居民健康檔慢性病管理摘要

1、建立與管理居民健康檔案建立與管理居民健康檔案 一、定義一、定義 個(gè)人健康檔案是指自然人從出生 到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的 發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生 服務(wù)記錄的總和。 二、建居民健康檔案的原則二、建居民健康檔案的原則 政策引導(dǎo)、居民自愿 突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn) 規(guī)范建檔、有效使用 資源整合、信息共享 四、居民健康檔案的內(nèi)容四、居民健康檔案的內(nèi)容 1. 居民健康檔案封面 2. 個(gè)人基本信息表-基礎(chǔ)表 3. 健康體檢表 4. 重點(diǎn)人群健康管理記錄表（036個(gè)月兒 童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神 疾病，重點(diǎn)人群居民健康檔案應(yīng)包括個(gè)人包括個(gè)人 基本信息表，健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健基本信息

2、表，健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健 康管理及其他服務(wù)記錄組成康管理及其他服務(wù)記錄組成) 。 7 7個(gè)部分個(gè)部分 5. 殘疾人健康管理記錄表。 6. 其他醫(yī)療服務(wù)記錄表，包括接診記錄 表、會診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單等。 7. 居民健康檔案信息卡 三、服務(wù)對象三、服務(wù)對象 常住居民 指居住在本社區(qū)的本市戶籍居民 +已辦理居住證的非本市戶籍居民 五、建立居民健康檔案的方法五、建立居民健康檔案的方法 1.社區(qū)動員 2. 建檔途徑與方法 途徑有2：入戶建檔 結(jié)合日常業(yè)務(wù) 建檔 方法： 醫(yī)生按檔案表內(nèi)容逐項(xiàng)詢問-居民回答 -醫(yī)師填寫 -復(fù)核修訂 3. 篩選登記重點(diǎn)人群 4. 檔案歸檔 六、居民健康檔案管理六、居民健

3、康檔案管理 1. 指定專責(zé)人員負(fù)責(zé) 日常管理，督促使用 2、將服務(wù)對象分為兩大類 日常診療, 重點(diǎn)人群 3、紙質(zhì)健康檔案的管理和存放 檔案資料以個(gè)人為單位裝在檔案袋內(nèi),做好標(biāo)識 編碼和存放順序按照居委、住址、家庭排列 按照檔案存放要求配置健康檔案保管設(shè)施設(shè)備， 按照借閱制度管理健康檔案. 七、居民健康檔案利用七、居民健康檔案利用 1. 通過日常醫(yī)療或公共衛(wèi)生服務(wù)中 更新檔案資料 復(fù)診 隨訪 整理 2. 定期進(jìn)行居民健康信息的匯總、 統(tǒng)計(jì)分析與總結(jié) 評估個(gè)體健康問題 社區(qū)診斷 處理健康問題 醫(yī)療質(zhì)量控制 科研與教學(xué) 八、建檔要求八、建檔要求 1. 資料的真實(shí)性資料的真實(shí)性 2. 資料的科學(xué)性資料

4、的科學(xué)性 3. 資料的完整性資料的完整性 原則上上述表原則上上述表 格應(yīng)填寫完整。若由于客觀原格應(yīng)填寫完整。若由于客觀原 因，打因，打“*”符號項(xiàng)目可以選符號項(xiàng)目可以選 填，其余項(xiàng)目必須準(zhǔn)確完整填填，其余項(xiàng)目必須準(zhǔn)確完整填 寫，才能進(jìn)入數(shù)據(jù)庫，成為有寫，才能進(jìn)入數(shù)據(jù)庫，成為有 效健康檔案。效健康檔案。 4. 資料的連續(xù)性資料的連續(xù)性 5. 資料的保密性資料的保密性 6. 編碼編碼 16位編碼制: (居民健康檔案有兩個(gè)識別碼,檔 案編碼和身份證) 編號編號- 國標(biāo)行政區(qū)/縣碼 - 街道-居委會 - 個(gè)人 （6） （3） （2） （5） 街道和居委會編碼由各區(qū)/縣衛(wèi)生局統(tǒng)一 編制，編制完成后加蓋公

