胃潰瘍的病例書寫

1、.出 院 記 錄2015年5月 日10時(shí) 患者xxx、男、70歲、因上腹脹痛不適5年，加重一月。門診以胃潰瘍收住我科。入院治療 天。 入院情況：患者因“上腹脹痛不適5年，加重一月”入院。入院后查：1.血常規(guī)：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒細(xì)胞 48%；2.尿常規(guī)：（-）；3.心電圖：正常；4.B超示：膽肝胰脾腎未見異常5.電子胃鏡：慢性淺表-萎縮性胃炎。入院查體：腹平，未見腸型和胃腸蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，無肌緊張，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛、肌稍緊張。肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。腹部叩診呈鼓音。肝上界位于右鎖骨中線第五肋間。肝區(qū)無叩痛，無移動性濁音。腸鳴音5次

2、/分，未聞及異常血管雜音?；颊邽檫M(jìn)一步治療來我院，門診收住我科。入院診斷：中醫(yī)診斷：胃痛 濕熱型 西醫(yī)診斷：1.胃潰瘍；2.慢性萎縮性胃炎。 診治經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，積極給予抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持及對癥治療。出院情況：患者一般情況良好，腹脹、腹痛消失，無惡心嘔吐。腹平軟，無壓痛、跳痛和肌緊張，肝脾肋下未觸及，未及移動性濁音，患者及家屬要出院，觀察病情變化無特殊，可辦理出院。出院診斷： 中醫(yī)診斷：胃痛 濕熱型 西醫(yī)診斷：1.胃潰瘍；2.慢性萎縮性胃炎。出院醫(yī)囑： 1.注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)；2.清淡飲食；3.門診隨訪。住院醫(yī)師：xxx .入 院 記 錄姓名：xxx 出生地：xxx 性別：男 常住

3、地址：xxx 年齡：70歲 入院時(shí)間：xxx 民族：漢 記錄時(shí)間：xxx 婚況：已婚 發(fā)病節(jié)氣：立夏職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：本人 主訴：上腹脹痛不適5年，加重一月。 現(xiàn)病史：患者5年前出現(xiàn)上腹部脹痛，伴反酸、惡心，無明顯發(fā)熱、畏寒、噯氣、嘔血和黑便等，皮膚、鞏膜無黃染，大、小便正常。在當(dāng)?shù)卦\所曾多次治療（具體不詳），療效不顯，病情反復(fù)發(fā)作，一月前癥狀明顯加重，疼痛呈持續(xù)性，患者為進(jìn)一步診治故來我院，門診以“胃潰瘍”收治入院。患者自發(fā)病以來，一般情況良好，大、小便正常，體重未見明顯減輕。既往史：否認(rèn)肝炎、傷寒、痢疾、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“慢性支氣管炎”史。無手術(shù)、外傷史及

4、輸血史。個(gè)人史：否認(rèn)長期異地居留史，無有毒物質(zhì)、血吸蟲疫水及其它流行病接觸史。無煙酒嗜好?；橛罚阂鸦椋幽屑芭渑忌眢w健康。家族史：家庭成員身體健康，否認(rèn)家族遺傳病病史。體 格 檢 查T:36.5 P:80次/分 R: 19次/分 BP: 130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室，自動體位，應(yīng)答切題，查體合作。全身皮膚粘膜色澤正常，無黃染，末見皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌。未觸及腫大的淺表淋巴結(jié)。頭顱無畸形。眼臉無浮腫，眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敏。鼻中隔無偏曲，雙側(cè)上頜竇、額竇等處無壓痛。外耳道無溢液，聽力正常，乳突無壓痛。唇無

5、紫紺；口腔粘膜無潰瘍；牙齦無出血和溢膿；咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無壓痛；頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動；氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱，語顫無增強(qiáng)或減弱。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)，心濁音界不擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？魄闆r。脊柱四肢無畸形，無壓痛及叩痛，功能活動正常，各關(guān)節(jié)無紅、腫、熱及壓痛。肛門及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。中醫(yī)四診情況：四診合參，辨證分析，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”范疇，本病由于脾胃受傷，運(yùn)化失司，濕熱郁阻于腸道，加之術(shù)后致使腸道氣血不暢，淤

6、血阻滯，日久而成本病，本病病位在腸道，屬標(biāo)本俱實(shí)之證，舌紅、苔黃、脈澀為一派氣滯血瘀之證，運(yùn)用活血化瘀療法必要時(shí)配合手術(shù)則預(yù)后良好。?？魄闆r: 視診：腹平，未見腸型和胃腸蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。觸診：腹軟，無肌緊張，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛、肌稍緊張。肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。叩診：腹部叩診呈鼓音。肝上界位于右鎖骨中線第五肋間。肝區(qū)無叩痛，無移動性濁音。聽診：腸鳴音5次/分，未聞及異常血管雜音。輔助檢查：1. 1.血常規(guī)：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒細(xì)胞 48%；2. 尿常規(guī)：（-）；3. 心電圖：正常；4.B超示：膽肝胰脾腎未見異常。； 5. 電子胃鏡：慢性淺

