《脾胃論》方劑配伍規(guī)律

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案 脾胃論方劑配伍規(guī)律 本文就脾胃論探究李杲的制方配伍規(guī)律與指導(dǎo)思想，芻議如下。 1、師經(jīng)旨君臣佐使之大法 李杲對(duì)內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)等古典醫(yī)籍的研討極為深刻，其方劑配伍總原則稟承內(nèi)經(jīng)之 意，于脾胃論卷上特立“君臣佐使法”專(zhuān)篇詳述此總原則。李杲強(qiáng)調(diào)君臣佐使之法在 方劑配伍中的重要作用，認(rèn)為“君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣”。 對(duì)于君藥之意，李杲明言：“主病者為君”，“力大者為君”，且“君藥分量最多”。這種明 確的解釋較之內(nèi)經(jīng)更為清楚、明了?！白艟邽槌迹瑧?yīng)臣者為使。”其意與內(nèi)經(jīng)相 同。在藥量比重上，“君藥分兩最多，臣藥次之，使藥又次之”，“不可令臣過(guò)于君”。 素問(wèn)至真要大論云：“有毒無(wú)毒

2、，所治為主。”即根據(jù)治病的需要而定處方中的君藥。 李杲在脾胃論中列舉了一些為君之藥。如治表實(shí)之麻黃、葛根，治表虛之桂枝、黃芪, 治里實(shí)之枳實(shí)、大黃，治里虛之人參、芍藥，治熱之黃苓、黃連，治寒之干姜、附子之類(lèi)。 這些藥物在所主病證的很多處方中占有重要的君藥位置。 李杲在脾胃論中還舉例以說(shuō)明諸處方之君臣佐使，以幫助理解其制方之意，這種做法 在其他方劑論著中較為少見(jiàn)。如在論述“至而不至，所生受病，所勝妄行，所不勝乘之” 四個(gè)方面的關(guān)于五臟功能活動(dòng)合于四時(shí)傳變規(guī)律的用藥法則時(shí)，明言每一處方的君臣佐 使，如“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是為不及也”。處方為：白 術(shù)（君），人參、黃芪（臣

3、），芍藥、甘草、桑白皮（佐），黃連（使），這種標(biāo)注對(duì)于加深理解 制方思想大有裨益。 2藥之所用。以氣味為主 李杲認(rèn)為方劑之中，每一藥物的氣味屬性對(duì)于其在處方中所起的作用至關(guān)重要，提出“補(bǔ) 瀉在味，隨時(shí)換氣”之論。如補(bǔ)劑多用甘味藥，瀉劑多用苦味藥，還應(yīng)隨時(shí)依據(jù)藥物的氣 厚與氣薄而更換配伍。藥物氣味的不同陰陽(yáng)屬性與天地造化之陰陽(yáng)屬性相應(yīng)，與疾病的陰 陽(yáng)屬性相對(duì)抗而起到治療的作用。 李杲認(rèn)為藥物“氣薄者為陽(yáng)中之陰，氣厚者為陽(yáng)中之陽(yáng)；味薄者為陰中之陽(yáng)，味厚者為陰 中之陰。辛、甘、淡中熱者，為陽(yáng)中之陽(yáng)；辛、甘、淡中寒者，為陽(yáng)中之陰。酸、苦、成 之寒者，為陰中之陰；酸、苦、成之熱者，為陰中之陽(yáng)”。辛、甘、

