以人為中心的健康照顧

1、1 2 一、以人為中心的健康照顧一、以人為中心的健康照顧 二、全科醫(yī)學中的醫(yī)患關(guān)系二、全科醫(yī)學中的醫(yī)患關(guān)系 與溝通與溝通 三、對病人的健康照顧應(yīng)以問三、對病人的健康照顧應(yīng)以問 題為目標題為目標 3 醫(yī)學應(yīng)該是一門充滿人文關(guān)懷的學問， 這在全科醫(yī)學服務(wù)中更顯得重要。生了腫瘤 的病人要求腫瘤外科醫(yī)生的可能只是：“務(wù) 望能盡可能地將腫瘤切除”、冠心病人指望 心臟內(nèi)科醫(yī)生的也許只是：“務(wù)請將支架放 得準確”。但全科醫(yī)師處理的是尚未分化明 確的疾病、心理層面或社會因素引發(fā)的健康 問題或是慢性康復期的疾病，病人要求醫(yī)生 的自然是全面的身心照顧。所以醫(yī)學的人文 關(guān)懷在全科醫(yī)學中更應(yīng)該有充分的體現(xiàn)。 4 復習

2、復習全科醫(yī)學定義：全科醫(yī)學定義： 面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī) 學、康復醫(yī)學以及相關(guān)人文社會科學于一體的學、康復醫(yī)學以及相關(guān)人文社會科學于一體的 新型臨床二級醫(yī)學?？菩滦团R床二級醫(yī)學?？?其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官 系統(tǒng)以及各類疾病系統(tǒng)以及各類疾病。 其主旨強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、其主旨強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、 以整體健康的維護與促進為方向的以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式長期負責式 照顧照顧，并將預防、醫(yī)療、康復與健康促進有機，并將預防、醫(yī)療、康復與健康促進有機 結(jié)合，將個體保健和群

3、體結(jié)合，將個體保健和群體( (社區(qū)社區(qū)) )保健融為一體。保健融為一體。 5 全科醫(yī)療定義全科醫(yī)療定義 是將全科醫(yī)學理論應(yīng)用于病人、家庭 和社區(qū)照顧的，是由全科醫(yī)生提供的，以 解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī) 療。 它是整合了其他許多學科領(lǐng)域內(nèi)容的 知識和技能一體化的臨床專業(yè)服務(wù)，也是 現(xiàn)階段世界各國公認的基層醫(yī)療的最佳服 務(wù)提供模式。 6 全科醫(yī)生的定義：全科醫(yī)生的定義： 全科醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學專門訓練,能 夠?qū)€人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng) 濟有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進行 生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫(yī)生。 其服務(wù)涵蓋了不同的性別、年齡的對象及所 涉及的生理、心理、

4、社會各層面的健康問題； 他應(yīng)能在所有與健康相關(guān)的事務(wù)上，為每個 服務(wù)對象當好健康代理人。 7 1 1、全科醫(yī)學的全字具體體現(xiàn)在、全科醫(yī)學的全字具體體現(xiàn)在: : A . A .內(nèi)外婦兒知識和技能都掌握 B.在病人所患的各個階段全負責 C.全方位的健康維護和生命全過程 長期負責式的照顧 D.對某一人從生到死亡的全部負責 E.對家庭的所有事情全部負責 8 2 2、全科醫(yī)學的基本原則不包括、全科醫(yī)學的基本原則不包括 答案：_ A 以門診為主體的照顧 B 為個體提供從生到死的全過程照顧 C 為服務(wù)對象協(xié)調(diào)各種醫(yī)療資源 D 提供以急診室和家庭病床為主的服務(wù) E 提供使社區(qū)群眾易于利用的服務(wù) 9 3 3、全

5、科醫(yī)療以人為本的服務(wù)模式、全科醫(yī)療以人為本的服務(wù)模式, ,在服務(wù)在服務(wù) 宗旨宗旨上體現(xiàn)的是上體現(xiàn)的是: : A.治愈醫(yī)學 B.倫理醫(yī)學 C.藝術(shù)醫(yī)學 D.社會醫(yī)學 E.照顧醫(yī)學 10 4 4、全科醫(yī)生是、全科醫(yī)生是: : A 全面掌握各科業(yè)務(wù)技術(shù)的臨床醫(yī)生 B 提供 “六位一體” 全部服務(wù)內(nèi)容的基 層醫(yī)生 C專門為社區(qū)群眾提供上門醫(yī)療服務(wù)的基 層醫(yī)生 D 經(jīng)全科醫(yī)學專業(yè)培訓合格，在社區(qū)提 供長期負責式醫(yī)療保健的醫(yī)生 E以公共衛(wèi)生服務(wù)為主的醫(yī)生 答案：_ 11 5 5、全科醫(yī)生應(yīng)有的技能一般不包括、全科醫(yī)生應(yīng)有的技能一般不包括： 答案：_ A應(yīng)診技能 B人際交流技能 C解釋技能 D醫(yī)療管理技能

6、E?？浦委熂寄?12 13 問題討論： 1、患者不規(guī)律用藥的原因是什么？ 2、高血壓的治療方法有哪些？ 14 全科醫(yī)生在與王先生的談話中發(fā)現(xiàn)他所 在的企業(yè)效益不好，面臨倒閉， 兒子正在 讀書，妻子是一個下崗工人，還有一個臥病 在床的母親需要他來撫養(yǎng)照顧，他的經(jīng)濟、 壓力很大。他知道高血壓應(yīng)該長期用藥，但 以往?？漆t(yī)生開的藥多數(shù)價格比較貴，血壓 一旦降下來以后，他就把藥停了。醫(yī)生還發(fā) 現(xiàn)了他沒有低鹽飲食的問題。這次就診原因 是他聽說高血壓的并發(fā)癥如中風、心臟病等, 思想負擔很重，很想把血壓控制住。 15 該全科醫(yī)生獲得了上述信息并做了體格 檢查后，做了以下幾件事： 表示理解王先生的處境，并表示愿

