2015年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識

1、2015 年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識近一個世紀(jì)以來，抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過程中發(fā)揮了關(guān) 鍵作用，但日益突出的多重耐藥菌問題已給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，阻斷多重耐藥菌傳播，已引起醫(yī)學(xué)界、政府 與社會的廣泛關(guān)注。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重 耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的產(chǎn)生和傳播，保障患者的安全，由中國感染控制雜志組織， 58位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起，邀請全國 165 位專家參與，歷時(shí) 10個月，召開了 9場專題討論會，在充分收集意見和討論的基礎(chǔ)上，最終形成了多重耐藥菌醫(yī) 院感染預(yù)防

2、與控制中國專家共識。共識薈萃了國內(nèi)外多重耐藥菌醫(yī)院感染防 控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國大多數(shù)權(quán)威專家防控方面的寶貴經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范和 指導(dǎo)我國多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控，提高我國多重耐藥菌感染防控水平。1概述1.1定義及臨床常見類型多重耐藥菌 （multi-drugresistanee bacteria, MDRO）指 對通常敏感的常用的 3類或 3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥 也包括泛耐藥 （extensivedrugresistanee, XDR和全耐藥（pan-drugresistanee, PDR。臨床常見MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸 球菌（VRE

3、、產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和 肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（ MDR- PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB等。1.2 流行病學(xué)不同監(jiān)測網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時(shí)期MDRO的監(jiān)測結(jié)果均可能存在差異。CHINET三級甲等醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果顯示：MRSA 檢出率在 2008年之前持續(xù)上升,最高達(dá) 73.6%,隨后開始下降 ,20 1 0年為 51.7%, 2013年為 45.2%；耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌 20 1 0年檢出率分別 為0.6%、3.6%, 2013年分別為0.2%、3.0%;產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌

4、和肺炎克雷伯 菌2010年檢出率分別為56.3% 43.6%, 2013年分別為54.0% 31.8%; XDR銅 綠假單胞菌（MDR-PA和XDR鮑曼不動桿菌（MDR-AB） 2010年檢出率分別為 1.7%、 21.4%, 2013年分別為 2.0%、 14.6%。湖南省 2011 年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié) 果顯示，該省MRSA檢出率為37.5%,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS） 檢出率為 69.8%，耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌檢出率分別為 1.5%、3.6%， 耐亞胺培南和美羅培南銅綠假單胞菌檢出率分別為 24.8%、15.9%,耐亞胺培南 和美羅培南鮑曼不動桿菌檢出率分別為 50

5、.1%、44.8%。耐碳青霉烯類銅綠假單 胞菌和鮑曼不動桿菌已在較多醫(yī)院出現(xiàn),且耐藥率出現(xiàn)較快增長；近年來,有 些醫(yī)院已出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌,如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 等,雖然分離率較低,但須引起高度關(guān)注。1.3 細(xì)菌耐藥及傳播機(jī)制細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有：藥物作用靶位 改變；產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶,如氨基糖苷修飾酶；藥物到達(dá)作用靶位量的減 少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的過度表達(dá)等。如MRSA的耐藥機(jī)制主要為攜帶mecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白2a與憐內(nèi)酰胺類抗生素的親和力 極低，而青霉素結(jié)合蛋白具有促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁合成的作用，使憐內(nèi)酰胺類抗生素不能阻礙細(xì)胞壁肽聚糖層合成

6、，從而產(chǎn)生耐藥。VRE對萬古霉素的耐藥性多數(shù)是由位于染色體或質(zhì)粒上的耐藥基因簇引起的。產(chǎn) ESBL是腸桿菌科細(xì)菌對 憐內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機(jī)制。細(xì)菌的耐藥基因在細(xì)菌間傳播造成的耐藥，如攜帶多重耐藥基因的質(zhì)粒在腸桿菌科細(xì)菌間傳播的耐藥。醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。 MDRO感染患者及 攜帶者是主要的生物性傳播源。被 MDR 0污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物 性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的 MDR O通過飛沫傳播；空調(diào)出 風(fēng)口被MDRO污染時(shí)可發(fā)生空氣傳播；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)

