溫病學(xué)辨治思路指導(dǎo)臨床相關(guān)熱證

1、編輯課件 溫病學(xué)辨治思路溫病學(xué)辨治思路 指導(dǎo)臨床各科熱證的思考指導(dǎo)臨床各科熱證的思考 谷曉紅 編輯課件 一、溫病及熱證的概念一、溫病及熱證的概念 溫?。和飧袩岵≈芯哂袦?zé)?或濕熱性質(zhì)的一類疾病，是 臨床上的常見病、多發(fā)病， 一年四季均有發(fā)生，男女老 幼皆可罹患。 編輯課件 熱證是感受溫邪，或內(nèi)生熱邪或陰 虛陽(yáng)盛，人體的機(jī)能活動(dòng)亢進(jìn)所表 現(xiàn)的證候。 外感或內(nèi)傷均見 。 多因外感風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱 之邪，或寒邪化熱入里； 或因情志不舒，郁而化熱；或飲食 不節(jié)，積蓄為熱；或勞倦內(nèi)傷，暗 奪陰津，陰虛陽(yáng)亢所致。 編輯課件 1 溫病必發(fā)熱；溫病大多是熱證。溫病必發(fā)熱；溫病大多是熱證。 2 發(fā)熱不一定

2、都是溫病。發(fā)熱不一定都是溫病。在內(nèi)傷疾病中， 也有部分疾病體溫升高。 3發(fā)熱不一定是熱證發(fā)熱不一定是熱證 如感冒患者的風(fēng)寒表 證，雖然病人發(fā)冷發(fā)熱，但它的癥狀特點(diǎn) 以寒象為主，如發(fā)冷重、流清涕、口不渴、 舌苔白、脈不數(shù)等，仍為表寒證。 4 熱證大多發(fā)熱（體溫升高），少部分自熱證大多發(fā)熱（體溫升高），少部分自 覺(jué)熱甚至無(wú)自覺(jué)熱，只有其它熱象。覺(jué)熱甚至無(wú)自覺(jué)熱，只有其它熱象。 4 熱證的臨床特點(diǎn)熱證的臨床特點(diǎn)：如自覺(jué)煩熱、口渴、 咽干，手足心熱，大便干燥、小便短黃、 局部紅疹或斑或紅腫（皮膚粘膜、眼、耳 鼻、口舌、內(nèi)臟等）、舌質(zhì)紅、舌苔黃燥 或膩、脈數(shù)(實(shí)或虛)等。 編輯課件 二、溫病學(xué)的地位與優(yōu)

3、勢(shì)二、溫病學(xué)的地位與優(yōu)勢(shì) 臨床基礎(chǔ)學(xué)科臨床基礎(chǔ)學(xué)科 指導(dǎo)感染性疾病指導(dǎo)感染性疾病 經(jīng)典新興經(jīng)典新興 溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證理論體系， 以及相關(guān)的診斷和治療手段，已經(jīng)不僅僅 限于對(duì)外感熱病急癥，對(duì)于臨床各科的熱 證治療，也已經(jīng)形成了自己的見解。 本文對(duì)溫病的病理、傳變規(guī)律以及法理進(jìn)本文對(duì)溫病的病理、傳變規(guī)律以及法理進(jìn) 行闡釋，給予臨床各科熱證的辨證治療啟行闡釋，給予臨床各科熱證的辨證治療啟 發(fā)。發(fā)。 編輯課件 三、溫病的病機(jī)三、溫病的病機(jī) 各種溫邪的侵淫人體，在病情 發(fā)展中使機(jī)體氣津血功能紊亂， 臟腑功能和組織特異性損害， 形成各種病理變化，這些變化 的證候表現(xiàn)是溫病辨證論治的 依據(jù)。 編

4、輯課件 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證（氣血）：衛(wèi)氣營(yíng)血辨證（氣血）： 分期辨證淺深、輕重、虛實(shí)分期辨證淺深、輕重、虛實(shí) 三焦辨證：三焦辨證： 臟腑（上中下）臟腑（上中下） 氣化氣化 編輯課件 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證 衛(wèi)分 氣分 營(yíng)分 血分 編輯課件 衛(wèi)分證候特點(diǎn)和病理特點(diǎn) 必有證：發(fā)熱必有證：發(fā)熱 微惡風(fēng)寒微惡風(fēng)寒 口干微渴口干微渴 舌邊舌邊 尖紅尖紅 脈浮數(shù)脈浮數(shù) 兼有證：咳嗽兼有證：咳嗽 頭痛頭痛 有汗或無(wú)汗有汗或無(wú)汗 咽紅腫痛咽紅腫痛 或有證：紅疹或有證：紅疹 溫邪初襲溫邪初襲 肺衛(wèi)失宣肺衛(wèi)失宣 編輯課件 衛(wèi)分常見證型 a.風(fēng)熱犯衛(wèi)風(fēng)熱犯衛(wèi)銀翹散銀翹散 b.風(fēng)熱犯肺風(fēng)熱犯肺桑菊飲桑菊飲 c.外感溫燥外感溫燥桑杏湯

5、桑杏湯 d.濕熱在衛(wèi)，中焦脾胃氣機(jī)失調(diào)濕熱在衛(wèi)，中焦脾胃氣機(jī)失調(diào) 編輯課件 氣分證候特點(diǎn) 必有證：溫?zé)帷駸醿深惐赜凶C：溫?zé)?、濕熱兩?兼有證：各臟腑病變兼有證：各臟腑病變 邪已入里，正邪劇爭(zhēng)，臟腑功能活動(dòng)失調(diào)邪已入里，正邪劇爭(zhēng)，臟腑功能活動(dòng)失調(diào) 其病位：肺其病位：肺 脾脾 胃胃 大腸大腸 膽膽 胸膈胸膈 小腸小腸 編輯課件 氣分常見證型氣分常見證型 a.陽(yáng)明熱熾陽(yáng)明熱熾白虎湯加減白虎湯加減 b.陽(yáng)明熱結(jié)陽(yáng)明熱結(jié)調(diào)胃承氣湯調(diào)胃承氣湯 增液承氣湯增液承氣湯 c.肺熱內(nèi)盛肺熱內(nèi)盛麻杏石甘湯麻杏石甘湯 清宣金臟法清宣金臟法 清燥救肺湯清燥救肺湯 千金葦莖湯千金葦莖湯 d.胸膈熱郁胸膈熱郁涼膈散涼膈散

