高血壓雙心(1)

1、編輯ppt1 編輯ppt2 l 高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病，也是 心血管病心血管病最重要的危險(xiǎn)因素。單純生 物醫(yī)學(xué)模式的時(shí)代，臨床醫(yī)生一般采用單純降 壓藥物治療的方法，強(qiáng)調(diào)高血壓是一種代謝綜 合征，需要通過藥物治療、飲食 l控制、體重控制等各 l種手段，將血壓控制 l在合理范圍之內(nèi) 編輯ppt3 l 有些高血壓患者應(yīng)用多種降壓藥物長(zhǎng) 期治療和飲食控制，高血壓也難以“低 頭”，有時(shí)血壓忽高忽低，達(dá)不到平穩(wěn) 降壓的目的。 編輯ppt4 l 隨著醫(yī)學(xué)由單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生 物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心內(nèi)科醫(yī) 生越來(lái)越關(guān)注心血管患者的精神心理情 況，出現(xiàn)了心身疾病這一概念。 l心身疾病就是

2、指由社會(huì)心理因素作為重 要原因參與發(fā)病的軀體疾病 編輯ppt5 l 從心身醫(yī)學(xué)的角度看高血壓就是一種 心身疾病，是生物因素與社會(huì)心理因素 綜合作用所致的疾病，其發(fā)病、發(fā)展和 預(yù)后與心理狀況有著密不可分的關(guān)系， 血壓升高是抑郁焦慮情緒 l的軀體化表現(xiàn)。 l “原發(fā)性高血壓 l 是一種精神病” 編輯ppt6 l 由于高血壓與焦慮抑郁的密切關(guān)系， 因此，控制高血壓僅僅關(guān)注降壓藥物治 療是不夠的，需要同時(shí)進(jìn)行心理治療， 即雙心治療。 l 由于心臟和心理，兩者相互影響導(dǎo)致 疾病的產(chǎn)生，并能夠 l相互伴發(fā)并加重疾病 l的發(fā)展“雙心疾病”。 編輯ppt7 l 在降壓的同時(shí)進(jìn)行抗焦慮、抑郁的 治療，不但有利于

3、穩(wěn)定病人的血壓，同 時(shí)可以調(diào)節(jié)患者焦慮抑郁狀態(tài)，減輕心 理因素對(duì)血壓的 l影響，有助于改 l善患者的預(yù)后。 編輯ppt8 l 在與高血壓的抗?fàn)庍@場(chǎng)持久戰(zhàn)中， 與高血壓經(jīng)過正面血刃拼殺，有時(shí)盡管 付出車毀人亡的代價(jià)，也難以取勝并長(zhǎng) 期保住勝利果實(shí)，不如用雙心治療這把 溫柔的利劍智慧的馴服高血壓這個(gè)惡魔 。 編輯ppt9 l“hypertension” -“緊張” l 當(dāng)人體情緒緊張時(shí)，人體主要通過腎 上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)這兩 個(gè)通路對(duì)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。一方面緊張刺 激可使交感神經(jīng)興奮和腎上腺髓質(zhì)分泌 增加，一方面緊張刺激通過下丘腦-垂體- 腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)使腎上腺皮質(zhì)激素和醛 固酮等分泌

4、增加，使血漿中促腎上腺皮 質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇） 和兒茶酚胺水平升高、心率增快，而引 起血壓升高。 編輯ppt10 敏感性增加敏感性增加 心肌收縮力增加心肌收縮力增加 心率增加心率增加 肌張力增加肌張力增加 血壓上升血壓上升 警覺性增加警覺性增加 交感活性物質(zhì)釋放增加交感活性物質(zhì)釋放增加 交感興奮的生理效應(yīng)交感興奮的生理效應(yīng) 編輯ppt11 l 第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，德軍包圍了前蘇聯(lián)的列 寧格勒，被圍困達(dá)三年之久的人，城中的人整 天應(yīng)付疲勞轟炸，等待親人的死亡通知，等待 入伍通知，沒有食物，停電停水。人們長(zhǎng)期處 于焦慮與抑郁情緒中，高血壓發(fā)病率大幅度增 高，高血壓患病率從戰(zhàn)前4%上升

