兒科護理病例報告

1、兒科護理病例報告支氣管肺炎病例一現(xiàn)病史主訴：咳嗽伴發(fā)熱 8 天現(xiàn)病史：患兒XXX,5個月，未婚，兒童。8天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，初時不 劇，偶咳幾聲，后逐漸加重呈陣發(fā)性連聲咳，咳時可聞及喉頭痰音，不易咳出， 白天較劇，伴氣喘，稍氣促，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9C，無發(fā)紺，無嘔吐腹瀉.皮疹。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予 : “頭孢噻肟針 ”靜滴抗感染 4 天，患兒病情無明 顯好轉(zhuǎn)，又至省中醫(yī)予 “頭孢西丁針，更昔洛韋針 ”抗感染 2 天“頭孢呋辛針，更 昔洛韋針，琥珀氫考 ”治療 2 天，患兒體溫下降，咳嗽仍較劇，今為進一步診治 收住我科，擬 “急性支氣管肺炎 ”入院。查體： T36.7 攝氏度， P

2、120 次/分， R40 次/分， WT 8.5KG，, 營養(yǎng)發(fā)育中等，神志清，精神可，全身無皮疹及出血點，無 口周發(fā)紺，無鼻翼扇動，咽部充血， ，無滲出，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，可聞 及少量濕羅音，心律規(guī)則，未及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢 查（）。二既往史出生史：G1P1,足月剖腹產(chǎn)，出生體重 3350g，否認(rèn)窒息史，否認(rèn)搶救史。 喂 養(yǎng)史：母乳 +人工混合喂養(yǎng)至周歲，現(xiàn)為幼兒飲食， 出生發(fā)育史：二月抬頭，四月翻身，生長發(fā)育同正常同齡人。 預(yù)防接種史：按 預(yù)防接種。生活習(xí)慣：否認(rèn)挑食、偏食、厭食等不良生活習(xí)慣。 家族史：父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，無兄妹。否認(rèn)有傳染病史及遺傳病史

3、，否認(rèn) 家族中三社會心理史 患兒無宗教信仰，經(jīng)濟狀況一般。家庭關(guān)系和睦，家屬非常關(guān)心。四.實驗室檢查和輔助檢查 五護理評估和護理型態(tài)1. 健康感知 健康管理型態(tài) 患兒生于河南省平頂山市， 家長對醫(yī)護人員告知的疾病知識和注意事項能理解并 表示能做到。2. 營養(yǎng) 代謝型態(tài)： 患兒營養(yǎng)良好，體溫正常，水、電解質(zhì)無失衡，全身皮膚完整，彈性良好。患兒 胃納欠佳，一日三餐飲食不是很規(guī)律，體重?zé)o明顯增減。3. 排泄型態(tài) : 患者入院前排便每日一次，入院后環(huán)境發(fā)生改變，排便無規(guī)律。黃色成形軟便， 無便秘史。排尿正常，每日尿量 400 左右，尿色淡黃。4. 活動運動型態(tài) :患兒四肢肌力正常，活動自如。入科以來經(jīng)

4、常在病區(qū)內(nèi)進行活動。 5睡眠 休息型態(tài)：患兒睡眠良好，每晚入睡 78 小時， 白天也能入睡 1-2 小時，休息情況良好。 6認(rèn)知 感知型態(tài)： 患者神志清，視、聽、嗅覺、記憶力正常。家長思維清晰，基本能理解健康宣教 內(nèi)容。7自我感知 自我概念型態(tài)：家長中專文化， 對患兒疾病不是非常了解。 患兒對新的環(huán)境能逐漸適應(yīng)， 在家長 的協(xié)助下能基本配合治療。8. 角色關(guān)系型態(tài)： 患兒家庭關(guān)系和睦，家長一直陪伴照顧，與醫(yī)護人員溝通良好。9. 性生殖型態(tài)： 無涉及10. 應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài) : 家長的壓力源主要是擔(dān)心患兒的嚴(yán)重程度及預(yù)后， 情緒稍緊張， 但能在醫(yī)護人員 的引導(dǎo)下主動述說自身感覺，應(yīng)對應(yīng)激有效，積

5、極配合治療和護理。11. 價值信念型態(tài) : 患兒和家長無宗教信仰，對患兒的健康恢復(fù)充滿信心。 六護理診斷和護理措施P1清理呼吸道低效R/T與分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患兒體弱無力排痰有關(guān)。（1.28）預(yù)期目標(biāo)：三天后病人咳嗽咳痰有減少，痰液稀薄，能有效咳出 護理措施： 1.環(huán)境：為病人提供安靜、舒適、整潔的病房，保持室內(nèi)空氣清新、 潔凈，維持合適的室溫（ 1820 攝氏度）和濕度（ 50%60%）。2. 飲食護理：給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富維生素和適量熱量的飲食，每天多飲水， 但不超過1500ML,避免辛辣油膩食物。3. 病情觀察：觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，神志，皮膚黏膜，血氧 飽和度情況