6、 雙解散雙解散 小陷胸湯小陷胸湯 e.熱郁少陽(yáng)熱郁少陽(yáng)黃芩湯黃芩湯 柴芩枳桔湯柴芩枳桔湯 f.濕熱困脾濕熱困脾 -連樸飲為代表連樸飲為代表 還有在膽還有在膽 腸腑腸腑 編輯課件 營(yíng)分證候特點(diǎn) 必有證：身熱夜甚、心煩、譫語(yǔ)、必有證：身熱夜甚、心煩、譫語(yǔ)、 舌紅絳、脈細(xì)數(shù)舌紅絳、脈細(xì)數(shù) 兼有證：口不甚渴、斑疹隱隱兼有證：口不甚渴、斑疹隱隱 邪熱入營(yíng)，營(yíng)陰受傷，心神被擾邪熱入營(yíng)，營(yíng)陰受傷，心神被擾 病位：心病位：心 、心包、心包 編輯課件 營(yíng)分常見證型營(yíng)分常見證型 a.營(yíng)分郁熱（熱灼營(yíng)陰）營(yíng)分郁熱（熱灼營(yíng)陰） 清營(yíng)湯加減清營(yíng)湯加減 導(dǎo)赤散導(dǎo)赤散 b.營(yíng)熱動(dòng)風(fēng)營(yíng)熱動(dòng)風(fēng) 羚角鉤藤湯羚角鉤藤湯 薛氏清營(yíng)息

7、風(fēng)法薛氏清營(yíng)息風(fēng)法 c.熱陷心包熱陷心包清宮湯合三寶清宮湯合三寶 編輯課件 血分證候特點(diǎn) 必有證：身熱灼手、神昏譫語(yǔ)、必有證：身熱灼手、神昏譫語(yǔ)、 甚則昏狂譫妄、斑疹密布、出血、甚則昏狂譫妄、斑疹密布、出血、 舌質(zhì)深絳舌質(zhì)深絳 邪熱入血，迫血妄行，熱瘀互結(jié)，熱擾心邪熱入血，迫血妄行，熱瘀互結(jié)，熱擾心 神神 病位：心、肝（腎病位：心、肝（腎 腦）腦） 編輯課件 血分常見證型 a.血熱動(dòng)血血熱動(dòng)血犀角地黃湯；神犀丹合三寶犀角地黃湯；神犀丹合三寶 b.血熱瘀滯血熱瘀滯犀地清絡(luò)飲犀地清絡(luò)飲 桃仁承氣湯桃仁承氣湯 三甲三甲 散散 c.血熱動(dòng)風(fēng)血熱動(dòng)風(fēng)羚角鉤藤湯合犀角、地黃羚角鉤藤湯合犀角、地黃 d.氣血

8、兩燔氣血兩燔清瘟敗毒飲清瘟敗毒飲 編輯課件 三焦辨證 上焦 中焦 下焦 四分辨證與三焦辨證結(jié)合才能 準(zhǔn)確定病位、病勢(shì)、病態(tài)分層次分層次 定臟腑定臟腑 明相關(guān)明相關(guān) 審虛實(shí)審虛實(shí) 氣分有肺或胃氣分有肺或胃. 肺分衛(wèi)、氣、營(yíng)、血肺分衛(wèi)、氣、營(yíng)、血 肺與胃，肺與腸，肺與心，肺與胃，肺與腸，肺與心， 肺與脾等肺與脾等 編輯課件 四、基本病理特點(diǎn)四、基本病理特點(diǎn) 氣郁氣郁 痰生痰生 血瘀血瘀 正虛正虛 編輯課件 （一）氣郁（一）氣郁 氣無(wú)所不在，各臟腑氣機(jī)的功能表現(xiàn)不氣無(wú)所不在，各臟腑氣機(jī)的功能表現(xiàn)不 同。同。 1.肺衛(wèi)不宣者以發(fā)熱惡寒、無(wú)汗或少汗或肺衛(wèi)不宣者以發(fā)熱惡寒、無(wú)汗或少汗或 汗出熱不解，呼吸不

9、暢甚見發(fā)疹為特點(diǎn)。汗出熱不解，呼吸不暢甚見發(fā)疹為特點(diǎn)。 2.熱郁胸膈，心煩懊惱；熱郁胸膈，心煩懊惱； 3.肺氣壅閉則咳喘上氣，胸悶；肺氣壅閉則咳喘上氣，胸悶； 4.少陽(yáng)氣郁則見胸脅脹悶甚至疼痛；少陽(yáng)氣郁則見胸脅脹悶甚至疼痛； 5.中焦脾胃氣郁則胃脘痞悶，惡心嘔吐；中焦脾胃氣郁則胃脘痞悶，惡心嘔吐； 6.腸失傳導(dǎo)或傳化則大便秘結(jié)或膠滯，腸失傳導(dǎo)或傳化則大便秘結(jié)或膠滯， 腹?jié)M脹痛；小便不利等。腹?jié)M脹痛；小便不利等。 編輯課件 （二）痰生（二）痰生 溫邪性熱，煉液為痰或素體濕盛，濕熱溫邪性熱，煉液為痰或素體濕盛，濕熱 相蒸，釀為痰熱。相蒸，釀為痰熱。 1.病在衛(wèi)氣，痰熱內(nèi)阻，咳痰白或黃，喘病在衛(wèi)氣，