7、意 盡力幫助他和他的家人。 用比較通俗易懂的語言給王先生講解 了關(guān)于高血壓的一些醫(yī)學知識。 針對他的具體情況，選擇了價格較便 宜的降壓藥。 預約了下一次復診的時間，并邀請他 的妻子和他一同到診所來。 16 17 醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變 醫(yī)學模式是指醫(yī)學整體思維方式，即解釋和處 理醫(yī)學問題的方式 醫(yī)生關(guān)注點 神靈主義醫(yī)學模式神靈主義醫(yī)學模式 自然哲學醫(yī)學模式自然哲學醫(yī)學模式 機械論醫(yī)學模式機械論醫(yī)學模式 生物醫(yī)學模式生物醫(yī)學模式 生物生物 - -心理心理 - -社會醫(yī)學模式社會醫(yī)學模式 病病 人人 病病 人人 疾疾 病病 18 生物醫(yī)學模式把人作為生物體進 行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特

8、 有的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生 物學治療方法。 19 客觀性、科學性；客觀性、科學性； 理論和方法簡單、直觀易于掌握；理論和方法簡單、直觀易于掌握； 輔助資料如實驗室檢查，可以得到科學輔助資料如實驗室檢查，可以得到科學 方法的確認；方法的確認； 可以使醫(yī)師治療許多原來是致命的疾病可以使醫(yī)師治療許多原來是致命的疾病 并控制了許多尚不能治愈的疾病。并控制了許多尚不能治愈的疾病。 20 只注重人體的生物屬性只注重人體的生物屬性, , 忽視了人的社會屬忽視了人的社會屬 性性. . 只注重人的生理功能只注重人的生理功能 , , 忽視了人的心理因忽視了人的心理因 素素. . 只注重人的生物和理化因素只

9、注重人的生物和理化因素 , ,忽視了人的行忽視了人的行 為因素為因素. . 只注重了局部病變只注重了局部病變 , , 忽視了整體變化忽視了整體變化. . 大醫(yī)院大醫(yī)院主要以生物醫(yī)學模式主要以生物醫(yī)學模式 社社 區(qū)區(qū)必須建立符合自身醫(yī)療服務(wù)特點的模式必須建立符合自身醫(yī)療服務(wù)特點的模式 21 恩格爾： （美國 1977） 生物-心理-社會醫(yī)學模式既把人看作“自 然人”，又把人看成是社會人，既把疾病的發(fā)生發(fā) 展看作是一種生物學狀態(tài)的變化，更看作是心理狀 態(tài)和社會適應(yīng)的變化。 22 人是包括自然環(huán)境和社會環(huán)境在內(nèi)的生 態(tài)系統(tǒng)的組成部分，從生物、心理、社會的 水平來綜合考察人類的健康和疾病，并采取 綜合

10、措施，來防治疾病，增進健康。 23 生物-心理-社會醫(yī)學模式的優(yōu)點： 生物醫(yī)學模式的延續(xù)，而不僅僅是它的 替代，這種新的模式是建立在生物醫(yī)學 成功的基礎(chǔ)上。 強調(diào)了健康與疾病的關(guān)系，重視研究疾 病對病人生活的影響，心理社會問題對 與病人的健康以及對健康的影響。 對于健康和疾病的理解不再絕對，不再 認為疾病純基于生物醫(yī)學功能的混亂。 整理ppt24 病人的范疇病人的范疇 全方位全方位 立體思維立體思維 25 關(guān)注患者勝于疾病關(guān)注患者勝于疾病 重視家庭與健康的相互影響重視家庭與健康的相互影響 突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù) 把握臨床預防服務(wù)的優(yōu)勢把握臨床預防服務(wù)的優(yōu)勢 發(fā)揮團隊合作的作用

11、發(fā)揮團隊合作的作用 尊重患者的權(quán)利尊重患者的權(quán)利 26 全科醫(yī)療重視人勝于疾病，將病人看 做有生命、有感情、有權(quán)利和個性的人， 而不是疾病的載體，不是一架需要修理的 機器或藥物反應(yīng)的容器,其照顧的目標不 僅是尋找患病的器官和病因，更重要的是 維護服務(wù)對象的整體健康。 1.1.關(guān)注病人勝于疾病關(guān)注病人勝于疾病 27 以家庭為單位的照顧是全科醫(yī)學的 重要特征之一，也是以人為中心的健康 照顧的重要指導原則。全科醫(yī)療服務(wù)的 家庭是個人生活的重要背景。家庭先天 的遺傳及后天的培養(yǎng)，健康觀的建立， 對醫(yī)療的態(tài)度、家庭成員彼此的情感支 持，家人患病和家庭所處的發(fā)展階段等， 都會給家庭成員的健康帶來不同程度的

