跨大西洋外周動脈診療的多學(xué)會專家共識第二版解讀

1、跨大西洋外周動脈診療的多學(xué)會專家共識第二版解讀從 2004 年就開始籌備的跨大西洋外周動脈疾?。?PAD ）診療的多學(xué)會專家共識第二版（ TASC II ）在今 年年初發(fā)表。來自歐洲、北美、澳大利亞、南非和日本的 16 個學(xué)會的代表參與了該共識的制定。與 2000 年的第一版共識（ TASC ）相比，新版共識更加強(qiáng)調(diào)了糖尿病與PAD 的關(guān)系。與去年的 AHA/ACC 牽頭制定的 PAD 指南一樣， TASC II 不僅針對血管科醫(yī)生，也針對基層醫(yī)生和全科醫(yī)師。共識指出，對 PAD 患 者的管理應(yīng)根據(jù)該疾病的流行病學(xué)、自然病程，特別是作為全身性疾病中可糾正的危險因素的處理，以及 預(yù)測下肢循環(huán)惡化

2、的可能性來做出合理的治療計(jì)劃。一、流行病學(xué)幾項(xiàng)大的流行病學(xué)研究根據(jù)客觀檢查手段發(fā)現(xiàn)PAD的總患病率為3%10%，在70歲以上為15%2ABI 三 0.90% 。在普通人群中常采用無創(chuàng)的檢測手段以估計(jì)無癥狀性 PAD 患者的患病情況。最常應(yīng)用的手段是踝臂 指數(shù)（ABI ）測定。 ABI三表明患者存在有血流動力學(xué)意義的動脈狹窄。在有癥狀的患者中，診斷經(jīng)血管造影證實(shí)的 PAD 的敏感性為 95% ，特異性接近 100% 。有幾項(xiàng)研究根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)對同一人群的 有癥狀和無癥狀PAD患者的患病率進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)二者的比例約為1:34。換句話說，每發(fā)現(xiàn)一例 PAD 患者，就有 3 至 4 例無癥狀的 PAD

3、 患者。根據(jù)有間歇性跛行（IC）癥狀判斷PAD或PAD的嚴(yán)重程度不可靠。癥狀非常嚴(yán)重的 PAD患者不一定 有IC的癥狀，原因可能是有些因素限制了患者的活動或患者根本就沒有活動量。另一方面，有IC癥狀的患者不一定為 PAD ，有些疾?。ㄈ缱倒塥M窄）也可產(chǎn)生類似 IC 的癥狀。同樣，輕度 PAD 患者在活動量非 常大的時候則可有 IC 癥狀。二、腿部癥狀和結(jié)局PAD的癥狀主要包括IC、嚴(yán)重肢體缺血（CLI）、急性肢體缺血。有些患者需要截肢。有證據(jù)表明，有癥狀和無癥狀的 PAD 患者的病變的進(jìn)展是相似的， PAD 進(jìn)展為 CLI 的危險與 IC 無關(guān)。 在歐洲和北美人群中， 每一百萬人每年的CLI新

4、發(fā)病人數(shù)為5001000例?；颊哂袩o癥狀主要與活動量有 關(guān)。這就是有些患者的首要表現(xiàn)就是CLI，而之前沒有明顯的IC癥狀的原因。如有些患者 ABI值下降，但沒有達(dá)到靜息性疼痛的水平，平?；顒恿亢苄?，即使很小的傷口沒得到及時治療也可導(dǎo)致CLI。預(yù)測IC患者病情惡化的最好預(yù)測因素是 ABI0.5 。急性肢體缺血的發(fā)生率約 140/百萬/年。癥狀由IC,發(fā)展至靜息痛、缺血性潰瘍和壞疽可以是逐漸進(jìn)展 的，也可能迅速發(fā)生，如栓子栓塞或局部血栓形成。有些人認(rèn)為截肢患者的缺血癥狀是逐漸進(jìn)展的，從嚴(yán)重的 IC 至靜息痛，直至潰瘍最后截肢，這個觀念 是錯誤的，因?yàn)楹芏嘟邮芰讼ヒ韵陆刂幕颊咴?6 個月內(nèi)沒有缺血