5、到64。被 醫(yī)學(xué)界稱之為“圍城高血壓”。這正是人們因?yàn)?長(zhǎng)期處于緊張、恐懼的情緒狀態(tài)中產(chǎn)生的結(jié)果 。 編輯ppt12 l憤怒時(shí)，由于動(dòng)脈外周阻力增加，能引 起舒張壓顯著升高； l焦慮、恐懼時(shí)心輸出量增加，收縮壓升 高為主。 編輯ppt13 l（一）心理因素導(dǎo)致血壓升高 l精神科常見到焦慮癥和恐怖障礙患者患 有高血壓，內(nèi)科門診也經(jīng)常見到初發(fā)性 高血壓任何降壓藥物治療無(wú)效，經(jīng)抗焦 慮藥物治療效果明顯，血壓降至正常， 這一類高血壓稱為心理性高血壓。 編輯ppt14 l 一位53歲的女性高血壓患者，在生理上處于“更年 期”，由于工作壓力大、生活作息紊亂、家庭一些矛 盾沖突引起血壓的增高。她如臨大敵，不

6、僅鹽嚴(yán)格控 制，每天都要稱重。每天都頻繁測(cè)量血壓，家里辦公 室放的都是血壓計(jì)，一旦發(fā)現(xiàn)高于正常值，就莫名感 到頭昏、頭暈，要求家人趕緊把她送到附近的醫(yī)院進(jìn) 行治療。為了查找原因，治療高血壓，她跑到北京幾 個(gè)大醫(yī)院，求診了不少有名的專家，嘗試了各種治療 高血壓的藥物，每天服用四片緩釋鈣離子拮抗劑并聯(lián) 合ACEI及利尿劑，但是血壓一直未能得到有效控制。 而且出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，焦慮緊張，恐懼血壓升高會(huì)引起 腦出血等并發(fā)癥，她幾乎每個(gè)小時(shí)就測(cè)量血壓一次， 如果血壓偏高，她甚至每1020分鐘測(cè)量一次。看見 血壓增高后更加擔(dān)心，反復(fù)的測(cè)量，血壓隨著心情緊 張程度越來(lái)越高，甚至由于過度緊張導(dǎo)致血壓超過 200m

7、mHg而送到醫(yī)院急救。 編輯ppt15 l 一些高血壓患者在發(fā)現(xiàn)自己的血壓升 高后，思想負(fù)擔(dān)總會(huì)變得很重，心情緊 張，擔(dān)心高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，害怕高血壓的 并發(fā)癥，顧慮醫(yī)生依賴降壓藥物，整天 憂心忡忡的，結(jié)果造成了血壓一直增高 ，病情更加嚴(yán)重。 編輯ppt16 l有的高血壓患者一旦被確診為高血壓病 之后，便把全部的注意力集中在了疾病 上，稍有身體不適便神經(jīng)過敏似地胡亂 猜疑血壓是否上升，是否發(fā)生并發(fā)癥等 疑心重重，感覺有點(diǎn)頭暈頭痛，就懷疑 自己是否有中風(fēng)的危險(xiǎn)，有點(diǎn)肢體麻木 ，便斷定自己 l是中風(fēng)的先兆。 l有胸悶、胸痛就 l懷疑自己心梗。 編輯ppt17 l也有的患者因降壓治療一時(shí)不理想，而 對(duì)治

8、療失去了信心，變得心情更加煩躁 ，焦慮不安。許多高血壓患者合并有失 眠癥，高血壓與失眠之間相互影響，并 形成惡性循環(huán)。 編輯ppt18 l（一）首先對(duì)高血壓進(jìn)行評(píng)估并對(duì)繼發(fā) 性高血壓進(jìn)行排除 l（二）篩查高血壓中的心理障礙患者 l（三）心理量表測(cè)試 編輯ppt19 l高血壓患者伴發(fā)心理障礙的識(shí)別固然重要， 但是對(duì)高血壓的危險(xiǎn)評(píng)估更加重要，尤其是要 尋找有無(wú)繼發(fā)因素。這是對(duì)心內(nèi)科醫(yī)師基本功 的考量，也是診斷疾病的基本思路，切不可本 末倒置，延誤疾病治療。所以，要對(duì)患者詳細(xì) 詢問高血壓的發(fā)病情況及家族史、生活史，并 進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查及輔助檢查，以對(duì)軀體疾 病和生理功能紊亂的判斷更有依據(jù)，進(jìn)一步的

