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1、you dont have that many viewers, dont be so tired.勤學樂觀天天向上（word文檔/a4打印/可編輯/頁眉可刪）申請書(申請人身安全保護令用) 申請書(申請人身安全保護令用) 發(fā)布時間：20_-09-28 申請書 申請人：，男/女，年月日出生，族，(寫明工作單位和職務或者職業(yè))，住。聯(lián)系方式：。 法定代理人/指定代理人：，。 委托訴訟代理人：，。 被申請人：，。 (以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息) 請求事項： (寫明保護申請人人身安全的措施)。 事實和理由： (寫明有遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力現(xiàn)實危險的情形以及其他事實和

2、理由)。 此致 人民法院 申請人(簽名或者蓋章) 年月日 【說明】 1本樣式根據(jù)中華人民共和國反家庭暴力法第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十七條制定，供當事人或者其近親屬、相關單位向申請人或者被申請人居住地、家庭暴力發(fā)生地的基層人民法院申請人身安全保護令用。 2當事人因遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力的現(xiàn)實危險，可以向人民法院申請人身安全保護令。當事人是無民事行為能力人、限制民事行為能力人，或者因受到強制、威嚇等原因無法申請人身安全保護令的，其近親屬、公安機關、婦女聯(lián)合會、居民委員會、村民委員會、救助管理機構可以代為申請。 3申請人身安全保護令應當以書面方式提出；書面申請確有困難的，可以口頭申請，由人民法院記入筆錄。 4本申請書的請求事項可以寫明以下人身安全保護令措施：(一)禁止被申請人實施家庭暴力；(二)禁止被申請人騷擾、跟蹤、接觸申請人和其相關近親屬；

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