2019年建筑工程練習(xí)題4627

1、建筑工程練習(xí)題 （4627） 答案見最后單選題1、機(jī)械設(shè)備進(jìn)場(chǎng)前，承包單位應(yīng)向 （） 報(bào)送進(jìn)場(chǎng)設(shè)備清單。A. 建設(shè)單位B. 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)C上級(jí)安全主管部門D.業(yè)主代表簡(jiǎn)答題2、某建設(shè)單位和施工單位按照建設(shè)工程施工合同（示范文件 ） 簽訂了施工合同，合同中約定： 建筑材料由建設(shè)單位提供； 由于非施工單位原因造成的工程停 工，機(jī)械補(bǔ)償費(fèi)為 200元/ 臺(tái)班，人工補(bǔ)償費(fèi)為 50 元/ 工日；總工期為 120 天； 竣工時(shí)間提前獎(jiǎng)勵(lì)為 3000元/天，誤期損失賠償費(fèi)為 5000元/天。經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī) 構(gòu)批準(zhǔn)的施工進(jìn)度計(jì)劃如圖 1 所示（單位：天 ）。施工過程中發(fā)生如下事件：事件 1：工程進(jìn)行中，建設(shè)單位

2、要求施工單位對(duì)某一構(gòu)件作破壞性試驗(yàn)，以驗(yàn)證 設(shè)計(jì)參數(shù)的正確性。 該試驗(yàn)需修建兩間臨時(shí)試驗(yàn)用房， 施工單位提出建設(shè)單位應(yīng) 該支付該項(xiàng)試驗(yàn)費(fèi)用和試驗(yàn)用房修建費(fèi)用。 建設(shè)單位認(rèn)為， 該試驗(yàn)費(fèi)屬建筑安裝 工程檢驗(yàn)試驗(yàn)費(fèi)， 試驗(yàn)用房修建費(fèi)屬建筑安裝工程措施費(fèi)中的臨時(shí)設(shè)施費(fèi)， 該兩 項(xiàng)費(fèi)用已包含在施工合同價(jià)中。事件 2：建設(shè)單位提供的建筑材料經(jīng)施工單位清點(diǎn)入庫(kù)后，在專業(yè)監(jiān)理工程師的 見證下進(jìn)行了檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果合格。其后，施工單位提出，建設(shè)單位應(yīng)支付建筑 材料的保管費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)， 由于建筑材料需要進(jìn)行二次搬運(yùn)， 建設(shè)單位還應(yīng)支付該 批材料的二次搬運(yùn)費(fèi)。事件3:由于建設(shè)單位要求對(duì) B工作的施工圖紙進(jìn)行修改，致使

3、 B工作停工3 天（每停一天影響30 工日，10臺(tái)班）;由于機(jī)械租賃單位調(diào)度的原因，施工機(jī) 械未能按時(shí)進(jìn)場(chǎng)，使C工作的施工暫停5天（每停一天影響40工日，10臺(tái)班）； 由于建設(shè)單位負(fù)責(zé)供應(yīng)的材料未能按計(jì)劃到場(chǎng)，E工作停工6天（每停一天影響20工日， 5臺(tái)班）。施工單位就上述三種情況按正常的程序向項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)提 出了延長(zhǎng)工期和補(bǔ)償停工損失的要求。事件 4:在工程竣工驗(yàn)收時(shí)，為了鑒定某個(gè)關(guān)鍵構(gòu)件的質(zhì)量，總監(jiān)理工程師建議 采用試驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn)，施工單位要求建設(shè)單位承擔(dān)該項(xiàng)試驗(yàn)的費(fèi)用。該工程的實(shí)際工期為 122 天?！締栴}】簡(jiǎn)答題3、某監(jiān)理單位與業(yè)主簽訂了某鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)工程施工階段的監(jiān)理合同，監(jiān)理

