病室交班報(bào)告書寫規(guī)范

1、病室交班報(bào)告書寫規(guī)范一、交班報(bào)告書寫原則1. 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范。2. 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，文理通順、闡述簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出。3. 報(bào)告不允許涂改和偽造，不濫用簡(jiǎn)化字，無錯(cuò)別字，字跡清晰整潔。4. 特殊標(biāo)識(shí)外。白班用藍(lán)黑筆，晚夜班用紅筆記錄。5. 內(nèi)容前后銜接，反映護(hù)理工作的連續(xù)性和重要性。二、病室交班報(bào)告書寫要求1. 楣欄填寫：楣欄填寫清楚日期（年月日）病人總數(shù)，以及頁碼、入院、 轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重、病危等人數(shù)。2. 病室交接班報(bào)告書寫順序及寫法：2.1 出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號(hào)、診斷及出院或轉(zhuǎn)出時(shí)間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)往何院、何科。2.2 死亡患者姓名、床號(hào)、

2、診斷及呼吸心跳停止時(shí)間。2.3 出院、轉(zhuǎn)出書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日期病情欄內(nèi)容納不下，可 直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。2.4 病危、病重患者姓名、床號(hào)、診斷、病重注明“重” 。病危注明“ 內(nèi)容見危重護(hù)理記錄單。2.5 新入或者轉(zhuǎn)入的患者，應(yīng)報(bào)告入科時(shí)間，生命體征，主要體征、有無 過敏史，現(xiàn)在存在的護(hù)理問題，給予的治療和護(hù)理措施及效果等。2.6 已手術(shù)患者，應(yīng)報(bào)告施行何種麻醉，何種手術(shù)，簡(jiǎn)要手術(shù)經(jīng)過，清醒時(shí)間，回病房后的情況。如生命體征，切口有無滲血、排氣，各引流管是否順暢，及引流液情況。輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的運(yùn)用等2.7 預(yù)約手術(shù)，預(yù)約檢查和待行特殊治療的患者。應(yīng)報(bào)告須注意事項(xiàng)。術(shù) 前用藥和

3、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。2.8 老年，小兒和生活不能自理的患者，應(yīng)報(bào)告生活自理情況，如口腔護(hù) 理，褥瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。報(bào)告上述患者心理狀態(tài)和需要接班者重點(diǎn)觀察項(xiàng)目，及繼續(xù)完成事項(xiàng)。 報(bào)告內(nèi)容要前后銜接。 如白天交班時(shí)滲血較多， 夜班應(yīng)根據(jù)白班提醒的質(zhì)疑 事項(xiàng)嚴(yán)格觀察，夜班應(yīng)有交班內(nèi)容記錄，是仍在出血，還是終止等。 保留 導(dǎo)尿管拔出后能否自排小便，通暢或不適癥。腸胃功能恢復(fù)肛門排氣等。體 現(xiàn)報(bào)告內(nèi)容前后銜接和延續(xù)性。禁內(nèi)容脫節(jié)，無記錄。三、交班內(nèi)容：1.新病人：報(bào)告病人入院或轉(zhuǎn)入的原因（主訴）時(shí)間、入院時(shí)病情和主要 治療護(hù)理措施和效果，病人的心理狀態(tài)。2.當(dāng)日手術(shù)病人：報(bào)告手術(shù)全稱，麻醉方式，手術(shù)過程

4、是否順利，回病房 時(shí)間，全身麻醉病人清醒時(shí)間，血壓是否平穩(wěn)，引流管是否通暢，引流物性 狀和量能否自解小便，傷口情況，止痛劑的使用和效果，手術(shù)部位，臟器功 能等。3. 次日準(zhǔn)備手術(shù)病人：報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況，病人心理，夜間睡眠情況。4. 術(shù)后或產(chǎn)后病人： 沒有特殊情況手術(shù)病人交至術(shù)后二天， 拔除手導(dǎo)尿管 自解小便及肛門排氣后，大小便排泄正常，分娩病人交至產(chǎn)后二天，自解大 小便后，子宮收縮滿意。5. 分娩病人：報(bào)告分娩過程是否順利，分娩時(shí)間，產(chǎn)時(shí)流血情況。胎盤胎膜娩出情況。新生兒主要情況，會(huì)陰傷口，陰道惡露，產(chǎn)后小便情況6. 分娩后新生兒：性別、出生時(shí)間、體重、呼吸面色、是否畸形、保暖情 況、母嬰同室

5、、母乳喂養(yǎng)、吸吮情況、臍帶有無滲血、臀部皮膚、大小便情 況的護(hù)理以及新生兒預(yù)防接種及篩查情況，新生兒用藥處理等。7. 危重病人：報(bào)告患者意識(shí)，瞳孔，生命體征，體位，皮膚完整性，引流 情況，特殊檢驗(yàn)，病情變化，采取措施，以危重病人護(hù)理記錄單，護(hù)理病歷 記錄為準(zhǔn)。8. 其他特殊病情變化病人：記錄須相應(yīng)交班內(nèi)容，如奶脹，紅臀，輸血，藍(lán)光照射等，提示需下一班注意事項(xiàng)，記錄完善。四、交班報(bào)告書寫順序是出院、轉(zhuǎn)出 入院、轉(zhuǎn)入 手術(shù)分娩 危重、搶救 大手術(shù)前后或特殊檢查處理 有病情變化者五、交班內(nèi)容書寫范例：1.出院范例： 21 床，王光光， “右腹股疝氣”住院 8 天，治愈出院，于 10:00 離開病室。

6、轉(zhuǎn)出范例： 2-09 床，羅艷“肺部感染” ，本科住院 6 天，病情好轉(zhuǎn)。因合并 左輸尿管下段結(jié)石而轉(zhuǎn)外科 2-32 床。2.入院范例：例：3-10床 鄧智英“盆腔炎” “新”（紅筆）患者女， 42歲，因腰骶部墜痛， 并陰道分泌物增多， 門診以“盆腔炎” 于8:50收入院，體溫36.8 C,脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓126/86 mmHg , 消瘦體質(zhì)，精神差，給予安慰心理指導(dǎo)及入院宣教。治療均以抗炎，下腹部 物理療法，陰道沖洗和陰道上藥。護(hù)理： 1. 二級(jí)護(hù)理，注重休息，配合治療。2.適宜活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)。3.增加營(yíng)養(yǎng)飲食，保持良好睡眠習(xí)慣，提高自身免疫及體質(zhì)。 4.保持愉悅心

7、情，樹立治療疾病的信心。5.注意外陰部的清潔，干燥，勤換洗。 6.注意用藥后的效果評(píng)價(jià)，及不良反應(yīng)。例：2-11 床 王素英“轉(zhuǎn)入”（紅筆）患者 女， 67 歲，因“慢性胃炎”內(nèi)科治療 9 天，病情好轉(zhuǎn)，近段時(shí) 間自感外陰瘙癢不適，婦科會(huì)診后以“老年性陰道炎” ，于 2014 年 -5 月 -4 日 15:32 轉(zhuǎn)入婦科。T37.1C, P68 次/分，R18 次/分，BP 120/88 mmHg ,治 療目的是：輸液抗炎，外陰清洗，物理療法，調(diào)整激素水平。護(hù)理：1.置單間，安靜環(huán)境，陪護(hù)一人。 2.交待住院環(huán)境注意事項(xiàng)。3 .富有營(yíng)養(yǎng)，易消化，易吸收半流質(zhì)，禁刺激性食物。4.注意休息，適宜活動(dòng)。5.多交流