12、 影響。因此，只要可能，最有效的方法 是對整個家庭也要提供醫(yī)療保健服務(wù)。 2.重視家庭與健康的相互影響 28 全科醫(yī)生立足社區(qū)，應(yīng)該充分了解社區(qū) 的情況，包括運用流行病學和社會學等方法， 調(diào)查、分析、掌握社區(qū)的人口學、生命統(tǒng)計 與疾病統(tǒng)計，環(huán)境影響因素以及各種衛(wèi)生資 源的分利用情況，并能協(xié)調(diào)社區(qū)各方面的衛(wèi) 生資源，對社區(qū)重點人群和重要的健康問題 實施有針對性的干預。這不僅是全科醫(yī)療整 體性與全局性的體現(xiàn)，而且也促進了全科醫(yī) 療的科研工作。 突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù) 29 全科醫(yī)生在臨床醫(yī)療服務(wù)的同時，一體化地 提供預防保健等服務(wù)，是全科醫(yī)療綜合性服務(wù)的 要求。全科醫(yī)生的服務(wù)對象既有病人，也有健康

13、與亞健康者，而且他了解他們的家庭及社區(qū)背景， 這使其在提供預防服務(wù)方面具有獨特的優(yōu)勢： 能把與個人及其家庭的每一次接觸都作為提供預 防保健服務(wù)的良機；作為教育與咨詢者，他能 有效地開展一級預防，包括健康教育與健康促進； 能有針對性地提供個體化的臨床預防保健，提 高患者的依從性；疾病康復有較多機會實施疾 病的二級預防，即“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”， 還大量承擔慢性病管理等三級預防工作。 把握臨床預防服務(wù)的優(yōu)勢把握臨床預防服務(wù)的優(yōu)勢 30 尊重病人的權(quán)利是以人為中心的健康照顧的 重要原則。全科醫(yī)生應(yīng)尊重和維護病人的權(quán)利。 我國現(xiàn)階段病人享有以下基本權(quán)利：病人享有 人格和尊嚴得到尊重的權(quán)利。病人享有

14、必要的 醫(yī)療和護理權(quán)利。病人有參與醫(yī)療和對疾病認 知的權(quán)利。病人享有自主和知情同意的權(quán)利。 病人享有拒絕治療和實驗的權(quán)利。病人享有 醫(yī)療保密權(quán)。病人有監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實現(xiàn)的 權(quán)利 5 5尊重病人的權(quán)利尊重病人的權(quán)利 31 以人為中心的健康照顧,需要為人提供全方位、 多層面的衛(wèi)生服務(wù)，這就需要發(fā)揮團隊合作的功 效。在各種類型的社區(qū)或全科家庭醫(yī)療服務(wù)組 織中，全科醫(yī)生都是其中的核心與組織者，他要 同其他人員包括公共衛(wèi)生醫(yī)生、全科護士、醫(yī)輔 人員和社會工作者等充分合作，只有發(fā)揮團隊的 優(yōu)勢，以共同的目標、良好的協(xié)調(diào)、互補的合作， 才能提供優(yōu)質(zhì)高效集防、治、保、康一體化的服 務(wù)。此外，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)

15、生之間也可形成互 補合作的團隊，圍繞全面改善個體與群體健康狀 況和生命質(zhì)量的目標共同工作。 6 6發(fā)揮團隊合作的功效發(fā)揮團隊合作的功效 32 案例2 思考下面這個案例，全科醫(yī)生如何給這 個病人提供“全人” 模式的照顧？ 李女士, 36歲，是一個家庭主婦。她的丈夫 經(jīng)商，有一個9歲的女兒，家經(jīng)濟條件好。全科醫(yī) 生注意到李女士的臉上總是帶著一種憂愁的表情。 她在最近兩年里患了較嚴重的月經(jīng)異常，表現(xiàn)為 月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多，經(jīng)期長短不一,有時月 經(jīng)淋漓不斷持續(xù)半個月。此外，還有“肥胖”的 問題。體格檢查（包括婦科檢查）沒有發(fā)現(xiàn)異常 體征。結(jié)婚10年，一直采用自然避孕法，沒有肝 病、血液病及甲狀腺、

16、腎上腺或垂體疾病史?；?礎(chǔ)體溫測定呈單項，診斷性刮宮的結(jié)果是“子宮 內(nèi)膜簡單型增生過長”，盆腔超聲未見異常。 33 在全人的健康照顧模式中，為病人做出生物 醫(yī)學的評價并著手解決病人的軀體問題是全科醫(yī) 生的一個首要任務(wù)。除了預防性訪視以外，絕大 多數(shù)到全科醫(yī)生這里來的病人都是因為某種軀體 問題，比如血壓高、腹瀉、發(fā)熱、咳嗽、外傷等 等。全科醫(yī)生具備全面的、綜合的、更新的醫(yī)學 知識和醫(yī)學技能，治愈病人的疾病或解除病人的 軀體癥狀是為病人提供全人健康照顧的一個基本 前提。 （一）、（一）、 生物醫(yī)學評價生物醫(yī)學評價解決軀體問題解決軀體問題 34 案例2繼續(xù) 全科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果給李女士做的生物 醫(yī)學

17、評價是：1）無排卵性功能失調(diào)性子宮出血；2） 肥胖。 無排卵性功能失調(diào)性子宮出血是一個婦科常見病， 是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子 宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。 在這個案例中，肥胖也不是一個孤立的問題。臨床上 常見到肥胖婦女的月經(jīng)紊亂發(fā)生率較消瘦婦女更高， 這是因為肥胖婦女體內(nèi)過多的脂肪增加了雌激素的儲 存，同時，貯存在脂肪細胞內(nèi)的雌激素又可不斷地釋 放進入血流，持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜，造成“子宮內(nèi)膜增 生過長”，甚至發(fā)生癌變。所以，成年肥胖既易伴有 月經(jīng)異常，也是子宮內(nèi)膜癌的危險因素。肥胖婦女發(fā) 生月經(jīng)紊亂，應(yīng)慎用雌激素，可用孕激素止血，調(diào)整 月經(jīng)周期。 35

