慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常

1、慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常 CKD-MBD概念及由來 CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管鈣化 CKD-MBD的診斷 CKD-MBD的臨床表現(xiàn) CKD-MBD的治療 2021-6-9 傳統(tǒng)用語：傳統(tǒng)用語： “腎性骨病腎性骨病” “腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良” 不足：未能完全包括不足：未能完全包括 廣義的骨和礦物質(zhì)廣義的骨和礦物質(zhì) 代謝紊亂，現(xiàn)將代謝紊亂，現(xiàn)將腎性骨營養(yǎng)腎性骨營養(yǎng) 不良定義為與不良定義為與CKD相關(guān)的骨相關(guān)的骨 骼骼病變病變 統(tǒng)一用語：統(tǒng)一用語： “慢性腎臟病的礦物慢性腎臟病的礦物 質(zhì)和骨代謝異常質(zhì)和骨代謝異

2、?！?意義：是對患者病情意義：是對患者病情 的總體評價(jià)，的總體評價(jià)，是范圍是范圍 更廣更廣的臨床綜合征的臨床綜合征 從從KDOQIKDOQIKDIGOKDIGO概念的變遷概念的變遷 2021-6-9 CKD-MBD的定義：由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝 異常的系統(tǒng)性病變?？捎校?1.生化改變：鈣、磷、PTH和VitD代謝異常。 2.腎性骨病：骨的轉(zhuǎn)換、礦化、容量、線性生長或強(qiáng)度的 異常。 3.異位鈣化：血管或其他軟組織的鈣化。 Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.2021-6-9 骨骨 病病生化異常生化異常鈣鈣 化化 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代

3、謝異常慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常 臨床綜合征臨床綜合征 鈣、磷、鈣、磷、PTH或維或維 生素生素D代謝異常代謝異常 骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容量、骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容量、 骨胳線性生長或骨強(qiáng)度異常骨胳線性生長或骨強(qiáng)度異常 血管或其他軟組織血管或其他軟組織 2021-6-9 Type*生化指標(biāo)異常骨病血管或其他組織鈣化 L +- LB+- LC +-+ LBC+ Kidney International June 2006 CKD-MBDCKD-MBD的分類的分類 * L =生化指標(biāo)異常(鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶、維生素D代 謝); B = 骨病 (骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常

4、); C =血管或軟組織鈣化. 2021-6-9 慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常 CKD-MBD概念及由來 CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管鈣化 CKD-MBD的診斷 CKD-MBD的臨床表現(xiàn) CKD-MBD的治療 2021-6-9 體內(nèi)鈣磷代謝的失衡機(jī)制體內(nèi)鈣磷代謝的失衡機(jī)制 促進(jìn)骨中鈣和 磷釋放入血 甲狀旁腺激素(PTH) 維生素D 血清磷濃度持續(xù)升 高，鈣濃度降低 排磷減少 鈣的重吸收減少 鈣磷吸收減少 骨中鈣和磷 釋放入血 1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647

5、. 2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953. 活化減少 抑制減少 無應(yīng)答或應(yīng)答減少 持續(xù)刺激 PTH分泌 腎調(diào)節(jié)功能 降低 1，25-二羥維生 素D3生成減少 腎功能損傷 CKD-MBD發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 這種疾病的病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及一系列在腎、骨、這種疾病的病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及一系列在腎、骨、 腸道和脈管系統(tǒng)之間的反饋回路。主要目的是維持鈣磷腸道和脈管系統(tǒng)之間的反饋回路。主要目的是維持鈣磷 平衡，并且經(jīng)常需要以系統(tǒng)的其他成分異常為代價(jià)。平衡，并且經(jīng)常需要以系統(tǒng)的其他

6、成分異常為代價(jià)。 2021-6-9 概述概述 磷酸鹽潴留和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是CKD- MBD特征性生化異常的基礎(chǔ)。 2021-6-9 CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢鈣磷代謝紊亂及甲旁亢 從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002 2021-6-9 CKD-MBD生物化學(xué)改變之一 磷代謝磷代謝 2021-6-9 正常磷代謝正常磷代謝 正常成人體內(nèi)磷儲(chǔ)備為400-800g 85%在骨骼中以羥磷灰石的形式存在 14%在細(xì)胞內(nèi)存在 1%存

7、在于細(xì)胞外 血磷正常值范圍，（0.97-1.61 mmol/L)。嬰兒磷水平 最高，年齡增長血磷水平逐漸下降，至成年后穩(wěn) 定。 血液中磷 200mg左右 2021-6-9 磷的攝入磷的攝入 磷幾乎存在于所有食物中。以美國飲食為例，平均 每日飲食中含有磷酸鹽1000 1400mg 食物當(dāng)中只有60%70%的磷被吸收，每日800mg 左右，即每周約有5000mg的磷進(jìn)入到細(xì)胞外液中。 2021-6-9 磷的排泄磷的排泄 幾乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由糞便排出。 絕大多數(shù)無機(jī)磷能夠自由被腎小球?yàn)V過，約8095%會(huì) 被近曲小管重吸收，這里是腎臟磷排泄的最基本的調(diào)節(jié) 點(diǎn)，其余515%在遠(yuǎn)曲

8、小管重吸收。 當(dāng)腎臟排磷減少時(shí)糞便排磷就會(huì)增加。 2021-6-9 葡萄糖、氨基酸 H 2021-6-9 慢性腎臟病磷代謝異常慢性腎臟病磷代謝異常 當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降至5060ml/min/1.73m2時(shí)，腎臟對磷 的清除功能開始下降,PTH濃度增加最先變得明顯。 當(dāng)GFR 在50和30ml/min/1.73m2之間維持血磷水平正常 （盡管可能在上升過程中）是以持續(xù)增高的PTH水平為代 價(jià)的。 2021-6-9 高磷血癥及其調(diào)節(jié)高磷血癥及其調(diào)節(jié) 血磷升高血磷升高 1羥化酶活性羥化酶活性 PTH FGF-23 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D降低降低 減少腎磷酸鹽重吸收，排出增加減少