9、 治療更恰當(dāng)。 編輯ppt20 l 以高血壓就診的患者較多，尤其是門診，對(duì) 患者的情緒體驗(yàn)難以逐一澄清。心理問題篩查 尤為重要，可在診療同時(shí)，采用簡(jiǎn)短的三問法 ，初步篩出可能有問題的患者。3個(gè)問題是： l（1）是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的 精神狀態(tài)或需要用藥？ l（2）最近是否有心情不愉快的事情？自己血 壓升高是不是與情緒有關(guān)？ l（3）是否還有明顯身體不適，但多次檢查都 沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。 l如果患者三問篩查中有2個(gè)以上 l給予肯定回答，進(jìn)行量表評(píng)估。 編輯ppt21 l心理障礙目前識(shí)別比較有效快速方便的 是應(yīng)用心理量表，就像體溫計(jì)于感染， 血壓計(jì)于高血壓一樣，心理量表是識(shí)別 心

10、理障礙的“化驗(yàn)單”。 編輯ppt22 l推薦： l軀體化癥狀自評(píng)量表 l患者健康問卷-9項(xiàng)（PHQ-9） l廣泛焦慮問卷7項(xiàng)（GAD-7） l綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD) 編輯ppt23 l心理疾病的化驗(yàn)單 l心理疾病的篩查、識(shí)別及分類 l心理疾病嚴(yán)重程度評(píng)估及靶癥狀判別 l幫助患者認(rèn)識(shí)自己的疾病狀態(tài) l幫助醫(yī)生選擇合適的藥物 l對(duì)治療效果進(jìn)行充分的評(píng)估 l幫助判斷何時(shí)減藥，何時(shí)停藥 編輯ppt24 各項(xiàng)目在量表中所占的比例 軀體化癥狀占45%； 焦慮占25%； 抑郁占20%； 焦慮抑郁占10%； 編輯ppt25 編輯ppt26 編輯ppt27 l該表中軀體化癥狀占45；焦慮抑郁占10；焦慮

11、占 25；抑郁占20。 l1） 軀體化癥狀：1、胃腸道癥狀（腹脹、納差、便秘 、腹痛、口干）；2、心血管癥狀（心悸、胸悶、氣短 、胸痛）；3、頭暈、頭痛；4、呼吸困難、喜大嘆氣 ；5、肌肉酸痛（背部、腰部、背部）；6、易尿頻、 尿急；7、視物模糊；8、咽部不適、喉嚨有梗塞感9、 手腳或身體某部發(fā)麻、刺痛、抽搐 。 l 2） 焦慮：1、易緊張不安或擔(dān)憂害怕；2、肢體易出 汗顫抖或忽冷忽熱；3、易激動(dòng)煩躁、對(duì)聲音過敏；4 、強(qiáng)迫感（強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫行為） 5、疑?。ń?jīng)常會(huì) 擔(dān)心自己生病） l3） 抑郁：1、易疲勞乏力；2、情緒不佳、興趣減退 ；3、易產(chǎn)生消極想法、多思多慮；4、易傷心哭泣。 4） 焦

12、慮抑郁：1、睡眠障礙（多夢(mèng)、早醒、入睡困難 、失眠、易驚醒）； 2、記憶力減退，注意力下降； 編輯ppt28 PHQ9量表內(nèi)容簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)，每個(gè)條目量表內(nèi)容簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)，每個(gè)條目03分，總分就是將分，總分就是將9個(gè)條目的分值相加，總分值范圍個(gè)條目的分值相加，總分值范圍027分分 Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13. 徐勇徐勇, 等等. 上海精神醫(yī)學(xué)上海精神醫(yī)學(xué). 2007, 19(5):257-259, 276 28 姓名：姓名：日期：日期： 根據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問題