7、表-萎縮性胃炎。入院診斷： 中醫(yī)診斷：胃痛 濕熱型 西醫(yī)診斷：1.胃潰瘍；2.慢性萎縮性胃炎。住院醫(yī)師： xxx 首次病程記錄2015年5月11日11am 患者xxx、男、70歲、因因上腹脹痛不適5年，加重一月。門診以胃潰瘍收住我科。病例特點(diǎn)：患者5年前出現(xiàn)上腹部脹痛，伴反酸、惡心，無明顯發(fā)熱、畏寒、噯氣、嘔血和黑便等，皮膚、鞏膜無黃染，大、小便正常。在當(dāng)?shù)卦\所曾多次治療（具體不詳），療效不顯，病情反復(fù)發(fā)作，一月前癥狀明顯加重，疼痛呈持續(xù)性，患者為進(jìn)一步診治故來我院，門診以“胃潰瘍”收治入院。患者自發(fā)病以來，一般情況良好，大、小便正常，體重未見明顯減輕。入院查體：腹平，未見腸型和胃腸蠕動波，未

8、見腹壁靜脈曲張。腹軟，無肌緊張，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛、肌稍緊張。肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。腹部叩診呈鼓音。肝上界位于右鎖骨中線第五肋間。肝區(qū)無叩痛，無移動性濁音。腸鳴音5次/分，未聞及異常血管雜音。 擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：四診合參，辨證分析，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“胃痛”范疇，本病由于脾胃受傷，運(yùn)化失司，濕熱郁阻于胃，胃氣不暢，日久而成本病，本病病位在胃，屬標(biāo)本俱實(shí)之證，舌紅、苔黃、脈弦滑為一派濕熱之證，運(yùn)用清熱利濕療法同時(shí)配合手術(shù)則預(yù)后良好。西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 患者男性，70歲。2. 因上腹脹痛不適5年，加重一月。3.視診：腹平，未見腸型和胃腸蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。觸診：腹軟，無

9、肌緊張，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛、肌稍緊張。肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。叩診：腹部叩診呈鼓音。肝上界位于右鎖骨中線第五肋間。肝區(qū)無叩痛，無移動性濁音。聽診：腸鳴音5次/分，未聞及異常血管雜音。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：暫缺。中醫(yī)鑒別診斷：胃痛與真心痛、脅痛、腹痛相鑒別。真心痛系心經(jīng)病變所引起的心痛證。脅痛是以兩脅脹痛為主癥，肝氣犯胃的胃痛有時(shí)也可攻痛連脅，但仍以胃脘疼痛為主。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥。總之，必須根據(jù)臨床具體癥候而辨。西醫(yī)鑒別診斷：1.膽囊癌：患者無黃疸，B超發(fā)現(xiàn)膽囊無實(shí)性占位，基本可排除，可進(jìn)一步查CEA、CA19-9以幫助明確診斷。2.膽囊炎等：可表現(xiàn)為右上腹痛， B超

10、有助于鑒別診斷，與該患者不符，可排除。初步診斷： 中醫(yī)診斷：胃痛 濕熱型 西醫(yī)診斷：1.胃潰瘍；2.慢性萎縮性胃炎。診療計(jì)劃：1.查AFP及CEA、進(jìn)一步明確診斷，排除胃癌可能。2.查肝功、乙肝肝炎抗原抗體，進(jìn)一步明確有無肝炎及肝功能情況。3.查PT、生化，心電圖、胸片，B超為治療作好檢查。4.必要時(shí)行胃大部切除術(shù)。辯證施護(hù):避風(fēng)寒，調(diào)情志，清淡飲食。 主治醫(yī)師：xxx 病 程 記 錄2015年5月12日9時(shí) 主治醫(yī)師張學(xué)軍查房記錄入院后第一天?；颊呱w征平穩(wěn)，仍訴上腹部疼痛不適。查體神清，精神可；皮膚鞏膜未見黃染；腹軟略膨隆，未見明顯腸型和蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。無肌緊張，上腹部有輕度壓

11、痛，無反跳痛、肌稍緊張。肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。主治醫(yī)師張學(xué)軍查房后指示：目前診斷明確，繼續(xù)抗炎、補(bǔ)液及對癥等治療，密切觀察病情變化。執(zhí)行。住院醫(yī)師：xxx2015年5月13日9時(shí) 副主任醫(yī)師查房記錄患者入院后第二天，患者生命體征平穩(wěn)，訴上腹部疼痛不適。查體神清，精神可；皮膚鞏膜未見黃染；查體神清，精神可；皮膚鞏膜未見黃染；腹軟略膨隆，未見明顯腸型和蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。無肌緊張，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛、肌稍緊張。肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性。副主任醫(yī)師楊玉林查房后指示：繼續(xù)抗炎、補(bǔ)液及對癥等治療，密切觀察病情變化。執(zhí)行。住院醫(yī)師： xxx副主任醫(yī)師：xxx2015年5月14日9時(shí)入院后第三天。腹痛明顯減輕，進(jìn)食后無明顯不適，查體皮膚鞏膜未見黃染；心肺陰性；腹軟略膨隆，未及明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未及，未及移動性濁音；腸鳴音3-4次/分。繼續(xù)抗炎及對癥治療。住院醫(yī)師： xxx2015年5月17日9時(shí)今日查房，患者腹痛基本消失，進(jìn)食后無明顯不適，查體皮膚鞏膜未見黃染；心肺陰性；腹軟略膨隆，未及明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未及，未及移動性濁音；腸鳴音3-4次/分。繼續(xù)抗炎及對癥治療。住院醫(yī)師： xxx2015年5月20日9時(shí)今日查房，患者腹痛基本消失，進(jìn)食后無明顯不適，查體皮膚鞏膜未見黃染；心肺陰性；腹軟略膨隆未及明顯壓