少陽(yáng)病兼變證

1、v 一 變證治則 v 原文 v 原文 v 若已吐、下、發(fā)汗、溫計(jì)，譫語(yǔ)，柴胡湯 證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。 （267） v討論 v 1 本條承（266）而來(lái)，前言太陽(yáng)傳少陽(yáng)， 未經(jīng)吐下，治當(dāng)和解，方用小柴胡湯；此言 少陽(yáng)誤用汗、吐、下、溫針之類而成壞病， 不可再與小柴胡湯，而應(yīng)要“知犯何逆，以 法治之”。 v v 2 少陽(yáng)誤治而成變證，變化多端，非止譫語(yǔ) 一證，故應(yīng)遵循“知犯何逆，以法治之”的 原則。 v3 本條與（16）的基本精神一致。由于桂 枝湯和小柴胡湯都是運(yùn)用廣泛的方，所以要 重申其誡。 v 二 柴胡桂枝湯證 v 原文 v 傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心 下支結(jié)，

2、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。 v 柴胡桂枝湯方 v 桂枝一兩半（去皮）芍藥一兩半黃芩一兩半 人參一兩半甘草一兩（炙）半夏二合半（洗） 大棗六枚（擘）生薑一兩半（切）柴胡四兩 v 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。 本雲(yún)：人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩； 複如柴胡法，今用人參，作半劑。 v 討論 v 1 支節(jié)煩疼：煩，周禮鄭玄注“煩猶 劇也”。因疼痛而煩不得寧。 v 2 心下支結(jié)：即患者自覺(jué)心下支撐結(jié)聚。 另：支，邊也。指其痞結(jié)在心下兩邊部位， 即少陽(yáng)脅肋部位。 v3 證治 v證： v 發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼太陽(yáng)未罷 v 微嘔、心下支結(jié)已入少陽(yáng) v機(jī)：邪入少陽(yáng)，表證未解。 v治

3、：和解少陽(yáng)，兼以解表。 v方：柴胡桂枝湯 v桂枝湯（半量）調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌散邪 v柴胡湯（半量）和解少陽(yáng)，宣展氣機(jī) v 5 運(yùn)用 v (1) 有消化系統(tǒng)表現(xiàn)和支節(jié)煩疼者； v (2) 肝郁有周身疼痛者； v (3) 風(fēng)濕痹證兼胸脅苦滿、脈弦等少陽(yáng)表現(xiàn)者； v (4) “肝氣竄”：多見(jiàn)于婦女，患者自覺(jué)有股氣在 胸脅脘腹甚至四肢游走竄行，氣至之處覺(jué)疼痛，多 無(wú)器質(zhì)性病變； v (5) 本方去大棗，加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草等 軟堅(jiān)化瘀藥，治療慢性肝炎，肝脾腫大及早期肝硬 化。 v (6) 柴桂溫膽定志湯治療精神抑郁癥，即本方合 溫膽湯、小定志湯（人參、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志）。 v (7) 治脂膜炎、不安腿

4、綜合征。 v 三 大柴胡湯證 v 原文 v 太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十餘日，反二三下之，後四五日， 柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急， 鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。 （103） v 大柴胡湯方 v 柴胡半斤黃芩三兩芍藥三兩半夏半升（洗） 生薑五兩（切）枳實(shí)四枚（炙）大棗十二枚 （擘） v 上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎 （取三升），溫服一升，日三服。一方，加大黃二 兩。若不加，恐不為大柴胡湯。 v 傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而 下利者，大柴胡湯主之。（165） v傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所 發(fā)潮熱（104） v傷寒十餘日，熱結(jié)在裏，複往來(lái)寒熱者， 與大

