手術(shù)室護(hù)理查房2

1、 病例介紹病例介紹 患者高患者高*，女，女，23歲，已婚，因：歲，已婚，因：“外傷外傷 致頭面部流血、胸腹部疼痛、意識(shí)模糊致頭面部流血、胸腹部疼痛、意識(shí)模糊 半小時(shí)半小時(shí)”于于2013年年06月月08日日22:00由急診由急診 120接入院。既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，接入院。既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史， 疫源地接觸史。疫源地接觸史。 生命體征：生命體征：t:35.60c p:112次次/分分 r:24次次/分分 bp:90/64mmhg 輔助檢查輔助檢查 u血型：血型：o型，型，rh陽(yáng)性陽(yáng)性 u紅細(xì)胞：紅細(xì)胞：3.79*1012/l(3.5-5) u血紅蛋白：血紅蛋白：105g/l(110-15

2、0) uct提示：脾破裂伴腹腔中等量積提示：脾破裂伴腹腔中等量積 血，肝左側(cè)外側(cè)及胰腺損傷，蛛網(wǎng)血，肝左側(cè)外側(cè)及胰腺損傷，蛛網(wǎng) 膜下腔出血，腦挫裂傷，肺多發(fā)挫膜下腔出血，腦挫裂傷，肺多發(fā)挫 傷傷 病例介紹病例介紹 u入院診斷入院診斷： u1、外傷性脾破裂、外傷性脾破裂 u2、肝左外葉粉碎性破裂、肝左外葉粉碎性破裂 u3、低血容量性休克、低血容量性休克 u4、蛛網(wǎng)膜下腔出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 u5、腦挫裂傷、頭皮血腫、腦挫裂傷、頭皮血腫 u6、肺多發(fā)挫傷、肺多發(fā)挫傷 病例介紹病例介紹 患者從急診直接入患者從急診直接入icu,在在icu行氣行氣 管插管和深靜脈置管術(shù)，入手術(shù)室管插管和深靜脈置管術(shù)，入

3、手術(shù)室 時(shí)淺昏迷，躁動(dòng)不安，肢端濕冷，時(shí)淺昏迷，躁動(dòng)不安，肢端濕冷， 腹部移動(dòng)性濁音，腹部移動(dòng)性濁音，血壓進(jìn)行性下降，血壓進(jìn)行性下降， 呈休克狀態(tài)呈休克狀態(tài) 23:50分在全麻下行：分在全麻下行： u剖腹探查剖腹探查+脾切除脾切除+肝左外葉切除肝左外葉切除 術(shù)術(shù)+頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)頭皮清創(chuàng)縫合術(shù) u03:00手術(shù)完畢送手術(shù)完畢送icu 疾病知識(shí)介紹疾病知識(shí)介紹 u脾臟是腹部最易受傷的實(shí)質(zhì)性臟器，脾臟是腹部最易受傷的實(shí)質(zhì)性臟器， 占各種腹部傷的占各種腹部傷的40-50%，主要危險(xiǎn)，主要危險(xiǎn) 在于大出血，死亡率約在于大出血，死亡率約10%，約，約 85%為被膜和實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂的真性為被膜和實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂的

4、真性 破裂，少數(shù)為中央型或被膜下破裂，破裂，少數(shù)為中央型或被膜下破裂， 其被膜尚完整，但可在其被膜尚完整，但可在2周內(nèi)突然周內(nèi)突然 轉(zhuǎn)為真性破裂而大量出血，稱延遲轉(zhuǎn)為真性破裂而大量出血，稱延遲 性脾破裂，應(yīng)予警惕。性脾破裂，應(yīng)予警惕。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u1.腹痛，左上腹為主逐漸延及下腹，腹痛，左上腹為主逐漸延及下腹， 持續(xù)性痛，部分傷員伴左肩部疼痛。持續(xù)性痛，部分傷員伴左肩部疼痛。 u2.腹膜刺激征，壓痛以左上腹為主，腹膜刺激征，壓痛以左上腹為主， 有輕度肌緊張和明顯反跳痛。可有有輕度肌緊張和明顯反跳痛。可有 移動(dòng)性濁音。移動(dòng)性濁音。 u3.內(nèi)出血或出血性休克的癥狀和體內(nèi)出血或出血性休克的癥