7、致 MDRO傳播風(fēng)險(xiǎn)增加。1.4MDRO主要感染類型與危害目前，認(rèn)為 MDRO感染的危險(xiǎn)因素主要包 括：（ 1）老年；（ 2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、 肝硬化、尿毒癥的患者,長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和/或化學(xué)治療的腫瘤患者）；（ 3）接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入 性操作；（4）近期（90d內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療；（5）既往多次或 長期住院；（6）既往有MDRO定植或感染史等。MDRO和非耐藥細(xì)菌均可引起全身各類型感染。常見的醫(yī)院感染類型包括 醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、手術(shù)部位感染、腹腔 感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿

8、道感染、皮膚軟組織感染等。MDRO醫(yī)院感染的危害主要體現(xiàn)在：（1） MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；（2） 感染后住院時(shí)間和住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)間延長；（3）用于感染診斷、治療 的費(fèi)用增加；（4）抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；（5）成為傳播源。2 MDRO監(jiān)測MDRO監(jiān)測是MDRO醫(yī)院感染防控措施的重要組成部分。通 過病例監(jiān)測，可及時(shí)發(fā)現(xiàn) MDR O感染/定植患者，通過環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，可了解 環(huán)境MDRO污染狀態(tài)，通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，可以掌握 MDRO現(xiàn)狀及變化趨 勢，發(fā)現(xiàn)新的MDRO,評估針對MDRO醫(yī)院感染干預(yù)措施的效果等。2.1 監(jiān)測方法常用的監(jiān)測方法包括日常監(jiān)測、主

9、動篩查和暴發(fā)監(jiān)測。日常監(jiān) 測包括臨床標(biāo)本和環(huán)境MDRO監(jiān)測；主動篩查是通過對無感染癥狀患者的標(biāo)本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）進(jìn)行培養(yǎng)、檢測，發(fā)現(xiàn) MDRO定植者； 暴發(fā)監(jiān)測指重點(diǎn)關(guān)注短時(shí)間內(nèi)一定區(qū)域患者分離的同種同源MDRO及其感染情況。臨床標(biāo)本MDRO監(jiān)測中需注意排除影響監(jiān)測結(jié)果的各種因素。感染患者標(biāo) 本送檢率高低會影響監(jiān)測結(jié)果；應(yīng)用廣譜抗菌藥物后采集標(biāo)本將影響目標(biāo) MDRO株的檢出率；血標(biāo)本的采集套數(shù)和采集量會影響培養(yǎng)陽性率；培養(yǎng)基的 種類、質(zhì)量和培養(yǎng)方法也會影響目標(biāo) MDRO株的檢出率；不同藥敏試驗(yàn)方法（如紙片法、MIC測定、E-test等）及判定標(biāo)準(zhǔn)也會影響細(xì)菌藥敏檢測結(jié)果。 M

10、DRO主動篩查通常選擇細(xì)菌定植率較高，且方便采樣的 2個或2個以上部位 采集標(biāo)本，以提高檢出率；MRSA主動篩查常選擇鼻前庭拭子，并結(jié)合肛拭子或 傷口取樣結(jié)果；VRE主動篩查常選擇糞便、肛拭子樣本；多重耐藥革蘭陰性菌 主動篩查標(biāo)本為肛拭子,并結(jié)合咽喉部、會陰部、氣道內(nèi)及傷口部位的標(biāo)本。 有條件的醫(yī)院可開展對特定 MDRO的分子生物學(xué)同源性監(jiān)測，觀察其流行病學(xué) 特征。除科學(xué)研究需要，不建議常規(guī)開展環(huán)境 MDRO監(jiān)測，僅當(dāng)有流行病學(xué)證據(jù) 提示MDRO的傳播可能與醫(yī)療環(huán)境污染相關(guān)時(shí)才進(jìn)行監(jiān)測。環(huán)境標(biāo)本的采集通 常包括患者床單位,如床欄、床頭柜、呼叫器按鈕、輸液架等；診療設(shè)備設(shè) 施；鄰近的物體表面,尤

11、其是手頻繁接觸的部位,如門把手、水龍頭、計(jì)算機(jī) 鍵盤、鼠標(biāo)、電話、電燈開關(guān)、清潔工具等公用設(shè)；可能接觸患者的醫(yī)護(hù)、陪護(hù)、清潔等人員的手，甚至包括鼻腔等可能儲菌部位；必要時(shí)應(yīng)包括地面、墻 面等。2.2監(jiān)測指標(biāo)在分析MDRO監(jiān)測數(shù)據(jù)時(shí)，常用指標(biāo)包括 MDRO感染/定植現(xiàn) 患率、MDRO感染/定植發(fā)病率、MDRO絕對數(shù)及其在總分離細(xì)菌中所占比例 （均去除重復(fù)菌株），以上3個指標(biāo)還可以從社區(qū)獲得性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性、 不同MDRO等維度進(jìn)一步分析?，F(xiàn)患率是指流行的普遍程度，特定時(shí)間段內(nèi)單 位特定人群中MDRO感染/定植的頻數(shù)，通常以某個時(shí)間段內(nèi) “MDRO感染及定 植例數(shù)/目標(biāo)監(jiān)測人群總例數(shù) ”的百分?jǐn)?shù)

