine分期 Rutherford 分期 下肢缺血不同分期的臨床表現(xiàn) 間歇性跛行 直立或行走時,下肢出現(xiàn)逐漸加重 的疼痛、麻木、乏力、沉重感等不 同的感覺， 以至于不得不改變站立的姿勢或停 止行走，而蹲下或以其他某種姿勢 休息片刻，癥狀可以減輕或消失， 而再度繼續(xù)行走或站立，將再次出 現(xiàn)

3、上述癥狀而被迫再次休息 間歇性跛行的分類 神經(jīng)源性間歇性跛行 脊髓源性間歇性跛行 血管源性間歇性跛行 神經(jīng)源性間歇性跛行 因外源性壓迫因素導致脊神經(jīng)根或(和)馬尾受到 病損，行走時下肢疼痛麻木，休息后上述癥狀緩 解或消失，可稱為神經(jīng)源性間歇性跛行(也稱作 馬尾源性間歇性跛行)在間歇性跛行中所占的比 例最高 多與機械壓迫、血液循環(huán)障礙、炎性刺激有關(guān) 發(fā)病機制 神經(jīng)源性 間歇性跛行 機械壓迫: 腰椎管狹窄 神經(jīng)根或馬尾的壓迫 神經(jīng)傳導功能障礙 感覺肌力減弱，腱 反射減弱 特點 行走或站立時，腰椎需伸直甚至后仰，癥狀立 即發(fā)生 坐、臥或下蹲時，腰椎處于屈曲狀態(tài)，癥狀緩 解或消失 這種癥狀對姿勢的依賴

4、性與椎管容量有關(guān) 神經(jīng)源性間歇性 跛行 體位變化是造成硬膜囊內(nèi)、外壓力改變 的重要因素。 狹窄處硬膜囊內(nèi)、外壓力間歇性升高 神經(jīng)根間歇性的壓迫 神經(jīng)源 性間歇性跛行 脊髓源性間歇性跛行 因脊髓本身的病變或由于脊髓受到外來因素的壓 迫，在步行一定時間或距離后感到下肢乏力，發(fā) 沉、麻木、酸脹及束帶感加劇，導致不能行 走休息片刻后恢復，稱為脊髓源性間歇性肢行 少見 發(fā)病機制 脊髓源性間歇性跛 行 脊髓內(nèi)源性病變 Dejerine 1906年首次報道脊髓源性間 歇性跛行，病因均為脊髓本身病變，如 脊髓血管病變，脊髓動-靜脈瘺等血管畸 形 發(fā)病機制 脊髓源性間歇性跛行 脊髓外源性壓迫 壓迫從三個原因?qū)е?/p>

5、對脊髓血液循環(huán)障礙。 (1)動脈循環(huán)血量減少，導致脊髓缺血 (2)靜脈循環(huán)障礙導致靜脈淤滯或靜脈淤血 (3)上述兩種因素共同作用的結(jié)果 血管源性間 歇性跛行 因下肢中小血管的病變，導致下肢末梢缺血，當 病人行走一定時間或距離后出現(xiàn)下肢疼痛、麻木 等，迫使停步休息片刻后疼痛得到緩解稱為血 管源性間歇性跛行 周圍血管性疾?。涸缙谝惨蚤g歇性跛行為主要臨 床表現(xiàn) 血栓閉塞性脈管炎 動脈硬化性閉塞癥 雷諾氏病 血栓閉塞性脈管炎簡稱脈管炎，是 指周圍脈管（中、小動脈及靜脈） 的一種慢性持續(xù)性、進行性的血管 炎癥病變，導致血栓形成使血管腔 閉塞。 多發(fā)于男性青壯年，病變主要累及 四肢遠端的中、小動脈，伴行靜

6、脈 和淺表靜脈也常累及，以下肢為主 雷諾綜合癥是一種遇冷或情緒緊張后， 以陣發(fā)性肢端小動脈強烈收縮引起肢端 缺血改變?yōu)樘卣鞯募膊?，又稱肢端血管 痙攣癥 發(fā)作時，肢端皮膚由蒼白變?yōu)榍嘧希?后轉(zhuǎn)為潮紅 雷諾病女性患者多見，男女比例為1： 10，發(fā)病年齡多在2030歲 血管源性間歇性跛行 特點： 進行性 緩慢性 病程長 痛苦大 血管源性間歇性跛行 下肢供血不足 回流障礙 循環(huán)異常 發(fā)病機制 血管源性間歇性跛 行 缺血、炎癥 細胞壞死 刺 激游離神經(jīng)末梢 痛覺信號 傳入中樞 引起疼痛 組織缺氧 炎性物質(zhì)與酸性物質(zhì) 炎 性腫脹 局部血液循環(huán)障礙 營養(yǎng)障礙 細胞變性、壞死 并釋放致痛物質(zhì) 炎癥缺血 惡性

7、循環(huán) 跛行的區(qū)別 鑒別診斷 依據(jù)癥狀及體征 負荷試驗 診斷性治療 影像學及其它檢查 鑒別診斷 依據(jù)癥狀及體征 神經(jīng)源性間歇性跛行: 放射性神經(jīng)根性疼痛-部位主要有腰骶部、 臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至足背部， 常以所累及的神經(jīng)分布區(qū)域為主，病人雖 然有較明顯的間歇性跛行表現(xiàn)，但往往騎 自行車遠行時則無明顯的困難，癥狀可以 為單側(cè)或雙側(cè)，或在不同的時期出現(xiàn)在不 同的下肢 鑒別診斷 依據(jù)癥狀及體征 神經(jīng)源性間歇性跛行: 特點:癥狀重、體征少 體格檢查:部分病人相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)域的感覺 減退，或有膝反射、跟腱反射的減弱或消失，直 腿抬高試驗多為陰性，但腰部過伸試驗陽性 是該病的重要體征 做腰部過

8、伸動作可引起下肢麻痛加重,此 為過伸試驗陽性,是診斷椎管狹窄癥的重 要體征 鑒別診斷 依據(jù)癥狀及體征 脊髓源性間歇性跛行:雙下肢無力、雙腿發(fā)緊，抬 腿有沉重感等開始，特別是病人上下樓梯時明顯 費力，易跪倒，足尖不能離地，步態(tài)拙笨，并可 有胸部束帶感，在騎自行車及行走時常常難以走 直線。易跌倒，手部持物易墜落 四肢肌張力、肌力的異常，錐體束征陽性 鑒別診斷 依據(jù)癥狀及體征 血管性間歇性跛行: 常單側(cè)肢體受累，患肢有 發(fā)涼、麻木或足底有發(fā)緊 感，活動后小腿或足部肌 肉發(fā)生脹痛或抽搐。其癥 狀在站立休息后即可緩解， 而神經(jīng)源性間歇性跛行需 要彎腰或下蹲等動作才能 緩解 鑒別診斷 依據(jù)癥狀及體征 血管性間歇性跛行: 患肢皮溫降低、皮膚粗糙、毛發(fā)稀 疏等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，足背動脈或 股動脈搏動減弱或消失 注意！ 老年男性病人，血管源性和神經(jīng)源 性間歇性跛行常常同時存在，可能 給診斷和治療帶來困難 鑒別診斷 步行負荷試驗 方法 讓病人步行一 段距離或一定 的時間，誘發(fā) 出肢體跛行或 疼痛后即刻做 體格檢查 鑒別診斷 步行負荷試驗 重點檢查： 錐體束體征 相應(yīng)的神經(jīng)反射 壓迫或病變的神