10、痰熱內(nèi)阻，咳痰白或黃，喘 促；促； 2.痰熱結(jié)中，心下結(jié)痛，脘痞；下壅則便痰熱結(jié)中，心下結(jié)痛，脘痞；下壅則便 閉。閉。 3.痰熱阻絡(luò)，頜下、頸部結(jié)節(jié)，甚則臟器痰熱阻絡(luò)，頜下、頸部結(jié)節(jié)，甚則臟器 腫物。腫物。 4.痰熱蒙閉心竅，造成神昏、肢厥、發(fā)痙痰熱蒙閉心竅，造成神昏、肢厥、發(fā)痙 等危重癥。等危重癥。 正如長(zhǎng)于治溫病夾痰的王孟英所謂：正如長(zhǎng)于治溫病夾痰的王孟英所謂：“津津 液即為邪熱灼爍成痰，而痰反即為邪熱液即為邪熱灼爍成痰，而痰反即為邪熱 之山險(xiǎn)。之山險(xiǎn)。” 編輯課件 （三）血瘀（三）血瘀 溫邪致瘀，熱為禍根，熱致氣郁，溫邪致瘀，熱為禍根，熱致氣郁， 氣郁血滯氣郁血滯(瘀瘀)或血被熱灼，迫血

11、或血被熱灼，迫血 成瘀；熱傷陰津，血稠而瘀。成瘀；熱傷陰津，血稠而瘀。 動(dòng)血不等于迫血?jiǎng)友坏扔谄妊?1.在衛(wèi)氣分，熱郁而不宣，內(nèi)涉肺在衛(wèi)氣分，熱郁而不宣，內(nèi)涉肺 絡(luò)，脈絡(luò)受損，見鼻衄、胸痛、絡(luò)，脈絡(luò)受損，見鼻衄、胸痛、 痰中帶血。痰中帶血。 2.營(yíng)血分熱瘀，發(fā)熱夜甚，固定性營(yíng)血分熱瘀，發(fā)熱夜甚，固定性 腫塊或疼痛，出血，舌絳紫或瘀腫塊或疼痛，出血，舌絳紫或瘀 點(diǎn)瘀斑。點(diǎn)瘀斑。 編輯課件 （四）正虛（四）正虛 陰陽(yáng)氣血是抗邪的物質(zhì)基礎(chǔ)和原動(dòng) 力 溫邪性熱，必傷陰津，熱熾氣耗， “壯火食氣” 濕熱若從濕化，則陽(yáng)亦傷，終至陰 陽(yáng)兩虧 編輯課件 溫邪導(dǎo)致氣郁，痰生，血瘀，正虛 病理，形成郁熱夾雜，絡(luò)

12、脈失和，痰濁 互結(jié)，易夾穢濁等相關(guān)癥候。 如： 氣因邪郁，而氣又為火之舟楫， 氣若阻滯，火則屈曲，熱更盛凸。正 如趙獻(xiàn)可認(rèn)為：“凡為外感者，俱作 郁看?？梢娨蛐爸劣?，郁而化熱，熱 又壅氣，郁熱夾雜。 氣郁，痰生，血瘀，正虛之間相互關(guān)聯(lián)。 編輯課件 病理相關(guān)示意圖如下： 血絡(luò)血絡(luò) 郁滯郁滯 致熱致熱 傷陰傷陰 氣機(jī)氣機(jī) 郁滯郁滯 痰熱痰熱 互結(jié)互結(jié) 溫溫 邪邪 編輯課件 溫?zé)釡責(zé)?病邪病邪 口鼻口鼻 喉喉 咽咽 肺肺 心包心包 胃胃 膈胸膈胸 神閉不開神閉不開 迫血妄行迫血妄行 危重危重 心心 營(yíng)營(yíng) 出血出血?dú)怆S血脫氣隨血脫 腎陰大傷腎陰大傷 不濟(jì)心火不濟(jì)心火 心陰大傷心陰大傷 下及腎水下及腎水

13、 心陰耗竭心陰耗竭 心陽(yáng)外越心陽(yáng)外越 氣分熱熾氣分熱熾 神閉不開神閉不開 心陰被灼心陰被灼 陰不制陽(yáng)陰不制陽(yáng) 精不化血精不化血 血不養(yǎng)肝血不養(yǎng)肝 精血耗竭精血耗竭 肝陰大傷肝陰大傷 危重危重 危重危重 迫津外泄迫津外泄 津隨汗泄津隨汗泄 津液大傷津液大傷 水不制火水不制火 大汗出大汗出 氣隨津脫氣隨津脫 氣不固護(hù)氣不固護(hù) 危重危重 (一一)溫邪傳變匯總圖溫邪傳變匯總圖 五、溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律（圖示）五、溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律（圖示） 編輯課件 常見異?。ㄎ鳎┩C常見異病（西）同證 細(xì)菌性肺炎、非典型肺炎細(xì)菌性肺炎、非典型肺炎肺熱氣證肺熱氣證 流腦、乙腦等流腦、乙腦等-痰熱閉心包痰熱閉心包 神經(jīng)衰弱、更

14、年期綜合癥神經(jīng)衰弱、更年期綜合癥-少陰溫病少陰溫病 血液病、過(guò)敏性疾病血液病、過(guò)敏性疾病-血熱迫血血熱迫血 腦血管疾病、神經(jīng)元疾病腦血管疾病、神經(jīng)元疾病-虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)虛風(fēng)內(nèi)動(dòng) 附：同病異證與異治附：同病異證與異治 同癥異證等同癥異證等 編輯課件 六六 溫病的治法溫病的治法 溫病的治法雖多，但是概括起來(lái)無(wú)不 包含著“祛除病邪”，“扶助正氣”兩個(gè) 方面。 （一）祛邪解毒（一）祛邪解毒 根據(jù)病性（溫?zé)岷蜐駸幔?，根?jù)病性，病勢(shì)， 病變階段，病變部位,病因施以不同方法。 編輯課件 1 . 根據(jù)病性根據(jù)病性 與病期與病期 溫病病邪大多具有溫?zé)?，濕熱之性，熱需寒制，濕溫病病邪大多具有溫?zé)?，濕熱之性，熱需寒制，?/p>