12、表示。發(fā)生率是指特定時(shí)間段內(nèi)單位特定 人群中新發(fā)的MDRO感染/定植的頻數(shù)，說明新發(fā)或增加的 MDRO感染/定植的 頻率高低，通常以 新發(fā)的MDRO感染及定植例數(shù)/千住院日，或例/月”表示。2.3 監(jiān)測中應(yīng)注意的問題2.3.1 區(qū)分感染與定植、污染，通常需綜合患者有無感染臨床癥狀與體征， 標(biāo)本的采集部位和采集方法是否正確，采集標(biāo)本的質(zhì)量評價(jià)，分離細(xì)菌種類與 耐藥特性，以及抗菌藥物的治療反應(yīng)等信息進(jìn)行全面分析。痰液、創(chuàng)面分泌物 等是易被定植菌污染的標(biāo)本，若標(biāo)本采集過程操作不規(guī)范，將影響培養(yǎng)結(jié)果的 可靠性。應(yīng)高度重視血、腦脊液等無菌部位培養(yǎng)出的多重耐藥革蘭陰性桿菌的 陽性結(jié)果，但仍應(yīng)注意排除因標(biāo)本

13、采集不規(guī)范造成的污染。232為避免高估MDRO感染或定植情況，分析時(shí)間段內(nèi)，1名患者住院期 間多次送檢多種標(biāo)本分離出的同種 MDRO應(yīng)視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第1次的培 養(yǎng)結(jié)果。3 MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制3.1 手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸傳播途徑之一的經(jīng)手傳播病原體，降低患者醫(yī)院感染發(fā)病率。按世界衛(wèi)生組織（ WHO）提出的實(shí)施手衛(wèi)生的 5 個時(shí)刻，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、實(shí)施清潔 /無菌操作前、接觸患者后、接觸 患者血液 /體液后以及接觸患者環(huán)境后均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生方式包括洗手和 手消毒。當(dāng)手部有肉眼可見的污染物時(shí)，應(yīng)立即使用洗手液和流動水洗手，無 可見污染物時(shí)推薦使用含醇類的速干手

14、消毒劑進(jìn)行擦手。洗手或擦手時(shí)應(yīng)采用 六步揉搓法，擦手時(shí)雙手搓揉時(shí)間不少于 15s,腕部有污染時(shí)搓揉腕部，用洗手 液和流動水洗手時(shí)間4060s。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)戴手套不能替代手衛(wèi)生，在戴手套前 和脫手套后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生設(shè)施是實(shí)施手衛(wèi)生的保障，基本配置包括流動水洗手池、非手觸式 水龍頭（在重點(diǎn)科室宜使用感應(yīng)式水龍頭）、洗手液、干手設(shè)施（干手紙巾較 好）、含醇類速干手消毒劑等。設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施時(shí)應(yīng)遵循方便可及原則。除按 要求配備手衛(wèi)生設(shè)施外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展多種形式的手衛(wèi)生宣傳活動，提高醫(yī) 務(wù)人員手衛(wèi)生意識與技能，開展手衛(wèi)生檢查與信息反饋，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

15、。3.2隔離預(yù)防措施的實(shí)施實(shí)施接觸隔離預(yù)防措施能有效阻斷MDRO的傳播。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范要求做好接觸隔離。3.2.1MDRO感染/定植患者安置應(yīng)盡量單間安置 MDRO感染/定植患者。無 單間時(shí)，可將相同MDRO感染/定植患者安置在同一房間。不應(yīng)將 MDRO感染/ 定植患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房 間。主動篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定植患者也應(yīng)米取有效隔離措施。隔離房間或隔離 區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識，并有注意事項(xiàng)提示。3.2.2隔離預(yù)防措施隔離房間診療用品應(yīng)專人專用。醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診 療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)米取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。 當(dāng)執(zhí)行