13、后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫根據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫 完全不會(huì)好幾天超過一周幾乎每天 1：做事時(shí)提不起勁或沒有興趣0123 2：感到心情低落、沮喪或絕望0123 3：入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多0123 4：感覺疲倦或沒有活力0123 5：食欲不振或吃太多0123 6：覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失 望 0123 7：對(duì)事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)0123 8：動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反煩 躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常 0123 9：有不如死掉或用某種方式傷害自己

14、的念頭0123 總分總分= + + + 編輯ppt29 GAD-7量表內(nèi)容簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)，每個(gè)條目量表內(nèi)容簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)，每個(gè)條目03分，總分就是將分，總分就是將7個(gè)條目的分值相加，總分值范圍個(gè)條目的分值相加，總分值范圍021分分 29 姓名：姓名：日期：日期： 根據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫根據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫 完全不會(huì)好幾天超過一周幾乎每天 1：感覺緊張，焦慮或急切0123 2：不能夠停止或控制擔(dān)憂0123 3：對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多0

15、123 4：很難放松下來(lái)0123 5：由于不安而無(wú)法靜坐0123 6：變得容易煩惱或急躁0123 7：感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕0123 總分總分= + + + Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097 評(píng)分規(guī)則評(píng)分規(guī)則 分值結(jié)果分析 0-4分沒有GAD 5-9分輕度GAD 10-14分中度GAD 15-21分重度GAD 編輯ppt30 編輯ppt31 l它不僅能幫助我們識(shí)別這些患者，同時(shí) 也能迅速有效地說服患者認(rèn)識(shí)到自己的 疾病可能與心理障礙有關(guān)，有利于接受 抗焦慮抑郁藥物的治療，因?yàn)榱勘碇袥] 有“焦慮”“抑郁”等敏感

16、 l的字眼，患者容易接受 l還可在填表過程中讓 l患者感到關(guān)愛和尊重， l加深了醫(yī)患感情 。 l有效地架起醫(yī)患 l溝通的橋梁， 編輯ppt32 l可對(duì)心理疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估恰當(dāng)準(zhǔn)確，可以很 好的反應(yīng)出患者病情的嚴(yán)重程度，重復(fù)評(píng)分還可 已幫助醫(yī)生觀察治療效果。并且可以幫助醫(yī)生選 擇合適的藥物及對(duì)治療效果進(jìn)行充分地評(píng)估，治 療過程中可以量表評(píng)分，根據(jù)量表分值變化觀察 藥物治療是否有效、是否需加藥或換藥。方便、 快捷，高效。 編輯ppt33 l（一）心理治療 l（二）抗精神病藥物的應(yīng)用 l（三）規(guī)范的降壓治療 l（四）高血壓的綜合治療 編輯ppt34 l 當(dāng)高血壓患者伴有心理障礙時(shí)，則需 要應(yīng)用抗抑

17、郁焦慮藥物以及降高血壓藥 物聯(lián)合治療。但是怎樣應(yīng)用抗精神病藥 物對(duì)綜合醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師是一個(gè)挑戰(zhàn)。 編輯ppt35 l 由于醫(yī)院精神、心理專業(yè)隊(duì)伍的規(guī)模 根本難以應(yīng)對(duì)當(dāng)前雙心疾病的患病的需 求。高血壓的雙心治療應(yīng)該由心內(nèi)科醫(yī) 師為主導(dǎo)。 l 因此，心內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該 l學(xué)習(xí)雙心技能，掌握抗 l精神病藥的應(yīng)用。 編輯ppt36 劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45. l選擇性選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs): 賽樂特賽樂特 、氟西汀、舍曲林、 西酞普蘭等 l5-5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs): 文拉法新 l去甲腎上腺素和

18、特異性去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA): 米氮平 l特異性特異性5-羥色胺再攝取抑制劑羥色胺再攝取抑制劑(SARIs): 曲唑酮 l三環(huán)類藥物三環(huán)類藥物(TCAs): 阿米替林、多慮平 編輯ppt37 l單胺氧化酶抑制劑 l三環(huán)類抗抑郁藥和四環(huán)類抗 抑郁劑 l選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI） l5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑(SARI) l5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI) l去甲腎上腺素能和特異的5-HT能抗抑郁劑（ NaSSA） l多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑 l氟哌噻噸美利曲辛復(fù)合制劑 編輯ppt38 5-HT和和NE在人類大