18、全科醫(yī)生在面對一個病人時，一方面要考慮 發(fā)生了什么樣的病變、病變嚴重程度如何、疾病 診斷是什么、如何治療、治療效果如何等生物醫(yī) 學評價；另一方面也要關(guān)注病人的心理需求與社 會狀況，也就是說要做出一個心理社會評價。病 人的心理狀態(tài)如焦慮、生活中發(fā)生的事件如生活 的壓力、家庭和工作中的問題以及社會的動蕩變 化等對病人的影響與組織和器官的器質(zhì)性變化對 病人的影響一樣大。恰當?shù)男睦砩鐣u價是全科 醫(yī)生提供全人照顧的一個很重要的方面。 二）心理社會評價二）心理社會評價關(guān)注心理需求與社會狀況關(guān)注心理需求與社會狀況 36 基于上述考慮全科醫(yī)生給李女士的處置是：1） 孕激素止血、調(diào)經(jīng)：安宮黃體酮，每日10毫克

19、， 于月經(jīng)周期第15天開始服用，連續(xù)10天；2）減 肥：全科醫(yī)生給她制訂了一個運動加飲食的減肥 計劃。 在治療的開始，孕激素很好地控制了她異 常子宮出血的情況。但她的問題是停止了應(yīng)用孕 激素，月經(jīng)紊亂的情況就又出現(xiàn)了，體重在頭半 年里也沒有降下來，她說很難堅持醫(yī)生給她制訂 的減肥計劃。 是否在“功能失調(diào)性子宮出血”和“肥胖” 的背后還有一些會影響她神經(jīng)內(nèi)分泌問題的精神 因素一直存在？ 37 了解患病的人是一個什么樣的人與了解病人 得的是什么病同樣重要。病人之間既有共性又有 個性，在充分地了解患病的人的基礎(chǔ)上，醫(yī)生會 更好地理解病人所患的病及其意義。 完整的背景包括：社會背景、社區(qū)背景、 家庭背

20、景和個人背景。 全面地了解病人全面地了解病人 38 疾患對病人的影響與病人的生活背景、個性 特征、健康信念模式等有關(guān)。有的重病人由于失 去了正常的生活感受，或軀體出現(xiàn)功能障礙，他 們會感受到某種程度的與社會的疏離，或心理與 軀體的分離。病人常躲避他人，因其自我感覺不 好，不愿意追求正常的社會關(guān)系。慢性病人、特 別是有軀體殘疾者面臨更多的問題，如活動范圍 變小、身體形象變壞、受到社會歧視等。他們不 僅面對醫(yī)學方面的問題，還要面對社會、經(jīng)濟乃 至人生價值方面的調(diào)整，這些對于患者都是巨大 的挑戰(zhàn)。 理解病患對病人的影響理解病患對病人的影響 39 案例案例2 2繼續(xù)繼續(xù) 全科醫(yī)生在考慮是否在“功能失調(diào)

21、性子 宮出血”和“肥胖”這生物醫(yī)學評價的背后存在著會 影響李女士神經(jīng)內(nèi)分泌狀況的心理因素？ 一次應(yīng)診中，在談了疾病本身的問題后，全科醫(yī) 生問到她的家庭情況，尤其關(guān)心地問到她丈夫及他們 夫妻關(guān)系這個問題。說到這的時候，她的眼睛馬上紅 了，眼淚也止不住地流下來。她說她丈夫在經(jīng)濟方面 對家庭還是滿盡責任的，但最近這一、兩年對她的態(tài) 度卻總是不理不睬的，更令她心情煩亂的是他似乎對 性生活一點也提不起興趣來，已經(jīng)有將近一年沒有正 常的夫妻性生活了。她感覺丈夫不象有外遇的樣子， 但就是對她冷淡、沒有什么熱情，這使得她的心情很 糟，她心情不好的時候，就很想吃東西，所以堅持減 肥計劃很難。 40 關(guān)注病患與家

22、庭間的相互影響是全科醫(yī) 生臨床應(yīng)診的重要內(nèi)容。因為家庭是一組在 生命上、情感上、倫理上有關(guān)聯(lián)的人，家庭 又是一個人重要的支持系統(tǒng)，另外，個人和 家庭存在著相互作用、相互影響，家庭可以 通過遺傳、社會化、環(huán)境和情感反應(yīng)等途徑 影響家庭成員的健康，甚至影響整個家庭的 結(jié)構(gòu)和功能。 三）家庭評價三）家庭評價關(guān)注病患與家庭間的相互影響關(guān)注病患與家庭間的相互影響 41 案例案例2 2繼續(xù)繼續(xù) 醫(yī)生較深入的了解了李女士的病情， 為了她的家庭，有必要見一見她的丈夫。在取得了李 女士的同意后，給她的丈夫掛了一個電話，說很想和 他談一談他妻子的健康問題，同時也想了解一下他的 身體情況，他答應(yīng)了。 在約定的面談時