4、部設(shè)總監(jiān)理工程師 1 人和專業(yè)監(jiān)理工程師若干人， 專業(yè)監(jiān)理工程師例行在現(xiàn)場(chǎng)檢 查，旁站實(shí)施監(jiān)理工作。在監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)以下問題：1. 某層鋼筋混凝土墻體，由于綁扎鋼筋困難，無法施工，施工單位未通報(bào)監(jiān)理 工程師就把墻體鋼筋門洞移動(dòng)了位置。2. 某層一鋼筋混凝土柱，鋼筋綁扎已檢查簽證，模板經(jīng)過預(yù)檢驗(yàn)收，澆筑混凝 土過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)模板脹模。3. 某層鋼筋混凝土墻體，鋼筋綁扎后未經(jīng)檢查驗(yàn)收，即擅自合模封閉，正準(zhǔn)備 澆筑混凝土。4. 某層樓板鋼筋經(jīng)監(jiān)理工程師檢查簽證后，即進(jìn)行澆筑樓板混凝土，混凝土澆 筑完成后，發(fā)現(xiàn)樓板中設(shè)計(jì)的預(yù)埋電線暗管未通知電氣專業(yè)監(jiān)理工程師檢查簽證。5. 施工單位把地下室內(nèi)防水工程

5、交給一專業(yè)分包單位承包施工，該分包單位未 經(jīng)資質(zhì)驗(yàn)證認(rèn)可即進(jìn)場(chǎng)施工，并已進(jìn)行了 200m2的防水工程施工。6. 某層鋼筋骨架焊接正在進(jìn)行中，監(jiān)理工程師檢查發(fā)現(xiàn)有2 人未經(jīng)技術(shù)資質(zhì)審 查認(rèn)可。7. 某樓層一戶住房房間鋼門框經(jīng)檢查符合設(shè)計(jì)要求。日后檢查發(fā)現(xiàn)門銷已經(jīng)焊 接，門扇已經(jīng)安裝，門扇反向，經(jīng)檢查施工符合設(shè)計(jì)圖紙要求。以上各項(xiàng)問題監(jiān)理工程師應(yīng)如何處理多選題4、假設(shè)開發(fā)法估價(jià)結(jié)果的可靠性關(guān)鍵在于（）A. 正確地假設(shè)了土地的最佳開發(fā)利用方式B. 正確地估算了建筑費(fèi)和專業(yè)費(fèi)C正確地判斷了未來開發(fā)完成后的房地產(chǎn)價(jià)值D.正確地確定了開發(fā)商利潤(rùn)多選題5、建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)制定質(zhì)量監(jiān)督工作方案具體包括 (

6、) 。A. 根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)工程特點(diǎn)，明確監(jiān)督的具 體內(nèi)容、監(jiān)督方式B. 在方案中對(duì)地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)和其他涉及結(jié)構(gòu)安全的重要部位和關(guān)鍵工序， 作出實(shí)施監(jiān)督的詳細(xì)計(jì)劃安排C確定負(fù)責(zé)該項(xiàng)工程的質(zhì)量監(jiān)督工程師和助理質(zhì)量監(jiān)督工程師D. 建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)將質(zhì)量監(jiān)督工作方案通知建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、 監(jiān)理單位E. 按照質(zhì)量監(jiān)督工作方案，對(duì)建設(shè)工程地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)和其他涉及結(jié)構(gòu)安 全的關(guān)鍵部位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地抽查單選題6、建筑安裝工程直接費(fèi)由直接工程費(fèi)和措施費(fèi)組成，下列費(fèi)用中屬于直接工程 費(fèi)的材料費(fèi)的是 () 。A. 進(jìn)行建筑材料質(zhì)量一般性鑒定檢查所發(fā)生的費(fèi)用B. 搭設(shè)臨