19、腦中的通路在人類大腦中的通路 Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003. 下行下行5-HT 通路通路 下行下行 NE 通路通路 下行通路和 抑郁關(guān)嗎？ 還是僅僅與 疼痛有關(guān)？ 編輯ppt39 l 受專業(yè)的限制，心內(nèi)科醫(yī)師不像心理 專科醫(yī)師那樣掌握的更精細(xì)，面對(duì)如此 種類繁多的抗精神病藥物，綜合醫(yī)院非 心理科醫(yī)生往往如墜云霧，不知如何選 擇。筆者的經(jīng)驗(yàn)是以安全、平穩(wěn)、有效 為原則，不可貪多貪快，初學(xué)者用藥不 要太復(fù)雜，根

20、據(jù)醫(yī)院藥源情況，掌握幾 種有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗 抑郁焦慮藥物的 l藥代動(dòng)力學(xué)及副作用。 編輯ppt40 l安全性 (Safety) l耐受性 (Tolerability) l療效 (Efficacy) l費(fèi)用 (Payment) l簡(jiǎn)便性 (Simplicity) 編輯ppt41 治療 減少/消除 癥狀/體征 降低復(fù)發(fā)/ 再發(fā)的危險(xiǎn) 恢復(fù)作用/功能 AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551. 改善患者軀體 疾病的預(yù)后 編輯ppt42 l選擇性

21、5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI ）：如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西 酞普蘭等。是世界精神病協(xié)會(huì)（WPA） 推薦的首選藥物，尤其舍曲林，臨床試 驗(yàn)結(jié)果表明治療心肌梗死或者不穩(wěn)定性 心絞痛合并抑郁有效安全。 編輯ppt43 優(yōu)點(diǎn) 對(duì)于抑郁癥療效明確，并能同時(shí)緩解焦慮癥狀 患者對(duì)一種SSRIs無(wú)效時(shí)，可以對(duì)另一種SSRIs仍然有效 不良反應(yīng)輕；對(duì)腎上腺素受體沒有影響，避免了體位性低血壓 對(duì)心臟沒有毒性作用，藥物過量時(shí)安全 幾乎沒有鎮(zhèn)靜作用，依從性較好 劑量較小、方便，半衰期較長(zhǎng)，通常依賴和撤藥反應(yīng)的較少 有些藥物可同時(shí)適用于恐懼癥，強(qiáng)迫癥，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，社交 焦慮/社交恐懼 編輯ppt44 缺點(diǎn)

22、 仍有一定比例的頭疼，頭暈，焦慮，緊張， 不安焦慮、失眠、疲乏、惡心厭食，腹瀉， 便秘等副作用發(fā)生 對(duì)于性功能有不良，陽(yáng)痿，射精延緩，性感 缺失 起效緩慢 治療成本高 編輯ppt45 l 用于焦慮癥和失眠的治療。特點(diǎn)是抗 焦慮作用起效快，適用于高血壓伴焦慮 l及失眠者效果較好。 編輯ppt46 地西泮地西泮 （安定）（安定） 勞拉西泮勞拉西泮 （羅拉）（羅拉） 艾司唑侖艾司唑侖 （舒樂安定）（舒樂安定） 苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1抗焦慮作用抗焦慮作用 迅速可靠；迅速可靠； 2 產(chǎn)生松弛作用；產(chǎn)生松弛作用； 3價(jià)格相對(duì)便宜。價(jià)格相對(duì)便宜。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 1有成癮性；有成癮性； 2 無(wú)抗抑郁作用。無(wú)抗抑郁作用。 提提 示示 射血指數(shù)射血指數(shù)40%，無(wú)嚴(yán)重心肌缺血的心血管疾病患者，無(wú)嚴(yán)重心肌缺血的心血管疾病患者 和輕中度高血壓患者可