23、間里，醫(yī)生談到了他妻子“月經(jīng) 紊亂”和“肥胖”的問題，說要根治這些問題，最重 要的不是藥物，而是精神狀態(tài)的調(diào)整和生活方式的改 變，這需要做丈夫的支持和幫助。在接下去的談話中， 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了他在最近兩年的時間里，出現(xiàn)了多飲、多 食、多尿和消瘦的問題，因為他沒有什么不舒服的感 覺并沒有引起重視。醫(yī)生懷疑他可能患了糖尿病，接 下來的化驗檢查結(jié)果證實了他確實患了糖尿病。 42 糖尿病患者的一個慢性并發(fā)癥有性功能障 礙，看來，在這個家庭中，存在的不僅是妻子 月經(jīng)紊亂和肥胖的問題，也存在由于妻子肥胖 使得丈夫?qū)ζ拮拥膽B(tài)度冷淡及由于丈夫的糖尿 病造成的性功能障礙問題，所有的這些問題反 過來加重了妻子的精神沮喪

24、，使得她的月經(jīng)紊 亂一直得不到根治，減肥措施也遲遲不見效果。 在這個家庭中，種種的問題已經(jīng)形成了一個惡 性循環(huán)，必須從某一個環(huán)節(jié)入手，打破這個惡 性循環(huán)。 43 案例案例2 2繼續(xù)繼續(xù)李女士和她的丈夫以后都成了這 個全科醫(yī)生的患者。醫(yī)生幫助他們分析了他們 所面臨的一系列問題，他們表示愿意配合醫(yī)生 的治療。 從這個案例2中，我們可以體會全科醫(yī)生 給病人提供“全人”的照顧的重要性。有很多 時候，在一個看上去簡單的“軀體”問題的后 面，隱含著一系列的心理、社會問題，全科醫(yī) 生只有通過有效的醫(yī)患交流，全面地理解、關(guān) 注這一系列問題，并幫助其解決這些問題，才 可能給病人提供真正的全人照顧，贏得病人的 信

25、任。 44 45 應(yīng)應(yīng) 診診 確認處理確認處理 現(xiàn)患問題現(xiàn)患問題 預防性預防性 照照 顧顧 改善求醫(yī)改善求醫(yī) 遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為 管理連續(xù)性管理連續(xù)性 問問 題題 新模式的體現(xiàn)新模式的體現(xiàn) 46 生物層面生物層面 心理層面心理層面 社會層面社會層面 問題的問題的 特特 性性 產(chǎn)生問題產(chǎn)生問題 的可能性的可能性 心理背景心理背景 產(chǎn)生問題產(chǎn)生問題 的可能性的可能性 社會背景社會背景 病人的看法病人的看法 顧慮和期望顧慮和期望 分析分析 解剖解剖 以生物心理社會醫(yī)學模式 .確認現(xiàn)患問題 48 采用開放式問診方法 1、問題發(fā)生的自然過程 2、所涉及的范圍 3、人的因果觀和健康信念模式 4、病人對醫(yī)生的

26、期望和病人的需要 以生物心理社會醫(yī)學模式制定處理計劃 1、與病人達成對問題的共識 2、與病人協(xié)商處理計劃細節(jié) 3、鼓勵病人承擔實施的責任 49 全科醫(yī)生對病人的健康負有長期、全面 的責任，應(yīng)診的任務(wù)就不僅僅限于確認和處 理現(xiàn)患問題，而要給予病人全面的、持續(xù)性 的照顧。這種照顧涵蓋人生的各個時期、疾 病的各個階段及各種新舊或慢性的健康問 題。 50 全科醫(yī)生利用各種與病人接觸的機會， 貫徹其預防為導向的服務(wù)。 對不健康生活方式，給予科學指導 在遇見挫折時，給予支持 在取得成功時，給予鼓勵 對各種危險因素，給予及時處置 51 醫(yī)療服務(wù)分四個層次： 1.自我服務(wù) 2.親友幫助 3.基層醫(yī)師處理 4.

27、?？漆t(yī)師處理 教育病人： 什么情況下應(yīng)該就醫(yī) 什么情況下不該就醫(yī) 什么情況下應(yīng)該利用哪類醫(yī)療機構(gòu) 52 B B“背景背景”(background)(background)了解病人可能的心理或了解病人可能的心理或 社會因素社會因素 “最近你過得怎樣？最近你過得怎樣？” A A“情感情感”(affect)(affect) 即情緒狀態(tài)即情緒狀態(tài) “你心情怎么樣？你心情怎么樣？” T T“煩惱煩惱”(trouble)(trouble) 了解問題對病人影響程了解問題對病人影響程 度度 “什么事情令你感到煩惱？什么事情令你感到煩惱？” H H“處理處理”(handling)(handling) 了解病人自

28、我管理能力了解病人自我管理能力 “你是如何處理那件事的？你是如何處理那件事的？” E E“移情移情”(empathy)(empathy) 對病人的不幸表示同情對病人的不幸表示同情 “你可真不容易啊？你可真不容易??？” 53 54 55 糖尿病糖尿病 管理目標管理目標 減輕癥狀減輕癥狀 預防治療合并癥預防治療合并癥 自我照顧自我照顧 56 57 58 圓桌角：圓桌角： 59 60 61 以人為本的以人為本的 小發(fā)明小發(fā)明 62 63 是持續(xù)性服務(wù)的需要 是個性化服務(wù)的需要 是綜合性服務(wù)的需要 是協(xié)調(diào)性服務(wù)的需要 是可及性服務(wù)的需要 64 醫(yī)師權(quán)威式：醫(yī)療過程中醫(yī)師做權(quán)威性的決定， 病人只能被動地