5、章的紙質(zhì)版和 電子版分別報(bào)市衛(wèi)生局和市疾控中心。 個(gè)人碼由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)地址、 家庭等順序編制。 市區(qū)（縣）、街道和居委會區(qū)劃名稱和代碼表市區(qū)（縣）、街道和居委會區(qū)劃名稱和代碼表 區(qū)(縣)衛(wèi)生局（公章）區(qū)（縣)代碼: . 街道名稱街道名稱街道代碼街道代碼居委會名稱居委會名稱居委會代碼居委會代碼 九、考核指標(biāo)和目標(biāo)九、考核指標(biāo)和目標(biāo) 考核指標(biāo)和目標(biāo) 指標(biāo)公式 目標(biāo)% 2010201120122013及以后 健康檔案建檔 率 建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住 居民數(shù)100% 50608090 規(guī)范建檔率 抽查檔案書寫合格數(shù)/ 抽查檔案數(shù)100 90 檔案利用率 抽查檔案中有動態(tài)記錄 的檔案份數(shù)/抽查檔

6、案數(shù)）100 95,逐步納入計(jì)算機(jī)管理 高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理 一、服務(wù)對象一、服務(wù)對象 常住35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 二、服務(wù)內(nèi)容和方法二、服務(wù)內(nèi)容和方法 （一）高血壓篩查（一）高血壓篩查 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi) 35歲常住居民，每年第一歲常住居民，每年第一 次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其 測量血壓，并做好記錄。測量血壓，并做好記錄。 發(fā)現(xiàn)患者：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和 （或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血 壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。 非同日3次血壓高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī) 院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。 對已確診的原發(fā)性高血

7、壓患者納入高血壓患 者健康管理。 對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 高危人群：對高危險(xiǎn)人群，指導(dǎo)其每半年至少測 量1次血壓，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。 （二）高血壓患者社區(qū)健康管理高血壓患者社區(qū)健康管理 1. 建立健康檔案 2. 隨訪干預(yù) 將高血壓患者納入規(guī)范管理，每年至少 面對面的隨訪4次，監(jiān)測血壓變化，如病情 有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)， 隨訪時(shí)填寫高血壓患者隨訪服務(wù)記錄 表。 測量血壓、病情評估： 收縮壓180mmHg和（或）舒張壓 110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、 惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、 喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí) 血壓高于正常等危險(xiǎn)情況

8、之一，或存在不 能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn) 診。 對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪 轉(zhuǎn)診情況。 若不需緊急轉(zhuǎn)診 詢問和評估患者的疾病情況、生活方 式和服藥情況，測量身高、體重、心率， 計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。與患者一起制定生 活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn) 展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 評估患者血壓控制情況和癥狀體征，進(jìn)行分評估患者血壓控制情況和癥狀體征，進(jìn)行分 類干預(yù)。類干預(yù)。 血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并 發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一 次隨訪時(shí)間。 第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患

9、者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑 量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。 連續(xù)兩次血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難 以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患 者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診 情況。 高血壓患者健康檢查高血壓患者健康檢查 高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面 健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)體檢，行動不便患者可 預(yù)約上門體檢。具體內(nèi)容參照廣州市居 民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范和健康體檢 表，體檢后填寫健康體檢表更新健 康檔案。表中帶帶*號的有條件時(shí)做。號的有條件時(shí)做。 三、服務(wù)要求服務(wù)要求 1. 保證連續(xù)性隨訪。 2. 加強(qiáng)社區(qū)動員，爭

10、取患者和居民愿意接受 服務(wù)。 3. 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者 的健康檔案。 4. 隨訪和健康檢查完成后，高血壓患者隨 訪服務(wù)記錄表和健康體檢表按居民 健康檔案要求交由專責(zé)人員整理歸檔。 考核指標(biāo)和目標(biāo)考核指標(biāo)和目標(biāo)1 1 指標(biāo)指標(biāo)公式公式 目標(biāo)目標(biāo)% % 20102010201120112012201220132013及以后及以后 35歲居 民首診測 壓率 年內(nèi)35歲首診測壓人 數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲 首診總?cè)藬?shù)100 8095,2011年及以后 高血壓患 者登記建 檔率 年內(nèi)已登記建檔的高血 壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高 血壓患病總?cè)藬?shù)100 40608095 *備注:轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)