9、腎磷酸鹽重吸收，排出增加 GFR下降 血鈣降低 軟組織鈣化危險(xiǎn)增加 PTH 進(jìn)行性腎功能障礙導(dǎo)致骨化三醇降低和高磷血癥，這兩者都導(dǎo)致低鈣血癥。這進(jìn)行性腎功能障礙導(dǎo)致骨化三醇降低和高磷血癥，這兩者都導(dǎo)致低鈣血癥。這 些異常通過不同的機(jī)制直接導(dǎo)致些異常通過不同的機(jī)制直接導(dǎo)致PTH濃度升高。濃度升高。 2021-6-9 根據(jù)GFR的降低情況相應(yīng)的限制磷酸鹽攝入來 預(yù)防磷酸鹽潴留，可以預(yù)防血漿PTH濃度的增加。 2021-6-9 CKD-MBD生物化學(xué)改變之二 甲狀旁腺素 2021-6-9 繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)及其調(diào)節(jié)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)及其調(diào)節(jié) PTH升高升高 1羥化酶活性羥化酶活性 增加骨吸收，釋增加

10、骨吸收，釋 放鈣和磷放鈣和磷 腎臟對鈣的重吸收和磷腎臟對鈣的重吸收和磷 的排泄的排泄 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D升高升高 維持維持血鈣血鈣穩(wěn)態(tài)穩(wěn)態(tài) 胃腸對鈣和磷的吸收增加胃腸對鈣和磷的吸收增加 從遠(yuǎn)期來說，甲狀旁腺功能亢進(jìn)是適應(yīng)不良的，從遠(yuǎn)期來說，甲狀旁腺功能亢進(jìn)是適應(yīng)不良的，PTH對磷酸鹽平衡的作用也會(huì)對磷酸鹽平衡的作用也會(huì) 隨著隨著GFR的下降而改變，最終加重高磷血癥。的下降而改變，最終加重高磷血癥。 2021-6-9 CKD-MBD生物化學(xué)改變之三 鈣鈣代謝代謝 2021-6-9 正常鈣代謝正常鈣代謝 成年人體內(nèi)鈣主要存在于骨骼（99%）、軟組織（0.6%）及 細(xì)胞外液

11、中（0.1%） 正常人血清鈣包括 結(jié)合鈣，蛋白結(jié)合鈣，占4045% 離子鈣，占40-50%，生理學(xué)活性部分， 正常人離子鈣濃度1.251.5mmol/L 絡(luò)合鈣，如碳酸鈣、磷酸鈣、枸櫞酸鈣 等，占510% 2021-6-9 慢性腎臟病鈣代謝異常慢性腎臟病鈣代謝異常 與 磷 相 似 ， 在 整 個(gè) C K D 過 程 至 G F R 降 到 3 0 m l / min/1.73m2時(shí)，血鈣水平一般維持在正常水平(總鈣是 2.25-2.58mmol/L,離子鈣1.10-1.34mmol/L）但是代價(jià)是 甲狀旁腺亢進(jìn)。 在CKD期，活性維生素D水平不足以維持腸道對鈣的吸收， 即鈣吸收減少。此時(shí)，多數(shù)

12、CKD3-4期的患者，腎小管會(huì) 最大程度重吸收鈣，尿鈣排出量很低。 2021-6-9 鈣離子是鈣離子是PTH分泌的主要調(diào)節(jié)因子。特異的膜受體分泌的主要調(diào)節(jié)因子。特異的膜受體 CaSR可感知血清鈣離子的輕微變化可感知血清鈣離子的輕微變化 該受體高度表達(dá)于甲狀旁腺主細(xì)胞表面。該受體高度表達(dá)于甲狀旁腺主細(xì)胞表面。 PTH分泌分泌隨血清鈣濃度的變化受隨血清鈣濃度的變化受CaSR的嚴(yán)格調(diào)節(jié)。的嚴(yán)格調(diào)節(jié)。 在CKD中，CaSR數(shù)量在肥大的甲狀旁腺中， 尤其是結(jié)節(jié)樣肥大區(qū)域中可能減少。受體數(shù)量 的改變可導(dǎo)致鈣離子對PTH分泌的抑制不充分， 導(dǎo)致在正?；蚋哜}濃度的情況下，PTH仍為高 水平。 CaSR在調(diào)節(jié)甲

13、狀旁腺功能中的作用有著直接 的治療意義。給予擬鈣劑可以增加受體對胞外 鈣離子的敏感性，并可以降低甲狀旁腺的PTH 分泌。 CKD-MBD生物化學(xué)改變之四 維生素維生素D代謝代謝 2021-6-9 腎臟病與維生素腎臟病與維生素D代謝代謝 概念 前體及活性維生素D 來源 皮膚 食物 VitD 1,25(OH)2D 活性維生素D類似物 1-a羥化酶主要由腎臟近曲小管產(chǎn)生，因此慢性腎臟病患 者會(huì)出現(xiàn)1-a羥化酶的缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致活性維生素D的缺 乏 2021-6-9 活性維生素活性維生素D降低原因降低原因 最初 晚期CKD FGF-23升高 骨化三醇濃度降低 功能性腎實(shí)質(zhì)丟失 功能性腎實(shí)質(zhì)丟失 FGF-

14、23升高 高磷血癥 骨化三醇濃度降低 2021-6-9 活性維生素活性維生素D異常及其調(diào)節(jié)異常及其調(diào)節(jié) 1,25(OH)2D31,25(OH)2D3 骨骼，使抵抗骨骼，使抵抗 胃腸道吸收鈣和胃腸道吸收鈣和 磷磷 促進(jìn)腎臟對鈣促進(jìn)腎臟對鈣和磷和磷的的 重吸收重吸收 抑制骨骼對抑制骨骼對PTH 作用作用 維持鈣磷穩(wěn)態(tài)維持鈣磷穩(wěn)態(tài) 刺激 1,25(OH)2D1,25(OH)2D 減少胃腸道吸收減少胃腸道吸收 鈣和磷鈣和磷 抑制腎臟對鈣抑制腎臟對鈣和磷和磷的的 重吸收重吸收 維持鈣磷穩(wěn)態(tài)維持鈣磷穩(wěn)態(tài) 刺激 減少甲狀旁腺細(xì)胞上的減少甲狀旁腺細(xì)胞上的VDR受體受體 數(shù)量。骨化三醇和數(shù)量。骨化三醇和VDR的