29、服從。 病人自主式：病人成為顧客，醫(yī)師及其醫(yī)療行為 受其指使。 醫(yī)師及病人道德模式：要求醫(yī)師盡其職責并充分 考慮患者的立場，給予患者較多的決定權(quán)，并幫 助患者實現(xiàn)這些權(quán)利。也稱為信托性模式。 65 醫(yī)師的態(tài)度： 同情心 同理心 交談技巧 患者的態(tài)度 對疾病的認知程度 66 一、語言性交流 語言表達：清楚、簡潔、條理清楚、重 點突出。 二、非語言交流 行為的溝通：姿勢、動作、表情、行為而 達成的溝通。 就診環(huán)境 67 醫(yī)患交流是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段。 全科醫(yī)生既要有良好的專業(yè)知識、專業(yè)技巧， 又要有嫻熟的人際關(guān)系溝通技巧的基礎(chǔ)上，實 施病人為中心的病人為中心的照顧。以下是體 現(xiàn)以醫(yī)患交流的

30、幾個要點： 1.不要忽略“客套”，這不是所謂“面子” 上的事，你所做的每一個努力都是關(guān)照病人的 重要部分。 2.在交流中保持目光接觸。目光接觸是融洽 的情感交流的一部分，你的目光中會流露出 你的同情，你的關(guān)心和你的理解。 3.要善于傾聽。 4.不要看起來很急 68 69 兒童，青少年，老年人 預后不良者 慮病傾向者 驕傲自大的人 依賴性很強的病人 有誘惑傾向的病人 70 男，男，8383歲，患高血壓歲，患高血壓/ /糖尿病，來到社區(qū)站糖尿病，來到社區(qū)站。 病人：病人：我患高血壓、糖尿病和冠心病二十多年了，到我患高血壓、糖尿病和冠心病二十多年了，到 你們這里就是量量血壓，血糖都不用你們量，因為你

31、們這里就是量量血壓，血糖都不用你們量，因為 怕你們量不準。怕你們量不準。 護士（瞥了一眼）：護士（瞥了一眼）：那我先給您建份病歷吧？那我先給您建份病歷吧？ 病人：病人：我不建，我不在你們這里看病。我不建，我不在你們這里看病。 （護士一轉(zhuǎn)身進里屋了）（護士一轉(zhuǎn)身進里屋了） 醫(yī)生：醫(yī)生：想量血壓沒問題，但需要先休息一會。您坐下想量血壓沒問題，但需要先休息一會。您坐下 來好嗎？來好嗎？ 病人：病人：我家離你們這里很近，我家離你們這里很近，3-53-5分鐘就到了，一點分鐘就到了，一點 都不累，不用休息！都不累，不用休息！ 71 醫(yī)生：醫(yī)生：不是因為您身體感到勞累了，是因為您不是因為您身體感到勞累了，是

32、因為您 剛剛活動以后，心臟的活動是比安靜情況下剛剛活動以后，心臟的活動是比安靜情況下 增強的，這樣測量的結(jié)果就不準了。所以，增強的，這樣測量的結(jié)果就不準了。所以， 您需要坐您需要坐5 5分鐘，行嗎？分鐘，行嗎？ （病人就坐下了。醫(yī)生趁機詳細詢問了他的家（病人就坐下了。醫(yī)生趁機詳細詢問了他的家 庭情況、患病經(jīng)過、治療情況等，順手記錄庭情況、患病經(jīng)過、治療情況等，順手記錄 在健康檔案里）在健康檔案里） 醫(yī)生（看表）：醫(yī)生（看表）：好，好，5 5分鐘到了，現(xiàn)在給你測量分鐘到了，現(xiàn)在給你測量 血壓吧！血壓吧！ （幫病人脫下袖子測量血壓，緊接著進行了心（幫病人脫下袖子測量血壓，緊接著進行了心 肺聽診等檢

33、查，之后又搬了一個凳子過來）肺聽診等檢查，之后又搬了一個凳子過來） 72 醫(yī)生：請脫鞋，我要查一下您的足背動脈。醫(yī)生：請脫鞋，我要查一下您的足背動脈。 病人：什么病人：什么“足背動脈足背動脈”？ 醫(yī)生醫(yī)生（表情驚訝）（表情驚訝）：您得糖尿?。耗锰悄虿?020多年了，還多年了，還 不知道什么是足背動脈嗎？不知道什么是足背動脈嗎？ 病人：病人：2020多年我一直在大醫(yī)院找專家看病，可多年我一直在大醫(yī)院找專家看病，可 沒有人說過這事??？沒有人說過這事??？ 醫(yī)生醫(yī)生（誠懇地）（誠懇地）：糖尿病時間久了會影響您的：糖尿病時間久了會影響您的 動脈血管、造成腳部潰爛動脈血管、造成腳部潰爛您到大街上看您到大

34、街上看 看，三個截肢的人就有一個是因為糖尿病引看，三個截肢的人就有一個是因為糖尿病引 起的！您不想發(fā)展到這一步吧？那就得學會起的！您不想發(fā)展到這一步吧？那就得學會 檢查自己的足背動脈呀！檢查自己的足背動脈呀！ 73 （病人順從地脫下鞋襪，接受了檢查。醫(yī)生囑（病人順從地脫下鞋襪，接受了檢查。醫(yī)生囑 咐他今天晚上睡前自己練習觸摸足背動脈咐他今天晚上睡前自己練習觸摸足背動脈 ， 病人擔心記不住正確位置，醫(yī)生讓護士用龍病人擔心記不住正確位置，醫(yī)生讓護士用龍 膽紫在足背動脈位置上做出了標記）膽紫在足背動脈位置上做出了標記） （第二天上午，病人又來了，告訴醫(yī)生，他在（第二天上午，病人又來了，告訴醫(yī)生，他在