5、癥狀。對 CLI 患者進(jìn)行積極血運(yùn)重建能 否減少截肢率是一個有爭議的話題。不同研究對此問題的結(jié)論不一致。三、預(yù)后PAD 的心血管事件的風(fēng)險增加程度與疾病的嚴(yán)重程度和 ABI 值有關(guān)。每年嚴(yán)重心血管事件（心肌梗死、 缺血性腦卒中和血管死亡）的發(fā)生率約5%7%。除CLI患者外，PAD患者每年的非致命性心肌梗死發(fā)生率為23%，與年齡匹配的人群相比，心絞痛的危險升高23倍。5年、10年和15年的各種原因引起的死亡率為30%、50%和70%。其中，因冠心病死亡的發(fā)生率最高，為40%60%，因腦血管病死亡者為10%20%，包括主動脈瘤破裂在內(nèi)的其他血管病變死亡者占10%左右。幾項(xiàng)研究表明，與年齡匹配的人群

6、相比，盡管對 IC 患者的吸煙、高脂血癥和高血壓等危險因素進(jìn)行了 糾正， 但該人群的死亡率并未顯著改善， 這一結(jié)果令人驚訝， 顯示 PAD 患者的全身性動脈粥樣硬化的程度 重，范圍廣，這是導(dǎo)致死亡的原因，而與危險因素?zé)o關(guān)。CLI患者每年死亡率約 20%。急性肢體缺血患者短期死亡率為15%20%，之后的預(yù)后與 CLI患者相似。ABI 可評價 PAD 的嚴(yán)重程度， 與死亡率的關(guān)系呈強(qiáng)相關(guān)性。 如一項(xiàng)入選 2000 例間歇性跛行患者的研究 發(fā)現(xiàn)， ABI0.5 的 2 倍。愛丁堡動脈研究也發(fā)現(xiàn) ABI 是預(yù)測非致命性和致命性 心血管事件以及總死亡率的因素。 ABI 和非致命性和致命性心血管事件呈線性

7、關(guān)系， ABI 每下降 0.1 ，嚴(yán)重 血管事件的相對風(fēng)險增加 10% 。 2 型糖尿病患者中， ABI 值最低者 5 年心血管風(fēng)險最高。四、心血管危險因素和并存疾病的治療（一）識別人群中的 PAD 患者PAD 患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險顯著增加，預(yù)后和已明確證實(shí)為冠心病的患者相似。對 15 項(xiàng)基于人群 的研究的Meta分析表明，ABI薛的患者與全因死亡率強(qiáng)相關(guān)，這種相關(guān)性獨(dú)立于Framingham 危險評分。因此，包括 AHA/ACC 的 PAD 指南在內(nèi)的多個指南均推薦 PAD 患者為高危人群，需要強(qiáng)化治療，糾 正危險因素和抗血小板治療。三分之二以上的 PAD 患者沒有癥狀或下肢的癥狀不典型

8、，因此，這部分患者不能被識別存在有全身性 心血管疾病。 而且約有半數(shù)的 PAD 患者未發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件。 因此， 很短 PAD 患者沒有被診斷出來， 致使這些患者的動脈粥樣硬化的危險因素沒有得到及時的治療。初步估計(jì)患者有無 PAD 需根據(jù)患者的病史和體格檢查。有 IC 病史的患者需要懷疑 PAD ，但僅根據(jù) IC 有可能低估了 PAD 的發(fā)病率。足背可觸及搏動的陰性預(yù)測值在 90%以上，可除外 PAD 的診斷。但足背動 脈搏動異常（減弱或消失）顯著高估了 PAD 的發(fā)生率。因此，所有懷疑 PAD 都需要進(jìn)行客觀檢查予以證 實(shí)。下列人員需要進(jìn)行 ABI檢查：（1）有勞力性下肢癥狀的患者；（2