16、有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸分泌 物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時(shí)，應(yīng)使用手套和隔 離衣。MDRO感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次 培養(yǎng)陰性。3.3 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)3.3.1 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要 求加強(qiáng)MDRO感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物 體表面。遵循先清潔，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先 去除污染物，再清潔與消毒。感染/定植MDRO患者使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器

17、械盡量專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、車床、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用 的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾 宜集中處理；不能集中處置的，也應(yīng)每天進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。MDRO 感染/定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處 置；患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。環(huán)境表面檢出MDRO 時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。332常用環(huán)境和設(shè)備消毒方法(1)有效氯 200500mg/L消毒劑擦拭， 作用時(shí)間30min;( 2 ) 1000mg/L二氧化氯消毒劑擦拭，作用 30min;(3) 70%80% (體積比)乙醇擦拭物體表面兩遍，作

18、用3min; (4) 10002000mg/L季銨鹽類消毒劑擦拭，作用時(shí)間1530min;(5 )酸性氧化電位水流動沖洗浸泡消毒，作用35min或反復(fù)擦洗消毒5min ;( 6 ) 10002000mg/L過氧乙酸消毒劑擦拭，作用時(shí)間 30min;(7 )在密閉空間內(nèi)，相對濕度70%采用濃度為60mg/m?的臭氧作用60120min;(8)紫外線燈消毒 物體表面，作用30min;(9 )其他符合有關(guān)規(guī)范的消毒產(chǎn)品如消毒濕巾，其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)參照產(chǎn)品使用說明書。3.3.3環(huán)境和設(shè)備清潔消毒考核方法目測法是考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量最常用 的方法，目測環(huán)境應(yīng)干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑；此外

19、，還有ATP檢測法，需記錄監(jiān)測表面的相對光單位值，考核環(huán)境表面清潔工作質(zhì)量；熒光標(biāo) 記法計(jì)算有效熒光標(biāo)記清除率，考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量等。各類考核方法按 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求評價(jià)效果。3.4暴發(fā)醫(yī)院感染控制對于 MDRO導(dǎo)致的醫(yī)院感染，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患 者中，短時(shí)間內(nèi)分離到3株及以上的同種 MDRO,且藥敏試驗(yàn)結(jié)果完全相同，可 認(rèn)為是疑似MDRO感染暴發(fā)；3例及以上患者分離的MDRO,經(jīng)分子生物學(xué)檢 測基因型相同，可認(rèn)為暴發(fā)。3.4.1 暴發(fā)調(diào)查初步調(diào)查步驟包括初步評價(jià)、初步調(diào)查。在暴發(fā)原因尚未明 確之前，可根據(jù)臨床診斷及初步評價(jià)的結(jié)果，憑經(jīng)驗(yàn)針對可能的傳播途徑采取 措施。在暴發(fā)原因及傳

20、播方式的假設(shè)提出后，應(yīng)采取有針對性的措施，評價(jià)其 效果，并據(jù)此直接檢驗(yàn)初步假設(shè)是否正確。深入調(diào)查的方法有病例對照研究、隊(duì)列研究、干預(yù)試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測等。醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設(shè)最后均需通過 干預(yù)措施的效果進(jìn)行驗(yàn)證。3.4.2 暴發(fā)處置識別感染和定植者至關(guān)重要。除常規(guī)臨床標(biāo)本檢測發(fā)現(xiàn)MDRO感染者外，主動篩查是防范 MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播，降低易感人群醫(yī)院感染 風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后的重要預(yù)防措施之一。防止醫(yī)務(wù)人員傳播MDRO的措施包括手衛(wèi)生,穿戴隔離衣、手套和面罩等措施的應(yīng)用。減少環(huán)境污染，可選擇終末清 潔、消毒，使用專用設(shè)備和分組醫(yī)療護(hù)理等。在ICU,建議將相同MDRO感染/定植患者安置在一個相對獨(dú)立的空