5、狀和體 征。征。 診斷依據(jù)診斷依據(jù) u1.外傷史，多因直接暴力所致，少數(shù)為外傷史，多因直接暴力所致，少數(shù)為 間接暴力所致。左下胸及左上腹部外傷間接暴力所致。左下胸及左上腹部外傷 常致脾臟破裂，尤以左下胸肋骨骨折時(shí)常致脾臟破裂，尤以左下胸肋骨骨折時(shí) 更易發(fā)生。更易發(fā)生。 u2.腹痛。腹痛。 u3.內(nèi)出血或出血性休克表現(xiàn)。內(nèi)出血或出血性休克表現(xiàn)。 u4.腹膜刺激征，單純脾破裂早期腹膜刺腹膜刺激征，單純脾破裂早期腹膜刺 激征較輕。激征較輕。 u5.診斷性腹腔穿刺或灌洗，結(jié)果陽(yáng)性。診斷性腹腔穿刺或灌洗，結(jié)果陽(yáng)性。 u6.型超聲波一般可以確診。型超聲波一般可以確診。 u7.少數(shù)需借助、或脾動(dòng)脈造影少數(shù)需

6、借助、或脾動(dòng)脈造影 確診。確診。 治療原則治療原則 u1.防治休克。防治休克。 u2.抗生素治療?？股刂委煛?u3.糾正水電解質(zhì)紊亂。糾正水電解質(zhì)紊亂。 u4.診斷明確或有探查指征，應(yīng)盡快診斷明確或有探查指征，應(yīng)盡快 剖腹探查。手術(shù)的基本方法是脾切剖腹探查。手術(shù)的基本方法是脾切 除，保脾術(shù)僅適用于無(wú)休克，一般除，保脾術(shù)僅適用于無(wú)休克，一般 情況較好的病人。情況較好的病人。 u5.營(yíng)養(yǎng)維持，對(duì)癥治療。營(yíng)養(yǎng)維持，對(duì)癥治療。 如何高質(zhì)量的完成手術(shù)如何高質(zhì)量的完成手術(shù) 配合工作？配合工作？ 臺(tái)下配合臺(tái)下配合巡回護(hù)士巡回護(hù)士 （一）術(shù)前（一）術(shù)前 （鎮(zhèn)定迅速、有條理、突發(fā)事件的應(yīng)急反應(yīng)）（鎮(zhèn)定迅速、有

7、條理、突發(fā)事件的應(yīng)急反應(yīng)） 1、準(zhǔn)備手術(shù)間內(nèi)的物品準(zhǔn)備手術(shù)間內(nèi)的物品（吸引器）（吸引器） 2、接患者入手術(shù)室、接患者入手術(shù)室 3、至少兩路靜脈通道快速輸液、至少兩路靜脈通道快速輸液 4、擺放、擺放體位體位，配合完成麻醉，配合完成麻醉 5、協(xié)助手術(shù)人員做手術(shù)區(qū)皮膚消毒，協(xié)、協(xié)助手術(shù)人員做手術(shù)區(qū)皮膚消毒，協(xié) 助手術(shù)人員穿手術(shù)衣；助手術(shù)人員穿手術(shù)衣； 6、與手術(shù)護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上器械敷料等、與手術(shù)護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上器械敷料等 并記錄并記錄（千萬(wàn)不能顧此失彼）（千萬(wàn)不能顧此失彼） 臺(tái)下配合臺(tái)下配合巡回護(hù)士巡回護(hù)士 u（二）術(shù)中（二）術(shù)中 忙而不亂忙而不亂 1、密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上需密切觀察手