9、） 5069歲有多種危險因素的患 者或年齡在70歲以上的所有患者；（3） 10年心血管事件的風(fēng)險介于 1020%的患者，這一人群需要進(jìn) 一步的危險分層。（二）糾正動脈粥樣硬化危險因素1. 戒煙吸煙的患者外周動脈粥樣硬化的風(fēng)險顯著增加。吸煙的量與疾病的嚴(yán)重性、截肢的風(fēng)險增加、外周旁路 血管閉塞和死亡相關(guān)。因此，戒煙是治療 PAD 的基石。建議：（ 1 ）強(qiáng)烈并且反復(fù)建議吸煙的患者戒煙 B；（ 2 ）吸煙的患者應(yīng)接受戒煙項(xiàng)目培訓(xùn)，包括醫(yī)生建議、成組咨詢和尼古丁替代治療A ；（ 3 ）加用抗抑郁藥物治療（ bupropion ）和尼古丁替代治療可改善戒煙率 A 。2. 高脂血癥預(yù)測PAD的獨(dú)立危險因

10、素包括膽固醇、LDL-C、甘油三酯和脂蛋白（a）水平升高。HDL-C和脂蛋白（a-1 ）為保護(hù)性因子。建議：（1 ）所有有癥狀的 PAD 患者應(yīng)將 LDL-C 降至 2.59mmol/L 以下（ 100mg/dL ） A ；（2）有 PAD 且合并有其他血管床病史者（如冠心病），將 LDL-C 降至 1.81mmol/L （70mg/dL ）以 下是合理 B ；（3）所有無癥狀的 PAD 患者若沒有其他心血管疾病的證據(jù)，建議將 LDL-C 也降至 2.59mmol/L （10 0mg/dL ）以下 C ；（4） 若甘油三酯升高，LDL-C 不易準(zhǔn)確計(jì)算者，應(yīng)直接測定 LDL ，治療目標(biāo)同上。同

11、理，通過計(jì)算得到的非 HDL 膽固醇的目標(biāo)是 3.36mmol/L（130mg/dL ）以下， 高危患者應(yīng) 2.59mmol/L（ 100mg/dL ）；（ 5）糾正飲食習(xí)慣是控制血脂水平的基礎(chǔ) B；（6）他汀類藥物應(yīng)作為降低有癥狀 PAD 患者的 LDL-C 水平以減少心血管事件風(fēng)險的首選藥物 A ；（ 7）建議給予貝特類藥物和煙酸升高 HDL-C 和降低甘油三酯水平，以改善這兩種血脂異常的患者 B 。3. 高血壓高血壓可使PAD的風(fēng)險增加23倍，高血壓指南建議動脈粥樣硬化患者強(qiáng)化控制血壓。建議：(1)所有 PAD 患者應(yīng)將血壓降至 140/90mmHg 以下，糖尿病和腎功能不全患者的血壓應(yīng)

12、降至 130/ 80 mmHg 以下 A ；( 2 )應(yīng)遵循 JNC VII 和歐洲高血壓指南 A ；( 3 )應(yīng)考慮將噻嗪類利尿劑和 ACE 抑制劑作為首選的降壓藥物以降低心血管事件的風(fēng)險B ；(4) PAD患者應(yīng)用B阻滯劑不是禁忌證A。4. 糖尿病糖尿病可使PAD的風(fēng)險增加大約34倍，截肢的風(fēng)險增加2倍。建議有糖尿病的 PAD患者的糖化血 紅蛋白 A1c 的水平在 7%以下或盡可能接近 6%C 。5. 炎癥標(biāo)記物與動脈粥樣硬化的發(fā)展和心血管事件有關(guān)。 C 反應(yīng)蛋白和 PAD 獨(dú)立相關(guān)。6. 抗血小板藥物( 1)無論有或無其他心血管疾病的病史，所有 PAD 患者應(yīng)服用抗血小板藥物降低心血管事

13、件 A ；( 2) PAD 合并其他類型的心血管疾病證據(jù)(冠狀動脈或頸動脈)的患者應(yīng)用阿司匹林有效A ；(3) PAD 沒有合并其他類型的心血管疾病證據(jù)(冠狀動脈或頸動脈)的患者也可以應(yīng)用阿司匹林C；(4 )合并或不合并其他類型的心血管疾病證據(jù)且有癥狀的PAD 亞組患者應(yīng)用氯吡格雷可有效減少心血管事件 B。(三) 對并存其他血管病變的處理PAD 患者中冠心病的發(fā)病率高，顯著增加心臟死亡。因此，所有 PAD 患者均為冠心病的高危患者，應(yīng) 尋找冠心病的臨床證據(jù)。建議：(1)有冠心病臨床證據(jù)(心絞痛、缺血性心力衰竭)的患者應(yīng)根據(jù)目前的指南予以評估和治療C；( 2 )需要行血管手術(shù)的 PAD 患者應(yīng)進(jìn)