21、間，與其他患者分開；護(hù)理人員也應(yīng)獨(dú)立輪 班，實(shí)施分組護(hù)理。當(dāng)MDRO感染暴發(fā)且采取常規(guī)措施仍難以控制時(shí)，可以考慮暫時(shí)關(guān)閉病房 （區(qū)）。只有將病房（區(qū)）徹底關(guān)閉后才能對儀器、設(shè)備徹底消毒；同時(shí)對環(huán) 境進(jìn)行清潔消毒，對所有可能有 MDRO污染的設(shè)備進(jìn)行全面清洗、維護(hù)。發(fā)生 MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，按醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理管 理規(guī)范的要求及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告。3.5 特殊防控措施其他特殊防控措施包括去定植，可采用含洗必泰的制劑進(jìn) 行擦?。蝗舯乔欢ㄖ睲RSA可使用黏膜用莫匹羅星去定植；對于其他部位，目 前尚無有效去定植措施。去定植常在主動篩查之后進(jìn)行。有報(bào)道，使用過氧化 氫蒸汽發(fā)生器進(jìn)行熏

22、蒸，能有效阻斷耐碳青霉烯類不動桿菌屬細(xì)菌在環(huán)境中的 傳播。4 抗菌藥物合理應(yīng)用與管理 抗菌藥物選擇性壓力是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因，合理、謹(jǐn)慎地使用抗 菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少 MRRO的產(chǎn)生。4.1 抗菌藥物合理應(yīng)用原則4.1.1 嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征及血 /尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié) 果，初步診斷為細(xì)菌性感染者；以及經(jīng)病原學(xué)檢查，確診為細(xì)菌性感染者，方 有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣 原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒 性

23、感染者均無指征應(yīng)用抗菌藥物。4.1.2 盡早實(shí)施目標(biāo)性治療盡量在抗菌治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原 學(xué)檢測，盡早查明感染源，爭取目標(biāo)性抗菌治療。在獲知病原學(xué)檢測結(jié)果前或 無法獲取標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者個體情況、病情嚴(yán)重程度、抗菌藥物用藥史等分 析可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治 療。獲知病原學(xué)檢測結(jié)果后，結(jié)合臨床情況和患者治療反應(yīng)，調(diào)整給藥方案， 進(jìn)行目標(biāo)性治療。4.1.3 正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果對于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，須綜合標(biāo)本采集部 位和采集方法、菌種及其耐藥性，以及抗菌治療反應(yīng)等鑒別感染菌和定植菌。 由于細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)可能高于臨床實(shí)際情況，須遵循以循證醫(yī)學(xué)證

24、據(jù)為基礎(chǔ) 的感染診治指南，結(jié)合患者實(shí)際情況作出客觀分析，合理選擇抗菌藥物治療方 案，減少廣譜抗菌藥物的應(yīng)用或聯(lián)合使用抗菌藥物。4.1.4結(jié)合藥物PK/PD特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、藥 物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物PK/PD特點(diǎn)等，合理選擇抗菌藥物品種、劑量、給藥間隔、 給藥途徑以及療程。優(yōu)先選擇窄譜、高效、價(jià)廉的抗菌藥物，避免無指征聯(lián)合 用藥和局部用藥，盡量減少不必要的靜脈輸注抗菌藥物。4.1.5規(guī)范預(yù)防用藥嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥物指征和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用 抗菌藥物的指征。4.2針對不同MDRO已有可以考慮的治療方案見表1。表1針對不同MDRO已有共識推薦的可以選用的抗菌藥物治療方案病原

25、菌MRSA宜選藥物糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧）VRE無明確有效的治療，可考慮達(dá)托霉 素備選藥物 頭孢洛林、復(fù)方磺胺甲口惡 唑、達(dá)托霉素、多西環(huán)素和 米諾環(huán)素、磷霉素、夫西地 酸、利奈唑胺、利福平、特 拉萬星、替加環(huán)素 替考拉寧、氨芐西林、慶大 霉素、利奈唑胺、紅霉素、 利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán) 素和喹諾酮類、呋喃妥因、 磷霉素（僅用于泌尿系感染） 產(chǎn) ESBLs 腸桿菌碳青霉烯類 抗生素（多尼培南未被批準(zhǔn)用于肺炎）等多重耐藥不動桿菌多粘菌素 B或E、替加環(huán)素憐內(nèi)酰胺類/憐內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和呋喃妥因、喹諾酮類和氨基苷類舒巴坦及

26、含舒巴坦的復(fù)合制劑、四環(huán)素類、氨基苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、頭孢菌素類XDR-AB感染：舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素（或 多西環(huán)素），或多粘菌素E,或氨基苷類，或碳青霉烯類等；多粘菌素E聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類； 替加環(huán)素聯(lián)合含舒巴坦 復(fù)合制劑（或舒巴坦），或碳青霉烯類，或多粘菌素E,或喹諾酮類，或氨基 苷類； 含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦）多西環(huán)素碳青霉烯類； 亞胺培 南利福平多粘菌素或妥布霉素等。多重耐藥銅綠假單胞菌多粘菌素抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌碳青霉烯類、單環(huán)酰胺類、抗假單胞菌喹諾酮類、氨基苷