15、雙雙降的雙雙降 低直接促進(jìn)甲狀旁腺細(xì)胞增殖，低直接促進(jìn)甲狀旁腺細(xì)胞增殖， 骨化三醇通過作用于甲狀旁腺中的骨化三醇通過作用于甲狀旁腺中的VDR來抑制來抑制PTH轉(zhuǎn)錄合成，轉(zhuǎn)錄合成， 低骨化三醇濃度可以通過間接和直接機(jī)制來增加低骨化三醇濃度可以通過間接和直接機(jī)制來增加PTH的分泌。的分泌。 2021-6-9 目標(biāo)范圍 分期分期 PTH目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平鈣、磷維持水平 Ca*P 3期期 35-70pg/ml (3.85-7.7pmol/L) 8.4-9.6mg/dl (2.10-2.37mmol/L) 2.7-4.6mg/dl (0.87-1.49mmol/L) 4期期 70-110pg

16、/ml (7.7-12.1pmol/L) 同同 上上 5期期 150-300pg/ml (16.5-33pmol/L) 8.4-10.2mg/dl* (2.10-2.54mmol/L) 3.5-5.5mg/dl (1.13-1.78mmol/L) 根據(jù)根據(jù)CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、 P維持相應(yīng)的正常水平維持相應(yīng)的正常水平 * 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總矯正鈣血清總Ca 0.8(0.4-白蛋白濃度白蛋白濃度g/dl) * CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為

17、佳。濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。 鈣磷乘積：鈣磷乘積： CaP450pg/ml） PTH水平中度升高預(yù)示正常轉(zhuǎn)換骨病水平中度升高預(yù)示正常轉(zhuǎn)換骨病 PTH低于目標(biāo)值預(yù)示低轉(zhuǎn)換骨病低于目標(biāo)值預(yù)示低轉(zhuǎn)換骨病 （透析病人（透析病人PTH65pg/ml） 2021-6-9 監(jiān)測頻率更合理化、更具體化監(jiān)測頻率更合理化、更具體化 CKD分期分期鈣磷鈣磷PTH骨化二醇骨化二醇 堿性磷酸堿性磷酸 酶活性酶活性 CKD3期期每每6-12個(gè)月個(gè)月 根據(jù)基線水平和根據(jù)基線水平和 CKD進(jìn)展決定進(jìn)展決定 根據(jù)基線水根據(jù)基線水 平和干預(yù)措平和干預(yù)措 施決定重復(fù)施決定重復(fù) 檢查頻率檢查頻率 / CKD4期期每每3-6個(gè)

18、月個(gè)月每每6-12個(gè)月個(gè)月/ CKD55D期期每每1-3個(gè)月個(gè)月每每3-6個(gè)月個(gè)月/ CKD45D期期/ PTH水平升高時(shí)水平升高時(shí) 要增加檢測頻率要增加檢測頻率 每每12個(gè)月個(gè)月 對于接受針對對于接受針對CKD-MBDCKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKDCKD患者，可患者，可 以合理地增加檢測頻率，從而監(jiān)測病情變化趨勢、療效以及藥物副作用以合理地增加檢測頻率，從而監(jiān)測病情變化趨勢、療效以及藥物副作用 （證據(jù)未分級(jí)）。（證據(jù)未分級(jí)）。 不建議使用血清鈣磷乘積不建議使用血清鈣磷乘積 建議建議對對CKD3-5DCKD3-5D期患者分別獨(dú)立分析血清鈣、

19、磷測定結(jié)果，期患者分別獨(dú)立分析血清鈣、磷測定結(jié)果， 共同指導(dǎo)臨床實(shí)踐。不建議使用鈣共同指導(dǎo)臨床實(shí)踐。不建議使用鈣- -磷乘積（磷乘積（CaCaP P）（）（2D2D） 血清磷的波動(dòng)要高于血鈣，因此鈣磷乘積這一數(shù)學(xué)模血清磷的波動(dòng)要高于血鈣，因此鈣磷乘積這一數(shù)學(xué)模 型主要取決于血磷，其臨床實(shí)用性不大。型主要取決于血磷，其臨床實(shí)用性不大。 2021-6-9 慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常 CKD-MBD概念及由來 CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管鈣化 CKD-MBD的診斷 CKD-MBD的臨床表現(xiàn) CKD-MBD的治療 2021-

20、6-9 腎性骨營養(yǎng)不良的定義腎性骨營養(yǎng)不良的定義 “腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良”（renal steodystrophy） 是經(jīng)骨活檢即骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測定骨轉(zhuǎn)換是經(jīng)骨活檢即骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測定骨轉(zhuǎn)換 （T） 、骨礦化（、骨礦化（ M）及骨容量（）及骨容量（V）指標(biāo)基礎(chǔ)上，）指標(biāo)基礎(chǔ)上， 對慢性腎臟病骨病變進(jìn)行的病理診斷對慢性腎臟病骨病變進(jìn)行的病理診斷 TWV分類系統(tǒng)旨在強(qiáng)調(diào)骨礦化、骨量和骨轉(zhuǎn)換對骨質(zhì)量分類系統(tǒng)旨在強(qiáng)調(diào)骨礦化、骨量和骨轉(zhuǎn)換對骨質(zhì)量 的影響，的影響， 2021-6-9 腎性骨營養(yǎng)不良的分類腎性骨營養(yǎng)不良的分類 分類原則分類原則 疾病名稱疾病名稱 病理生理分類病理生理分類

21、高轉(zhuǎn)換骨病高轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)換骨病 病理解剖分類病理解剖分類纖維囊性骨纖維囊性骨 炎炎 無動(dòng)力骨病無動(dòng)力骨病 軟骨病軟骨病 病因?qū)W分類病因?qū)W分類甲旁亢甲旁亢甲旁低等甲旁低等 活性活性VD缺乏缺乏 鋁中毒鋁中毒 一：高轉(zhuǎn)化性骨?。ɡw維囊性骨炎Osteitis fibrosa）以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì) 胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征。 生化改變：血鈣降低，血磷骨特異性堿性磷酸酶升高和 血iPTH水平顯著升高。 X線檢查發(fā)現(xiàn)骨膜下吸收骨硬化等特征性表現(xiàn)。 骨活檢可見破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目增加，骨的吸收和 生成活躍，骨小梁出現(xiàn)大小不等的腔隙周圍骨小梁纖維 化面積0.5，骨礦化缺陷