11、估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人高血壓患病率（根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報(bào)告中高血壓患病率 指標(biāo)） 考核指標(biāo)和目標(biāo)考核指標(biāo)和目標(biāo)2 2 指標(biāo)公式 目標(biāo)目標(biāo)% % 2010201120122013及以后 高血壓患 者健康檢 查率 年內(nèi)參加健康檢查的高 血壓患者人數(shù) /年內(nèi)已 建檔高血壓患者人數(shù) 100 40608090 高血壓患 者規(guī)范管 理率 按照要求進(jìn)行高血壓患 者管理的人數(shù)/年內(nèi)管 理高血壓患者人數(shù) 100 608098,2012年及以后 管理人群 血壓控制 率 最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo) 人數(shù)/已管理的高血壓 人數(shù)100 40455060 2型糖尿病患者型糖尿病患者 健康管理健康管理 一、服務(wù)對象一、

12、服務(wù)對象 常住45歲及以上2型糖尿病患者。 二、服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 （一）2型糖尿病篩查 轄區(qū) 45歲常住居民，每年第一次 到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)指導(dǎo)其 進(jìn)行血糖篩查，并做好記錄。 發(fā)現(xiàn)患者：首診病人可以用毛細(xì)血管血測定空腹血糖。 對第一次發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.1 mmol/L（110 mg/dl) 的居民，在無糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮 癥昏迷狀態(tài)下，必須在另一日進(jìn)行復(fù)測核實(shí)。 復(fù)測用靜脈血漿葡萄糖（以下），達(dá)到以下三個(gè) 標(biāo)準(zhǔn)之一者（糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水 平11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FPG） 水平7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT

13、試驗(yàn)中，2 小 時(shí)PG 水平11.1mmol/l(200ng/dl) （中國糖尿病防 治指南），建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪 轉(zhuǎn)診結(jié)果。 如復(fù)測未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨訪中復(fù) 查明確。 對已確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健 康管理。 高危人群：指導(dǎo)2型糖尿病高危人 群每年至少測量1次空腹血糖和1次 餐后2小時(shí)血糖，并進(jìn)行生活方式 指導(dǎo)和行為干預(yù)。 （二）糖尿病患者社區(qū)健康管理 1. 建立健康檔案 2. 隨訪干預(yù) 將2型糖尿病患者納入規(guī)范管理，每 年至少面訪4次，監(jiān)測血糖和血壓變化， 如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨 訪次數(shù)，隨訪時(shí)填寫2型糖尿病患者隨 訪服務(wù)記錄表。 測量

14、空腹血糖和血壓、病情評估： （以下血糖均用靜脈血漿葡萄糖檢測） 血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收 縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意 識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、 食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有 深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘 心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他 的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺 乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在 不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診 情況。 若不需緊急轉(zhuǎn)診 詢問和評估患者的疾病情況、生活 方式和服藥情況，測量

15、身高、體重，計(jì)算 體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。 與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下 一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些 異常時(shí)應(yīng)立即就診。 評估患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者評估患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者 進(jìn)行分類干預(yù)。進(jìn)行分類干預(yù)。 血糖控制滿意（空腹血糖值 7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新出現(xiàn) 的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn) 行下一次隨訪時(shí)間。 第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹 血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者， 結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、 更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。 連續(xù)兩次空腹血糖控制不滿意或藥

16、物不良 反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā) 癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周 內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 2型糖尿病患者健康檢查型糖尿病患者健康檢查 在患者知情選擇前題下，2型糖尿病患 者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查， 可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)機(jī)構(gòu)體檢。具體內(nèi)容參照廣州市居民 健康檔案管理服務(wù)規(guī)范和健康體檢 表，體檢后填寫健康體檢表更新健 康檔案。表中帶帶*號的有條件時(shí)做。號的有條件時(shí)做。 三、服務(wù)要求服務(wù)要求 1. 保證連續(xù)性隨訪。 2. 加強(qiáng)社區(qū)動員，爭取患者和居民愿意接受 服務(wù)。 3. 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者 的健康檔案。 4. 隨訪和健康檢查