27、類 MDR-PA肺炎治療聯(lián)合用藥：抗假單胞菌伶內(nèi)酰 胺類+氨基苷類；抗假單胞菌 憐內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類； 抗假單 胞菌喹諾酮類+氨基苷類； 雙憐內(nèi)酰胺類治療，如哌拉西林/他唑巴坦+氨曲 南；PDR-PA肺部感染，推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多粘菌素治療。氟喹諾酮類和氨基苷類不適于產(chǎn) ESBL菌株的經(jīng)驗(yàn)性治療，可作為重癥感染 的聯(lián)合治療；磷霉素可作為非復(fù)雜性尿路感染的治療藥物，呋喃妥因可用于輕 癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療。根據(jù)藥敏結(jié)果及抗菌藥物在感染組織的聚集濃度，決定用藥方案。備注各感染部位的藥物推薦方案不同。膿腫、癤、癰等局部病灶需注意切開引 流。5 質(zhì)量評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)5.

28、1 質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)指標(biāo)5.1.1直接指標(biāo)評價(jià)防控效果的直接指標(biāo)包括減少 MDRO感染病例數(shù)，降低 MDRO感染現(xiàn)患率和發(fā)病率，減少因 MDRO感染的病死率等。計(jì)算 MDRO感染 病例數(shù)時(shí)可以只包括感染病例數(shù)，也可以同時(shí)或分別計(jì)算感染病例數(shù)和定植病 例數(shù)。計(jì)算MDRO感染病死率時(shí)只包括 MDRO感染為直接致死原因的病例。女口 果防控措施有效，上述指標(biāo)應(yīng)下降。此外，還可以采用重要醫(yī)院感染MDR O檢出率，檢出重要醫(yī)院感染 MDR O數(shù)量等指標(biāo)。5.1.2間接指標(biāo)評價(jià)MDRO感染防控效果的間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生基本設(shè)施配 置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與消毒方法是否符合要求，接觸隔離依從性，MD

29、RO主動篩查依從性，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)，預(yù)防 MDRO感染教育培 訓(xùn)指標(biāo)，MDR O感染目標(biāo)監(jiān)控等。這些指標(biāo)均從不同角度反映 MDRO感染防控 措施的落實(shí)情況，是反映MDRO感染防控效果的過程指標(biāo)。5.1.3 綜合評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)直接指標(biāo)與間接指標(biāo)相結(jié)合的綜合評價(jià)能較好地 評價(jià)MDRO感染防控效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展對 MDRO感染防控專項(xiàng)行動計(jì)劃， 并利用質(zhì)量工具，如PDCA法等，檢查MDRO感染防控措施的落實(shí)，進(jìn)行效果 評價(jià)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高防控措施的依從性、科學(xué)性和有效性。5.2網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)MDRO網(wǎng)絡(luò)信息平臺可供衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控 制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息

30、共享和交換，幫助上述部門及時(shí)、 全面、準(zhǔn)確地了解 MDRO感染動態(tài)，發(fā)現(xiàn)和預(yù)警 MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)，有助于應(yīng)對 風(fēng)險(xiǎn)及輔助管理決策。5.2.1 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和區(qū)域性醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)，其中應(yīng) 包含MDRO信息管理系統(tǒng)，形成不同級別的醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告、數(shù)據(jù)共享和 交換的信息平臺，提供對 MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、預(yù)警、評估與處置依據(jù)。5.2.2信息平臺應(yīng)具備MDRO的監(jiān)測、報(bào)告和管理功能，每3個月或半年向 臨床醫(yī)生報(bào)告本機(jī)構(gòu)臨床分離主要細(xì)菌的分布情況，分析當(dāng)前主要抗菌藥物敏 感率（耐藥率）變化趨勢，指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物。5.2.3信息平臺可幫助臨床醫(yī)務(wù)人員識別定植或感染 MDRO患者，便于醫(yī)務(wù) 工作者在患者就診或者轉(zhuǎn)診前就了解其感染狀況，有助于落實(shí)接觸隔離和采取 環(huán)境消毒措施。5.2.4