22、。 二：低轉(zhuǎn)化型腎性骨病： 骨軟化指新形成類骨質(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。 生化檢查：血鈣正常，血磷升高，血鋁通常也升高，而血清 特異性堿性磷酸酶及iPTH水平常降低。 X線主要表現(xiàn)為假性骨折。 在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和骨折 骨活檢特征是骨的形成率降低，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)目和 活性降低，類骨質(zhì)覆蓋面積，總骨量變化不定 動(dòng)力缺失性骨病動(dòng)力缺失性骨病指破骨和成骨活性及骨形成率均指破骨和成骨活性及骨形成率均 降低，多與高鈣血癥，維生素降低，多與高鈣血癥，維生素D D過度抑制過度抑制PTHPTH分泌等分泌等 有關(guān)。有關(guān)。 生化檢查表現(xiàn)為血清特異性堿性磷酸酶及生化檢查表現(xiàn)為血清特異性堿性磷酸酶及iPTH

23、iPTH水平水平 大多正?；蚱?。大多正?；蚱?。 骨組織學(xué)改變主要為骨細(xì)胞活性明顯降低，類骨質(zhì)骨組織學(xué)改變主要為骨細(xì)胞活性明顯降低，類骨質(zhì) 覆蓋面積不增加，總骨量減少，骨形成率低于正覆蓋面積不增加，總骨量減少，骨形成率低于正 常常 動(dòng)力缺失性骨病能增加骨折和轉(zhuǎn)移性鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)力缺失性骨病能增加骨折和轉(zhuǎn)移性鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。 低轉(zhuǎn)化低轉(zhuǎn)化 高轉(zhuǎn)化高轉(zhuǎn)化 KDIGO-2009 3.2章：章：CKD-MBD的診斷：骨的診斷：骨 3.2.1. 在在CKD3期期5D的患者，存在如下但不限于以下各種情況下，的患者，存在如下但不限于以下各種情況下， 進(jìn)行骨活檢是合理的：不能解釋的骨折、持續(xù)骨痛、不能解釋的高鈣

24、進(jìn)行骨活檢是合理的：不能解釋的骨折、持續(xù)骨痛、不能解釋的高鈣 血癥、不能解釋的低磷血癥、可能的鋁中毒及血癥、不能解釋的低磷血癥、可能的鋁中毒及CKD-MBD患者接受二患者接受二 膦酸鹽治療前（未分級(jí)）。（膦酸鹽治療前（未分級(jí)）。（生化等檢查可以明確的骨病不行骨活檢生化等檢查可以明確的骨病不行骨活檢） 3.2.2. 有有CKD-MBD證據(jù)的證據(jù)的CKD3期期5D患者，我們不建議常規(guī)進(jìn)行患者，我們不建議常規(guī)進(jìn)行 BMD測定，因?yàn)椴煌谄胀ㄈ巳?，測定，因?yàn)椴煌谄胀ㄈ巳?，BMD不能預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且不能預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且 BMD不能預(yù)測腎性骨營養(yǎng)不良的類型不能預(yù)測腎性骨營養(yǎng)不良的類型。 3.2.3.

25、 在在CKD3期期5D的患者，血清的患者，血清PTH或骨特異性堿性磷酸酶測定或骨特異性堿性磷酸酶測定 可用于評價(jià)骨病，因?yàn)槠渌降娘@著增高或降低能夠預(yù)測潛在的骨轉(zhuǎn)可用于評價(jià)骨病，因?yàn)槠渌降娘@著增高或降低能夠預(yù)測潛在的骨轉(zhuǎn) 化水平（化水平（2B）。）。 2021-6-9 CKD3-5DCKD3-5D期不建議常規(guī)檢測骨密度期不建議常規(guī)檢測骨密度 理由：特發(fā)性骨質(zhì)疏松和腎性骨性營養(yǎng)不良均可導(dǎo)致骨理由：特發(fā)性骨質(zhì)疏松和腎性骨性營養(yǎng)不良均可導(dǎo)致骨 骼的脆性增加和骨折，而但兩者病理生理機(jī)制不骼的脆性增加和骨折，而但兩者病理生理機(jī)制不 同。同。CKD-MBDCKD-MBD可導(dǎo)致骨骼質(zhì)量異常，而骨密度可可導(dǎo)

26、致骨骼質(zhì)量異常，而骨密度可 正常甚至升高正常甚至升高 骨吸收骨吸收 2021-6-9 慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常 CKD-MBD概念及由來 CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管鈣化 CKD-MBD的診斷 CKD-MBD的臨床表現(xiàn) CKD-MBD的治療 2021-6-9 CKD-MBD的血管鈣化的血管鈣化 慢性腎病病人的骨外鈣化可發(fā)生于很多部位， 如角膜、關(guān)節(jié)周圍部位、呼吸系統(tǒng)、心臟系 統(tǒng)，但表現(xiàn)最為明顯的是血管系統(tǒng)的鈣化 2021-6-9 血管鈣化的定義血管鈣化的定義 血管鈣化是礦物質(zhì)以鈣磷酸鹽的形式，不恰當(dāng)?shù)夭±硇?沉積于

27、血管組織。 可隨正常衰老發(fā)生，在某些疾病狀態(tài)，包括糖尿病、心 血管疾病，以及特殊的遺傳性疾病等，可加速出現(xiàn)。 慢性腎臟病(CKD)是血管鈣化最常見的病因之一。 Paloian NJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2014;307:F891-F900. 血管鈣化的機(jī)制 高磷血癥高磷血癥 高鈣血癥高鈣血癥 Elevated Ca x P 骨代謝異常骨代謝異常 基質(zhì)沉積基質(zhì)沉積 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞 成骨樣細(xì)胞成骨樣細(xì)胞 刺激因子刺激因子 Cbfa-1 BMP-2 鈣化抑制因子的缺失鈣化抑制因子的缺失 Fetuin-A Matr