15、 宜香化，故寒涼、芳化之品是驅(qū)邪解毒的主要藥物。宜香化，故寒涼、芳化之品是驅(qū)邪解毒的主要藥物。 結(jié)合病勢(shì)，病變階段分別用藥：結(jié)合病勢(shì)，病變階段分別用藥： 若邪氣初犯，病變多在衛(wèi)氣階段，若邪氣初犯，病變多在衛(wèi)氣階段， 溫?zé)犷愖C選用溫?zé)犷愖C選用 甘涼、微苦、微寒之品為多；濕熱類證選用芳香化甘涼、微苦、微寒之品為多；濕熱類證選用芳香化 濕祛邪之品為多。濕祛邪之品為多。 若邪氣在里，病變范圍較廣，氣分或營(yíng)分，或者氣若邪氣在里，病變范圍較廣，氣分或營(yíng)分，或者氣 營(yíng)同病，營(yíng)同病， 溫?zé)犷愖C以寒涼解毒為主，其中又有辛溫?zé)犷愖C以寒涼解毒為主，其中又有辛 寒、苦寒、咸寒不同。寒、苦寒、咸寒不同。 若熱邪熾盛，營(yíng)

16、陰已傷，多用酸苦咸寒之品，共奏若熱邪熾盛，營(yíng)陰已傷，多用酸苦咸寒之品，共奏 清熱祛邪滋養(yǎng)之功，清熱祛邪滋養(yǎng)之功， 濕熱類證濕重者，主以芳香濕熱類證濕重者，主以芳香 化濕，同時(shí)佐以寒涼之品；熱重者，主以寒涼尤以化濕，同時(shí)佐以寒涼之品；熱重者，主以寒涼尤以 苦寒為宜；濕熱并重，則寒涼芳香并舉?？嗪疄橐?；濕熱并重，則寒涼芳香并舉。 編輯課件 2 . 根據(jù)病位根據(jù)病位 溫病的病理變化是建立在臟腑功能活動(dòng)和物質(zhì)溫病的病理變化是建立在臟腑功能活動(dòng)和物質(zhì) 基礎(chǔ)上的，驅(qū)邪藥物仍要選擇其特異性歸經(jīng)，基礎(chǔ)上的，驅(qū)邪藥物仍要選擇其特異性歸經(jīng)， 一般以三焦分部，使藥物直達(dá)病所。一般以三焦分部，使藥物直達(dá)病所。 若在若

17、在胸膈胸膈以上多用銀花、連翹、菊花、板藍(lán)根、以上多用銀花、連翹、菊花、板藍(lán)根、 僵蠶等；僵蠶等； 若在若在肺臟肺臟多用黃芩、魚腥草、青黛、大青葉；多用黃芩、魚腥草、青黛、大青葉； 若在若在肝膽肝膽者宜用茵陳、青蒿、柴胡、虎杖、膽者宜用茵陳、青蒿、柴胡、虎杖、膽 草、草河車等；草、草河車等； 若在若在膀胱膀胱者宜用石韋、萹蓄、苦參、車前子、者宜用石韋、萹蓄、苦參、車前子、 黃柏、苡仁、梔子等；黃柏、苡仁、梔子等； 若在若在腸胃腸胃用厚樸、黃芩、黃連、黃柏、白頭翁、用厚樸、黃芩、黃連、黃柏、白頭翁、 敗醬草；敗醬草； 癰瘡者宜用紫花地丁、蒲公英、銀花、連翹；癰瘡者宜用紫花地丁、蒲公英、銀花、連翹；

18、 瘰疬者宜用夏枯草、百部、僵蠶、蟬衣等；在瘰疬者宜用夏枯草、百部、僵蠶、蟬衣等；在 心包心包者宜用水牛角、玄參、丹皮赤芍、丹參等者宜用水牛角、玄參、丹皮赤芍、丹參等 編輯課件 3. 根據(jù)病因種類根據(jù)病因種類 （辨病治療）（辨病治療） 結(jié)合臨床不同證侯和現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查直結(jié)合臨床不同證侯和現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查直 接或間接分別其不同的病邪種類，選擇接或間接分別其不同的病邪種類，選擇 特異性抗菌抑毒具有多種活性的藥物。特異性抗菌抑毒具有多種活性的藥物。 例如板藍(lán)根、藿香對(duì)例如板藍(lán)根、藿香對(duì)50余種抗原型號(hào)的余種抗原型號(hào)的 鼻病毒有效，而成人上呼吸道感染的主鼻病毒有效，而成人上呼吸道感染的主 要病原體正是鼻病

19、毒；連翹、銀花、黃要病原體正是鼻病毒；連翹、銀花、黃 芩、黃連、大黃、公英、山梔、地丁等芩、黃連、大黃、公英、山梔、地丁等 對(duì)球菌感染均有較強(qiáng)體內(nèi)外抑殺作用，對(duì)球菌感染均有較強(qiáng)體內(nèi)外抑殺作用， 并中和毒素并中和毒素 編輯課件 （二）泄熱排毒法（二）泄熱排毒法 本法是采取開泄腠理、通導(dǎo)大開泄腠理、通導(dǎo)大 便、疏利小便便、疏利小便等方法，為病邪 外出提供通道，泄熱于外。 適用于邪勢(shì)偏盛，阻滯氣機(jī)，內(nèi)外失調(diào)， 三焦不通之證。吳鞠通曰：“逐邪者隨 其性而宣之，就其近而導(dǎo)之”（溫病 條辨）。具體可以使用三種基本方法。 編輯課件 1. 宣透法：宣透法： 本法選用具有辛開輕宣透達(dá)作用的藥物。本法選用具有辛開