6、。及時發(fā)現(xiàn)和解決患兒異常情況。留取痰標(biāo)本,觀察咳嗽咳痰 的情況,包括痰液的量、顏色和性狀,以及咳痰是否通暢。4. 遵醫(yī)囑正確使用抗生素和祛痰藥,注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。5. 促進有效排痰：指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打BID,并教會家屬 叩擊的方法。6. 痰液粘稠時，可用吸痰法。吸痰動作要輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次吸 痰時間不應(yīng)超過 15 秒。0：患兒能自行將痰咳出 .（1.30）P 2體溫過高R / T與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：一天內(nèi)體溫能降至正常范圍( 1.28)護理措施：1 臥床休息，保持室內(nèi)安靜。維持溫度(182 2攝氏度)、濕度 (5 0%6 0%)適中、通風(fēng)良好。2 .告

7、知家屬衣被不可過厚，以免影響機體散熱。但是如果有虛脫表現(xiàn)，應(yīng)予 保暖，飲熱水。3 .為保持皮膚清潔，避免汗腺阻塞，可用溫?zé)崴猎?，并及時更換被汗液浸 濕的衣被。4 .高熱時每小時測量體溫一次。退熱處置一小時后復(fù)測體溫，并隨時注意有 無新的癥狀或體征出現(xiàn)，以防驚厥發(fā)生或體溫驟降。5 .體溫超過38 .5時，給予物理或藥物降溫。6 .生命體征監(jiān)測，觀察呼吸脈搏，神智意識情況。0：患兒體溫 36.7.3攝氏度( 1.30)P3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量R / T與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)(1.29) 預(yù)期目標(biāo)：患兒在住院期間能夠保證基本的營養(yǎng)需求。護理措施： 1.制定全面的飲食營養(yǎng)計劃：給予優(yōu)質(zhì)蛋白

8、質(zhì)、豐富維生素和高熱量 易消化的飲食，以供給足夠的營養(yǎng)，利于疾病的恢復(fù)。少量多餐，避免油炸食品及 易產(chǎn)氣食品。2. 增進食欲：增加飲食的品種，采用患兒喜歡的烹調(diào)方法?；純哼M食時應(yīng)心情 愉快，細(xì)嚼慢咽，促進食物的消化吸收。3哺喂時應(yīng)耐心，每次喂食應(yīng)將患兒頭部抬高或抱起，以免嗆入氣管發(fā)生窒 息。4 .進食有困難時，可按醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。O:病人目前營養(yǎng)狀況尚好。(1.31)P4 知識缺乏： 患兒及家長缺乏有關(guān)疾病的治療和護理 預(yù)期目標(biāo)：患兒家長能基本復(fù)述疾病的相關(guān)注意事項 護理措施： 1.耐心向患兒家長解釋支氣管肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療護理和護 理，消除家長的疑惑。2. 向家長介紹其他病人的治愈

9、情況，給予家長和患兒康復(fù)的信心。3. 教會家長處理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期就能得到及時控制。O:患兒家長對疾病知識基本表示理解( 1.31)P5:潛在并發(fā)癥：心力衰竭R/T與心功能下降、腎動脈血流減少、血粘滯度增高有關(guān)(1.28)護理措施： 1.評估病人的病情，觀察呼吸困難、咳嗽咳痰、尿量、血壓、心率情 況。2.避免誘因：情緒激動、飽餐、用力排便、上呼吸道感染等 0:無心力衰竭發(fā)生。（2.1）七健康指導(dǎo)1 指導(dǎo)家長加強患兒的營養(yǎng)，保證攝入足夠的蛋白質(zhì)及維生素，要營養(yǎng)平衡,糾正偏食。2 .增強體質(zhì)，多進行戶外活動，多曬太陽。加強體格鍛煉，加強呼 吸肌的肌力與耐力，提高呼吸系統(tǒng)的抵抗力和

10、適應(yīng)環(huán)境的能力。3 .小兒的居室應(yīng)干凈整潔寬敞，采光好。要經(jīng)常清潔，保持通風(fēng)良好。成人應(yīng) 避免在小兒房間吸煙，保持室內(nèi)的空氣清新。4 .在氣候驟變時，要及時增減衣物，既要注意保暖避免著涼，又要避免過多的 出汗。盡量避免去人多的公共場所，以防增加感染的機會，5 .告知家長兒童支氣管肺炎的相關(guān)知識，如發(fā)現(xiàn)小兒出院后有身體不適應(yīng)該，進行診治。 其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識1、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)

11、我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部 簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo):、目標(biāo)值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為 100%二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容:1、對本單位的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四不放過”的原則召開事故分析會，提出整改措施和對