5、柴胡湯（136） v 討論 v 1 方中應(yīng)有大黃。 v 2 證治 v證： v嘔不止，或嘔吐而下利膽熱胃逆，熱 v 迫津泄 v心下急或心中痞硬胃氣壅滯 v郁郁微煩氣機(jī)郁滯 v尚可見(jiàn)發(fā)熱汗出，或往來(lái)寒熱，胸脅苦 v 滿，小便色黃，苔黃少津，脈弦數(shù)等。 v嘔吐的特征：嘔吐酸苦水或苦水。 v下利的特征：利下污濁臭穢，呈泥狀或粘 v 液狀，亦有便秘者。 v機(jī)：少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)（膽胃熱郁氣逆）。 v治：和解少陽(yáng)，通下里實(shí)。 v方：大柴胡湯 v柴、芩和解少陽(yáng) v大黃、枳實(shí)通腑瀉實(shí) v姜、夏降逆止嘔配大黃治腹中實(shí)痛（桂枝加大黃湯） v芍藥益陰和營(yíng)配柴、枳調(diào)和肝脾（四逆散） v大棗補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥配芩、棗清熱止

6、利（黃芩湯） v 3 關(guān)于少陽(yáng)腑證 v 梅國(guó)強(qiáng)教授提出大柴胡湯證為少陽(yáng)腑證。 v 腑證的定義是：其病變部位在腑，其證候 除通過(guò)經(jīng)脈而有全身反映外，并有在腑之局 部反映。 v 理由有三： v 其一，從證候分析，大柴胡湯證之急迫疼 痛在心下，尤以膽囊炎患者最為明顯，為膽 腑熱結(jié)所致，不同于陽(yáng)明腑實(shí)； v 其二，從方藥分析，方中用大黃、枳實(shí)之 目的在于泄熱，并非攻下燥屎； v 其三，從中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐來(lái)看，臨床 上用大柴胡湯治療多種急性膽系疾病療效顯 著。 v 4 心中痞 v 大黃黃連瀉心湯按之濡，其脈關(guān)上浮 v 瓜蒂散胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息 v 旋復(fù)代赭湯心下痞硬，噫氣不除 v 大柴胡湯心中

7、痞硬，嘔吐而下利 v 四 柴胡加芒硝湯 v 原文 v 傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所 發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不 得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其 治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解 外，後以柴胡加芒硝湯主之。（104） v 柴胡加芒硝湯方 v 柴胡二兩十六銖黃芩一兩人參一兩 甘草一兩（炙）生薑一兩（切）半夏二 十銖（本雲(yún)五枚，洗）大棗四枚（擘） 芒硝二兩 v 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi) 芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作。 v 討論 v 1 誤治前 v 傷寒十三日不解病情傳變 v 胸脅滿而嘔病入少陽(yáng) 此本（大）柴胡證 v 日晡所發(fā)潮熱邪入陽(yáng)明 v 2

8、誤治后 v已而微利誤用丸藥下之 v潮熱里實(shí)未去 v 3 治療 v先宜服小柴胡湯以解外一則因少陽(yáng)之 v 邪未解，再則因誤攻而大便微利 v后以柴胡加芒硝湯主之和解兼通下 v 4 柴胡加芒硝湯 v小柴胡湯和解少陽(yáng) v芒硝瀉熱去實(shí)，軟堅(jiān)通便 v 5 與大柴胡湯比較 v大柴胡里實(shí)甚而正不虛去參草，加枳芍黃 v 均治少陽(yáng)兼里實(shí)小柴胡湯 v柴胡加芒硝里實(shí)不甚而正已虛但加芒硝 v 五 柴胡桂枝干姜湯證 v 原文 v 傷寒五六日，已發(fā)汗而複下之，胸脅滿微 結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái) 寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜 湯主之。（147） v 柴胡桂枝幹姜湯方 v 柴胡半斤桂枝三兩（去皮）幹薑二兩

9、 栝蔞根四兩黃芩三兩牡蠣二兩（熬） 甘草二兩（炙） v 上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓， 再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩， 複服，汗出便愈。 v 討論 v 1 成因： v 傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之汗下失 當(dāng)，邪入少陽(yáng)，水飲內(nèi)停。 v v 2 證治： v證： v 胸脅滿、往來(lái)寒熱、心煩邪入少陽(yáng) v 小便不利、微結(jié)、渴氣郁飲停，三 v 焦阻隔 v 但頭汗出陽(yáng)郁不宣，蒸騰于上 v機(jī)：邪入少陽(yáng)，三焦阻隔，水飲內(nèi)結(jié)。 v治：和解少陽(yáng)，溫化水飲。 v方：柴胡桂枝干姜湯 v 柴、芩和解少陽(yáng) v 栝蔞根、牡蠣逐飲生津解結(jié) v 桂枝、干姜、炙甘草振奮中陽(yáng)， v 溫化寒飲 v 不嘔去姜、夏 v 飲