7、時(shí)設(shè)施所耗材料費(fèi)C. 施工機(jī)械安裝及拆卸所耗材料費(fèi)D. 跳板、腳手架等的攤銷費(fèi)多選題7、違反建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例規(guī)定， () 等注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員因過錯(cuò)造成質(zhì)量事 故的，責(zé)令停止執(zhí)業(yè) 1 年，造成重大質(zhì)量事故的，吊銷執(zhí)業(yè)資格證書。A. 監(jiān)理工程師B. 質(zhì)量監(jiān)督工程師C造價(jià)工程師D. 注冊(cè)結(jié)構(gòu)工程師E. 注冊(cè)建筑師單選題8、某土建工程采用工料單價(jià)法編制施工圖預(yù)算。有關(guān)預(yù)算資料如下表： 序號(hào)分部工程名稱合價(jià)（元）序號(hào)分部工程名稱合價(jià)（元） 一土方工程 701.30 六木結(jié)構(gòu)工程 1344.00二磚石工程 33752.92 七樓地面工程 6710.24 三腳手架工程 2536.85 八屋面工程 3581.

8、71 四混凝土及鋼筋混凝土工程 54316.24 九裝飾工程 14108.62 五門窗工程 29793.12 十金屬結(jié)構(gòu)工程 5085.68 已知措施費(fèi)為 15873.93 元，間接費(fèi)按直接費(fèi)的 8.3%計(jì)取，利潤(rùn)率為 7%，綜合稅 率為 3.41%。建筑面積為 356.47m2施工圖預(yù)算是 （） 的主要依據(jù)。A. 編制施工計(jì)劃B. 降低生產(chǎn)成本C. 推行內(nèi)部經(jīng)營(yíng)承包責(zé)任制D. 投標(biāo)報(bào)價(jià)多選題9、某工廠的設(shè)備安裝工程由某機(jī)電公司負(fù)責(zé)。為保證施工質(zhì)量，機(jī)電公司對(duì)施 工程序做了統(tǒng)一規(guī)劃， 并起草了施工設(shè)計(jì)草圖。 工程按草圖進(jìn)展很順利， 按期完 成設(shè)備安裝工程。 設(shè)備安裝完畢， 為保證設(shè)備系統(tǒng)可正常

9、運(yùn)行， 對(duì)設(shè)備進(jìn)行聯(lián)合 調(diào)試和空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)。 試運(yùn)轉(zhuǎn)按 機(jī)械設(shè)備安裝工程施工及驗(yàn)收通用規(guī)范 對(duì)設(shè) 備空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)的通用規(guī)定以及要求進(jìn)行。 試運(yùn)轉(zhuǎn)合格后投入使用， 并做好空負(fù) 荷試運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)束工作。機(jī)械設(shè)備安裝工程試運(yùn)轉(zhuǎn)包括（） 。A. 系統(tǒng)的調(diào)試B. 單機(jī)空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)C. 生產(chǎn)前負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)D. 成套設(shè)備空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)E. 負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)簡(jiǎn)答題10、 ( 一 )某機(jī)電安裝工程公司總承包一大型制藥廠設(shè)備安裝工程。 合同約定， 工程設(shè)備和 主材由業(yè)主采購(gòu)提供。管道工程安裝時(shí)， 因業(yè)主提供的水泵遲遲不能到貨而影響工期， 項(xiàng)目部為保證施 工進(jìn)度自行采購(gòu)部分水泵并進(jìn)行安裝， 安裝后被監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)， 下令停工。 經(jīng)