14、一步危險分層， 極高危的患者應(yīng)根據(jù)目前的指南進(jìn)行血管重建 C；( 3 )準(zhǔn)備行血管外科手術(shù)的患者不推薦常規(guī)進(jìn)行冠狀動脈血管重建 A 。(4) 在沒有禁忌證的情況下，接受血管外科手術(shù)的PAD患者應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用 B阻滯劑，以降低心臟死亡 的風(fēng)險 A 。(5) 對有癥狀的頸動脈疾病患者的處理應(yīng)根據(jù)目前的指南C。(6) 懷疑 PAD 患者存在腎動脈疾病，如控制不佳的高血壓或腎功能不全，應(yīng)根據(jù)目前的指南，并考慮 將患者轉(zhuǎn)給心臟科醫(yī)生。五、踝臂指數(shù)測定測定 ABI 的意義包括：( 1)證實(shí) PAD 的診斷；( 2)篩查無癥狀(有可能是采取靜息生活方式)的 P AD 患者；( 3)對有下肢癥狀的患者進(jìn)行鑒別診

15、斷，識別血管病變；( 4)識別下肢功能下降的患者(不 能走完規(guī)定的距離或不能以平常的速度行走)；(5)提供預(yù)后信息，ABI者心血管死亡風(fēng)險增加 36 倍；( 6)進(jìn)一步危險分層， ABI 減低的患者預(yù)后差；( 7)與冠狀動脈和腦動脈病變高度相關(guān)；(8)對于Framingham 風(fēng)險評分在10 20%之間的患者可進(jìn)一步危險分層。運(yùn)動試驗(yàn)：有些孤立性髂動脈狹窄的患者在靜息時沒有跨狹窄病變壓力階差，因此靜息情況下測定的ABI 是正常的，此時需要可使 ABI 下降，證實(shí) ABI 的診斷。在測定完靜息 ABI 后，囑患者步行(在平板上以 3.2km/h的速度步行)，直至出現(xiàn)跛行(或達(dá)到最長時間5分鐘)，

16、隨后測定踝部血壓。ABI值下降15% 20% 可診斷 PAD 。若沒有平板運(yùn)動，也可以爬樓替代。六、間歇性跛行間歇性跛行是指 PAD 患者的典型癥狀，患者的主訴運(yùn)動誘發(fā)的下肢肌肉不適，如疼痛、無力或抽搐， 休息 10 分鐘可緩解。癥狀最常局限于小腿，也可影響大腿和臀部。體格檢查應(yīng)注意：（1 ）應(yīng)對有 PAD 危險因素、運(yùn)動時肢體癥狀或肢體功能下降患者進(jìn)行針對血管的病史回顧，評估間歇 性跛行的癥狀或其他限制行走的肢體癥狀 B ；（2）應(yīng)檢查有 PAD 危險和肢體功能下降的患者的血管，如觸摸脈搏 B ；（3）有 PAD 病史或體檢提示 PAD 的患者應(yīng)接受包括 ABI 在內(nèi)的客觀檢查 B 。對 I

17、C 的治療必須關(guān)注改善下肢的血管狀態(tài)以及降低患者的發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。對于體力活動明顯 受限的患者，治療的主要目標(biāo)是緩解癥狀，改善運(yùn)動耐量，包括指導(dǎo)性鍛煉、部分患者可應(yīng)用藥物治療 IC 等。指導(dǎo)性鍛煉方案是平板運(yùn)動或行走達(dá)到誘發(fā)跛行的強(qiáng)度，之后休息，鍛煉時間為3060分鐘，每周3次，持續(xù)3個月A。建議將指導(dǎo)性鍛煉作為所有PAD患者的初始治療A。對藥物治療和鍛煉效果不佳的患者可考慮下肢動脈的血管成形術(shù)。緩解跛行的藥物首選服用西洛他唑36個月，該藥物可改善運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量 A ，也可考慮應(yīng)用克拉瑞啶（ naftidrofuryl ）治療跛行癥狀 A 。懷疑下肢肢體近段病變的 患者（如臀部跛行和