17、完成后， 2型糖尿病患 者隨訪服務(wù)記錄表和健康體檢表按 居民健康檔案要求交由專責(zé)人員整理歸檔。 考核指標(biāo)和目標(biāo)考核指標(biāo)和目標(biāo)1 1 指標(biāo)公式 目標(biāo)% 2010201120122013及以后 2型糖尿病 患者登記 建檔率 年內(nèi)已登記建檔的2型 糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū) 內(nèi)2型糖尿病患病總?cè)?數(shù)100 40608095 2型糖尿病 患者健康 檢查率 年內(nèi)參加健康檢查的2 型糖尿病患者人數(shù) /年 內(nèi)已建檔2型糖尿病患 者人數(shù)100 40608090 *備注:轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人糖尿病患病率（根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報(bào)告中糖尿病患病 率指標(biāo)） 考核指標(biāo)和目標(biāo)考核指標(biāo)和目標(biāo)2 2

18、指標(biāo)公式 目標(biāo)% 2010201120122013及以后 2型糖尿 病患者規(guī) 范管理率 按照要求進(jìn)行2型糖尿 病患者管理的人數(shù)/年 內(nèi)管理2型糖尿病患者 人數(shù)100 6080 98,2012年及以 后 管理人群 血糖控制 率 最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo) 人數(shù)/已管理的2型糖尿 病人數(shù)100 35404550 質(zhì)量控制 建立居民健康檔案的目的是為了利 用，檔案的完整性、真實(shí)性、準(zhǔn)確 性和連續(xù)性直接影響其價(jià)值性。 一、成立質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組。 二、成立專門機(jī)構(gòu)、專人負(fù)責(zé)。 三、制定實(shí)施計(jì)劃、管理制度和質(zhì)量 控制方案。 四、獲得街道、居委會支持。 五、開展崗前培訓(xùn) 1. 強(qiáng)化意識 標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理意識 責(zé)任意

19、識 法律意識 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理意識 2. 嚴(yán)格培訓(xùn) 怎樣做好前期物資的準(zhǔn)備工作 建檔對象的預(yù)約 怎樣對每一項(xiàng)目進(jìn)行提問 檔案內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化填寫方法 高血壓、糖尿病篩查方法等 3.建檔和檔案質(zhì)量控制方法 建立檔案原則上由2名醫(yī)務(wù)人員 完成,一人進(jìn)行詢問,一人進(jìn)行記錄。 專人進(jìn)行檔案質(zhì)量控制,對全部 健康檔案進(jìn)行復(fù)核，每居委抽查約 50份檔案進(jìn)行電話復(fù)核。 六、加強(qiáng)檔案維護(hù)和管理 通過連續(xù)性的隨訪和日常診療活動及 時(shí)更新檔案信息，保持信息的準(zhǔn)確性 設(shè)立各種記錄臺帳，制作檔案電子管 理表，進(jìn)行居民健康檔案和健康信息 的分類管理，為信息報(bào)送打下基礎(chǔ)。 七、對報(bào)送信息上報(bào)前認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)。 八、成

20、立市區(qū)兩級基層公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指 導(dǎo)組，加強(qiáng)對健康檔案信息采集工作的 指導(dǎo)。 九、成立市區(qū)兩級質(zhì)量控制小組，不定期組 織質(zhì)量抽查。把建立居民健康檔案、慢 性病管理納入廣州市社區(qū)公共衛(wèi)生考核， 考核結(jié)果將直接與公共衛(wèi)生等財(cái)政補(bǔ)助 資金掛鉤。 四、居民健康檔案的內(nèi)容四、居民健康檔案的內(nèi)容 1. 居民健康檔案封面 2. 個(gè)人基本信息表-基礎(chǔ)表 3. 健康體檢表 4. 重點(diǎn)人群健康管理記錄表（036個(gè)月兒 童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神 疾病，重點(diǎn)人群居民健康檔案應(yīng)包括個(gè)人包括個(gè)人 基本信息表，健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健基本信息表，健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健 康管理及其他服務(wù)記錄組成康管理及其他服務(wù)記錄組成) 。 7 7個(gè)部分個(gè)部分 五、建立居民健康檔案的方法五、建立居民健康檔案的方法 1.社區(qū)動員 2. 建檔途徑與方法 途徑有2：入戶建檔 結(jié)合日常業(yè)務(wù) 建檔 方法： 醫(yī)生按檔案表內(nèi)容逐項(xiàng)詢問-居民回答 -醫(yī)師填寫 -復(fù)核修訂 3. 篩選登記重點(diǎn)人群 4. 檔案歸檔 八、建檔要求八、建檔要