早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(臨床路徑

1、早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑（2017年版）一、早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(ICD-10：Q25.001)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用新生兒學(xué)（第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）1.臨床癥狀：臨床表現(xiàn)差異較大，分為癥狀性PDA和無(wú)癥狀性PDA。典型病例，脈壓增大（2535mmHg）、心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)、水沖脈；胸骨左緣第二、三肋間可聞及收縮期雜音；心動(dòng)過(guò)速（HR160170次/min）；部分病例呈現(xiàn)難以改善的呼吸困難導(dǎo)致需要氧療、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，喂養(yǎng)不耐受等

2、。2.超聲心動(dòng)圖：二維超聲及多普勒可助診斷及鑒別診斷，彩色多普勒超聲直接顯示經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管的異常分流束。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10：Q25.001）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。根據(jù)胎齡、PDA導(dǎo)管大小及疾病嚴(yán)重程度不同有較大差異，平均住院7-14天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）心電圖、超聲心動(dòng)圖、頭顱超聲； （3）胸部X線片；（4）肝腎功能；（5）凝血功能。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目血?dú)夥治?、?/p>

3、肌酶、血清肌鈣蛋白（cTnI）、腦利鈉肽（BNP）或NT-proBNP。（六）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用新生兒學(xué)（第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）1. 一般治療措施：（1）限制液體量：對(duì)早產(chǎn)兒的補(bǔ)液方案是限制液體量的同時(shí)保證滿足生理需要。（2）氧療、機(jī)械通氣：糾正低氧血癥和酸中毒。2. 關(guān)閉PDA藥物的應(yīng)用：吲哚美辛：目前國(guó)內(nèi)吲哚美辛通常為腸溶片，但首選是靜脈制劑，常用劑量首劑0.2mg/kg，間隔1224h用第2和第3劑，每次0.1mg/kg，出現(xiàn)以下情況應(yīng)延遲用藥：（1）尿量1ml/kgh超過(guò)8h；（

4、2）PLT140 mol/L；（5）活動(dòng)性出血。布洛芬:推薦使用劑量:第1劑10 mg/kg，第2、3劑5 mg/kg間隔24h，口服布洛芬的胃腸道不良反應(yīng)少，與吲哚美辛對(duì)PDA的治療作用無(wú)明顯差別。最佳的藥物治療時(shí)間是生后47d。通常需要1-2個(gè)療程。3. 手術(shù)治療：多無(wú)需手術(shù)。對(duì)存在藥物治療禁忌和第二療程失敗的癥狀性PDA可行手術(shù)干預(yù)，但手術(shù)治療近期及遠(yuǎn)期不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更大，對(duì)于新生兒期PDA結(jié)扎手術(shù)的選擇需審慎。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)其母孕產(chǎn)史、臨床癥狀體征及輔助檢查，合理使用抗菌藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.

5、病情穩(wěn)定，一般情況良好，完成復(fù)查項(xiàng)目，超聲心動(dòng)圖檢查顯示動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。2.早產(chǎn)兒體重超過(guò)1800-2000g，體溫正常，可經(jīng)口喂養(yǎng)。3.無(wú)需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.胎齡越小，PDA關(guān)閉機(jī)會(huì)小，即使關(guān)閉也可反復(fù)開(kāi)放，導(dǎo)致癥狀反復(fù)加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用；2.藥物治療無(wú)效或者嚴(yán)重的癥狀性PDA，容易合并導(dǎo)管相關(guān)性肺部感染、喂養(yǎng)不耐受、NEC、IVH等而導(dǎo)致病情反復(fù)甚至病情加重，增加相應(yīng)檢查及治療項(xiàng)目、增加醫(yī)療費(fèi)用；3.部分嚴(yán)重病例或持續(xù)不好轉(zhuǎn)的病人需手術(shù)治療，而轉(zhuǎn)入外科治療途徑。二、早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD

6、-10：Q25.001） 患者姓名 性別 年齡 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14 天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-7天住院第8-14天診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 病情初步評(píng)估及告知 病情告知 如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)患兒病情及檢查項(xiàng)目報(bào)告，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并做處理，分析并詳細(xì)記錄 觀察患兒病情（呼吸情況、心臟體征及尿量等） 觀察藥物不良反應(yīng)，注意防治并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)生查房 早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血或其他活動(dòng)性出血等 注意患兒呼吸、胃腸道情況及尿量等 上級(jí)醫(yī)師查房，同意出院 完成出院小結(jié) 出院宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 早產(chǎn)兒護(hù)

7、理常規(guī) 根據(jù)需要選擇暖箱或輻射搶救臺(tái) 根據(jù)呼吸情況和血?dú)?，選擇呼吸支持方法 心電血氧監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能 血?dú)夥治?、CnTI、BNP 胸部X線片 超聲心動(dòng)圖、頭顱超聲 監(jiān)測(cè)血糖 依據(jù)臨床的必要治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī) 心電血氧監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)及支持治療 適時(shí)開(kāi)奶 記尿量臨時(shí)醫(yī)囑： 監(jiān)測(cè)血糖 藥物治療（布洛芬or吲哚美辛）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī) 心電血氧監(jiān)護(hù) 營(yíng)養(yǎng)及支持治療 增加奶量臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血?dú)夥治?藥物治療（布洛芬需減量） 必要時(shí)第二療程藥物應(yīng)用 必要時(shí)請(qǐng)心外科會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖 通知出院護(hù)理工作 入院宣教 氣道護(hù)理：注意無(wú)菌操作 注意出入量情況 注意血氧飽和度變化 注意黃疸變化情況 注意喂養(yǎng)情況 注意血氧飽