35、 昨晚洗腳時已經(jīng)學會了觸摸足背動脈）昨晚洗腳時已經(jīng)學會了觸摸足背動脈） 74 醫(yī)生：醫(yī)生：那您的洗腳水燙嗎？是誰給您倒的？那您的洗腳水燙嗎？是誰給您倒的？ 病人：病人：是保姆給倒的，不燙，挺合適的。是保姆給倒的，不燙，挺合適的。 醫(yī)生：醫(yī)生：她怎么給您兌的？用什么方法試的溫度？她怎么給您兌的？用什么方法試的溫度？ 病人：病人：她先倒熱水，再倒涼水，用手去試的，不她先倒熱水，再倒涼水，用手去試的，不 燙就好了。燙就好了。 醫(yī)生：醫(yī)生：這里有兩個錯誤：第一，應(yīng)該先倒涼水，這里有兩個錯誤：第一，應(yīng)該先倒涼水， 后倒熱水，免得萬一忘了第二步驟，就燙傷了后倒熱水，免得萬一忘了第二步驟，就燙傷了 自己；第

36、二，應(yīng)該用胳膊肘試，而不是用手試，自己；第二，應(yīng)該用胳膊肘試，而不是用手試， 因為人對于溫度的感覺，手與肘之間相差兩度因為人對于溫度的感覺，手與肘之間相差兩度 呢呢胳膊肘對熱更敏感些。胳膊肘對熱更敏感些。 病人：病人：是嗎？我還真沒聽說過呢。是嗎？我還真沒聽說過呢。 （第三天病人來，告訴醫(yī)生他學會了兌洗腳水）（第三天病人來，告訴醫(yī)生他學會了兌洗腳水） 75 醫(yī)生：醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎？用什么樣的毛巾，那您洗完腳擦腳嗎？用什么樣的毛巾， 擦什么部位？擦什么部位？ （病人說，要擦腳，用淘汰了的洗臉毛巾，腳（病人說，要擦腳，用淘汰了的洗臉毛巾，腳 的上下左右都擦到。）的上下左右都擦到。） 醫(yī)生：醫(yī)

37、生：您這里又出毛病啦。糖尿病人的擦腳可您這里又出毛病啦。糖尿病人的擦腳可 有學問了，一定要用新的、軟的毛巾，不要有學問了，一定要用新的、軟的毛巾，不要 太厚，還不能有機器扎過的邊，免得碰破腳太厚，還不能有機器扎過的邊，免得碰破腳 的皮膚。我可以送您一條毛巾，以后您就照的皮膚。我可以送您一條毛巾，以后您就照 這樣的買這樣的買（取出一條事先準備好的樣品）（取出一條事先準備好的樣品）。 也不能光擦腳的表面，腳趾縫間和趾甲也要也不能光擦腳的表面，腳趾縫間和趾甲也要 擦干，不然殘留的水就可能造成腳的感染，擦干，不然殘留的水就可能造成腳的感染， 因為您的血液里糖分偏高，細菌容易繁殖。因為您的血液里糖分偏高

38、，細菌容易繁殖。 76 病人：病人：太好啦，大夫，我一定聽你的話。以太好啦，大夫，我一定聽你的話。以 后我就在你這里看病了，你連腳的問題都說后我就在你這里看病了，你連腳的問題都說 得這么細，那么別的方面你一定更有學問啦。得這么細，那么別的方面你一定更有學問啦。 我到哪個大醫(yī)院能得到這樣細致的服務(wù)呀？我到哪個大醫(yī)院能得到這樣細致的服務(wù)呀？ 僅僅三次接觸，就讓患者信任了僅僅三次接觸，就讓患者信任了 社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力和水平，從社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力和水平，從 而愿意利用社區(qū)站的基本醫(yī)療服務(wù)而愿意利用社區(qū)站的基本醫(yī)療服務(wù) 77 1.病人的“開場白”說明了什么？怎么評價護士的應(yīng)對？ 2.醫(yī)生讓病人

39、休息一會兒的做法如何評價？ 3.從醫(yī)生查體過程和足背動脈檢查中體會到什么？ 4.用龍膽紫標記足背動脈的做法可取嗎？ 5.給糖尿病人送擦腳毛巾，可以起什么作用？ 6.病人為什么每天都到站上來？分析其變化過程？ 7.僅僅三次接觸就讓患者信任了全科醫(yī)生，這里有什么 秘訣嗎？ 8.如何發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、推廣本醫(yī)生的有效服務(wù)與營銷？ 78 （1）大多數(shù)患者對基層醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)的誤解 （2）說明他從來沒有接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)， 而且所患的疾病是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要管理的， 他正是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最應(yīng)當爭取的患者； （3）本患者擔心的不是經(jīng)濟而是怕不正規(guī)， 因此我們應(yīng)當更重視自己的點滴行為，一定 不能不規(guī)范，一點都不能