10、結(jié)去參、棗之甘 v藥效： v 初服微煩本證陽(yáng)郁，初服正氣得藥力 v 之助，與邪相爭(zhēng)，陽(yáng)郁求伸； v 復(fù)服汗出則愈復(fù)服，氣機(jī)宣通，陽(yáng)郁 v 得伸，汗出邪去則愈。 v v 3 本方“復(fù)服汗出則愈”當(dāng)與（230）服小 柴胡湯后“上焦得通，津液得下，胃氣因和， 身濈然汗出而解”、以及五苓散要求“多飲 暖水汗出愈”聯(lián)系起來(lái)理解，可見(jiàn)汗出是祛 邪的途徑，也是人體氣機(jī)宣暢的標(biāo)志。 v 4 運(yùn)用 v 肝膽濕熱氣郁脅痛脹滿，脾陽(yáng)不足腹脹便 溏，津液不足口渴等并見(jiàn)者。 v 少陽(yáng)兼太陰脾虛寒證，既有口苦口渴，心 煩脅痛等肝膽濕熱之證；又有便溏腹脹納差 等脾胃虛寒之象。 v 有些慢性肝炎、遷延性肝炎，右脅放射性 疼痛

11、上至肩胛，下至腰部，或見(jiàn)右肩與手指 麻木，下午腹脹，脈弦而緩，可用本方。 v 糖尿病口渴欲飲，又見(jiàn)少陽(yáng)主證者，也可 用本方。 v 六 柴胡加龍骨牡蠣湯 v 原文 v 傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利， 譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨 牡蠣湯主之。(107) v 柴胡加龍骨牡蠣湯方 v 柴胡四兩龍骨黃芩生薑（切）鉛 丹人參桂枝（去皮）茯苓各一兩半 半夏二合半（洗）大黃二兩牡蠣一兩 半（熬）大棗六枚（擘） v 上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃 切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。 本雲(yún)：柴胡湯，今加龍骨等。 v 討論 v 1 證治 v證： v胸滿少陽(yáng)經(jīng)氣不利 v煩、譫語(yǔ)膽火上炎，

12、擾亂心神，輕者則煩， v 重則譫語(yǔ) v驚誤下膽虛則驚，（264）謂“吐下則悸而驚” v小便不利樞機(jī)不利，三焦阻隔 v一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)陽(yáng)氣內(nèi)郁，不得宣達(dá) v機(jī)：少陽(yáng)誤下，致陽(yáng)氣內(nèi)郁，膽氣虛怯， v 心神被擾。 v治：和解少陽(yáng)，宣通陽(yáng)氣，益氣壯膽， v 瀉熱寧心。 v方：柴胡加龍骨牡蠣湯 v小柴胡湯和解少陽(yáng)，扶正祛邪 v桂枝宣通陽(yáng)氣 v龍骨牡蠣鉛丹和小柴胡湯合用益氣壯 v 膽，重鎮(zhèn)安神 v大黃瀉熱寧心 v茯苓合桂枝通陽(yáng)化，合小柴胡湯疏利 v 三焦，并寧心 v去炙甘草因有陽(yáng)氣內(nèi)郁，氣機(jī)不暢， v 故去甘緩壅滯之品 v 2 鉛丹 v 鉛丹為四氧化三鉛（Pb3O4）,可墜痰，重 鎮(zhèn)安神，但因其含重金屬