28、ix Gla Protein 血管鈣化血管鈣化 骨喪失了對鈣磷緩沖的能力骨喪失了對鈣磷緩沖的能力 GRFGRF下降下降 2021-6-9 血磷升高通過多個(gè)途徑導(dǎo)致血管鈣化血磷升高通過多個(gè)途徑導(dǎo)致血管鈣化 1.Kendrick J et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(5):826-834. 2.Lau WL et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2011 March;18(2):105-112. 血磷升高1 血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn) 化為軟骨原性細(xì)胞 血管平滑肌細(xì) 胞凋亡 抑制單核/巨噬細(xì)胞 分化為破骨樣細(xì)胞 FGF-23升高 血管鈣化 另外，血磷升高

29、導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞間基質(zhì)降解，同時(shí)刺激血管平滑肌細(xì)胞收 縮，導(dǎo)致細(xì)胞間隙增加，促進(jìn)使含鈣的脂質(zhì)小泡在在血管下沉積，最終導(dǎo)致 血管鈣化2。 透析患者普遍存在血管鈣化透析患者普遍存在血管鈣化 1. Sharon M. Moe, Neal X. Chen. Circulation Research. 2004; 95: 560-567 2. Salgueira M, del Toro N, Moreno-Alba R, et al. Kidney Int Suppl. 2003 Jun;(85):S119-21. 有研究發(fā)現(xiàn)，54%-100%（平均83%）的透析患者存在冠狀動(dòng)脈鈣化1 有研究發(fā)現(xiàn)，合并

30、心衰的透析患者中80.6%存在血管鈣化2 有研究發(fā)現(xiàn)，死于心源性事件的患者中100%存在血管鈣化2 83% 81% 100% 2021-6-9 CKD患者血管鈣化類型患者血管鈣化類型 冠脈鈣化主動(dòng)脈鈣化瓣膜鈣化鈣化防御 冠狀動(dòng)脈鈣化是反映冠狀動(dòng)脈硬化的標(biāo)志之一。冠狀動(dòng)脈鈣化致心肌灌注減少，引起心律失常、 傳導(dǎo)阻滯和猝死。 主動(dòng)脈鈣化主要引起血管僵硬度增加和順應(yīng)性下降，導(dǎo)致脈壓增大，左心室后負(fù)荷增加、左心室 肥厚和冠狀動(dòng)脈缺血加重，是CKD患者心血管死亡的高危因素。 CKD患者心臟瓣膜鈣化不同于老年性退行性心瓣膜病或風(fēng)濕性心瓣膜病，主動(dòng)脈瓣受累多于二尖 瓣。 鈣化防御，即鈣化性尿毒癥性小血管病，

31、臨床表現(xiàn)為孤立或多發(fā)皮損，進(jìn)展迅速，常發(fā)紅，類似 于蜂窩組織炎。 魏培丹等. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）. 2013;7(6):2310-2313. 無論是否透析，無論是否透析， 隨隨CKD進(jìn)展，血管鈣化比例進(jìn)展，血管鈣化比例越來越高越來越高 血管鈣化患者比例(%) CKD5期腎功能正常持續(xù)透析CKD4期 1.Sigrist et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 2.Raggi et al. J Am Coll Cardiol 2002; 3.Block et al. Kidney Int 2005. 其他導(dǎo)致血管鈣化的原因其他導(dǎo)致血管鈣化的原因 與心血管相

32、關(guān)的原因：與心血管相關(guān)的原因： n 高血壓 n 糖尿病 n 高脂血癥 n 貧血 n 營養(yǎng)不良 n 肥胖 n 吸煙 與CKD相關(guān)的其他因素： n 高磷血癥 n 高鈣血癥 n 磷結(jié)合劑使用不當(dāng) n 大劑量使用活性維生素D n 骨化三醇水平過低 n iPTH水平降低或升高 n 炎癥反應(yīng) n 尿毒癥毒素 慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo). 2013. 血磷每升高血磷每升高1mg/dL， 使各部位血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)顯著增加使各部位血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 胸主動(dòng)脈鈣化風(fēng)險(xiǎn) 33% P=0.001 二尖瓣鈣化風(fēng)險(xiǎn) 61% P=0.008 共納入439例無心血管疾病的CKD患者，旨在探究血磷濃度與心血管鈣化的相關(guān)性。

33、 冠狀動(dòng)脈鈣化風(fēng)險(xiǎn) 22% P=0.001 血磷濃度每上升1mg/dL，心血管各部位鈣化風(fēng)險(xiǎn)均顯著上升 Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387. 血管鈣化導(dǎo)致心血管事件發(fā)生機(jī)制血管鈣化導(dǎo)致心血管事件發(fā)生機(jī)制 Hruska KA, et al. Kidney Int. 2008 July ; 74(2): 148157 血管鈣化 血管僵直 脈搏波速度增加脈壓增加 冠狀動(dòng)脈灌注降低后負(fù)荷增加 左心室肥厚 導(dǎo)致心血管事件 血管鈣化數(shù)量越多，死亡率越高血管鈣化數(shù)量越多，死亡率越高 全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(%) 0處1處2處3處4處血管鈣化數(shù)

34、Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38:938-942. 共納入110例持續(xù)血透患者，平均隨訪53個(gè)月，評估血管鈣化與心血管死亡之間的關(guān) 系 導(dǎo)致導(dǎo)致CKD-MBD血管鈣化的危險(xiǎn)因素血管鈣化的危險(xiǎn)因素 所有的研究中共有的危險(xiǎn)因素是患者年齡和透析齡 絕大多數(shù)研究證實(shí)礦物質(zhì)代謝紊亂包括高磷血癥、鈣磷 乘積升高及磷結(jié)合劑導(dǎo)致的鈣負(fù)荷過重是冠狀動(dòng)脈鈣化 的危險(xiǎn)因子。 2021-6-9 冠狀動(dòng)脈鈣化與血透時(shí)間 Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000;343:1478. 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Proport

