醫(yī)院醫(yī)保轉(zhuǎn)院管理

1、醫(yī)院醫(yī)保轉(zhuǎn)院管理（一）雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診是指在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（即病人所在地的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）首診的危重和疑難病癥病人，及時(shí)轉(zhuǎn)到具備相應(yīng)條件的醫(yī)院（包括城市的大醫(yī)院和農(nóng)村的縣級醫(yī)院）并將在醫(yī)院經(jīng)治療病情已穩(wěn)定需要康復(fù)的病人和被確診需要長期治療的慢性病病人及時(shí)轉(zhuǎn)基層；雙向轉(zhuǎn)診有時(shí)也可包括城市的大醫(yī)院和農(nóng)村的縣級醫(yī)院之間的互轉(zhuǎn)。建立雙向轉(zhuǎn)診制度的出發(fā)點(diǎn)是讓一般常見病、多發(fā)病在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就可以得到解決，大病等疑難雜癥在大中型醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行診治，實(shí)現(xiàn)病人的合理分流，真正實(shí)現(xiàn) “小病在基層，大病在醫(yī)院”的合理格局?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展也面臨人口老齡化和慢性病帶來的挑

2、戰(zhàn)，影響醫(yī)?；鸬陌踩虼舜龠M(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與雙向轉(zhuǎn)診有機(jī)結(jié)合，在優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、促進(jìn)病人合理分流、降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)保資金等方面具有重要意義，有利于醫(yī)療保障制度的改革。衛(wèi)生和人社部門通過在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實(shí)行不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付線、報(bào)銷比例等方式來引導(dǎo)患者，有的地區(qū)通過確定首診和轉(zhuǎn)診醫(yī)院的方式來分流參保人員就醫(yī)。在目前的實(shí)際操作中，即使在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，也需在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間重新辦理出入院手續(xù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院應(yīng)根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和流程，制定相應(yīng)的管理辦 法。（二）異地轉(zhuǎn)診異地轉(zhuǎn)診是指當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)無能力、無設(shè)備診治的疾病，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)往異地更高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的一

3、種行為。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的要求也越來越高，轉(zhuǎn)院已成為臨床中的常見現(xiàn)象。目前，參保人員向統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)院轉(zhuǎn)診，很多無法實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要患者先按自費(fèi)結(jié)算，出院后回當(dāng)?shù)貓?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。對于省會(huì)城市大中型醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院來說，既有來自本省各市縣的上轉(zhuǎn)病人，也有轉(zhuǎn)往異地（特別是北京、上海、天津、廣州等地）的本省患者，因此醫(yī)院醫(yī)?？茟?yīng)醫(yī)院應(yīng)根據(jù) 不同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診管理制度制定相應(yīng)的管理辦法。參保人需要轉(zhuǎn)診到外地就醫(yī)，一般需由主管醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，填寫轉(zhuǎn)診申請表，經(jīng)科主任簽署意見，送醫(yī)保科審核并加蓋公章，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)管理的關(guān)鍵是把好轉(zhuǎn)診條件關(guān)轉(zhuǎn)診資格關(guān)和費(fèi)用審核關(guān)。要求嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診的條件，一是經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡咚降臅?huì)診仍未確診的疑難病癥；二是當(dāng)?shù)責(zé)o設(shè)備或技術(shù)診治搶救的危重傷病人。轉(zhuǎn)診資格必須嚴(yán)格控制，原則上只有統(tǒng)籌地區(qū)最高級別的綜合和?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有提出轉(zhuǎn)診的資格。費(fèi)用審核主要是要求參保人提供較齊全的材料，包括住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明書、費(fèi)用明細(xì)清