18、股動脈搏動減弱或消失）也可直接考慮血管成形術(shù)。評價對 IC 的治療效果應(yīng)包括以下內(nèi)容：首先是預(yù)后評估，這是最重要的內(nèi)容；應(yīng)關(guān)注病史中的癥狀變化情況，如果需要客觀的定量評估，可考慮應(yīng)用平板運(yùn)動試驗(yàn)中最大運(yùn)動能力的增加情況B;此外，還可以采用一些針對全身健康和下肢癥狀的調(diào)查問卷，如健康調(diào)查簡表（SF-36 ）和行走能力問卷（WIQ ） B。七、嚴(yán)重肢體缺血CLI 是指下肢有動脈閉塞性病變客觀證據(jù)的患者發(fā)生慢性靜息性疼痛、 潰瘍和壞疽。 該定義主要強(qiáng)調(diào)了與急性肢體缺血相區(qū)別的慢性病程 C。這部分患者的證據(jù)較少，原因是失訪或隨訪時患者死亡。ABI、足趾收縮壓測定和經(jīng)皮氧分壓測定可證實(shí) CLI 的診斷。

19、引起缺血性靜息痛的踝部血壓通常低于 50mmHg ，足 趾血壓低于 30mmHg 。有很多PAD患者由于靜息生活方式、糖尿病神經(jīng)病變或痛覺減退而沒有IC癥狀，也不是CLI，但有可能存在嚴(yán)重的 PAD ，下肢灌注壓很低，這些患者易發(fā)生 CLI 。這一患者亞組的自然病史不詳，但死亡率和 截肢的發(fā)生率很高。對這類患者應(yīng)該稱作“慢性亞臨床缺血”。目前對臨床上沒有癥狀但ABI 很低的人群資料缺乏。盡早識別出 CLI 的患者很重要，因?yàn)檫@些患者是截肢、發(fā)生心血管事件的風(fēng)險高。一般而言， CLI患者的預(yù)后差于IC。對不適于血管重建的 CLI患者的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在 CLI發(fā)病后的1年內(nèi)，無截 肢生存者僅有一

20、半。大約的患者 25% 死亡， 25% 需要截肢。預(yù)后與惡性腫瘤相似。因此，一旦確診 CLI 則 表明預(yù)后很差。所有的 CLI 患者需積極糾正危險因素，應(yīng)用抗血小板藥物 A。雖然 CLI 是糖尿病足潰瘍不愈合的顯著危險因素，但并不是導(dǎo)致糖尿病足部病變的惟一原因。據(jù)估計(jì)， 有15%的糖尿病患者在一生中將發(fā)生，發(fā)生足部潰瘍者有1424%需要截肢。糖尿病足潰瘍分為三類：缺血性、神經(jīng) -缺血性和神經(jīng)病變潰瘍。雖然神經(jīng)病變是導(dǎo)致潰瘍的主要原因，但需要應(yīng)用客觀檢查除外缺 血性，包括評價病史（有無跛行）、脈搏和ABI。由于ABI測定對此類患者的假陰性率高，應(yīng)重視測定足趾血壓和足趾血氧分壓。所有有靜息痛或足部

21、潰瘍的患者應(yīng)評價有無 CLIB ，對這些懷疑 CLI 的患者應(yīng)尋找客觀檢查的支持 C。 早期識別有可能發(fā)展為 CLI的患者可保全其肢體C，建議患者或其家屬每日檢查足部。一旦懷疑 CLI應(yīng)立 即轉(zhuǎn)診至血管科醫(yī)師， 考慮有無血管重建的指征C，血管重建是治療CLI患者的最佳方法B。建議對控制 疼痛、糾正心血管危險因素和處理其他并存疾病等多種方法進(jìn)行優(yōu)化C。發(fā)生蜂窩織炎或炎癥擴(kuò)散的 CLI患者應(yīng)使用全身抗菌素 B。有些 CLI 患者需要大截肢（踝部以上的截肢），截肢的指征包括威脅生命的嚴(yán)重感染、不能控制的靜息 痛或廣泛壞死。決定截肢和截肢的水平需要考慮傷口愈合、康復(fù)和患者的生活質(zhì)量的提高等因素C。有研