20、輕宣透達(dá)作用的藥物。 適用于溫病的全過(guò)程，尤其衛(wèi)氣分多用適用于溫病的全過(guò)程，尤其衛(wèi)氣分多用。 選擇辛開宣透肺衛(wèi)郁熱、芳香透表之品如薄薄 荷、荊芥、豆豉、蘇葉荷、荊芥、豆豉、蘇葉等。若營(yíng)分階段則 酌用宣透之品，使病邪由內(nèi)達(dá)外而解，常用 連翹、竹葉、丹皮、僵蠶連翹、竹葉、丹皮、僵蠶等。使用本法的 目的并不在于發(fā)汗，而在于疏泄腠理，使病 邪由深出淺，從皮毛排除，熱隨之透出，同 時(shí)尚可條暢氣機(jī)，改善肺衛(wèi)病理狀態(tài)。 2 . 通下法：通下法： 本法選用通下腸腑、消食導(dǎo)致作用的藥物本法選用通下腸腑、消食導(dǎo)致作用的藥物。 適用于邪聚胃腸所致傳化失常之證。 3. 疏利法：疏利法： 本法選用具有疏通利尿作用的藥物

21、本法選用具有疏通利尿作用的藥物。適用 于邪蓄三焦、膀胱所致小便不利之證。 編輯課件 邪不外解，必向內(nèi)陷，邪聚熱郁， 變生無(wú)窮。以通下、疏利為法，不 僅為了通利大小便，排出燥屎或水 液，更重要的是順應(yīng)邪勢(shì)下趨，使順應(yīng)邪勢(shì)下趨，使 里之病邪有下泄之機(jī)，達(dá)到排毒泄里之病邪有下泄之機(jī)，達(dá)到排毒泄 熱目的。熱目的。 病情輕者，通下常用萊菔子、瓜蔞萊菔子、瓜蔞 等；疏利法常用蘆根、竹葉、木通蘆根、竹葉、木通 等。病情重者通下則用生大黃生大黃。屬 濕熱證用厚樸、枳實(shí)厚樸、枳實(shí)以通下；用苡苡 仁、車前子、赤小豆、萹蓄仁、車前子、赤小豆、萹蓄以疏利。 編輯課件 （三）開郁化邪法（三）開郁化邪法 郁、痰、瘀郁、痰

22、、瘀 本法是采用開郁暢氣、活血通絡(luò)、祛痰化濁藥本法是采用開郁暢氣、活血通絡(luò)、祛痰化濁藥 物，以消除病理產(chǎn)物、減輕病邪之勢(shì)、分化病物，以消除病理產(chǎn)物、減輕病邪之勢(shì)、分化病 邪的方法。邪的方法。因氣郁是病理重要環(huán)節(jié)，故以“開其 內(nèi)郁”條暢氣機(jī)為要。適用于溫病發(fā)展過(guò)程各階 段。 若氣郁，在溫病初期，開郁化毒法具體選用輕開郁化毒法具體選用輕 清透達(dá)、宣肺疏衛(wèi)作用的藥物清透達(dá)、宣肺疏衛(wèi)作用的藥物。若兼血行郁滯 則酌加通絡(luò)之品。濕熱證中的開郁化邪不但能夠 條暢氣機(jī)，而且達(dá)到氣開濕化的目的。 溫病中、極期，要根據(jù)不同臟腑的生理功能，完 成宣降肺氣、升脾和胃、順降腸腑、疏肝利膽宣降肺氣、升脾和胃、順降腸腑、疏

23、肝利膽 等作用，氣機(jī)通和，則有利于病邪消除。等作用，氣機(jī)通和，則有利于病邪消除。 若邪氣在里，邪瘀交結(jié)，在開郁同時(shí)，還要活血還要活血 化瘀，若痰阻者，痰熱阻肺，多用清熱化痰之化瘀，若痰阻者，痰熱阻肺，多用清熱化痰之 品。品。 編輯課件 （四）扶正抗邪法（四）扶正抗邪法 扶正抗邪法就是采用扶助正氣、調(diào)采用扶助正氣、調(diào) 理氣血，提高機(jī)體自身抗邪能力，理氣血，提高機(jī)體自身抗邪能力， 以抵制病邪對(duì)人體損傷的方法以抵制病邪對(duì)人體損傷的方法。 主要適用于溫病后期正氣虛弱，邪 勢(shì)已減，抗邪無(wú)力的病變階段。但 在溫病初期、極期，由于個(gè)體差異 和病邪致病力不同，證候表現(xiàn)為純 實(shí)者亦不多見，往往邪實(shí)正傷二者 并存

24、，因而扶正抗邪法常與其他方 法合用。 編輯課件 若正虛邪減時(shí)，以扶正抗邪法 為主，配合其他抗邪法，主以 甘寒、甘溫甘寒、甘溫之品，可以起到以 下作用：其一、清養(yǎng)陰血； 其 二、扶正解毒；其三、防止苦 寒傷陰之弊。 若正虛毒盛，則以祛邪 清熱、 泄熱排毒、開郁化邪為主，邪 勢(shì)減則扶正為主，反之則易助 長(zhǎng)病勢(shì)，或使病邪膠著留戀不 去。 編輯課件 七七 、臨床熱證辨治體會(huì)及案例、臨床熱證辨治體會(huì)及案例 （一）兒科（一）兒科 “溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍?包”順 傳陽(yáng)明。（如圖） 肺肺 鼻鼻 脾胃、腸脾胃、腸 心心皮毛皮毛 腎膀腎膀 編輯課件 由于小兒的鼻、咽、氣管、肺和消 化道的發(fā)育不完善，以及飲食