8、術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上需 要物品要物品； 2、執(zhí)行口頭醫(yī)囑并記錄執(zhí)行口頭醫(yī)囑并記錄（搶救用藥一定要大（搶救用藥一定要大 聲復(fù)述，確認(rèn)無(wú)誤）；聲復(fù)述，確認(rèn)無(wú)誤）； 3、協(xié)助麻醉師觀察病情，協(xié)助麻醉師觀察病情，配合搶救配合搶救； 4、關(guān)閉體腔前，再次與手術(shù)護(hù)士清點(diǎn)器械物關(guān)閉體腔前，再次與手術(shù)護(hù)士清點(diǎn)器械物 品品； 5、執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)的監(jiān)督執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)的監(jiān)督 6、注意病人保溫，備好溫水、注意病人保溫，備好溫水 7、做好取血、輸血工作（配合自體血回收）、做好取血、輸血工作（配合自體血回收） 出血：出血：4700ml 輸血：懸紅輸血：懸紅 2600ml 血漿血漿 875ml 臺(tái)下配合臺(tái)下配合巡回護(hù)士巡回

9、護(hù)士 u（三）術(shù)后（三）術(shù)后 1、各種管道標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確、各種管道標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確 2、護(hù)理文件書寫無(wú)誤、護(hù)理文件書寫無(wú)誤 3、安全轉(zhuǎn)運(yùn)、安全轉(zhuǎn)運(yùn) 4、認(rèn)真做好交接工作、認(rèn)真做好交接工作 臺(tái)上配合臺(tái)上配合器械護(hù)士器械護(hù)士 快速準(zhǔn)備好所需物品，洗手上臺(tái)快速準(zhǔn)備好所需物品，洗手上臺(tái) 常規(guī)物品，另備脾蒂鉗常規(guī)物品，另備脾蒂鉗 器械桌整理，器械桌整理，用物清點(diǎn)用物清點(diǎn) 配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)（集中精力，隨時(shí)注意（集中精力，隨時(shí)注意 術(shù)中的進(jìn)展情況）術(shù)中的進(jìn)展情況） 你認(rèn)為巡回護(hù)士和洗手護(hù)士各需你認(rèn)為巡回護(hù)士和洗手護(hù)士各需 要具備什么能力和素質(zhì)？要具備什么能力和素質(zhì)？ 護(hù)理問(wèn)題和措施護(hù)理問(wèn)題和措施 1、液體

10、量不足、液體量不足(與外傷失液，失血有與外傷失液，失血有 關(guān)關(guān)) 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按 時(shí)完成補(bǔ)液量。時(shí)完成補(bǔ)液量。 密切觀察病人的神志、生命體征、密切觀察病人的神志、生命體征、 皮膚的溫濕度及尿量。皮膚的溫濕度及尿量。 給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄出入量，給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄出入量， 保暖。保暖。 護(hù)理問(wèn)題和措施護(hù)理問(wèn)題和措施 2、焦慮：緊張、焦慮：緊張(與知識(shí)缺乏有關(guān)與知識(shí)缺乏有關(guān))。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： u向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí)，介紹疾向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí)，介紹疾 病的愈合過(guò)程。病的愈合過(guò)程。 u介紹我科的技術(shù)水平，舉例說(shuō)明治

11、療介紹我科的技術(shù)水平，舉例說(shuō)明治療 的必要性和安全性。的必要性和安全性。 u對(duì)病人提出的問(wèn)題予以明確有效的答對(duì)病人提出的問(wèn)題予以明確有效的答 復(fù)。復(fù)。 u多和患者交流，鼓勵(lì)說(shuō)出感受并給以多和患者交流，鼓勵(lì)說(shuō)出感受并給以 理解。理解。 護(hù)理問(wèn)題和措施護(hù)理問(wèn)題和措施 3.疼痛疼痛(與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān))。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： u講解疼痛的原因、時(shí)間。講解疼痛的原因、時(shí)間。 u調(diào)至舒適的體位，雙腿屈膝側(cè)臥調(diào)至舒適的體位，雙腿屈膝側(cè)臥 或半臥位。或半臥位。 u必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)觀察用必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)觀察用 藥的效果。藥的效果。 心理護(hù)理心理護(hù)理 u導(dǎo)致脾破裂的原因多是意外，病導(dǎo)致脾