4、淡、酸、苦、成為味 之陰陽(yáng)，為地之陰陽(yáng)；溫、涼、寒、熱為氣之陰陽(yáng)，為天之陰陽(yáng)。“一物之內(nèi)，氣味兼有， 一藥之中，理性具焉”。 例如，冬寒氣候當(dāng)至而不至，腎水不及，心與小腸之火妄行，不但反侮所勝之腎水，而且 侵害所生之脾胃而致病，臨床表現(xiàn)為“或煩躁悶亂，或四肢發(fā)熱，或口苦、舌干、咽干” 等。根據(jù)內(nèi)經(jīng)“虛則補(bǔ)其母”的治療原則，當(dāng)于心與小腸中以補(bǔ)脾胃之根蒂，處方以 甘溫之藥如人參、黃芪、炙甘草等為之君，以苦寒之藥如黃連、知母、黃柏等為之使，以 酸味藥如芍藥、五味子等為之臣佐，以達(dá)“心苦緩，急食酸以收之”之效。 3培土以育萬(wàn)物。常從事乎升陽(yáng) 清張璐在診宗三味中總結(jié)說(shuō)：“東垣志培土以發(fā)育萬(wàn)物，故常從事乎

5、升陽(yáng)。”李杲之 論被稱(chēng)為脾胃學(xué)說(shuō)，即是因?yàn)槔铌绞种匾暫蛷?qiáng)調(diào)脾胃在人體生命活動(dòng)和疾病發(fā)生、發(fā)展 過(guò)程中的突出作用。李杲認(rèn)為，脾胃是元?dú)庵?，元?dú)馐墙】抵荆捌⑽钢畾饧葌?，?元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”。因此，培補(bǔ)脾胃是治病療疾之大法，亦是養(yǎng)生全形、 孕育萬(wàn)物之妙法。張介賓有云：“人以水谷為本，故脾胃為養(yǎng)生之本，惟東垣獨(dú)知其義?！?（景岳全書(shū)論東垣脾胃論）。 在具體制方治療方面， 李杲擅于在補(bǔ)益脾胃的同時(shí)，少佐升陽(yáng)之風(fēng)藥，或補(bǔ)脾胃藥與風(fēng)藥 相須為用?！案饰度肫ⅰ保腋蕼刂纺苌?yáng)以行春生之令，正合脾喜甘、喜溫、喜補(bǔ)、喜、 喜升、喜燥之特性，故補(bǔ)脾胃多用甘味之品，如人參、黃芪、甘草、白術(shù)等

6、。而治內(nèi)傷病 當(dāng)“從陰引陽(yáng)”，“非風(fēng)藥行經(jīng)不可”，故必配伍升陽(yáng)之風(fēng)藥 。在李杲看來(lái)，升陽(yáng)之劑因其 助陽(yáng)而補(bǔ)氣之功更勝單純補(bǔ)氣之品。在小建中湯的諸多加減法中，即有“如氣弱氣短者， 加人參，只升陽(yáng)之劑助陽(yáng)，尤勝加人參”之語(yǔ)。在升陽(yáng)順氣湯方后注云：“脾胃不足之證， 須用升麻、柴胡苦平味之薄者， 陰中之陽(yáng)，引脾胃中陽(yáng)氣行于陽(yáng)道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽(yáng)之氣， 以滋春氣之和也。又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行，充實(shí)腠理，使陽(yáng)氣得衛(wèi)外而為 固也。凡治脾胃之藥多以升陽(yáng)補(bǔ)氣名之者，此也”。李士材（中梓）認(rèn)為：“東垣以扶脾補(bǔ)氣 為主，氣為陽(yáng)，主上升，虛者多下陷，故補(bǔ)氣藥中加升麻、柴胡，升而舉之，以象春夏之 升?！保ㄡt(yī)宗

7、必讀四大家論）其論似不如東垣自述深刻。 李杲所創(chuàng)諸方中，以補(bǔ)中益氣湯最具代表性，方中8味藥物（黃芪、炙甘草、人參、當(dāng)歸 身、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù) ）以益氣、升陽(yáng)為法，“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)” 在脾胃論諸方中，以補(bǔ)益藥為主，加入風(fēng)藥的方劑共12首，如補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣 湯等；以風(fēng)藥為主，配以補(bǔ)益藥的方劑共7首，如升陽(yáng)散火湯等。其常用補(bǔ)益藥為人參、 黃芪、甘草、白術(shù)、當(dāng)歸等。常用風(fēng)藥為升麻、柴胡、陳皮、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等。 有人統(tǒng)計(jì)，脾胃論63方所用藥物中，應(yīng)用次數(shù)最多的為甘草33次，次之為人參、陳 皮各27次，升麻24次，白術(shù)、當(dāng)歸各 23次，黃芪22次，柴胡19次。而消導(dǎo)藥神曲 9