35、ion with calcification 04812162024 Duration of dialysis (yrs) 2021-6-9 KDIGO-2009 ：血管鈣化 3.3.1. 對于CKD 3期-5D患者，建議可以使用側(cè)位腹部X線 片檢測是否存在血管鈣化，使用超聲心動(dòng)圖檢測是否存在 瓣膜鈣化，作為替代CT為基礎(chǔ)的成像檢查的合理選擇 （2C）。 3.3.2.建議將已知存在血管/瓣膜鈣化的CKD 3期-5D患者視 為心血管的最高危人群（2A）。應(yīng)用這一信息指導(dǎo)CKD- MBD的治療。 2021-6-9 X-線平片椎旁動(dòng)脈鈣化積分 Abdominal Aorta calcificatio

36、n were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method (Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240) Raggi et al. Kidney International 2007 2021-6-9 指南將超聲評價(jià)瓣膜鈣化的地位提升 Bi-dimensional echocardiographic studies were performed utilizing Sequoia 512 (Siemens, Erlangen, Germany) or Vivid 7 (Gener

37、al Electric, Milwaukee, WI) equipment. Aortic and mitral valve calcification were simply assessed as present or absent without applying any quantification method Raggi et al. Kidney International 2007 2021-6-9 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF) CT MSCT 2021-6-9 透析人群血管鈣化的增加可能在一定程度上與透析人群血管鈣化的增加可能在一定程度上與 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的一種治

38、療方法有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的一種治療方法有 關(guān)，該療法主要依賴于含鈣磷結(jié)合劑和高劑量關(guān)，該療法主要依賴于含鈣磷結(jié)合劑和高劑量 的維生素的維生素D類似物。這些藥物進(jìn)而可能導(dǎo)致高類似物。這些藥物進(jìn)而可能導(dǎo)致高 鈣血癥和鈣磷水平升高，從而促進(jìn)血管鈣化。鈣血癥和鈣磷水平升高，從而促進(jìn)血管鈣化。 慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常 CKD-MBD概念及由來 CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管鈣化 CKD-MBD的診斷 CKD-MBD的臨床表現(xiàn) CKD-MBD的治療 2021-6-9 CKD-MBD的診斷 CKD-MBD是一種全身性的礦

39、物質(zhì)和骨代謝紊亂， 包括以下一種或多種表現(xiàn)即可明確診斷： 鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常 骨轉(zhuǎn)運(yùn)、骨礦化、骨含量及骨強(qiáng)度的異常 血管或其他軟組織鈣化。 其主要的評估指標(biāo)應(yīng)該包括：甲狀旁腺素(盯H)、 鈣(游離鈣或結(jié)合鈣)、磷、堿性磷酸酶，碳酸氫鹽 及軟組織鈣化的影像學(xué)檢查. 慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常 CKD-MBD概念及由來 CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管鈣化 CKD-MBD的診斷 CKD-MBD的臨床表現(xiàn) CKD-MBD的治療 2021-6-9 1生化異常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 皮膚瘙癢，貧血，神經(jīng)系統(tǒng)損害，骨外鈣化，

40、心 血管系統(tǒng)的表現(xiàn)，甲狀腺彌漫性腫大 2骨病臨床表現(xiàn)骨病臨床表現(xiàn) 腎性骨病可導(dǎo)致乏力、骨折(包括X線片上椎骨無 癥狀骨折)、骨痛、肌肉疼痛、骨骼變形(生長期 兒童) 髖關(guān)節(jié)的骨折可導(dǎo)致出血、感染、致殘。椎骨骨 折可導(dǎo)致身高縮小、生長發(fā)育受限，肺功能降低、 胃食管反流及慢性致殘。 骨折和骨骼畸形均可導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。 慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常 CKD-MBD概念及由來 CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管鈣化 CKD-MBD的診斷 CKD-MBD的臨床表現(xiàn) CKD-MBD的治療 2021-6-9 CKD-MBD的治療的治療

41、 降低血磷 調(diào)整血鈣 應(yīng)用活性維生素D 鈣敏感受體激動(dòng)劑 甲狀旁腺切除術(shù) 2021-6-9 SHPT治療建議治療建議 中國專家共識(shí)中國專家共識(shí) 降低血磷降低血磷 限制飲食中磷的攝 入； 使用磷結(jié)合劑； 充分透析 調(diào)整血鈣調(diào)整血鈣 低血鈣伴有低鈣癥 狀或iPTH高于目 標(biāo)值范圍時(shí)，可補(bǔ) 充鈣劑或使用活性 Vit D制劑。 治療同時(shí)防止高血 鈣。 活性活性Vit D治療治療 根據(jù)iPTH水平合 理應(yīng)用活性Vit D水 平。 應(yīng)用過程中密切監(jiān) 測iPTH、鈣、磷 水平，調(diào)整藥物劑 量。 甲狀旁腺手術(shù)甲狀旁腺手術(shù) 經(jīng)規(guī)范藥物治療仍 不能控制的嚴(yán)重 SHPT，并有頑固 高鈣血癥和高磷血 癥，對治療抵抗者

42、， 及 存在甲狀旁腺腺瘤 或結(jié)節(jié)者，建議實(shí) 施甲狀旁腺手術(shù)。 活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. CKD 3-5期的患者，血漿期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍（超過相應(yīng)目標(biāo)范圍（CKD 3期期70 pg/ml，CKD 4期期110 pg/ml，CKD 5期或透析期或透析300 pg/ml ）時(shí)，需給予活性）時(shí)，需給予活性Vit D制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷 乘積小于乘積小于55 mg2/dl2。 透析患者高磷血癥治療的透析

43、患者高磷血癥治療的“3D”原則原則 75 n Diet低磷飲食低磷飲食 n Dialysis規(guī)律性透析，每周規(guī)律性透析，每周3次次 n Drugs使用磷結(jié)合劑治療使用磷結(jié)合劑治療 2021-6-9 CKD患者磷代謝 每次血液透析排磷約800mg， 相當(dāng)于每天225-350mg。腹 膜透析每日排出300mg 不限飲食，每日留存 900-300=600mg 限制飲食，考慮營養(yǎng)需要，建議攝入900mg，吸收540mg， 留存540-300=240mg 所以常規(guī)透析對磷的清除是不夠的，高磷血癥需要“飲食 限磷+磷結(jié)合劑+透析”的綜合處理 2021-6-9 降低高血磷治療降低高血磷治療飲食限磷飲食限磷