12、破裂的原因多是意外，病 人無(wú)思想準(zhǔn)備，精神負(fù)擔(dān)很重，為人無(wú)思想準(zhǔn)備，精神負(fù)擔(dān)很重，為 了使病人處于接受治療的最佳狀態(tài)，了使病人處于接受治療的最佳狀態(tài)， 必須做好心理護(hù)理。首先應(yīng)解除病必須做好心理護(hù)理。首先應(yīng)解除病 人緊張和恐懼心理，熱情關(guān)心病人，人緊張和恐懼心理，熱情關(guān)心病人， 耐心向病人解釋病情，說(shuō)明手術(shù)的耐心向病人解釋病情，說(shuō)明手術(shù)的 必要性，鼓勵(lì)他們正確對(duì)待手術(shù)治必要性，鼓勵(lì)他們正確對(duì)待手術(shù)治 療。療。 抗休克護(hù)理抗休克護(hù)理 u（1）迅速建立靜脈通路補(bǔ)充血容）迅速建立靜脈通路補(bǔ)充血容 量是搶救失血性休克的基本和首要量是搶救失血性休克的基本和首要 措施。須迅速建立兩條靜脈通路，措施。須迅速

13、建立兩條靜脈通路， 我們多選擇上肢肘正中靜脈，上肢我們多選擇上肢肘正中靜脈，上肢 靜脈離心臟近，穿刺成功率高，穿靜脈離心臟近，穿刺成功率高，穿 刺困難的，行靜脈切開，確保靜脈刺困難的，行靜脈切開，確保靜脈 通暢。通暢。 u（2）輸液速度對(duì)失血性休克患者，）輸液速度對(duì)失血性休克患者， 擴(kuò)容速度更為重要。短時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)容速度更為重要。短時(shí)間內(nèi)迅速 輸入等滲液體，能使休克迅速糾正輸入等滲液體，能使休克迅速糾正 抗休克護(hù)理抗休克護(hù)理 u（3）輸液內(nèi)容常用的液體有全血、）輸液內(nèi)容常用的液體有全血、 0.9%氯化鈉、低分子右旋糖酐。在氯化鈉、低分子右旋糖酐。在 補(bǔ)充一定量的晶體后，即給予膠體補(bǔ)充一定量的晶

14、體后，即給予膠體 液，可提高膠體液滲透壓，有利于液，可提高膠體液滲透壓，有利于 維持足夠的有效循環(huán)血容量，減少維持足夠的有效循環(huán)血容量，減少 補(bǔ)液量，防止腦水腫和肺水腫等并補(bǔ)液量，防止腦水腫和肺水腫等并 發(fā)癥。在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，輸入同型發(fā)癥。在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，輸入同型 血，使液體容量和攜帶氧的能力同血，使液體容量和攜帶氧的能力同 時(shí)恢復(fù)，大量輸血后要補(bǔ)充鈣劑，時(shí)恢復(fù)，大量輸血后要補(bǔ)充鈣劑， 一般每輸血一般每輸血1000ml靜脈緩?fù)旗o脈緩?fù)?0%葡葡 萄糖酸鈣萄糖酸鈣10ml. 抗休克護(hù)理抗休克護(hù)理 u（4）糾正酸中毒可用碳酸氫鈉。）糾正酸中毒可用碳酸氫鈉。 u（5）給）給o2迅速提高血氧含量建立迅速提高血氧含量建立 有效靜脈通路后，凡休克患者不論有效靜脈通路后，凡休克患者不論 程度如何均應(yīng)給予氧氣吸入，以提程度如何均應(yīng)給予氧氣吸入，以提 高血氧含量。高血氧含量。 u（6）及時(shí)導(dǎo)尿觀察尿量休