25、喂養(yǎng) 不當(dāng)使得小兒比較容易感受自然界 的各種溫邪或內(nèi)生熱邪，發(fā)生溫病 或熱證。常以肺胃為中心，易夾食 兼濕，可見發(fā)熱惡寒，咳嗽，咽紅可見發(fā)熱惡寒，咳嗽，咽紅 腫痛或壯熱，口渴，頭汗尿黃，口腫痛或壯熱，口渴，頭汗尿黃，口 瘡，便秘或腹瀉，發(fā)疹，發(fā)斑的肺瘡，便秘或腹瀉，發(fā)疹，發(fā)斑的肺 胃的衛(wèi)分和氣分證候胃的衛(wèi)分和氣分證候，同時(shí)，小兒 的脾胃脆弱，飽食易傷，食滯化熱， 可以見到，惡心，嘔吐，食臭，納惡心，嘔吐，食臭，納 呆，厭食，疳積脾失健運(yùn)，多夾濕呆，厭食，疳積脾失健運(yùn)，多夾濕 停，又可見脘痞，便溏，泄瀉等癥。停，又可見脘痞，便溏，泄瀉等癥。 編輯課件 小兒的腦，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，心 神不足，厥陰

26、空虛，故易由肺或者 少陽(yáng)致變厥陰，可以出現(xiàn)神昏，譫 語(yǔ)，抽搐，肢厥的表現(xiàn)，后期，由 于小兒的陰氣未充，感邪之后更易 傷陰耗液，可見口渴，鼻、唇、咽 干，尿黃短少，大便干，消谷善饑， 五心煩熱，心慌氣短、手足蠕動(dòng)， 腰膝酸軟，肢麻。 編輯課件 清透疏利，治在肺胃，清透疏利，治在肺胃，不忘解毒，“隨 其性而宣之”，常用銀翹散，桑菊飲銀翹散，桑菊飲， 涼解表邪方加減，強(qiáng)調(diào)治上不犯中、下。 分泄少陽(yáng)，寧心和肝，淸利膀胱，用以 宣泄，苦泄，降泄，清透之品。 再依據(jù)動(dòng)風(fēng)，發(fā)疹，淋巴結(jié)腫大等兼夾 證用以相應(yīng)的藥物。 最后，要甘涼清養(yǎng)，扶正修復(fù)，根據(jù)邪 熱和津傷輕重的不同程度，分別用以咸 寒，甘寒的清熱養(yǎng)陰的

27、藥物。 在整個(gè)治療的過(guò)程中都要顧忌大苦寒涼， 恣用苦寒化燥傷陰，寒涼過(guò)之易寒遏熱 伏，變生他證。 編輯課件 病案舉例 吳某 男 5歲 08年10月12日就診。 主訴：咳嗽，發(fā)燒，五日。五天前由于外 感出現(xiàn)發(fā)燒咳嗽的癥狀，到醫(yī)院進(jìn)行抗菌 素及退燒治療，效果不顯著，現(xiàn)在癥狀仍 有咳嗽，發(fā)燒，上午37度余，下午39度余， 怕冷、鼻出血，唇干紅，大便可，舌紅， 苔厚膩，兩側(cè)均可見頜下結(jié)節(jié)。 證為肺胃積熱，衛(wèi)表閉郁。 治宜宣衛(wèi)透表，清泄肺胃。 處方： 金銀花金銀花15g 豆豉豆豉8 g 荊芥穗荊芥穗8 g 連翹連翹15 g 萊菔子萊菔子8 g 前胡前胡10 g 柴胡柴胡8 g 浙貝母浙貝母8 g 瓜蔞瓜

28、蔞10 g 焦檳榔焦檳榔8 g 蘆茅根各蘆茅根各15 g 青蒿青蒿10 g 生石膏生石膏20 g 白僵蠶白僵蠶10 g 枇杷葉枇杷葉10 g 杏仁杏仁 8 g 編輯課件 二診： 服3劑后，熱退，現(xiàn)仍有咳嗽，咳黃 白痰，每日1-2次，鼻癢，頜下結(jié)節(jié) 減小，食欲不振，夜寐汗出。轉(zhuǎn)以清 熱化痰，理氣止咳，輔以健脾消食。 處方： 前胡前胡10 g 桔梗桔梗8 g 杏仁杏仁8 g 冬桑葉冬桑葉10 g 桑桑 白皮白皮10 g 枇杷葉枇杷葉10 g 陳皮陳皮8 g 炒扁豆炒扁豆8 g 蘆根蘆根15 g 魚腥草魚腥草20 g 牛蒡子牛蒡子10 g 蘇子梗蘇子梗8 g 神曲神曲10 g 萊菔子萊菔子8 g 編

29、輯課件 三診：咳嗽已愈，鼻干，手腳心汗 多， 舌苔稍白厚，頜下結(jié)節(jié)仍有。 以健脾消食為主，稍加清透余熱養(yǎng) 陰之品。 處方： 冬桑葉冬桑葉10 g 蘆根蘆根15 g 炒扁豆炒扁豆10 g 焦三仙各焦三仙各10 g 冬瓜仁冬瓜仁8 g 萊菔子萊菔子8 g 陳皮陳皮6 g炒白術(shù)炒白術(shù)10 g 小兒化食丸小兒化食丸3盒盒 編輯課件 按：本病為平素飲食不節(jié)，胃腸積 滯，蘊(yùn)而化熱，而至陽(yáng)明積熱，若 外感溫邪，由于素體積熱，則表里 同病，導(dǎo)致肺與陽(yáng)明同病之熱證， ?？梢砸姷酵飧邪Y狀之外見到高熱 不退，鼻出血，手足心汗多，唇干 紅，夜寐不安，舌紅，苔厚的陽(yáng)明 積熱的癥狀。治療的時(shí)候如果忽略 了這一點(diǎn)，則病情容