10、 與業(yè)主協(xié)商， 同意采用項(xiàng)目部購(gòu)買的水泵。 在試壓時(shí)， 發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部購(gòu)買的水泵密 封部位泄漏。地下管網(wǎng)施工中， 因設(shè)計(jì)圖樣修改， 增加了施工內(nèi)容和工程量， 業(yè)主仍堅(jiān)持合同 工期不變。為此項(xiàng)目部提出合同變更和索賠的申請(qǐng)。該工程施工環(huán)境不確定因素較多， 工期緊、 任務(wù)重， 項(xiàng)目部在施工準(zhǔn)備階段制訂 了人力資源儲(chǔ)備預(yù)案， 因施工范圍擴(kuò)大超過預(yù)期， 該預(yù)案仍不能滿足工程進(jìn)度需 要。為趕工期，項(xiàng)目部將制藥廠合成工段的壓縮機(jī)安裝分包給具備施工資質(zhì)的施工單 位。項(xiàng)目部編制了該工程施工組織設(shè)計(jì)， 并編制壓縮機(jī)施工方案， 向分包單位進(jìn) 行交底，然后由分包單位組織施工。問題人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求

11、， 項(xiàng)目部還應(yīng)采取哪些人力 資源管理措施，以保證施工正常進(jìn)行，如期完成合同工期？單選題11、某施工單位承建甲市區(qū)一幢高層建筑， 工程開工前項(xiàng)目部編制了項(xiàng)目管理實(shí) 施規(guī)劃，為爭(zhēng)創(chuàng)優(yōu)質(zhì)工程， 并編制了專項(xiàng)質(zhì)量控制措施計(jì)劃， 施工單位具有質(zhì)量 管理體系(GB/T19OO0-2000)貫標(biāo)認(rèn)證資格，項(xiàng)目部質(zhì)量控制組織健全。 根據(jù)材料，回答以下問題：工程項(xiàng)目施工測(cè)量控制點(diǎn)需報(bào) () 審核。A. 業(yè)主B. 質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)C項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人D. 監(jiān)理多選題12、建筑與結(jié)構(gòu)工程應(yīng)做交接檢查項(xiàng)目的有() 。A. 支護(hù)與樁基礎(chǔ)完工移交給結(jié)構(gòu)工程B. 精裝修工程完工移交給建設(shè)單位C設(shè)備基礎(chǔ)完工移交給機(jī)電設(shè)備安裝D. 結(jié)

12、構(gòu)工程完工移交給幕墻工程E. 粗裝修完工移交給精裝修工程單選題13、下列工程中，屬于分部工程的是 () 。A. 土方開挖工程B. 電梯工程C玻璃幕墻工程D.模板工程單選題14、一般，開發(fā)項(xiàng)目實(shí)施階段涉及的合同主要有 () 等。A. 施工合同、監(jiān)理合同和驗(yàn)收合同B. 設(shè)備、材料采購(gòu)合同、監(jiān)理合同和驗(yàn)收合同C. 驗(yàn)收合同、施T合同和設(shè)備、材料驗(yàn)收合同D. 施工合同、監(jiān)理合同及設(shè)備、材料采購(gòu)合同多選題15、下面() 屬于分部工程質(zhì)量驗(yàn)收合格規(guī)定的內(nèi)容。A. 主控項(xiàng)目和一般項(xiàng)目的質(zhì)量經(jīng)抽樣檢驗(yàn)合格B. 觀感質(zhì)量驗(yàn)收應(yīng)符合要求C具有完整的施工操作依據(jù)、質(zhì)量檢查記錄D. 地基與基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)和設(shè)備安裝等分

13、部工程有關(guān)安全及功能的檢驗(yàn)和抽樣 檢測(cè)結(jié)果應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定E. 主要功能項(xiàng)目的抽查結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)專業(yè)質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定多選題16、根據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例 的規(guī)定，施工單位必須按照 () ，對(duì)建筑材料、 建筑構(gòu)配件、設(shè)備和商品混凝土進(jìn)行檢驗(yàn)， 未經(jīng)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格的， 不得使用。A. 工程檢測(cè)單位要求B. 材料設(shè)備供應(yīng)單位要求C工程設(shè)計(jì)要求D. 施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)E. 合同約定單選題() 。17、關(guān)于施工項(xiàng)目管理規(guī)劃大綱編制的先后順序，下列各項(xiàng)正確的是A. 現(xiàn)場(chǎng)踏勘、環(huán)境調(diào)查一招標(biāo)文件分析B. 項(xiàng)目管理目標(biāo)規(guī)劃一項(xiàng)目實(shí)施條件分析C項(xiàng)目組織規(guī)劃一施工準(zhǔn)備規(guī)劃D項(xiàng)目信息與風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)劃一項(xiàng)目質(zhì)量管理規(guī)劃單選題