44、限制飲食磷攝入量 當(dāng)血清磷或（和）iPTH值超過目標(biāo)值時(shí)，應(yīng)限制飲食磷 攝入量至8001000mg/d 1.改善飲食結(jié)構(gòu)-低磷食物 2.限制蛋白質(zhì)總量或選擇低磷蛋白質(zhì) 3.改變烹飪方式 2021-6-9 蛋白質(zhì)攝入量與磷攝入量的大致對應(yīng)情況蛋白質(zhì)攝入量與磷攝入量的大致對應(yīng)情況 78 蛋白質(zhì)攝入量(g/天) 磷攝入量(mg/天) 磷攝入量(mg)=78mg+蛋白攝入量（g）11.8mg Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(3):519-530. 高磷高磷飲食有哪些？飲食有哪些？ 蘑菇紫菜和海帶；黃豆綠豆和小米蘑菇紫菜和海帶

45、；黃豆綠豆和小米 魚蝦鱔魚和內(nèi)臟；糙米糙面和奶粉魚蝦鱔魚和內(nèi)臟；糙米糙面和奶粉 堅(jiān)果葡萄巧克力；汽水可樂和茶葉堅(jiān)果葡萄巧克力；汽水可樂和茶葉 紅糖肉湯火鍋湯紅糖肉湯火鍋湯 2021-6-9 減少腸道磷吸收減少腸道磷吸收磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑 在腸道與食物中的磷結(jié)合，阻止磷的吸收 鋁劑 含鈣磷結(jié)合劑 不含鈣鋁的磷結(jié)合劑 2021-6-9 不同類型的磷結(jié)合劑的比較不同類型的磷結(jié)合劑的比較 Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):1619. Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228. Goodman WG

46、. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8. Binder優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn) 含鋁的強(qiáng)效的神經(jīng)毒性，骨?。ü擒浕?含鈣的價(jià)格便宜，廣泛應(yīng)用高鈣風(fēng)險(xiǎn)，作用不如鋁制劑強(qiáng) 鹽酸思維拉姆 Sevelamer 減低了高鈣引起的血管鈣化，降低 膽固醇和低密度脂蛋白 作用中等，價(jià)格太高 碳酸鑭 強(qiáng)效的，減低了高鈣引起的血管鈣 化 價(jià)格太高，為稀有金屬，安全 性有待進(jìn)一步評價(jià) 2021-6-9 增加透析對磷的清除增加透析對磷的清除 每次血液透析排磷約800mg， 相當(dāng)于每天225-350mg。 腹膜透析每日排出300mg 如何增加血液透析對磷的清楚呢？如何增加血液透析對

47、磷的清楚呢？ 2021-6-9 2021-6-9 透析液磷 每次透析清除的磷相當(dāng)于把血液中的磷徹底清除了4次 透析對磷的清除不夠主要是因?yàn)榱自隗w內(nèi)的分布的問題， 而不是透析清除效率的問題。 在標(biāo)準(zhǔn)的透析過程中，清除磷效果最好的是透析剛開始 階段，隨后迅速下降，清除效果的下降是因?yàn)檠姿?的迅速下降，而從細(xì)胞內(nèi)及骨骼內(nèi)流出較慢，這是制約 磷的清除的主要因素，而不是透析膜（雖然也有一定的 影響）的原因。 2021-6-9 調(diào)整血鈣調(diào)整血鈣 血液透析患者高鈣、高磷、鈣磷乘積、iPTH升高均是心 血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中影響最大的是高鈣血癥 高鈣血癥制約著高磷血癥、甲旁亢的治療 高鈣血癥往往是醫(yī)

48、源性的，腎科醫(yī)生有責(zé)任時(shí)刻提高警 惕，盡量避免醫(yī)源性高鈣血癥的發(fā)生 2021-6-9 調(diào)整血鈣調(diào)整血鈣血鈣的目標(biāo)值血鈣的目標(biāo)值 病人血清總鈣值應(yīng)保持在： 8.49.5 mg/dl（ 2.10 2.37mmol/L） 超過10.2mg/dl （2.54mmol/L）應(yīng)與予治療 2021-6-9 透析液鈣濃度透析液鈣濃度 低鈣透析越來越成為趨勢 2021-6-9 KDIGO-2009：異常PTH水平的治療 4.2.1. CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不 清楚。然而，我們建議對于全段甲狀旁腺激素 （iPTH）水平超過正常上限的患者，應(yīng)首先評價(jià) 高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏的情況 （

49、2C）。 4.2.2. CKD 3-5期非透析患者在糾正了可變因素后， 血清PTH仍進(jìn)行性升高及持續(xù)高于正常值上限， 建議給予骨化三醇或維生素D類似物治療（2C）。 2021-6-9 KDIGO-2009：異常PTH水平的治療 4.2.3. 建議血透患者的iPTH水平維持于正常值高限 的大約二到九倍（2C）。 4.2.4. 透析伴PTH升高的患者，建議給予骨化三醇 或維生素D類似物，或聯(lián)合應(yīng)用鈣敏感受體激動(dòng)劑, 以降低PTH水平（2B） 對于高鈣血癥的患者，推 薦減量或停用骨化三醇或其他維生素D制劑（1B）。 4.2.5. CKD 3-5D期伴嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者藥 物治療無效時(shí)，建議行甲

50、狀旁腺切除（2B）。 2021-6-9 活性維生素活性維生素D的應(yīng)用的應(yīng)用 活性活性VD3的應(yīng)用的應(yīng)用適應(yīng)證適應(yīng)證 當(dāng)iPTH水平超過CKD各期目標(biāo)值時(shí)或（和）血清25羥 VD3水平低于30ng/ml時(shí)（美） 必須在校正后血清總鈣9.5mg/dl(2.32)，血清磷 4.6mg/dl(1.15)條件下才能應(yīng)用（美）、鈣磷乘積 9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl 需要及時(shí)停止活性VD治療，待上述各值恢復(fù)后，從半量 開始再用活性VitD治療 2021-6-9 活性活性VitD3的應(yīng)用的應(yīng)用目前存在的問題目前存在的問題 不檢測血清iPTH，凡慢性腎功能不全即用活性 VD。此危害是：誘發(fā)無動(dòng)力性