40、比大醫(yī)院差需 要知彼知己（大醫(yī)院怎樣做？比大醫(yī)院更規(guī) 范的應(yīng)當怎樣做？自己是否知道或者能夠操 作？）。 79 （1）怎樣看待每一個崗位的職責？是追求 “是否表示要做”了，還是追求“是否做成 了”？ （2）知道需要做，但是否在遇到困難時一定 要堅持做？ （3）接待病人的表情和語言說明護患之間的 鴻溝很深、存在分歧。這時需要的是行為動 作的感化，并在順從患者中逐步改變患者的 態(tài)度，而不是要求或命令患者按照自己的意 愿完成某項工作。 80 （1）是規(guī)范測量血壓所需要的； （2）可藉此緩解與患者之間的不愉快； （3）調(diào)適并選擇如何與患者進一步交談； （4）趁機完善對每一位新患者所需要的認真 問診和簡單

41、的查體； （5）告訴患者一些他應(yīng)當知道的醫(yī)學常識， 從而推測和判斷患者在以往的就醫(yī)中所獲得 的服務(wù)水平，決定自己應(yīng)當采取什么方式， 爭取這位患者從哪里下手。 81 在沒有取得患者信任時，醫(yī)生千萬不要有 任何強行要求患者接受的多余服務(wù)。本患者就是 來測血壓的，那么一定要脫上衣，這樣就將胸部 也暴露給醫(yī)生，可以順便悄悄進行心肺聽診。如 果患者提出“抗議”，可解釋測血壓也是需要進 行心肺聽診的，這樣的操作更正規(guī)。但是檢查足 背動脈則不同，因為大醫(yī)院一般不做，通過這項 檢查來展示自己，就可以理直氣壯地對病人提出 要求。對自己的每一個操作一定要心中有數(shù)，一 定要通過一問一答感動患者。 82 選擇的標記物

42、一定要能保留一段時間、 易清洗、對患者無傷害、讓患者（尤其老年 人）能看清楚、不會污染其他衣物。龍膽紫 符合這些要求。 83 有針對性送禮品會產(chǎn)生更好的反應(yīng)。打 動患者不是要多么驚天動地，而是抓細節(jié)抓細節(jié)。 毛巾很便宜，通過贈送毛巾，告知患者選擇 毛巾的重要性和你對這件事情的態(tài)度，讓患 者再次感受CHS站與醫(yī)院服務(wù)不同，很值得！ 84 最初是好奇或圖個方便，后來想探究是 否每次服務(wù)都能到位。對此，千萬不能有一 丁點的反感或不耐煩，而要讓他每次都有觸 動，最好是每次都能感動（循序漸進地教給每次都能感動（循序漸進地教給 他一些自我管理、自我維護健康的技能）他一些自我管理、自我維護健康的技能）。 每

43、次的對話一定要用開放式問話，讓患者充每次的對話一定要用開放式問話，讓患者充 分地闡述，從中尋找自己的宣傳教育點。分地闡述，從中尋找自己的宣傳教育點。 85 醫(yī)生對社區(qū)應(yīng)管理的慢性病有透徹全面醫(yī)生對社區(qū)應(yīng)管理的慢性病有透徹全面 的了解、關(guān)心生活細節(jié)，關(guān)注易忽略的關(guān)鍵的了解、關(guān)心生活細節(jié)，關(guān)注易忽略的關(guān)鍵 點（足背動脈、洗腳水、毛巾）等，與大醫(yī)點（足背動脈、洗腳水、毛巾）等，與大醫(yī) 院形成鮮明對照，從而打動了患者院形成鮮明對照，從而打動了患者。 86 多年來，城市居民的基本醫(yī)療服務(wù)主要由大多年來，城市居民的基本醫(yī)療服務(wù)主要由大 醫(yī)院承擔，民眾有去大醫(yī)院就醫(yī)的傳統(tǒng)，醫(yī)院承擔，民眾有去大醫(yī)院就醫(yī)的傳統(tǒng)

44、， “小地方要啥沒啥，看不了病小地方要啥沒啥，看不了病”是習慣看法是習慣看法 新一輪醫(yī)療改革要加強新一輪醫(yī)療改革要加強CHSCHS體系建設(shè)，使之體系建設(shè)，使之 逐漸承擔起公共衛(wèi)生逐漸承擔起公共衛(wèi)生/ /常見病、多發(fā)病的基本常見病、多發(fā)病的基本 醫(yī)療服務(wù)，成為社區(qū)民眾的首診服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，成為社區(qū)民眾的首診服務(wù)機構(gòu) 如何從大醫(yī)院把大部分常見病、慢性病患者如何從大醫(yī)院把大部分常見病、慢性病患者 拉回社區(qū)來？拉回社區(qū)來？ 87 88 以問題為目標的健康照顧以問題為目標的健康照顧 全科醫(yī)學的基本方法全科醫(yī)學的基本方法 89 一、對病人的健康照顧應(yīng)以問題為一、對病人的健康照顧應(yīng)以問題為 目標目標 什么

45、是以問題為目標的健康照顧？ 從案例說起 90 男性男性4646歲，出版社副主任編輯，因感覺頭痛就歲，出版社副主任編輯，因感覺頭痛就 診。據(jù)患者稱其診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時需服止痛片才能經(jīng)常頭痛，痛時需服止痛片才能 緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查可見患者。檢查可見患者 略顯焦慮，血壓略顯焦慮，血壓140/84mmHg140/84mmHg，心肺檢查正常，腹，心肺檢查正常，腹 部未見異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。眼底檢查部未見異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。眼底檢查 發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化，眼壓正常，老花眼，鼻腔、發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化，眼壓正常，老花眼，鼻腔、 鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血 流圖檢查及顱腦流圖檢查及顱腦CTCT檢查除輕度腦血供不足外唯有檢查除輕度腦血供不足外唯有 其它異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)有輕度動脈硬化及