14、18、某在建項(xiàng)目計(jì)劃建混合結(jié)構(gòu)倉(cāng)庫(kù) 2000 平方米，總預(yù)算為 400000元，評(píng)估時(shí)， 建筑工程中的基礎(chǔ)工程已完成，結(jié)構(gòu)工程完成 50%，設(shè)備安裝工程尚未進(jìn)行。根 據(jù)工程造價(jià)構(gòu)成表得知， 在混合結(jié)構(gòu)的建筑項(xiàng)目中， 其中基礎(chǔ)工程、 結(jié)構(gòu)工程和 安裝工程占整個(gè)建筑工程的比重分別是 15%、 60%和 25%。該在建工程在評(píng)估時(shí)點(diǎn) 的完工程度是 () 。A. 75%B30%C45%D65%單選題19、施工項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理內(nèi)容不包括 () 。A. 合理規(guī)劃施工用地B. 及時(shí)清場(chǎng)轉(zhuǎn)移C整理所有相關(guān)的施工技術(shù)文件D.適時(shí)調(diào)整施工現(xiàn)場(chǎng)總平面圖布置多選題() 。20、施工文件檔案管理的內(nèi)容包括： 工程施工技術(shù)管

15、理資料、 工程質(zhì)量控制資料、 工程施工質(zhì)量驗(yàn)收資料、竣工圖四大部分。下列說法正確的有A. 圖紙會(huì)審記錄是對(duì)已正式簽署的設(shè)計(jì)文件進(jìn)行交底、審查和會(huì)審，對(duì)提出的 問題子以記錄的文件B. 圖紙會(huì)審記錄應(yīng)由建設(shè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工單位的項(xiàng)目相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字，形 成正式圖紙會(huì)審記錄C竣工報(bào)告是指工程項(xiàng)目具備竣工條件后，施工單位向監(jiān)理或建設(shè)單位報(bào)告， 提請(qǐng)組織竣工驗(yàn)收的文件D工程質(zhì)量控制資料是建設(shè)工程施工全過程全面反映工程質(zhì)量控制和保證的依據(jù)性證明E.建設(shè)工程實(shí)行質(zhì)量保修制度，工程承包單位在向建設(shè)單位提交工程竣工驗(yàn)收 報(bào)告時(shí)，應(yīng)當(dāng)向建設(shè)單位出具質(zhì)量保修書1-答案： B機(jī)械設(shè)備進(jìn)場(chǎng)前， 承包單位應(yīng)向項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

16、報(bào)送進(jìn)場(chǎng)設(shè)備清單， 列出進(jìn)場(chǎng)機(jī)械 設(shè)備的型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、技術(shù)性能 （ 技術(shù)參數(shù) ） 、設(shè)備狀況、進(jìn)場(chǎng)時(shí)間。2-答案： 解析暫無解析3-答案：指令停工，組織設(shè)計(jì)和施工單位共同研究處理方案。如需變更設(shè)計(jì)，指 令施工單位按變更后的設(shè)計(jì)圖施工； 否則審核施工單位新的施工方案， 指令施工 單位按原圖施工。暫無解析4-答案： A, C暫無解析5-答案： A,B,C,D暫無解析6-答案： A暫無解析7-答案： A,D,E解析 建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例 第72條規(guī)定，違反本條例規(guī)定，注冊(cè)建筑師、 注冊(cè)結(jié)構(gòu)工程師、 監(jiān)理工程師等注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員因過錯(cuò)造成質(zhì)量事故的， 責(zé)令停止 執(zhí)業(yè) 1 年；造成重大質(zhì)量事故的，吊銷執(zhí)