30、易反復(fù)，所以 應(yīng)該在清宣肺熱的同時(shí)，清泄陽(yáng)明 的積熱，方能見病知源，治病求本。 編輯課件 （二）皮科（二）皮科 溫病學(xué)的辨證特點(diǎn)是衛(wèi)氣營(yíng)血 四分辯證，衛(wèi)氣營(yíng)血的各個(gè)階 段都可以看到邪氣外犯肌膚， 溫病學(xué)派葉天士專論辨斑疹白 pei，斑疹的發(fā)病機(jī)制為“斑屬 血者恒多，疹屬氣者不少”， 疹發(fā)于手太陰肺，斑發(fā)于陽(yáng)明 胃（如圖） 編輯課件 肺肺 脾胃腸脾胃腸 疹疹 斑斑 氣血同病氣血同病 氣熱迫血?dú)鉄崞妊?（肝腎肝腎） 衛(wèi)衛(wèi)/氣、營(yíng)同病氣、營(yíng)同病 氣熱營(yíng)郁氣熱營(yíng)郁 （心）、（心）、 白白pei、濕疹、濕疹 濕熱濕熱 溫?zé)釡責(zé)?編輯課件 如火熱侵襲，則發(fā)顏面手足疔瘡手足疔瘡； 風(fēng)熱外襲，客于瞼膚之間發(fā)為

31、針眼針眼； 風(fēng)熱之毒阻于肺胃，蘊(yùn)蒸皮膚發(fā)為熱瘡；熱瘡； 肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱，上結(jié)于面，可致粉刺痘疹粉刺痘疹 或發(fā)濕疹；或發(fā)濕疹； 火熱之邪最易迫津外泄，消灼津液，使人體 的陰液耗傷，無(wú)以潤(rùn)養(yǎng)肌膚毛發(fā)，從而導(dǎo)致 皮膚干燥瘙癢干燥瘙癢，脫屑脫屑，毛發(fā)枯槁無(wú)澤毛發(fā)枯槁無(wú)澤， 伏邪日久，生郁化痰凝血，從而使肌膚失容， 產(chǎn)生面斑面斑，面色黧黑等， 對(duì)于女性患者，又會(huì)常常伴發(fā)由于氣血津液 運(yùn)行失常而導(dǎo)致的相應(yīng)婦科癥狀，如月經(jīng)不 調(diào)，痛經(jīng)，帶下，乳房脹痛，胸脅脹痛，煩 躁，易怒，汗出，烘熱等等。 編輯課件 在治療的時(shí)候，要注重從整體 觀念出發(fā)，在辨證論治的基礎(chǔ) 上，根據(jù)不同的病邪，采用清 熱，去濕，化痰，理氣，

32、化瘀 的治法，協(xié)調(diào)人體的陰陽(yáng)，氣 血，臟腑（肺脾胃腸肝），使 之從失衡的病理狀態(tài)恢復(fù)到和 諧的生理狀態(tài)，從而氣血津液 充盛，肌膚，毛發(fā)得以濡養(yǎng)， 恢復(fù)紅潤(rùn)亮澤的狀態(tài)。 編輯課件 病案舉例：病案舉例： 趙某 女 36歲 07年1月7日就診。主訴：面疹 3月余。現(xiàn)證 見：面部疹泛發(fā)，面部油垢盛，右口角生瘡， 唇干紅，自覺(jué)身體冒火，手足涼，出虛汗， 末次月經(jīng)12月31日，月經(jīng)三天即凈，痛經(jīng)， 行經(jīng)期間脾氣暴躁，大便可日行一次，尿黃， 腰酸疲乏，耳鳴，巔頂痛，夢(mèng)多，左脈沉弦， 咽 稍紅，舌質(zhì)紅有瘀點(diǎn)，雙頜下結(jié)節(jié)。證 為：肝經(jīng)郁熱，氣滯血瘀。 治宜疏肝泄熱，活血利濕。 處方： 柴胡柴胡8 g 赤白芍赤白

33、芍15 g 青陳皮青陳皮8 g 菖蒲菖蒲8 g 生苡生苡 仁仁15 g白芷白芷8 g丹皮丹皮8 g 皂角刺皂角刺6g 晚蠶砂晚蠶砂15 g茯苓茯苓20 g 白蒺藜白蒺藜10 g香附香附10 g 漏蘆漏蘆15 g 車前子車前子15 g 川郁金川郁金10 g 連翹連翹15 g 紫草紫草10 編輯課件 二診：07年1月14日，服藥7劑后未見新發(fā) 痘疹，面部油垢減，自覺(jué)身體舒適，耳鳴 無(wú)，眠轉(zhuǎn)安，頭痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少， 服藥后有欲大便感覺(jué)，仍有腰酸，汗出， 脈細(xì)弦，咽稍紅，舌嫩紅，稍有瘀點(diǎn)，薄 黃苔，雙頜下結(jié)節(jié)。濕熱之勢(shì)已減，故在 上方的基礎(chǔ)上，減清熱利濕之品，加重平 肝，疏肝，養(yǎng)肝藥的運(yùn)用。 處方

34、： 赤白芍白芍10 g陳皮陳皮10 g菖蒲菖蒲10 g生苡仁生苡仁20 g 白芷白芷8 g 丹皮丹皮10 g 皂角刺皂角刺15 g 晚蠶砂晚蠶砂15 g 茯苓茯苓15 g 白蒺藜白蒺藜10 g 當(dāng)歸當(dāng)歸10 g炒白術(shù)炒白術(shù)30 g 菊花菊花15 g 天麻天麻15 g 川芎川芎6 g 枳殼枳殼10 g 編輯課件 三診：07年1月28日，服藥14劑后 癥減，痘疹減少，汗出減，脾氣好 轉(zhuǎn)，疲乏，面色暗，右側(cè)頭痛，腰 酸，經(jīng)將至，胸脹，大便可，左脈 虛弦，右脈不足，舌中后白黃苔， 舌質(zhì)嫩紅，有瘀點(diǎn)，雙頜下結(jié)節(jié)。 處方： 赤白芍赤白芍15 g當(dāng)歸當(dāng)歸10 g丹皮丹皮8 g皂角刺皂角刺10 g 菖蒲菖蒲8