51、骨病致成軟 組織鈣化 未將血磷水平及鈣磷乘積將達(dá)許可范圍，就給予 活性VD治療 不知道不同CKD分期病人，應(yīng)用活性VD治療甲 旁亢血清iPTH指標(biāo)及治療目標(biāo)值不同 不知道沖擊治療劑量要參考血清iPTH水平?jīng)Q定 2021-6-9 0123 6.0 5.8 5.6 5.4 5.2 5.0 4.6 4.8 Mean P (mg/dL) (95% CI) Phosphorus Months After Initiation of IV Vitamin DCalcitriol (n = 2,667) Paricalcitol (n = 1,697) Doxercalciferol (n = 2,010)

52、 Tentori F, et al. Kidney Int. 2006;70:1858-1865. 0123 400 350 300 250 200 150 100 Mean iPTH (pg/mL) (95% CI) 0123 9.6 9.4 9.2 9.0 8.8 8.2 8.0 8.6 8.4 Mean Ca (mg/dL) (95% CI) iPTHCalcium Vitamin D在抑制PTH的同時(shí)升高了鈣,磷 MonthsMonthsMonths 2021-6-9 CKD 3、4、5期的患者，血漿期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍超過目標(biāo)范圍 （3期期70pg/ml,4期期110pg

53、/ml，5期期300pg/ml ） 治療前糾正鈣、磷水平異常，治療前糾正鈣、磷水平異常， 使使Ca P70pg/ml,4期期110pg/ml，5期期300pg/ml ） 治療前糾正鈣、磷水平異常，治療前糾正鈣、磷水平異常， 使使Ca P1000pg/ml,37ug，每周，每周23次，口服次，口服 PTH 1000pg/ml, 46ug，每周，每周2次（次（812ug/w） 2021-6-9 擬鈣劑擬鈣劑-西那卡塞的應(yīng)用西那卡塞的應(yīng)用 高磷血癥和低鈣血癥得到充分控制之后，或許就可以將 PTH控制在一個(gè)可接受的目標(biāo)范圍內(nèi)，此時(shí)不在需要額 外治療。如果PTH水平在對高磷血癥和低鈣血癥進(jìn)行了 最佳治療

54、之后依然保持在300pg/ml以上，那么需要進(jìn)一 步治療甲狀旁腺亢進(jìn)癥。在這種情況下，可以選擇活性 維生素D或西那卡塞，依據(jù)是在給予了最佳磷酸鹽結(jié)合劑 時(shí)測得的鈣磷水平： 如果鈣磷水平都接近目標(biāo)水平的上限，則采用西那卡塞， 因?yàn)槲髂强ㄈ芡瑫r(shí)降低鈣磷水平，活性維生素D卻會(huì)升 高鈣磷水平。 以下情況開始給予西那卡塞以下情況開始給予西那卡塞 1、磷大于1.78mmol/L,鈣大于2.1mmol/L 2、磷小于1.78mmol/L,鈣大于2.37mmol/L 西那卡塞會(huì)降低血清鈣水平，因此血清鈣水平小于 2.1mmol/L時(shí)不應(yīng)使用西那卡塞。 以下情況開始給予活性維生素以下情況開始給予活性維生素D

55、磷小于1.78mmol/L,鈣小于2.37mmol/L 甲狀旁腺切除手術(shù)方式甲狀旁腺切除手術(shù)方式 甲狀旁腺全切除甲狀旁腺全切除 甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺次全切除 甲狀旁腺全切除自體移植術(shù)（甲狀旁腺全切除自體移植術(shù)（PTXPTXATAT） 通常術(shù)中查找甲狀旁腺的腺體少于通常術(shù)中查找甲狀旁腺的腺體少于4 4個(gè)，則不實(shí)施個(gè)，則不實(shí)施ATAT。 2021-6-9 2021-6-9 CKD患者患者血磷血磷控制流程控制流程 透析和飲食治療透析和飲食治療 磷結(jié)合劑治療磷結(jié)合劑治療 + 鈣化評估鈣化評估 CKD患者患者血鈣血鈣控制流程控制流程 含鈣磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑 X CKD患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療流程

56、患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療流程 先控制高磷血癥，如果先控制高磷血癥，如果iPTH低要低要 停用鈣劑停用鈣劑 CKD患者SHPT的治療 可以先控制高磷血癥先控制高磷血癥以 及維持血鈣水平達(dá)標(biāo)維持血鈣水平達(dá)標(biāo)， 控制血磷和血鈣會(huì)降低控制血磷和血鈣會(huì)降低 CKD患者的患者的PTH水平水平。 總結(jié)總結(jié) CKD-MBD是慢性腎臟病常見的后遺癥。腎性骨營養(yǎng)不 良這一術(shù)語僅用于定義活檢所觀察到的骨病理改變。 CKD-MBD特征如下： 1.生化改變：鈣、磷、PTH和VitD代謝異常。 2.腎性骨?。汗堑霓D(zhuǎn)換、礦化、容量、線性生長或強(qiáng) 度的異常。 3.異位鈣化：血管或其他軟組織的鈣化。 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)包含了CK-MBD的大多數(shù)生 化異常特征。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的原因包括磷 酸鹽潴留；游離鈣濃度降低；骨化三醇濃度降低；以 及甲狀旁腺中各受體表達(dá)減少。 有3個(gè)參數(shù)被用于評估骨病理改變（即腎性骨營養(yǎng)不良）：骨轉(zhuǎn)換、 骨礦化、骨量（TMV)系統(tǒng)。這些參數(shù)的任意組合可以用來描述某 個(gè)給定的樣本。 纖維囊性骨炎 動(dòng)力缺失性骨病 骨軟化癥 混合性尿毒癥性骨病 因?yàn)楣琴|(zhì)量的變化，有以上所述任何病變的患者骨折風(fēng)險(xiǎn)均 比一般人群大。然而，盡管存在進(jìn)行性病變，但由多種骨病引起