17、業(yè)資格證書， 5 年以內(nèi)不予注冊(cè)；情節(jié) 特別惡劣的，終身不予注冊(cè)。8- 答案： 暫無解析9- 答案： 暫無解析B, D, E10-答案： 的措施： 暫無解析人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求，項(xiàng)目部還應(yīng)采取11-答案：解析本題考核的是1Z204034施工準(zhǔn)備工作的質(zhì)量控制。工程測(cè)量放線是建設(shè) 工程產(chǎn)品由設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)化為實(shí)物的第一步。 對(duì)建設(shè)單位提供的原始坐標(biāo)點(diǎn)、 基準(zhǔn)線和 水準(zhǔn)點(diǎn)等測(cè)量控制點(diǎn)進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)測(cè)結(jié)果上報(bào)監(jiān)理工程師審核。12-答案： A,C,D,E 暫無解析13-答案： B 解析 分部工程是單位工程的組成部分，它是按工程部位、設(shè)備種類和型號(hào)、 使用材料和工種的不同進(jìn)一步劃分出來的

18、工程， 主要用于計(jì)算工程量和套用定額 時(shí)的分類。 一般工業(yè)與民用建筑工程的分部工程包括： 地基與基礎(chǔ)工程、 主體結(jié) 構(gòu)工程、裝飾裝修工程、屋面工程、給排水及采暖工程、電氣工程、智能建筑工 程、通風(fēng)與空調(diào)工程、電梯工程。14- 答案： D解析 一般，開發(fā)項(xiàng)目實(shí)施階段涉及的合同主要有施工合同、監(jiān)理合同及設(shè)備、材料采購(gòu)合同等。15- 答案： B,D解析A、C選項(xiàng)內(nèi)容為檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收合格規(guī)定的內(nèi)容。E為單位工程質(zhì)量驗(yàn)收合格規(guī)定的內(nèi)容。16-答案： C,D,E暫無解析17-答案： C解析施工項(xiàng)目管理規(guī)劃大綱的基本編制程序是：招標(biāo)文件分析-現(xiàn)場(chǎng)踏勘、 環(huán)境調(diào)查-項(xiàng)目實(shí)施條件分析-項(xiàng)目管理目標(biāo)規(guī)劃-項(xiàng)目組織

19、規(guī)劃-施工準(zhǔn)備 規(guī)劃-施工部署（方案）-項(xiàng)目成本管理規(guī)劃-項(xiàng)目進(jìn)度管理規(guī)劃-項(xiàng)目質(zhì)量管 理規(guī)劃-項(xiàng)目安全、職業(yè)健康與環(huán)境管理規(guī)劃-各類資源使用規(guī)劃-技術(shù)組織措 施規(guī)劃-項(xiàng)目信息與風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)劃-施工平面規(guī)劃-各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算與分析。18-答案： C 解析 本題考核點(diǎn)為在建工程評(píng)估有關(guān)內(nèi)容的計(jì)算。 完工程度 =已完工部分百分比+未完全完工部分比=15%+60%50%=45%19- 答案： C施工項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理的內(nèi)容包括： 合理規(guī)劃施工用地， 做好施工總平面設(shè)計(jì)， 適時(shí) 調(diào)整施工現(xiàn)場(chǎng)總平面圖布置。20-答案： A,D,E暫無解析本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：

20、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia

21、 ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上

22、的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素

23、者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少

24、癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。吸系統(tǒng)癥狀外，

25、可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)

26、熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡

27、菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰

28、弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的

29、。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或

30、彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音,

31、但大片實(shí)變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP）的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無明顯異常。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片

32、表現(xiàn)的肺炎。流感嗜血桿菌肺炎 約占【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血