35、 g土茯苓土茯苓30 g香附香附10 g 川斷川斷10 g女女 貞子貞子10 g 天麻天麻15 g 枳殼枳殼10 g蓮子心蓮子心3 g 青陳皮各青陳皮各10 編輯課件 四診： 07年3月25日，服藥14劑后疹繼減， 面油垢減，末次月經(jīng)2月25日，經(jīng)將 至，大便可，胸脹， 疲乏，頭痛， 晨起腰沉，脈弦細(xì)，舌紅苔黃，有 瘀點(diǎn)，雙頜下結(jié)節(jié)。治以清熱利濕， 行氣化瘀。 處方： 當(dāng)歸當(dāng)歸10 g 赤芍赤芍15 g 丹皮丹皮8 g 皂角刺皂角刺10 g菖菖 蒲蒲8 g生苡仁生苡仁15 g黃芩黃芩10 g紫草紫草10 g桑白皮桑白皮 10 g 蒲公英蒲公英10 g川牛膝川牛膝15 g半夏半夏10 g王王 不

36、留行不留行15 g 土茯苓土茯苓20 g 香附香附10 g青陳皮青陳皮 8 g 編輯課件 五診： 07年4月7日，服藥14劑后面部疹減 少，面轉(zhuǎn)凈，末次月經(jīng)3月26日，痛 經(jīng)減，血塊減少，腰痛減，仍少有 頭痛，大便可，脈沉，舌尖紅，瘀 點(diǎn)減，薄黃苔，雙頜下小結(jié)節(jié)。繼 以上法，鞏固療效。 處方： 當(dāng)歸當(dāng)歸10 g 赤白芍赤白芍15 g 丹皮丹皮8 g 皂角刺皂角刺10 g 菖蒲菖蒲8 g蒲公英蒲公英10 g生苡仁生苡仁30 g黃芩黃芩8 g紫紫 草草10 g 半夏半夏10 g桑白皮桑白皮10 g川郁金川郁金10 g生生 扁豆扁豆10 g 炒白術(shù)炒白術(shù)30 g 白蒺藜白蒺藜10 g 川斷川斷10

37、g 編輯課件 按：古有“女子以肝為先天”之說(shuō)， 現(xiàn)代婦女在社會(huì)和家庭中扮演著雙 重角色，事務(wù)繁重，因此常常容易 導(dǎo)致肝氣不疏，氣血津液的運(yùn)行失 常，導(dǎo)致氣滯，血瘀，痰凝，日久 生郁化火，產(chǎn)生一系列癥狀，面部 痤瘡、油垢，痛經(jīng)，行經(jīng)血塊多， 經(jīng)色暗，脾氣暴躁，頭痛，尿黃， 脈弦，苔黃，舌有瘀點(diǎn)等，此種面 部痤瘡，常見到同時(shí)伴發(fā)的女子月 經(jīng)不調(diào)和情志失調(diào)，如果單純的從 濕熱、血瘀、氣滯來(lái)治療，療效并 不能讓人滿意，若輔以疏肝郁，理疏肝郁，理 肝氣，清肝火，養(yǎng)肝血，面瘡與月肝氣，清肝火，養(yǎng)肝血，面瘡與月 經(jīng)同調(diào)，則能大大提高臨床療效。經(jīng)同調(diào)，則能大大提高臨床療效。 編輯課件 （三）婦科：（三）婦科：

38、 導(dǎo)致婦科疾病的病因是多種多 樣的，如六淫、七情、飲食、 勞逸、房室、外傷等，在一定 條件下都能引起婦女經(jīng)、帶、 胎、產(chǎn)、雜病諸疾。概括起來(lái) 主要有寒、熱、濕邪，生活所主要有寒、熱、濕邪，生活所 傷，內(nèi)傷七情和體質(zhì)因素四大傷，內(nèi)傷七情和體質(zhì)因素四大 類。類。我們現(xiàn)在就其中與溫病理 論相關(guān)的熱邪、濕邪進(jìn)行一下 論述。 編輯課件 熱邪熱為陽(yáng)邪，其性炎上亢奮，易傷陰分， 灼傷津液，熱擾沖任胞宮，鼓動(dòng)血脈，迫 血妄行。熱邪為病，有外熱、內(nèi)熱之分。 若邪熱較盛，而正氣未虛，正邪交爭(zhēng)激烈， 則表現(xiàn)為實(shí)熱證。若邪熱不甚熾盛但稽留 時(shí)間較長(zhǎng)，正氣比較虛弱，則表現(xiàn)為虛熱 證。若邪熱熾烈，蘊(yùn)積成毒，迅速蔓延全 身及嚴(yán)重?fù)p傷正氣，則表現(xiàn)為熱毒證。 熱邪所致的婦科疾病有月經(jīng)失調(diào)、崩漏、熱邪所致的婦科疾病有月經(jīng)失調(diào)、崩漏、 經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行吐衄、痛經(jīng)、閉經(jīng)、帶下經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行吐衄、痛經(jīng)、閉經(jīng)、帶下 病、胎漏、胎動(dòng)不安、子淋、產(chǎn)后發(fā)熱、病、胎漏、胎動(dòng)不安、子淋、產(chǎn)后發(fā)熱、 產(chǎn)后惡露不絕等。從熱邪致病的證候而言，產(chǎn)后惡露不絕等。從熱邪致病的證候而言， 還有實(shí)熱、虛熱、熱毒之分。還有實(shí)熱、虛熱、熱毒之分。 編輯課件 濕邪為陰邪，易阻遏氣機(jī)，滯礙陽(yáng) 氣，致氣血、經(jīng)絡(luò)阻滯，升降失常。 濕性重著，常流注中、下焦。濕性 粘滯纏綿，日久難去。濕邪為病， 也有外濕、內(nèi)濕之分。外濕