13、鉛，故現(xiàn)已少用， 可用生鐵落、磁石、琥珀末等替代。 v 3 運(yùn)用 v 下肝膽之驚痰，以之治癲癇、心悸等。現(xiàn) 在主要用于治療肝膽失調(diào)之心悸癲癇等。 v 凡少陽(yáng)兼神志癥狀者，都可考慮用本方。 v 4 病機(jī) v本條開(kāi)頭為“傷寒八九日，下之”，結(jié)合 （264）“少陽(yáng)中風(fēng)不可吐下，吐下則悸 而驚”來(lái)理解，此時(shí)的誤下應(yīng)是在傷寒傳至 少陽(yáng)以后，因?yàn)椴≡谏訇?yáng)即膽和三焦，少陽(yáng) 本該用小柴胡湯和解，反而誤用下法，則傷 及膽氣使膽不主決斷而驚；三焦不主決瀆則 小便不利；膽失疏泄，三焦不暢，氣機(jī)郁滯 則一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)；膽郁相火上炎，擾 亂心神則煩、譫語(yǔ)。所以本證的病機(jī)脈絡(luò)清 晰，并不復(fù)雜。 v 七 熱入血室 v

14、原文 v 婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七 八日，熱除而脈返身涼，胸脅下滿如結(jié)胸狀， 譫語(yǔ)者。此為熱入血室也。當(dāng)刺期門，隨其 實(shí)而取之。（143） v 婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)， 經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結(jié)，故 使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。（144） v 婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰鞑t， 暮則譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀者，此為熱入血室。無(wú)犯 胃氣及上二焦，必自愈。（145） v 討論 v 1 血室：指胞宮，即子宮。 v 2 熱入血室：即邪熱內(nèi)陷，結(jié)于血室。其 病得于經(jīng)期，因血室空虛，乘虛而入。因其 證如結(jié)胸狀，故有人稱為“血結(jié)胸”。 v 3 證治 v（143）刺期門法： v

15、婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒表證 v 經(jīng)水適來(lái)，得之七八日血室空虛 v 熱除而脈遲身涼熱入于里，結(jié)于血室， v 脈道阻滯 v 胸脅下滿如結(jié)胸狀肝主藏血，血室瘀滯， v 肝脈不利 v 譫語(yǔ)血熱上擾 v 刺期門，隨其實(shí)而瀉之肝之幕穴，瀉其邪熱 v （144）小柴胡湯法： v婦人中風(fēng)表證 v七八日經(jīng)水適斷血室空虛 v續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，如瘧狀熱入血 v 室，正邪分爭(zhēng)，病勢(shì)向外 v當(dāng)有胸脅下滿，譫語(yǔ)等據(jù)上條補(bǔ)充 v小柴胡湯主之和解樞機(jī)，助正達(dá)邪， v 可加牛膝、桃仁、丹皮之類。 v （145）血去自愈法： v婦人傷寒，發(fā)熱表證 v經(jīng)水適來(lái)血室空虛 v晝?nèi)彰髁耍簞t譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀血屬 v 陰，入暮則血熱上擾心神 v

16、無(wú)犯胃氣及上二焦此譫語(yǔ)非陽(yáng)明，亦 v 亦非熱入心包 v必自愈經(jīng)水適來(lái)，若熱隨經(jīng)血出而 v 去，則有自愈之機(jī)，亦可用小柴胡湯 v 或刺期門 v討論 v 1 本條承（266）而來(lái)，前言太陽(yáng)傳少陽(yáng)， 未經(jīng)吐下，治當(dāng)和解，方用小柴胡湯；此言 少陽(yáng)誤用汗、吐、下、溫針之類而成壞病， 不可再與小柴胡湯，而應(yīng)要“知犯何逆，以 法治之”。 v v 討論 v 1 方中應(yīng)有大黃。 v 2 證治 v證： v嘔不止，或嘔吐而下利膽熱胃逆，熱 v 迫津泄 v心下急或心中痞硬胃氣壅滯 v郁郁微煩氣機(jī)郁滯 v尚可見(jiàn)發(fā)熱汗出，或往來(lái)寒熱，胸脅苦 v 滿，小便色黃，苔黃少津，脈弦數(shù)等。 v嘔吐的特征：嘔吐酸苦水或苦水。 v下利的特征：利下污濁臭穢，呈泥狀或粘 v 液狀，亦有便秘者。 v 3 關(guān)于少陽(yáng)腑證 v 梅國(guó)強(qiáng)教授提出大柴胡湯證為少陽(yáng)腑證。 v 腑證的定義是：其病變部位在腑，其證候 除通過(guò)經(jīng)脈而有全身反映外，并有在腑之局 部反映。 v 六