22、究證實(shí)前列腺素可改善缺血性潰瘍的愈合，減少截肢 A ，但近期的研究發(fā)現(xiàn)前列腺素對無截肢生存沒有益處 A 。直接血管擴(kuò)張劑的價值有限。 抗血小板藥物減緩動脈粥樣硬化， 對保持下肢移植血管的通暢性有益， 但抗血小板藥物能否改善 CLI 患者的預(yù)后還沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。八、急性肢體缺血急性肢體缺血（ ALI ）是指肢體灌注的急劇減少，威脅到肢體存活。詢問ALI 患者病史應(yīng)包括兩個方面，一個是腿部癥狀出現(xiàn)的時間和嚴(yán)重程度，另一個是相關(guān)的背景資料，如有無IC 病史、最近是否接受過診斷性導(dǎo)管治療和并存疾病等。典型的 ALI 的癥狀是 5P ：疼痛（ pain ）、無脈（ pulselessness ）、蒼白

23、（ pal lor ）、感覺異常（ parethesia ）和麻痹（ paralysis ）。對 ALI 的鑒別診斷，需要考慮以下三個問題：（1）是否存在與動脈閉塞的臨床表現(xiàn)相似的疾??？（ 2）有無可導(dǎo)致動脈閉塞的非動脈粥樣硬化性的原因？（ 3）缺血是由于動脈血栓形成還是栓子脫落？由于體格檢查時脈搏觸診的準(zhǔn)確性低， 所有懷疑 ALI 的患者應(yīng)立即進(jìn)行多普勒檢查評價血流 C 。因?yàn)樯?經(jīng)和肌肉的損傷將在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，所以需要盡快通知血管科醫(yī)師，判斷有無血管重建的機(jī)會 C 。所有 A LI 患者都有應(yīng)用抗凝藥物的指征，治療 ALI 的首要目標(biāo)是預(yù)防血栓延伸，加重缺血，應(yīng)立即給予肝素C 。根據(jù)隨機(jī)試

24、驗(yàn)的結(jié)果，接受手術(shù)和溶栓療法的患者在 30 天挽救肢體情況和死亡率方面沒有差別。因時間 緊迫，可及性是很重要的問題。與外科手術(shù)相比，經(jīng)導(dǎo)管介入治療對患者的創(chuàng)傷小，可降低死亡率，在時 間允許的情況下，應(yīng)首先選擇溶栓療法。近期的介入治療和器械也可非常迅速的清除血栓，治療嚴(yán)重的缺 血。復(fù)雜的肢體缺血直接選擇外科血管重建為 IIb 類適應(yīng)證。有些在非常短的時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的感覺和運(yùn) 動障礙的患者也可考慮外科手術(shù)，在癥狀發(fā)作幾小時內(nèi)進(jìn)行血管成形能取得較好的恢復(fù)效果。在選擇介入 和外科血管重建時，應(yīng)認(rèn)識到外科手術(shù)的時間要顯著長于介入治療，因?yàn)樵诘却中g(shù)準(zhǔn)備、麻醉和手術(shù)的 技術(shù)細(xì)節(jié)方面會延誤治療時機(jī)。無論采取何種方法，除非有明確證據(jù)表明已經(jīng)恢復(fù)了充足的血流，否則應(yīng) 在術(shù)中進(jìn)行血管造影，識別殘存狹窄和需要進(jìn)一步治療的病變 C 。九、血管重建經(jīng)過合理的藥物和康復(fù)鍛煉后仍持續(xù)有影響生活質(zhì)量的有IC癥狀的患者，以及CLI患者可考慮血管重建，但要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）能夠進(jìn)行血管重建的病變；（ 2）患者沒有影響血管重建的并發(fā)癥；（3）患者希望接受進(jìn)一步治療B。初步的定位可采用節(jié)段壓力測定或脈搏容積記錄B。需要具體定位的患者可根據(jù)當(dāng)?shù)氐膬x器設(shè)備、經(jīng)驗(yàn)和費(fèi)用情