8、 次，草豆蔻5次，大黃、砂仁各 3次，麥芽2次。從其用藥的側(cè)重來(lái)分析，李杲補(bǔ)脾胃重 在升發(fā)陽(yáng)氣而不在消食助運(yùn)。 4升降浮沉補(bǔ)瀉一一常法之治 李杲立“天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論”，其論承于內(nèi)經(jīng)之論。經(jīng)言：“歲半以 前天氣主之”，在乎升浮也；“歲半以后地氣主之”，在乎降沉也。“履端于始，序則不，升 已而降，降已而升，如環(huán)無(wú)端，運(yùn)化萬(wàn)物，其實(shí)一氣也”。而脾胃為五臟之中，上通心肺， 下連肝腎，乃精氣升降之樞紐?！叭f(wàn)物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，準(zhǔn)繩陰陽(yáng)。 蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣之 天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出，

9、乃濁陰為地者也”。 脾屬太陰主升，胃屬陽(yáng)明主降，李杲通過(guò)升提脾氣、和降胃氣、清升濁降，而使陰陽(yáng)各歸 其位，氣機(jī)運(yùn)行暢達(dá)，內(nèi)則五臟之氣和順調(diào)達(dá)， 外則順應(yīng)天地四時(shí)之氣。 王鳴崗贊道：“余 嘗考治脾胃莫詳于東垣，求東垣治脾之法，莫精于升降。” 李杲認(rèn)為，張仲景根據(jù)五臟用藥法而制方，但一些“不當(dāng)用五臟中用藥法治之”之病，“當(dāng) 從藏氣法時(shí)論中升降浮沉補(bǔ)瀉法用藥耳”。升降浮沉補(bǔ)瀉法是李杲制方的常法，李果 認(rèn)為“脾胃不足之源，乃陽(yáng)氣不足，陰氣有余。當(dāng)從元?dú)獠蛔闵蹈〕练ǎ?隨證用藥治之”。 以李杲補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯為例，方中既有黃芪、人參、炙甘草、蒼術(shù)、羌活、柴胡、升 麻等辛甘溫藥，又有石膏、黃苓、黃連等

10、甘苦大寒之品，即李杲所謂“今所立方中，有辛 甘溫藥者，非獨(dú)用也，復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨(dú)用也?！币镁瞥粗S苓、黃連，既制 其過(guò)于苦寒，又借酒的升散之力，引藥上行至腦，下行至肝腎，“以火酒二制為之使，引 苦、甘、寒藥至頂，而復(fù)入于腎肝之下， 此所謂升降浮沉之道，自耦而奇、奇而至耦者也”。 這種辛甘升浮與甘苦沉降的配伍用藥法則，寓瀉陰火于升發(fā)陽(yáng)氣之中， 可令陽(yáng)氣升則九竅 通利，則藥到而病除。這種看似矛盾的配伍方法，實(shí)含有深義。于此可見(jiàn)，李杲升降浮沉 補(bǔ)瀉法非只脾升胃降一點(diǎn)，更包含有大陰陽(yáng)天地之意。 5本時(shí)、經(jīng)、病、藥而從權(quán) 李杲繼承和發(fā)揚(yáng)了“古今異軌，古方新病不相能”之說(shuō)，創(chuàng)制新方用藥?kù)`活多變，

11、不墨守 成規(guī)，所制之方根據(jù)臨床實(shí)際需要更有隨證從權(quán)之變。“權(quán)者，臨床制宜之謂也”。李果有 “凡治病服藥，必知時(shí)禁、經(jīng)禁、病禁、藥禁”四禁之論，其實(shí)亦有因時(shí)、因經(jīng)、因病、 因藥而從權(quán)而變之四法。“察其時(shí)，辨其經(jīng)，審其病而后用藥，四者不失其宜，則善矣”。 時(shí)即四時(shí)、時(shí)令之意。宜本于四時(shí)升降之理，而從權(quán)選方用藥。“夫四時(shí)陰陽(yáng)者，與萬(wàn)物 浮沉于生長(zhǎng)之門(mén)，逆其根，伐其本，壞其真矣”。故“用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，用涼遠(yuǎn)涼， 用寒遠(yuǎn)寒”。若逆其法，則“失天信，伐天和”。因此，春宜吐，夏宜汗，秋宜下，冬宜固 密；春夏不服桂枝，秋冬不服麻黃；冬不用白虎，夏不用青龍；“假令表虛自汗，春夏加 黃芪，秋冬加桂”。又如調(diào)中

12、益氣湯“如夏月，須加白芍藥三分”，以平肝瀉火，“如冬月 腹痛，不可用芍藥”，“只加干姜二分，或加半夏五七分（以生姜少許制）”。李杲四時(shí)之論 源于內(nèi)經(jīng)之五運(yùn)六氣之說(shuō)，其用藥從權(quán)之法亦根據(jù)主氣、客氣之變而定。如長(zhǎng)夏之時(shí)， “正當(dāng)主氣衰而客氣旺之時(shí)也”，處方從法而加時(shí)令之藥，方如補(bǔ)脾胃胃瀉陰火升陽(yáng)湯， 在扶益脾土之中加入瀉火之時(shí)令藥而成。 經(jīng)為經(jīng)脈及經(jīng)脈所絡(luò)屬之臟腑，即病位之不同。李杲為不固執(zhí)古方，墨守陳規(guī)，特設(shè)“分 經(jīng)隨病制方”之論，根據(jù)疾病所犯臟腑、經(jīng)絡(luò)之不同而分別論治。如風(fēng)熱郁于手太陰肺經(jīng)， 癥見(jiàn)肩背痛、小便頻數(shù)而短欠，則制通氣防風(fēng)湯以瀉肺經(jīng)風(fēng)熱；肺經(jīng)風(fēng)熱下郁于手太陽(yáng)小 腸經(jīng)而致肩背痛不可回顧

13、，則取通氣防風(fēng)湯中羌活、防風(fēng)、甘草、藁本以通行經(jīng)血。風(fēng)濕 郁于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，癥見(jiàn)脊背項(xiàng)強(qiáng)、上沖頭痛、腰痛似折，制羌活勝濕湯以勝濕；若邪從 太陽(yáng)入犯少陽(yáng)，而見(jiàn)臥而多驚、小便淋溲，則以羌活勝濕湯加柴胡轉(zhuǎn)樞升陽(yáng)。每一經(jīng)絡(luò)、 臟腑各有其自身特點(diǎn)， 如“足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為諸陽(yáng)之首，行于背、表之表，風(fēng)寒所傷則宜汗， 傳于本，則宜利小便”?！白闵訇?yáng)膽經(jīng)行身之側(cè)， 在太陽(yáng)、陽(yáng)明之間，病則往來(lái)寒熱、口苦、 胸脅痛，只宜和解”。此即李杲分經(jīng)用藥法度。雖有分經(jīng)見(jiàn)證之區(qū)別，但總以脾胃不足為 根本。 病即具體病證。以小建中湯證為例，李杲按“有緩、急、收、散、升、降、浮、沉、澀、 滑之類(lèi)，非一，從權(quán)立法于后”。根據(jù)病情變化而靈活運(yùn)用本方，所論具體加減法有20余 種之多，大致包括五個(gè)方面：其一，消渴病為主之加減法；其二，喘證為主之加減法；其 三，胸痞為主之加